Современные подходы к лечению острого панкреатита

Транскрипт

1 Современные подходы к лечению острого панкреатита (обзор международных рекомендаций) Ситкин Сергей Иванович д.м.н., заведующий кафедрой Анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Тверского Государственного Медицинского Университета. Главный анестезиолог-реаниматолог МЗ Тверской области.

2 Острый панкреатит это острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, захватывающий окружающие ткани, сопровождающийся синдромом системного воспалительного ответа и имеющий высокий риск полиорганной недостаточности и смерти.

3 Эпидемиология Заболеваемость острым панкреатитом в мире колеблется от 4,8 до 75 случаев на населения; Европа и США: 5 24 на ; В США до госпитализаций в год; Примерно у 20% пациентов с острым панкреатитом развивается тяжелый панкреатит; Летальность при остром панкреатите около 10%; 2008 Летальность при остром тяжелом панкреатите около 30%;

4 Актуальность проблемы В 2009 году в США острый панкреатит явился наиболее частым диагнозом у гастроэнтерологических пациентов при выписке, с общей стоимостью лечения в 2,6 млрд. долларов (1/3 всех расходов на здравоохранение в России в 2015 г). Peery AE, Dellon ES, Lund J et al. Burden of gastrointestinal diseases in the United States: 2012 Update. Gastroenterology 2012; 143 :

5 Заболеваемость острым панкреатитом в Тверской области Ежегодно госпитализируется около 1000 пациентов; Острый панкреатит занимает 2- е место среди причин смерти у хирургических больных.

6 Этиология острого панкреатита В Европе: желчнокаменная болезнь — 41% злоупотребление алкоголем — 31,7% Соотношение Алкоголь / ЖКБ как причины панкреатита в странах Европы Греция — 6% и 71,4%; Италия — 13,2% и 60,3% Великобритания 20 и 30% Финляндия — 79% и 6,3%; : Beger H. 2008

7 Патогенез острого панкреатита Ферментативный аутолиз поджелудочной железы запускает реакцию системного воспалительного ответа с участием клеток иммунной системы. Генетические факторы Тяжесть острого панкреатита является функцией интенсивности воспалительной реакции, особенно в начале болезни. Существует 2 вида геномов по синтезу моноцит-хемотаксисного протеина (MCP).

8 Классификация тяжести острого панкреатита (124 эксперта из 11 стран участвовали в создании новой классификации) Классификация Атланта (1993) Современный консенсус (2012) Легкий острый панкреатит Отсутствие органной недостаточности. Отсутствие местных осложнений Тяжелый острый панкреатит 1.Местные осложнения 2.Органная недостаточность ЖКТ кровотечения; Шок (АДс 90 мм. рт. ст.); РаО2 60 мм рт. ст.; Креатинин 194,5 мкмоль/л Легкий острый панкреатит Отсутствие органной недостаточности. Отсутствие местных осложнений Умеренно тяжелый панкреатит 1. Местные осложнения 2. Временная органная недостаточность <48 часов Тяжелый острый панкреатит Постоянная органная недостаточность 48 часов (не менее 6-8 баллов по шкале Маршалла)

9 Течение тяжелого панкреатита Ранняя фаза Поздняя фаза Продолжительность 7-10 дней. Характеризуется сложной воспалительной реакцией, интоксикацией, гемодинамическими нарушениями. Период гнойносептических осложнений, сепсиса, полиорганной недостаточности и, возможно, смерти. Фаза хирургического лечения. Veit Phillip, Jörg M Steiner and Hana Algül. Early phase of acute pancreatitis: Assessment and management World J Gastrointest Pathophysiol August 15; 5(3):

10 Диагностика острого панкреатита Диагноз выставляется при наличии 2-х из 3-х следующих критериев: Клиника: болевой синдром (интенсивная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, часто сопровождаемая тошнотой и рвотой и требующая назначения наркотических анальгетиков); Лабораторные данные: более чем 3-х кратное повышение в плазме крови амилазы или липазы (повышение липазы имеет более важное значение); Характерные признаки на УЗИ и/или КТ, МРТ. Примечание: Важен анамнез (наличие ЖКБ или злоупотребление алкоголем). (Класс 1В) В современных протоколах КТ не рекомендуется как рутинное использование при очевидной клинике ОП (достаточно УЗИ).

