Стадии панкреатита по бальтазару
Острый панкреатит – это воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, в основе которого лежат процессы ферментного аутолиза («самопереваривания») панкреатоцитов с последующим развитием некроза, дегенерации железы и возможным присоединением вторичной инфекции.
Классификация острого панкреатита (по Савельеву В.С.).
Формы острого панкреатита:
Отечный панкреатит.
Стерильный панкреонекроз:
по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный;
по масштабу поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный.
Этиология и патогенез острого панкреатита. Острый панкреатит возникает из-за нарушения оттока панкреатического сока в поджелудочную железу. В результате этого растет давление в панкреатических протоках, повреждаются ацинозные клетки поджелудочной железы, что ведет к выходу из этих клеток протеолитических и липолитических ферментов, вызывающих ферментативный некроз и процесс «самопереваривания» панкреатоцитов с последующим возможным присоединением гнойной инфекции. Таким образом, острый панкреатит в не осложненной его форме – процесс асептический, не связанный с какими-либо микробами. Он может начаться и закончиться без присоединения инфекции. Но в некоторых тяжелых осложненных случаях некротизированные ткани поджелудочной железы могут инфицироваться кишечной микрофлорой, что значительно ухудшает состояние больного и оставляет меньше шансов на его выздоровление.
Причинами развития острого панкреатита являются желчнокаменная болезнь, стеноз фатерова сосочка, прием алкоголя и потребление обильной жирной пищи, травма поджелудочной железы и др.
Ведущая роль в патогенезе острого панкреатита принадлежит ферментам поджелудочной железы. Происходит ферментативный аутолиз ткани железы с развитием воспалительной реакции и образованием микротромбов. Прогрессирующее течение острого панкреатита характеризуется панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением функции паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.
Осложнения острого панкреатита включают: парапанкреатический инфильтрат, инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, псевдокисту, панкреатогенный ферментативный асцит-перитонит, инфицированный перитонит, септическую флегмону забрюшинной клетчатки, механическую желтуху, аррозивное кровотечение, внутренние и наружные дигестивные свищи.
Для оценки степени, распространённости поражения поджелудочной железы при остром панкреатите, оценки прогнозов, для общего понимания особенностей конкретного заболевания врачами-клиницистами и врачами лучевой диагностики предложена классификация Balthazar.
Оценка по Бальтазар (The Balthazar score) является подтипом КТ-индекса тяжести острого панкреатита. КТ-индекс тяжести определяется суммой: оценки острого воспалительного процесса (по Balthazar), оценки панкреонекроза.
Оценка острого воспалительного процесса (по Balthazar):
стадия А: 0 баллов — неизмененная паренхима; стадия B: 1 балл — фокальное или диффузное увеличение размеров железы; стадия С: 2 балла — воспалительные изменения поджелудочной железы и перипанкреатической жировой клетчатки; стадия D: 3 балла — единичное слабоотграниченное перипанкреатическое скопление жидкости; стадия Е: 4 балла — два или более слабоотграниченных жидкостных скопления.
Оценка панкреонекроза:
панкреонекроз отсутствует (равномерное контрастное усиление паренхимы): 0 баллов.
≤30% паренхимы: 2 балла.
>30-50% паренхимы: 4 балла.
>50% паренхимы: 6 баллов. Максимальное количество баллов может составлять 10.
Стадии тяжести панкреатита: легкий панкреатит (интерстициальный панкреатит): B или C по Balthazar, без панкреонекроза и некроза перипанкреатической клетчатки;
средней степени тяжести (экссудативный панкреатит): D или E по Balthazar без панкреонекроза; перипанкреатическое скопление жидкости, обусловленое некрозом;
тяжелый панкреатит (некротизирующий панкреатит): некроз поджелудочной железы (зона в ПЖ, не накапливающая контраст при болюсном введении).
