Современные диагностики и лечении острого панкреатита

На сегодняшний день заболевания, протекающие со снижением ферментативной функции поджелудочной железы и слизистой оболочки тонкого кишечника, занимают значительное место в структуре болезней желудочно–кишечного тракта.

На сегодняшний день заболевания, протекающие со снижением ферментативной функции поджелудочной железы и слизистой оболочки тонкого кишечника, занимают значительное место в структуре болезней желудочно–кишечного тракта.
Пищеварение начинается в ротовой полости с измельчения пищи и частичной химической обработки содержащейся в слюне амилазой. Белки денатурируются в желудке с участием соляной кислоты и подвергаются там гидролизу, катализируемому пепсином. В двенадцатиперстной кишке пищевой комок смешивается с желчью и секретом поджелудочной железы, что приводит к запуску многочисленных химических реакций трансформации полимеров в низкомолекулярные соединения, способные абсорбироваться. Полостное пищеварение осуществляется, в основном, с помощью ферментов поджелудочной железы, гидролизующих белки, жиры, углеводы. Нутриенты, воздействуя на хеморецепторы двенадцатиперстной кишки, стимулируют образование тех панкреатических ферментов, для которых они являются субстратами. С другой стороны, энзимы являются селективными ингибиторами собственной секреции, что лежит в основе дуоденопанкреатической саморегуляции их образования по принципу отрицательной обратной связи. Снижение секреторной активности поджелудочной железы наблюдается при уменьшении М–холинергического и пептидергического (секретинового и холецистокининового) стимулирующего влияния на нее и при активации адренергического тормозного механизма. Эндо­ген­ными факторами, увеличивающими количество выделяемых панкреатических энзимов, являются холецистокинин, гастрин, бомбезин, субстанция Р, секретин, вазоактивный интестинальный полипептид, гистамин, оксид азота. Тормозят секрецию энзимов соматостатин, глюкагон, панкреатический полипептид, желудочный ингибирующий пептид, энкефалины, кальцитонин, пептид Y, пептид YY, норадреналин. За­кис­ле­ние содержимого двенадцатиперстной кишки (декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) приводит к стимуляции образования секретина с увеличением продукции поджелудочной железой бикарбонатов. Бикарбонаты панкреатического происхождения, в свою очередь, нейтрализуют остатки соляной кислоты и обеспечивают уровень рН, необходимый для активации панкреатических ферментов [4,9,11].
Ферменты поджелудочной железы выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки в активном состоянии или в виде проферментов.

Острый панкреатит (ОП) — острое асептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолиз ткани под воздействием ферментов с вовлечением в процесс окружающих ее тканей, забрюшинного пространства и брюшной полости, а также комплекса органных систем внебрюшинной локализа­ции [1].

Наиболее важной особенностью эволюции острого панкреатита является тенденция к резкому нарастанию его деструктивных форм. Последние 10 лет в структуре острой абдоминальной патологии острый панкреатит стойко занимает 3 место [2, 3]. По данным других авторов, в настоящее время острый панкреатит вышел на первое место по частоте среди группы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [4]. Общая летальность при остром панкреатите составляет 5%, а при деструктивных его формах достигает 28-80%.

Вопросы диагностики острого деструктивного панкреатита (ОДП) и его осложнений, создания объективных критериев тяжести и прогноза заболевания являются весьма актуальными и занимают значительное место в современной литературе. Большинство авторов выбор лечебной тактики оп-ределяют исходя из того, что это заболевание протекает в две фазы [5, 6]. Первая фаза проявляется панкреатогенным шоком и дисфункцией органов, вторая — некрозом паренхимы железы с последующим ее инфицированием и формированием парапанкреатических абсцессов, и забрюшинной флегмоны. Основным путем инфицирования панкреонекроза считается поступление микроорганизмов из двенадцатиперстной кишки через большой дуоденальный сосок, чему в немалой степени способствует, существующая при панкреонекрозе длительная динамическая кишечная непроходимость [7], которая усугубляется «ранними» лапаротомиями.

