Современные хирургические методы лечения хронического панкреатита
Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.
Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:
- тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
- стеноз двенадцатиперстной кишки;
- стеноз главного панкреатического протока;
- панкреатический асцит (плеврит);
- сегментарная портальная гипертензия;
- внутрипротоковое кровотечение;
- болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
- подозрение на рак поджелудочной железы.
В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.
Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.
При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.
Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.
При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).
Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.
В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов.
Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.
Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.
Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.
Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите.
Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Источник
На сегодняшний день гастроэнтерологи отмечают рост такого тяжелого заболевание, как хронический панкреатит. Обусловлено это многими факторами, которые не лучшим образом влияют на состояние поджелудочной железы.
Современная медицина использует целый ряд лечебных методов, помогающих снизить активность дальнейшего развития патологического процесса. Итак, как лечить хронический панкреатит, по какой схеме выполняются медицинские мероприятия, и какие при этом используются методы?
Немного об этиологии хронической формы панкреатита
Под хроническим панкреатитом подразумевается воспалительное явление, локализующееся в поджелудочной железе. Для этой формы болезни характерно медленное развитие, при котором отмечаются патологические трансформации в структуре органа, при их наличии нормальные ткани железы замещаются жировыми. Понижается производство ферментов, гормонов, начинают образовываться кистеобразные опухоли, в протоках появляются жировые и белковые пробки.
Как правило, заболевание развивается в следствии:
- Желчнокаменной патологии.
- Чрезмерного употребления алкоголя.
Кроме этого, спровоцировать панкреатит могут:
- Гепатит B, C.
- Гастрит.
- Колит.
- Цирроз.
- Хронический энтерит.
- Холецистит.
- Курение.
- Травма железы.
- Язва.
- Болезни почек.
- Патологии 12-ти перстной кишки.
- Присутствие камней.
- Паротит.
- Повышенное присутствие жиров в крови.
- Некоторые лекарства.
- Наследственность.
Воспаление ПЖ хронической формы чаще всего диагностируется у людей среднего, либо пенсионного возраста, однако в последнее время этот недуг значительно «помолодел».
Хронический панкреатит может быть:
- Первичным.
- Вторичным.
В результате негативного воздействия вышеуказанных факторов на железу, запускается воспалительный механизм. При этом его присутствие имеет постоянный характер, а само течение болезни обладает крайним непостоянством: периоды ремиссий сменяются обострениями. Основной негативный смысл этого процесса в том, что он затрагивает здоровые ткани поджелудочной железы, которые подвергаясь этому агрессивному влиянию, рано или поздно понемногу отмирают. Вместо них формируется соединительная субстанция, которая несет вред человеческому организму.
Через некоторое время, в зависимости от того, насколько уменьшилось число нормальной ткани железы, существенно ослабевает и рабочая активность органа, а при тяжелом течении недуга они могут исчезнуть полностью.
На вопрос пациентов, восстанавливается ли поджелудочная железа при хроническом панкреатите, врачи отвечают однозначно — с каждым последующим обострением болезни возникает осложнение, а сам патологический процесс является необратимым.
Какие симптомы характерны для болезни?
Самый первый и основной симптом панкреатита, вне зависимости от его формы (острый, хронический), это – боль. Место ее локализации во многом зависит от того, в какой части поджелудочной железы происходит воспаление. Поэтому болезненность может чувствоваться как в правом, так и левом подреберье, либо под ребрами посередине (под ложечкой).
Болезненная симптоматика чаще всего дает о себе знать приблизительно через час после употребления жирной либо острой пищи. При попытке лечь в постель, дискомфорт усиливается, при этом может отдавать вниз живота, плечо или в область сердца. Уменьшить болезненное проявление помогает сидящая поза с легким наклоном туловища вперед, при этом ноги поджимаются к грудной клетке.
Ввиду того, что при панкреатите нарушается работа железы, соответственно уменьшается производство ферментов, необходимых для нормального пищеварительного процесса. Вследствие этого наблюдается цепная реакция – отмечается сбой в функционировании всех органов ЖКТ, поэтому при рецидиве болезни проявляется следующая клиника:
- Рвота.
- Тошнота.
- Изжога.
- Отрыжка.
- Снижение аппетита.
Врачи подчеркивают, что боль при хроническом воспалении может и отсутствовать. Как правило, она бывает у тех больных, которые постоянно плотно кушают. Переедание провоцирует отечность тканей больной железы.
Также стоит учитывать и такой фактор, как наличие других патологий, к примеру, гастрит, язва. Их характерные симптомы также могут наблюдаться и при обострении хронического воспаления.