РКТ- и МРТ-изображения острого панкреатита:
Использованные источники: Balthazar EJ, Freeny PC, vanSonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology. 193 (2): 297-306. doi:10.1148/radiology.193.2.7972730 — Pubmed Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 223 (3): 603-13. doi:10.1148/radiol.2233010680 — Pubmed Bollen TL, Singh VK, Maurer R, Repas K, van Es HW, Banks PA, Mortele KJ. A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity in acute pancreatitis. The American journal of gastroenterology. 107 (4): 612-9. doi:10.1038/ajg.2011.438 — Pubmed Dr Ayush Goel et al. Balthazar score Radiopedia. Архив ООО «МЦВТ».
К.м.н., врач лучевой диагностики Нургалеев Р.Г.
Источник
Данные | Баллы |
А | |
B | 1 |
С | 2 |
D | 3 |
Е | 4 |
Некроз | |
Нет | |
< | 2 |
33-50% | 4 |
> | 6 |
Оценка:
до
3 баллов: осложнения – 15%, летальность
– 5%;4-6
баллов: осложнения – 40%, летальность –
15%;7-10
баллов: осложнения – 85%, летальность –
25%
С
целью объективизации перехода
асептического панкреонекроза в
инфицированный, по возможности,
рекомендуется определение в плазме
крови концентрации прокальцитонина –
универсального биохимического маркера
выраженности системной воспалительной
реакции и тяжести бактериальной инфекции,
а также чрескожная пункция ПЖ под
контролем УЗИ или КТ и исследование
пунктата на стерильность.
Принципы
интенсивной комплексной (ИТ) терапии
ОДП:
1.
Все пациенты ОДП лечатся в палатах
интенсивной терапии, в ведении их
участвует хирург.
2.
Начало интенсивной комплексной терапии
– параллельно с диагностикой.
3.
ИТ в духе концепции «обрыва» патологического
процесса на ранней стадии (подразумевает
интенсивную комплексную терапию с
первых суток для прекращения дальнейшего
прогрессирования деструкции).
4.
Использование интегральных шкал оценки
и прогнозирования с целью оптимизации
специализированной консервативной
терапии и хирургической тактики.
5.
Ценность фактора времени — период
обратимости до 2-х суток.
Условия:
Освоение
сосудистого доступа (катетеризация
магистральной вены обязательна).Декомпрессия
желудочно-кишечного тракта (установка
назогастрального зонда).Установка
назоинтестинального зонда (для проведения
нутритивной терапии).Катетеризация
мочевого пузыря.Клинический,
лабораторный, бактериальный мониторинг.
Интенсивная терапия при остром панкреатите и панкреонекрозе
Респираторная
поддержка
Применение
респираторной поддержки направлено на
выполнение основной задачи-обеспечения
адекватного газообмена и поддержание
показателя насыщения кислорода 95% и
выше. При развитии панкреатогенного
шока, септического шока заместительная
ИВЛ (искусственная вентиляция легких)
обязательна в ста процентах случаев.
Рекомендуется проводить ИВЛ дыхательными
объёмами в пределах 6-8 мл на 1кг идеальной
массы тела и корригировать управляемые
параметры вентиляции для того чтобы
давление на вдохе не превышало 30 см
вод. ст. (изменяется не только дыхательный
объем, но и продолжительность вдоха в
дыхательном цикле — Ti).
Инфузионно-трансфузионная
терапия
Она
обеспечивает поддержание адекватной
перфузии тканей и, прежде всего сердечного
выброса, поддержание адекватного уровня
коллоидно-онкотического давления (КОД)
плазмы, поддержание адекватного
мочеотделения, предотвращение активации
каскадных систем, в том числе коагуляции.
При
поступлении пациента в палату реанимации
необходимо оценить волемию (тургор
кожи, состояние микроциркуляции по
цвету кожи, уровень артериального
давления, частоту сердечных сокращений,
темп мочеотделения, уровень центрального
венозного давления, гематокрит крови).
При
нормоволемии объем инфузионной терапии
рассчитывается следующим образом: 40
млкг идеальной массы тела в сутки +
патологические потери. При гиповолемии
темп инфузионной терапии составляет
500-1000 мл кристаллоидов или 300-500 мл
коллоидов за 30 минут и может быть повторен
после оценки ответа (увеличение АД,
темпа диуреза не менее 1 – 1,5 мл/кг в час)
и переносимости (отсутствие признаков
внутрисосудистой перегрузки объемом
жидкости). Соотношение коллоиды/кристаллоиды
1:3, при шоках 1:2.