По мнению ряда исследователей, одним из основных звеньев патогенеза гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита является ранний и глубокий иммунодефицит, связанный с редукцией абсолютного числа Т-лимфоцитов (СД-3, СД-4), снижением количества активированных Т-лимфоцитов и уменьшением содержания ИЛ-2. Это, наряду с появлением системного ответа на воспаление (SIRS-синдромом) вследствие так называемого «цитокинового взрыва», и способствует проникновению инфекционного агента в некротически измененные ткани поджелудочной железы [8-14].

Отсутствие единой хирургической тактики лечения панкреонекроза, высокие показатели частоты развития гнойно-септических и других осложнений панкреонекроза, в следствии сложности патогенеза заболевания, определяют важность разработки наиболее рациональных методов профилактики и лечения гнойных осложнений этого заболевания.

Нами были изучены результаты лечения 235 больных ОП различного возраста, пола, и длительности заболевания, находившиеся в Центральной городской клинической больнице г. Алматы в 2003-2009 гг. Все больные были разделены на две группы (табл. 1): I группа – 124 больных с острым отечным панкреатитом (ООП), II группа – 111 больных с ОДП. Среди больных с ОДП в большинстве наблюдений имела место геморрагическая или смешанная форма панкреонекроза с тотальным или субтотальным поражением поджелудочной железы, у 16 больных были различные гнойно-септические осложнения.

Среди рассматриваемых больных с ОП более половины составляли лица трудоспособного возраста (83,1%). Среди больных с ООП мужчин было 59 (47,5%), женщин 65 (52,5%); средний возраст составил 48,3 ± 2,1. При ОДП мужчин было 59 (53,15%), женщин — 52 (46,85%); средний возраст составил 50,7 ± 1,9 лет.

Сроки заболевания при поступлении больных в стационар варьировали от 3 часов до 5 дней. Четверо больных были ранее оперированы по поводу ОДП. Продолжительность нахождения больных в стационаре с ООП составила в среднем 6,3±0,8 дня (в ОИТ – 2,3±0,7 дня), с ОДП – 25,3±1,9 (в ОИТ – 8,7±2,9 дня).

Таблица 1 — Характеристика исследуемых больных острым панкреатитом

Больным была проведена стандартная схема обследования, включающая клиническую оценку состояния больного, лабораторные и инструментальные методы исследования в динамике. В условиях отделение интенсивной терапии (ОИТ) тяжесть состояния больных оценивали по шкале Ranson. Собраны и тщательно проанализированы клинические данные состояния больного, биохимические анализы крови и мочи, коагулограмма. Проведены: ультразвуковое исследование брюшной полости, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, электрокардиография, эзофагогастродуаденос-копия, в некоторых наблюдениях – компьютерная томография и диагностическая лапароскопия. Для определения инфицированного процесса выполняли микробиологические исследования экссудата брюшной полости.

Для лечения больных ОП проводили лечебный комплекс, включающий голод, введение зонда в желудок и аспирацию желудочного содержимого, местную гипотермию (холод на живот), анальгетики, спазмолитики, инфузионную терапию (в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента) с формированным диурезом в течении 24-48 часов. Терапию усиливали антисекреторными и антиферментными препара-тами (контрикал, квамател и др.). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течении 6 часов и наличии признаков тяжелого панкреатита переводили больного в ОИТ и проводили лечение, соответствующее тяжелому панкреатиту.

Всем больным с ОДП, с момента поступления в ОИТ, проводили интенсивную терапию, включающую голод, назогастральный зонд, локальную гипотермию, анальгетики, спазмолитическую, кардиотропную терапию (с учетом сопутствующих соматических заболеваний), массивную инфузион-ную и антибактериальную терапию, коррекцию иммунного статуса, антикоагулянты, антиоксиданты и др. При назначении препаратов, блокирующих секрецию поджелудочной железы, предпочтение отдавали контрикалу (по 200 000 ЕД/сут внутривенно) и соматулину (препарату фирмы Ipsen) по 30 мг/сут внутримышечно.