Современные методы и схемы лечения хронического панкреатита
Следует сказать, схема лечения этой патологии имеет индивидуальный подход для каждого конкретного случая, исходя из особенностей ее протекания и состояния самого пациента. Только после обстоятельного обследования, гастроэнтеролог и, возможно, хирург предопределят возможные эффективные способы лечебного вмешательства.
Цель всех лечебных методов и схем направлена:
- На снижение симптоматических проявлений болезни.
- На предупреждение возникновения осложнений.
- На поддержание функций железы ферментативными препаратами.
- На укрепление организма при помощи витаминотерапии.
- На стабилизацию эндокринной функции.
- На профилактику последующих обострений.
Основные методы лечения панкреатита хронической формы:
- Медикаментозная терапия.
- Диета с малым присутствием жиров.
- Оперативное вмешательство (по показаниям).
- Рецепты нетрадиционной медицины.
Лечение патологии осуществляется в условиях стационара в отделении терапии либо хирургии.
Лекарственный метод
Консервативное лечение хронического воспаления железы во многом зависит от самочувствия больного. Медицинская помощь при рецидиве хронического панкреатита немного отличается от той, которая предоставляется врачами при присутствии острого панкреатита, хотя обе патологические формы имеют одинаковую этиологию, однако их дальнейшее развитие отличается. Исходя из этого, лечебная методика выполняется по различным схемам.
Медикаментозное лечение хронической формы панкреатита целесообразно, если у человека отсутствуют осложнения, при которых показана хирургическая операция. К таковым относят:
- Уменьшение протока железы.
- Наличие кисты.
- Присутствие камней в протоке органа.
Если у больного присутствует вторичный панкреатит, важным моментом является грамотно подобранная комплексная терапия, которая поможет убрать провоцирующий фактор, приведший к заболеванию, например, холецистит, язва, гастрит и так далее.
Для снятия мускулатурного спазма ЖКТ назначаются средства спазмолитического воздействия:
- Спазмалгон.
- Но-шпа.
- Кетанов.
Для купирования боли рекомендованы анальгетики:
- Трамадол.
- Седалгин-нео.
- Буторфанол.
- Фортал.
Для снижения воспаления прописываются противовоспалительные препараты, и принимаются меры по воздействию на иннервацию:
- Диклофенак.
- Амитриптилин.
- Анальгин.
- Доксепин.
- Пироксикам.
Если это необходимо, осуществляется блокировка солнечного сплетения, кроме этого допустимо назначение антиоксидантов, действие которых направлено на подавление секреторной функции железы и устраняющие обструкцию желчного протока. Очень хорошо зарекомендовал себя препарат Сандостатин, который эффективно задерживает секрецию ПЖ, уменьшает количество выбрасываемого секретина и холецистокинина.
В первое время приступа болезни показано полное голодание. Для поддержания организма назначается энтеральное питание (при помощи капельниц внутривенно вводят глюкозу и физиологический раствор, которые помогают устранить интоксикационный синдром).
Для понижения вероятности развития различных инфекций рекомендуется прием антибиотиков, однако перед их употреблением в обязательном порядке выполняется тестирование организма на их восприимчивость.
Медицинские шаблоны подразумевают применение заместительного лечения, помогающее снять излишнюю нагрузку на железу. Препараты этого типа должны:
- Содержать повышенное количество липазы.
- Иметь достаточно крепкую оболочку.
- Быть небольшого размера.
- Не содержать в себе желчных кислот.
В том случае, когда ферментозаместительная терапия не дает ожидаемого эффекта, то для устранения болезненности назначаются:
- Парацетамол.
- Мелоксикам.
- Ибупрофен.
- Напроксен.
- Целекоксиб
В случае наличия сахарного диабета, больному показаны инсулиновые инъекции, а также лекарства, понижающие присутствие сахара в кровяной жидкости.
Лечение оперативным путем
Операции при хроническом панкреатите назначаются, если недуг сопровождается серьезнейшими осложнениями. В данном случае оперативный метод используется:
- Если у больного диагностированы кистеобразные опухоли, выполняется оперативная манипуляция по их раскрытию и удалению их содержимого.
- Если необходимо провести отсечение некоторой части железы, которая была поражена воспалением.
- Если требуется дренирование кисты при помощи лапароскопической фенестрации.
- Если расширен проток ПЖ и присутствуют камни. Оперативный метод позволяет убрать камни, тем самым обеспечивая корректный отток сока в кишечник.