В
настоящее время приоритетными являются
плазмозамещающие коллоидные растворы
на основе гидроксиэтилированного
крахмала (ГЭК): в частности гемохес,
(максимальная доза – 20 — 30 мл/кг/сутки),
модифицированного желатина – гелофузин
(не имеет ограничения в дозировке) и
сбалансированные кристаллоидные
растворы (р-р Рингера, плазмалит, лактасол,
дисоль и др.). Изотонический раствор
натрия хлорида не используется.
Уровень
гемоглобина, при котором показана
трансфузия эритроцитарной массы или
отмытых эритроцитов (триггер трансфузии)
– в пределах 70-80 г/л, а для больных с
панкреотогенным и септическим шоком –
90 г/л (при отсутствии недостаточности
кровообращения, острой кровопотери).
Нутритивная
поддержка (НП)
Используется
комбинированное питание: энтеральное
зондовое и парэнтеральное питание
(назначается с расчетом компенсации
недостатка энергии и белка до должной
потребности к энтеральному компоненту).
Полное парэнтеральное питание назначается
только при кишечной непроходимости и
невозможности установки питающего
зонда.
Энтеральное
питание позволяет:
предотвратить
атрофию слизистой ЖКТ, бактериальную
транслокацию;увеличить
мезентериальный и печеночный кровоток;снизить
уровень стрессовой реакции и частоту
стрессовых язв, кровотечений из ЖКТ.
Основные
принципы НП при панреонекрозе:
Раннее
начало НП – в течение первых суток
(через 6-8-10 часов после операции)Средняя
энергопотребность – в пределах 35-40
ккал/кг идеальной массы телаАдекватный
состав программы питания. Потребность
в основных нутриентах:
—
белок – 1,5-2 г/кг в сутки;
—
липиды – 1-1,5 г/кг в сутки;
—
углеводы – 5 г/кг в сутки;
Для
усвоения 1г аминоазота (6,25г белка)
требуется 150 небелковых калорий
Использование
назоинтестинальных доступов (зонд
устанавливается эндоскопически или
интраоперационно на 15см ниже связки
Трейтца)
5.
Используются стандартные энтеральные
смеси — безлактозные (немолочные)
изокалорические (1 ккал/мл), изонитрогенные
(35-45г белка в 1л). При хорошей переносимости
– калорическая плотность может быть
увеличина до 1,5 ккал/мл. При определенных
органных и обменных нарушениях назначаются
специализированные смеси — нутрикомп-ренал,
нутрикомп-диабет и др.
6.
Мониторинг нутритивного статуса: общий
белок, уровень альбуминов, абсолютное
количество лимфоцитов, динамика массы
тела.
Формулы
расчета идеальной массы тела:
Мужчины
= 50 + 0,91(рост (см) – 152,4)
Женщины
= 45,5 + 0,91(рост (см) – 152,4)
Антибактериальная
терапия
Системная
антибактериальная терапия при отечном
(интерстициальном) панкреатите не
назначается.
При
панкреонекрозе и его осложнениях
системная антибактериальная терапия
назначается всегда.
Основными
возбудителями являются бактерии рода
Enterobacteriacae
(кишечная палочка, Klebsiella
pneumoniae,
Proteus
species,
Acinetobacter),
энтерококки, стафилококки, грибы,
анаэробы. Как правило, полимикробное
инфицирование.
При
назначении антибактериальной терапии
следует руководствоваться следующими
принципами:
Антибактериальный
препарат должен быть эффективен в
отношении большинства возбудителей
наиболее часто встречающихся при
панкреатогенной инфекции.Внутривенный
путь введения обязателен.Учет
предшествующей антибактериальной
терапии.Учет
фармакокинетических и фармакодинамических
свойств препарата, расчет разовой дозы
препарата и кратности его введения в
зависимости от органных повреждений
(почечной, печеночной недостаточности).Учет
тяжести состояния больного на основе
оценки по шкале Apache
II,
при септическом шоке используется
деэскалационный режим антибиотикотерапии.