Мы придерживаемся мнения большинства авторов, указывающих, что диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Развитие при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальным побочным эффектом. Эмпирическая антибактериальная терапия включала в себя цефалоспарины III поколения (роцефин, фортум, медоцеф) в сочетании с ципрофлоксацином и метронидазолом, а также монотерапию тиенамом или максипимом.

С 2006 г. в практику клиники была внедрена методика коррекции иммунного статуса при деструктивных формах ОП рекомбинантным ИЛ-2 (ронколейкин). Иммунокоррегирующее действие ронколейкина реализуется благодаря связыванию ИЛ-2 со специфическими рецепторами на поверхности Т-хелперных лимфоцитов I типа, что приводит к их функциональной активации и размножению.

Иммунотерапию рекомбинантным ИЛ-2 провели 16 больным с ОДП. Применяли капельное внутривенное введение (в течении 6-8 часов) препарата, разведенного в 400 мл физиологического раствора с добавлением 10 мл альбумина или плазмы в качестве агента, стабилизирующего растворенную форму препарата в дозировке 500 000-1 000 000 МЕ.

В нашей клинике был разработан простой и эффективный способ введения этого препарата, который включал курс лечения 2-3 подкожных инъекций ронколейкина в дозе 500 000 МЕ на 2 мл физиологического раствора в область верхней трети плеча. Группу сравнения (контрольную) составили 26 больных, лечение которых проводили по общепринятым схемам с включением инфузионно-трансфузионной, антибактериальной, антисекреторной, противовоспалительной, симптоматической терапии. При наличии показаний больным обеих групп проводили оперативное лечение. Полученные результаты оценивали в динамике.

При панкреонекрозе показаны отказ от естественного питания через рот и переход на искусственное питание. Однако эффективность длительного полного парентерального питания при панкреонекрозе сомнительна. Это объясняется его следующими отрицательными эффектами: атрофия энтероцитов, усиление контаминации и энтерогенной транслокации бактерий и микробных токсинов, опасность развития ангиогенной инфекции и холестаза, иммуносупрессия и высокая стоимость этого метода питания. Длительность парентерального питания большинства больных с ОДП в среднем составила от 10 до 14 суток, после чего постепенное возвращались к полному энтеральному приему пищи, при этом предпочтение отдавали высокоэнергетическим, химически и механически щадящим продуктам и смесям.

В качестве методов экстракорпоральной детоксикации и методов физиотерапии нами использовались плазмаферез, УФО крови, электрофорез лекарственных препаратов.

Применение адекватной стратегии антибиотикотерапии и профилактики, иммунопрофилактики, антисекреторной терапии, и других стандартных элементов интенсивной консервативной терапии поз-волили избежать присоединения гнойно-септических осложнений у 86 (77,4 %) больных с ОДП и, как следствие, повторных оперативных вмешательств. Тем не менее, летальность при консервативных методах лечения имела место и составила 9% (13 больных). Основной причиной смерти больных являлась полиорганная недостаточность, развившаяся на 2-3 сутки с момента госпитализации.

Центральным моментом лечения больных являлся отказ от ранних хирургических вмешательств у подавляющего большинства пациентов с ОП, альтернатива которым состояла в ранней «обрывающей» интенсивной терапии с последующей коррекцией иммунодефицита. Достижение тем самым асептичес-кого течения заболевания служит основным путем улучшения результатов лечения больных с ОДП. Появление гнойно-септических осложнений у больных с ОП явилось показанием для оперативного лечения. Объем оперативных вмешательств был продикто­ван видом гнойного осложнения распространенного панкреонекроза и состоянием пациента на момент операции.

Дренирующие операции были выполнены 98 больным с ОП, декомпрессию желчного пузыря произвели 68 больным. При наличии картины перитонита 80 больным было произведено лапаротомное, 18 больным лапароскопическое дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Многоэтапные оперативные вмешательства выполнены 8 больным: 4 — двукратно, 3 — трехкратно, 1 — четырехкратно. Наибольшее число операций потребовалось больным с возникши­м на фоне гнойного осложнения кишечной непроходимости (6 больных).