11 Оценочные шкалы Прогностическая шкала Рансон (1974) При поступлении 1. Возраст 55 лет; 2. Лейкоцитоз /мл; 3. Уровень глюкозы 11,1 ммоль/л; 4. ЛДГ 350 межд.ед/л 5. АСТ 250 межд.ед/л Через 48 часов 1. Снижение Ht 10%; 2. Повышение мочевины на 1,8 ммоль/л (от исходного); 3. Кальций плазмы 2 ммоль/л; 4. РаО2 60 мм рт. ст.; 5. ВЕ 4 ммоль/л; 6. Ориентировочная секвестрация жидкости 6 л Каждый параметр оценивается в 1 балл. 0-2балла минимальная летальность; 3-5 баллов летальность 10-20%; более 5 баллов летальность более 50%.

12 Оценочные шкалы Шкала BISAP (Bedside Index of Severity in Pancreatitis) Клинические признаки Wu BU, Johannes RS, Sun X, Tabak Y, Conwell DL, Banks PA. Gut Баллы Возраст 60 лет 1 Снижение ментального статуса по шкале Глазго менее 15 баллов Наличие 2-х и более признаков SIRS 1 Наличие пневмонии (плеврита) 1 1 Уровень мочевины более 8,9 ммоль/л 1 3 балла соответствует летальности в 5-8%, оценка в 5 баллов и выше соответствует летальности в 25%.

13 Оценочные шкалы Шкала Бальтазара (данные КТ ) (1985) Класс А Класс В Класс С Класс D Класс Е Нормальная поджелудочная железа Локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы Изменения в поджелудочной железе + воспалительные изменения в перипанкреатической клетчатке Предыдущие изменения + единичное жидкостное образование Два и более жидкостных образования или газ в поджелудочной железе/перипанкреатической области

14 Компьютерно — томографический индекс тяжести (Бальтазар 1990) Степень некроза Отсутствие некроза 0 30% некроза % некроза 4 50% некроза 6 Шкала Бальтазара А 0 В 1 С 2 D 3 Е 4 Баллы 0-3: легкий острый панкреатит; 4-6: умеренно тяжелый острый панкреатит; 7-10: тяжелый острый панкреатит.

15 Лечение (Майями 31 октября, 2012) На сегодняшний день лечение острого панкреатита основывается на последних международных рекомендациях, разработанных Международной ассоциацией панкреатологии (IAP) и Американской панкреатической ассоциацией (APA). Современные рекомендации предусматривают использование в лечении острого панкреатита методов основанных на доказательной медицине.

16 Лечение Рекомендации подразделяются по силе на: 1- сильная рекомендация 2 слабая рекомендация Рекомендации подразделяются по качеству доказательств: А — высокое, В — умеренное, С — низкое Предложенные рекомендации (2012) должны служить в качестве эталонного стандарта для лечения острого панкреатита в настоящее время и являться основой будущих клинических исследования по данному заболеванию. Пересмотр рекомендаций планируется 1 раз в 10 лет

17 На сегодняшний день отсутствует специфическая терапия острого панкреатита Абсолютно бесполезны при лечении острого панкреатита: атропин, ингибиторы протеаз (апротинин, кордокс, контрикал), антисекреторные препараты, (октреотид), противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, антиоксиданты и т.п. Не рекомендованы (ухудшают состояние): голод, промывание желудка холодной водой, плазмаферез.