На
сегодняшний день этим требованиям
соответствуют:
Карбапенемы
(имипенем, меропенем).Цефалоспорины
4 поколения — цефепим.Фторхинолоны
(ципрофлоксацин).Защищенные
пенициллины (тикарциллин/клавуланат,
пиперациллин/тазобактам).Цефалоспорины
3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим,
цефтазидим, цефоперазон,
цефоперазон/сульбактам).
Антибактериальные
препараты, не обладающие антианаэробной
активностью, обязательно комбинируют
с метронидазолом.
Соседние файлы в папке attachments
- #
- #
- #
- #
- #
22.05.20153.41 Mб21Стандарты хир.помощи Екатеринбург 2009.rtf
- #
Источник
Пересмотренная Атлантская классификация острого панкреатита явяется международной мультидисциплинарной классификацией тяжести острого панкреатита, которая была впервые предложена в 1991 году в Атланте. Международная рабочая группа в 2012 г. модифицировала предыдущую классификацию острого панкреатита, чтобы обновить терминологию и предоставить простую функциональную, клиническую и морфологическую классификацию.
Классификация
Класиификация остовывается на локальных и системных критериях определяющих тяжесть заболевания:
- локальные критерии отражают наличие или отсутствие
- (пери)панкреатического некроза
- стерильного или инфицированного
- (пери)панкреатического некроза
- системные критерии отражают наличие или отсутствие
- полиорганной недостаточности
- переходящей или хронической
- полиорганной недостаточности
Степень тяжести (легкая, средняя степени, тяжелая и критическая) основывается на сочетании этих критериев.
Кроме того выделяют клинические фазы панкреатита:
- ранняя (1я неделя): в которой тяжесть основывается на наличии или отсутствии полиорганной недостаточности
- поздняя (>1й недели): в которой тяжесть остновывается на наличии локальных осложнений или хронической полиорганной недостаточности
Диагностика
Атлантская классификация подразделяет острый панкреатит на:
- интерстициальный отечный панкреатит
- некротизирующий панкреатит который в свою очередь подразделяют на:
- панкреатический паренхиматозный некроз
- перипанкреатический некроз
- панкреатический паренхиматозный некроз в сочетании с перипанкреатическим некрозом (наиболее частый)
Все типы некротизирующего панкреатита могут быть стерильными или инфицированными; образование газа является главным признаком указывающим на инфицированность при доступных методах визуализации.
Тактика лечения на поздних стадия значительно зависит от морфологических критериев. Таким образом роль радиолога является правильно отразить эти морфологические критерии.
В соответствии с текущим пересмотром Атлантской классификации выделяют следующие жидкостные скопления сопутствующие острому панкреатиту [4,5]:
- жидкостное скопление сопутствующее интерстициальному отечному панкреатиту
- острое перипанкреатическое скопление жидкости: в первые 4 недели, неинкапсулированное скопление жидкости
- псевдокиста: формируется через 4 недели, инкапсулированное перипанкреатическое или отдаленное скопление жидкости
- жидкостное скопление сопутстующее некротическому панкреатиту
- острое некротическое скопление: в первые 4 недели, некапсулированное гетерогенное неликвифицированное (разжиженное) содержимое
- отграниченный некроз: формируется через 4 недели; инкапсулированное гетерогенное неликвифицированое содержимое
Острое некротическое скопление и отграниченный нектоз содержат жидкость и некротические массы, что отличает их от острого перипанкреатического скопления жидкости и псевдокист, однако в тяжелых случаях рекомендуется динамическое наблюдение.
Термины панкреатический абсцесс и паренхиматозная псевдокиста полностью изяты из текущей классификации.
Источник
Панкреатит – воспалительное заболевание, вызванное активацией ферментов поджелудочной железы. За последние 3 десятка лет заболеваемость возросла более чем в 2 раза. У женщин основной причиной является желчнокаменная болезнь (20%). У мужчин – алкоголизм и неправильное питание (70%).