В случае развития панкреатита в головке ПЖ хирургическое вмешательство направлено на стабилизацию вывода желчи в кишечник. По терапевтическим стандартам показана лапароскопия, исключающая традиционное рассечение брюшной полости. Вместе этого производят несколько маленьких проколов, их размер не больше 1 см, через которые вводится камера и при помощи специальных инструментов выполняется операция.
В послеоперационный период пациент находится под врачебным присмотром. Если у него наличествует сахарный диабет, то понадобится контроль со стороны эндокринолога, который будет наблюдать за присутствием сахара в крови.
Метод диеты и народных рецептов
Важную роль в лечении хронического воспаления играет соблюдение строжайшей диеты, полный отказ от жареных, острых и жирных блюд. Прием пищи должен быть частым и маленькими порциями до 5-6 раз в сутки.
В период обострения некоторое время рекомендуется придерживаться лечебного голодания и принципов диеты №5П.
Блюда готовят с небольшим количеством соли, исключая острые и пряные специи, соусы и маринады. Для приготовления супов за основу берут овощной отвар или диетический бульон из куриного филе. На второе подают тушеные, отварные или приготовленные на пару блюда, исключая добавление запрещенных продуктов: жирные сорта рыбы и мяса, бобовые культуры, кислые ягоды и фрукты в свежем виде, соленья и консервы, свежую выпечку, сладости и пр.
Наиболее полезны блюда из картофеля, цветной капусты, свеклы, сладких яблок, кабачков и тыквы, не жирные кисломолочные продукты, а так же кисели из овса или не кислых ягод.
Хорошо себя зарекомендовали свежевыжатые соки некоторых овощей:
- Капусты.
- Картофеля.
- Моркови.
Курение и алкоголь абсолютно противопоказаны.
В отношении вопроса, можно ли вылечить хронический панкреатит с помощью народных средств, врачи делают акцент на том, что все настойки, отвары и тому подобное призваны укреплять эффект медикаментозных средств и диеты. Навсегда исцелиться от хронической патологии невозможно, но убрать, снизить частоту ее обострений вполне под силу, как медицине, так и самому пациенту.
Среди трав следует отметить одуванчик, фиалка трехцветная, чистотел, ромашка, горец птичий, но лучше всего действуют комплексные сборы на основе разных растений. Так, хорошо зарекомендовал себя монастырский сбор с уникальным составом.
- В течение трех недель перед приемом пищи выпивают по ½ стакана настоя из смеси 1 ст.л. бессмертника и цветков ромашки на 200-250 мл. кипятка. Травы нужно настоять в течение 30 минут, после чего процедить.
- В течение четырех недель ежедневно принимайте по стакану настоя из бессмертника. Для его приготовления 5-7 грамм сухоцветов заливают 500 мл. крутого кипятка и настаивают всю ночь.
- В течение двух месяцев принимайте натощак по 0,5 чайной ложки порошка семян расторопши, но не более трех раз в сутки. Курс повторяют два раза в год.
- В течение месяца натощак принимают по 50 мл. теплого настоя из листьев золотого уса. На 2,5-3 стакана кипятка берут три листа растения, проваривают 10 минут и оставляют настаиваться на всю ночь.
Однако в моменты обострения болезни любой формы необходимо приостановить прием всех этих растительных лекарств. Дело в том, что некоторые из них способны раздражать воспаленный орган, тем самым усугубляя самочувствие человека и течение рецидива. Варианты нетрадиционной медицины следует использовать только после устранения обострения и только с разрешения врача.
Вероятность положительного прогноза
При тщательном соблюдении всех предписаний специалистов по профилактике хронического панкреатита, болезнь протекает в более легкой форме, тем самым создавая предпосылки для благоприятного исхода.
Если пациент легкомысленно относится к рекомендациям врачей, не придерживается ограничений в питании, употребляет спиртные напитки, не принимает назначенные лекарства, то риск развития осложнений и осложнений возрастает в несколько раз, в некоторых случаях способны привести не только на операционный стол, а и к летальному исходу.
Как уже упоминалось выше, развитию панкреатита хронической формы способствует ряд заболеваний ЖКТ, печени, почек и кишечника, поэтому при их наличии не следует запускать их течение, а своевременно лечить.
Заключение
При первых же симптомах, указывающих на воспаление ПЖ, следует немедленно обращаться за консультацией к гастроэнтерологу или другим специалистам.
Только своевременное диагностирование при помощи лабораторных и аппаратных способов могут помочь обстоятельно изучить течение болезни, на основании которого и будет назначено максимально эффективное лечение, подразумевающие применение медикаментозных, хирургических и других методов.
Загрузка…
Источник