18 Госпитализация Все больные с панкреатитом средней тяжести и тяжелым госпитализируются в отделения интенсивной терапии в больницах, где круглосуточно имеется возможность проведения УЗИ, КТ, МРТ, интервенционной эндоскопии и РХПГ. (Класс 1С)

19 Агрессивная инфузионная терапия в первые ч достоверно снижает летальность (Класс 1С, сильное соглашение) Лактат Рингера — препарат выбора (Класс 1В). Темп инфузии 5 10 мл/кг/ч до достижения целевых показателей (АДср мм рт.ст.,чсс < 120 в мин., диурез > 0.5-1мл/кг/ч, Ht 35-44%). (Класс 1В). Инфузионная терапия имеет максимальный эффект в первые часа от заболевания. Средний объем в первые сутки от 2,5-4 л. Во время проведения инфузии мониторинг SpO2 и ВБД. У пациентов, имеющих сердечную, почечную недостаточность или ОРДС используется менее активная инфузионная терапия. Продолжение активной инфузии спустя 48 часов летальность

20 Использование антибиотиков Профилактическое использование антибиотиков не рекомендуется для профилактики инфекционных осложнений при остром панкреатите. (КЛАСС 1В, сильное соглашение). Антибиотики следует использовать при явлениях инфицированного панкреонекроза (7-10 день госпитализации), с обязательной оценкой клиники крови и данных КТ, а также при явлениях внепанкреатической инфекции (холангит, катетеринфекций, бактериемии, инфекции мочевыводящих путей, пневмонии); Предпочтение для стартовой терапии должно быть отдано антибиотикам хорошо проникающим в ткань поджелудочной железы (карбапенемы, фторхинолоны и метронидазол).

21 Нутритивная поддержка При легком панкреатите кормление через рот начинается сразу после купирования боли, тошноты и рвоты. (КЛАСС 2B, сильное соглашение). Энтеральное питание при тяжелом панкреатите рекомендуется начинать в первые 48 часов через назогастральный или назоинтенстинальный зонд. (КЛАСС 2А, сильное соглашение). Парентеральное питание при остром панкреатите рекомендуется только как вторая линия терапии, если кормление через зонд не переносится. (Класс 2С, сильное соглашение).

22 Хирургическое лечение билиарного панкреатита ЭРХПГ, рекомендуется при билиарном панкреатите с обструкцией общего желчного протока. (КЛАСС 1С, сильное соглашение) ЭРХПГ показана пациентам с билиарным панкреатитом и холангитом. (КЛАСС 1В, сильное соглашение) Срочно ЭРХПГ (<24 часов) требуется у больных с острым холангитом. В настоящее время нет никаких доказательств относительно оптимальных сроков ЭРХПГ у больных с билиарным панкреатитом без холангита. (КЛАСС 2С, сильное соглашение)

23 Хирургическое лечение абдоминального компартмент- синдрома Хирургическое лечение показано при ВБД 25 мм рт. ст. (Класс 2С, сильное соглашение) Варианты лечения: чрескожное дренирование асцита, срединная лапаростомия, двусторонняя подреберная лапаростомия, подкожная фасциотомия белой линии живота. В случае хирургической декомпрессии, забрюшинное пространство и сальниковая сумка должны быть оставлены нетронутыми, чтобы уменьшить риск инфицирования поджелудочной железы и перипанкреатического пространства. (Класс 2С, сильное соглашение)

24 Хирургическое лечение некротического тяжелого панкреатита Хирургические вмешательства применяются в период гнойно-септических осложнений (не ранее суток от начала болезни). В идеале вмешательство должно быть максимально отложено (обычно 4 недель), так как это уменьшает осложнения. Для дренирования, санации и некрэктомии рекомендуется использовать минимально инвазивные (эндоскопические) методы. (Класс 1A, сильное соглашение)

25 Консервативное лечение инфицированного некротического панкреатита Проанализированы все исследования с 1990 по 2012 г. Всего 8 исследований (324 пациента с инфицированным панкреонекрозом без некрэктомии). ВЫВОДЫ: Консервативное лечение без некрэктомии является успешным у 64% пациентов с инфицированным панкреонекрозом. Данный подход имеет низкую смертность и предотвращает хирургическую некрэктомию.