Классификация стадий
Заболевание классифицируется разными авторами по разным признакам. По тяжести эндогенного токсикоза делится на 4 степени – легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую.
Выделяется 4 стадии острого панкреатита: отек поджелудочной железы, геморрагическую стадию, панкреонекроз, холецистопанкреатит. По классификации Филина выделяется 4 фазы заболевания разной продолжительности:
- ферментативная длится 3 -5 дней;
- реактивная 6 -14 дней;
- секвестрации от 15 дней;
- исхода болезни – от 6 месяцев.
По Толстому А.Д. за основу классификации стадий панкреатита взят объем некроза поджелудочной железы:
- отечный или интерстициальный панкреатит – легкое течение;
- мелкоочаговый жировой некроз железы – средняя тяжесть болезни;
- крупноочаговый распространенный некроз с геморрагическим синдромом – тяжелое течение заболевания;
- тотальный и субтотальный панкреонекроз – высокая смертность.
Острый панкреатит
В основе заболевания лежит самопереваривание поджелудочной железы, вызванное высокой активностью ферментов липазы и фосфолипазы. Воспаление связано с нарушением оттока секрета и повышения давления в протоках поджелудочной железы. Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее будет исход. Клинические признаки начальной стадии панкреатита зависят от обширности патологического очага, степени активности ферментов.
Ранняя стадия заболевания называется отечной. Поджелудочная железа увеличена в размерах, отечна. В тканях еще нет глубокого панкреонекроза, но уже появляется клеточный некроз. Симптомы в острой стадии панкреатита проявляются болью:
- правого подреберья;
- левого подреберья;
- эпигастральной области;
- чаще носят опоясывающий характер.
При тяжелом течении заболевания боль бывает настолько сильной, что больные могут терять сознание. Чтобы уменьшить болевые ощущения стараются прижать ноги к животу. Появляется повторная неукротимая рвота, не приносящая облегчения. После опорожнения желудка от остатков пищи отходит слизь, иногда с примесью крови и желчи. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки бледнеют, возможен цианоз (синюшность кожи и слизистых). Первое время артериальное давление повышено, затем понижается, развивается тахикардия.
На ранней стадии панкреатита живот вздут. При пальпации появляется болезненность в области желудка, по ходу поджелудочной железы. Мышцы брюшины напряжены. При аускультации заметно ослабление перистальтики. В половине случаев отмечается симптом Мейо-Робсона – боль в месте проекции поджелудочной железы (левый реберно-диафрагмальный угол). Меняется картина крови.Характерен лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Кровь сгущается. Через 2 часа от начала болезни в крови повышается содержание амилазы, в моче – диастазы.
4 стадия заболевания
При панкреатите поджелудочной железы 4 стадии воспалительный процесс выходит за пределы капсулы и распространяется на другие органы и ткани. Состояние больного крайне тяжелое. Появляются осложнения, требующие экстренного лечения:
- плевролегочные – плеврит, дыхательная недостаточность, ателектазы легких;
- сердечнососудистой системы;
- развивается печеночная недостаточность, токсический гепатит;
- в кишечнике появляются свищи, открывается кровотечение;
- в некротических очагах забрюшинной области появляются абсцессы, развивается перитонит;
- появляется почечная недостаточность.
Выход ферментов сопровождается некрозом сальников. Попадание в кровоток панкреатического сока вызывает резкое падение артериального давления вплоть до коллапса.
Панкретонекроз
Панкреонекроз или деструктивный панкреатит сопровождается очаговым, частичным или обширным омертвением тканей органа. Функциональные клетки отмирают и замещаются неактивными клетками соединительной ткани или солями кальция. Распад тканей сопровождается интоксикацией. На месте очагов некроза могут образовываться кисты или абсцессы. По характеру поражения различают панкреонекроз:
- жировой – развивается при воздействии липолитических ферментов, разлагающих жиры;
- геморрагический – вызван воздействием протеолитических ферментов (протеазы), участвующих в переваривании белков;
- комбинированный – сочетает разные формы панкреонекроза.