Умерли 39 (35,13%) больных с ОДП. Около половины больных умерли в 1-ю неделю заболе-вания, остальные — позднее, на стадии гнойных осложнений. Во всех рассмотренных случаях выполняли аутопсию, позволявшая уточнить характер осложнений и причину смерти. Послеоперационная летальность среди всех оперированных пациентов составила 39,8% (39 больных). Из 16 больных, получавших в составе комплексного лечения рекомбинантный IL-2, гнойные осложнения развились у 6 (37,5%), летальность не зафиксирована. В группе из 26 больных, которым иммуннотерапию рекомбинантный IL-2 не проводи­ли, гнойные осложнения были у 18 больных (69,2%), летальность составила 19,2% (5 больной).

Таким образом, несмотря на современную антибактериальную терапию, частота гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита остается довольно высокой (78,8%). Применение ронколейкина в сочетании с антибактериальной терапией клинически выразилось в уменьшении частоты возникновения гнойных осложнений на 4,4% и снижении летальности в основной группе по сравнению с контрольной на 16,6%. Полученные результаты подтверждают эффективность разработанной диагностической и лечебной тактики в улучшении результатов лечения больных с острым панкреатитом.

Литература

1. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. с со­авт. Роль препаратов соматостатина в комплексном ле­чении больных панкреонекрозом. //Хирургия (приложение). -2005. -№1.- С.69- 71.
2. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х., Суплотова А.А. Антибактериальная терапия в лечении деструктивного панкреатита. IX Всероссийский съезд хирургов, Волгоград. 2000; Материалы съезда. С. 21-22.
3. Савельев В.С., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива //Хирургия. – 1993. — №6. – С. 22-44.
4. Ермолов А.С., Иванов П.А., Гришин А.В., Щербюк А.Н., Титова Г.П., Мусселиус С.Г., Бердников Г.А., Дубров Э.Я., Алексеечкина О.А., Гуляев А.А., Дасаев Д.А., Береснева Э.А., Сыромятникова Е.Д. Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатита. IX Всероссийский съезд хирургов, Волгоград: 20-22 сентября 2000. Материалы съезда. С. 45-46.
5. Багненко С.Ф. Острый панкреатит – современное состояние проблемы и нерешенные вопросы/ С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов// АЛЬМАНАХ Института Хирургии им. А.В. Вишневского. 2008. — Т.3. — №3. — С. 104–112.
6. Ермолов А.С., Иванов П.А., Гришин А.В. и др. Современные принципы лечения острого деструктивного панкретита. //В сб.: I Московский международный конгресс хирургов. М.: 1995; — С. 160-162
7. Ерамишанцев А.К., Кадощук Ю.Т. Роль динамической кишечной непроходимости в патогенезе гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. // Хирургия. — 1997; — №2: — С. 204-206.
8. Савельев B.C., Филимонов В.И., Гелъфанд Б.Р. Деструктив­ный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения // Collisium medicum. — 2001. — № 2. — С. 273-279.
9. Богданов С.Н. Гнойно-септические осложнения при хирур­гическом лечении острого деструктивного панкреатита в свете иммунологических показателей и принципы ранней иммунопрофилактики. Дисс. … канд. мед. наук. Горький, 1990. 165 с.
10. Савельев В. С, Гелъфанд Б.Р., Гологорский В А и др. Деструк­тивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе // Анналы хирургии. — 1999. — № 5. — С. 26-29.
11. Сотниченко Б.А., Маркелова Е.В., Салиенко СВ. Использо­вание рекомбинантного интерлейкина-2 при остром деструктивном панкреатите // Хирургия. — 2005. — № 5. — С. 20-22.
12. Сотниченко Б.А., Салиенко С.В., Маркелова Е.В. Деструктивный панкреатит: профилактика и лечение гнойных осложнений // Анналы хирургической гепатологии, — 2006, — Том 11, — №1. — С. 67 — 71
13. Widdson A.L. and Cunningham S. Immune function early in acute pancreatitis. British. J. Surg., 1996; (83): 633-636.
14. Kusske A.M., Rongione A.J., Reber H.A. Cytokines and acute pancreatitis. Gastroenterol., 1996; (110): 639-642.