26 Анальгетическая терапия Рекомендуется использовать внутривенное введение опиатов с обязательным контролем SpO2; Морфин не противопоказан для анальгетической терапии; Заключение: В настоящее время нет убедительных данных о преимуществе какого либо анальгетика для лечения боли при остром панкреатите

27 Использование эпидуральной анальгезии при остром панкреатите

28 Использование длительной эпидуральной анальгезии в лечении острого панкреатита. История метода 1952;Vol.224 (5)

29 Материал и методы. Поиск Medline / PubMed (с января 1966 по декабрь 2005 года ) РЕЗУЛЬТАТЫ: Поджелудочная железа подвержена ишемическому инсульту, который может усугубить острый панкреатит. Выводы Острый панкреатит ухудшает поджелудочную и системную микроциркуяцию, которая является ключевым звеном в патологическом процессе при переходе в деструктивный (тяжелый) панкреатит.

30 Epidural anaesthesia restores pancreatic microcirculation and decreases the severity of acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2006; 14;12(6): Demirag A 1, Pastor CM, Morel P, Jean-Christophe C, Sielenkämper AW, Güvener N, Mai G, Berney T, Frossard JL, Bühler LH. Surgical Research Unit, Department of Surgery, University Hospital Geneva, 24, Rue Micheli-du-Crest, 1211, Geneva 14, Switzerland Животные (крысы) были разделены на три группы: Группа 1 (n = 9) ОП без ЭА, Группа 2 (n = 4) — EA без ОП, Группа 3 (n = 6) ОП с ЭА Оценивалась микроциркуляция (лазер-допдер-флоуметрия), КЩС и гистологические изменения в поджелудочной железе.

31 Материал и методы. Через 30 мин после инъекции таурохолевой кислоты, для индуцирования острого панкреатита, начиналась ЭА с постоянной оценкой микроциркуляции. Выводы. Эпидуральная анальгезия должна рассматриваться как важный терапевтический вариант, чтобы предотвратить эволюцию от отечной к некротической форме острого панкреатита.

32 Выводы: ГЭА снижает повреждение печени в некротической фазе острого панкреатита. Это может быть связано с региональной симпатической блокадой. ГЭА может, сохранить функцию печени при системных воспалительной расстройствах, таких как острый панкреатит.

33 Center for Anesthesiology and Intensive Care Medicine, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Martinistrasse 52, D Hamburg, Germany Цель исследования. Оценить терапевтический эффект грудной эпидуральной анестезии на выживание, микроциркуляцию, оксигенацию и повреждение тканей в экспериментальной модели тяжелого острого панкреатита. Материал и методы. Две группы свиней по 17 животных в группе. 1 группа с ГЭА, 2 группа — без ГЭА.

34 Результаты ВЫВОДЫ: ГЭА повышает выживаемость, улучшает перфузию и оксигенацию тканей, уменьшает гистологическое повреждение в экспериментальной модели тяжелого острого панкреатита.

35 А не опаздываем ли мы с эпидуральной блокадой? Терапевтическое окно при инфаркте и инсульте 3 6 часов Выживаемость при травме Правило золотого часа Платиновые 20 минут Резюме Чем раньше — тем лучше

36 Поздно улучшать микроциркуляцию когда развилась полиорганная недостаточность

37

38 В 2014 г в Твери стартовало пилотное проспективное исследование «Использование длительной ЭА при остром панкреатите» Цель исследования Изучить влияние длительной ЭА на течение острого панкреатита Ведение больных согласно международным рекомендациям 2012 г, плюс длительная ЭА.

39 Проанализированы результаты 10 пациентов с острым панкреатитом (ЖКБ 3, алкоголь 7) и длительной ЭА При поступлении: Легкая форма 6; Умеренно-тяжелая — 4 Эпидуральная анальгезия 0,2% наропин начиналась сразу после постановки диагноза (8-16 часов) Болевой синдром купирован в первые часы от начала ЭА; Энтральное питание в первые часов; Средняя продолжительность ЭА 5±2 дня; Пребывание в отделении реанимации от 3 до 8 суток; Все больные выписаны без хирургических вмешательств.

40 40