Основным признаком обострения стадии панкреонекроза является опоясывающая боль, отдающая в спину, правый бок. Просачивание части экссудата в брюшную полость вызывает напряжение брюшной стенки. Поджелудочная железа обычно не пальпируется. Давление понижено, живот вздут, что является проявлением пареза или частичной кишечной непроходимости.
Поздним симптомом панкреонекроза является цианоз боковой стенки живота и области пупка, кровь сгущена – результат воздействия кининов на периферические сосуды. Отмечается несоответствие между тяжелым состоянием больного и низкими показателями амилазы, диастазы. Заболевание протекает тяжело, в четверти случаев заканчивается гибелью больных. Инфицированная стадия панкреонекроза (абсцесс) является показанием для хирургического лечения.
Хроническое течение
За последнее время количество больных хроническим панкреатитом увеличилось в 2,5 раза. Для хронической формы заболевания свойственны:
- смена стадий обострения и ремиссии;
- прогрессирующее течение;
- нарушение функции щитовидной железы.
Заболевание обычно развивается на фоне перенесенного панкреонекроза. По тяжести клинического течения выделяют 4 стадии хронического панкреатита – легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую. По характеру поражения:
- кистозную – сопровождается образование псевдокист;
- индуративную или фиброзно-склеротический панкреатит — постепенно снижается функция железы;
- калькулезную – в ткани железы откладываются соли кальция;
- свищевую – образуются свищи в головке, теле или хвосте железы.
Признаками хронического панкреатита в стадии обострения являются усиливающиеся боли в эпигастральной области, вздутие живота, поносы, сменяющиеся запорами, повышение температуры, желтуха. Улучшение состояния больного и уменьшение или исчезновение неприятных симптомов называется ремиссией. Стадия ремиссии панкреатита неустойчивая. При незначительном нарушении питания начинается обострение. Следование рекомендациям врача, строгое соблюдение диеты увеличивает стадию ремиссии панкреатита на месяцы и даже годы.
Терапия
Лечение острого панкреатита и обострение хронического заболевания стационарное, по показаниям консервативное, хирургическое или комбинированное. Исход болезни во многом зависит от того, насколько рано начато лечение. На живот сразу ложится холод. Делается промывание желудка щелочными растворами. Назначаются:
- строгое голодание — снижается образование ферментов;
- обезболивающие препараты — направлены на ликвидацию болевого шока и улучшение состояния больного;
- спазмолитики — лечение снимает напряжение брюшной стенки и спазм сосудов;
- ингибиторы ферментов — тормозят влияние ферментов, это трасилол, гордокс, аминокапроновая кислота и другие;
- цитостатики — уменьшают воспаление и боли, снижают синтез белков, инактивируют панкреатические ферменты;
- стимуляторы диуреза, плазмофорез, лимфосорбция — снижают интоксикацию.
Задачей консервативного лечения острого и хронического панкреатита является ранняя остановка патологического процесса и увеличение срока ремиссии.
В стадии обострения лечение хронического панкреатита строится с учетом клиники заболевания, локализации патологического очага, состояния протоков, осложнений. Вариантов хирургического лечения несколько:
- внутренние и открытые дренирующие операции;
- панкреодуоденальная резекция — удаление двенадцатиперстной кишки вместе с привратником;
- малоинвазивные эндоскопические органосохраняющие операции;
- частичная резекция органа.
Ближние и отдаленные результаты лечения зависят от своевременной диагностики и ранней терапии заболевания. Подход к консервативному лечению хронического панкреатита такой же, как при остром панкреатите.
При ремиссии необходимо соблюдать щадящую диету № 5а. Питание 5 – 6 разовое, ограничиваются все виды жиров, экстрактивные вещества. Блюда отварные или готовятся на пару. В стадии ремиссии хронического панкреатита рекомендуется принимать ферментативные препараты. Они улучшают пищеварение, продляют время ремиссии.
Источник
