Современные аспекты лечения острого панкреатита

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Ушаков А.А.

1

Овчинников В.И.

1

Бабушкин Д.А.

1

1 ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

В статье приводятся данные по этиологическим формам острого панкреатита, а именно – острому алкогольно-алиментарному панкреатиту, острому билиарному панкреатиту, острому травматическому панкреатиту. Указано, что многообразие этиологических факторов развития острых воспалительных процессов в поджелудочной железе, клинических и морфологических проявлений заболевания стало причиной создания многочисленных классификаций острого панкреатита. Обсуждается клинико-морфологическая классификация панкреатита, что позволяет унифицировать подходы к диагностике, оценить тяжесть состояния, оценить значимость и ценность диагностических методик, роль инфекционных осложнений, методов их профилактики и лечения, а также стандартизовать статистический учет. Авторами отмечается, что среди осложнений острого панкреатита встречаются такие, как парапанкреатический инфильтрат, панкреатогенный абсцесс, перитонит, септические флегмоны, аррозивное кровотечение, механическая желтуха, псвдокиста, внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта.

острый панкреатит

классификация

осложнения

1. Габазов Х. М., Лимонов А. В., Столин А. В., Чернядьев С. А. Хирургическое лечение некротизирующего панкреатита // Медицинский вестник МВД. – 2007. – № 1 (26). – С. 43-44.

2. Диагностика и лечение острого панкреатита (Российские клинические рекомендации приняты на совместном заседании Российского общества хирургов и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, совещании главных хирургов Северо-Западного Федерального Округа по рассмотрению вопроса национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению острого панкреатита. г. Санкт-Петербург, 30 октября 2014 г.).

3. Засорин А. А., Гусев Е. Ю., Чернядьев С. А., Макарова Н. П., Григорьев Н. Н. Оценка эффективности озонотерапии с помощью интегральных показателей системной воспалительной реакции при гнойных заболеваниях мягких тканей у военнослужащих // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2010. – № 4 (32). – С. 106-109.

4. Засорин А. А., Макарова Н. П., Чернядьев С. А., Берсенев С. Г., Григорьев Н. Н., Сандалов Е. Ж. Проблема гнойновоспалительных заболеваний мягких тканей у военнослужащих // Военно-медицинский журнал. – 2010. – Т. 331. – № 9. – С. 53-57.

5. Козлов В. А., Чернядьев С. А., Макарочкин А. Г., Айрапетов Д. В. Влияние дооперационной терапии синтетическими аналогами соматостатина на результаты лечения больных панкреонекрозом: тезисы докл. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Заболевания поджелудочной железы» // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2007. – № 3. – С. 77.

6. Левит А. Л., Малкова О. Г., Галимзянов Ф. В., Крашенинников С. В., Лейдерман И. Н., Чернядьев С. А. Интенсивная терапия больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и полиорганной недостаточностью // Уральский медицинский журнал. – 2007. – № 10. – С. 29-32.

7. Макарочкин А. Г., Чернядьев С. А., Айрапетов Д. В. Применение низкочастотного ультразвука при программированных санациях очагов панкреатогенной инфекции //Медицинский альманах. – 2012. – Т. 1. – № 20. – С. 100.

8. Цап Н. А., Попов В. П., Чернядьев С. А., Карлов А. А., Огарков И. П. Интеграционная модель организации оказания экстренной хирургической помощи детям по опыту Свердловской области // Медицина катастроф. – 2009. – № 4. – С. 39-40.

9. Чернядьев С. А. Научное обоснование и разработка системы организации неотложной медицинской помощи больным панкреонекрозом на региональном уровне: автореф. диc. … д-ра мед. наук. – Екатеринбург, 2008. – 43 с.

10. Чернядьев С. А., Шестков Н. Г. Особенности распространения и динамика острого панкреатита в современных условиях // Российский медико-биологический вестник им. академика И. П. Павлова. – 2008. – № 4. – С. 64-68.

11. Чернядьев С. А., Назаров В. И. Опыт организации экстренной медицинской помощи детям при неотложных хирургических состояниях // Российский медико-биологический вестник им. академика И. П. Павлова. – 2008. – № 4. – С. 68-73.

Организация медицинской помощи больным острым панкреатитом является одной из сложных и актуальных проблем экстренной медицинской помощи в хирургической клинике, часто требующих хирургического вмешательства [8, 9].

Острый панкреатит развивается внезапно, сопровождается разнообразной клинической картиной, чаще с симптомами «острого живота», причем до 70 % больных острым панкреатитом – мужчины трудоспособного возраста.

Диагностика заболевания затрудняется сходством симптомов с другими заболеваниями брюшной полости, а именно – острым холециститом, прободной язвой желудка и 12-перстной кишки, кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов, острым аппендицитом, почечной коликой, гастралгической формой инфаркта миокарда. До 25 % случаев приходится на «идиопатический» панкреатит, что обусловлено, в том числе, демографическими особенностями и возможностями диагностического поиска [10, 11].

Поздняя диагностика способствует несвоевременной патогенетической терапии, что приводит к неблагоприятным исходам. Кроме того, возможны осложнения, угрожающие жизни больного, такие как, разлитой перитонит; нагноение в железе с прорывом в брюшную полость, плевру, забрюшинное пространство, в сальниковую сумку; геморрагический некроз в кишечнике с образованием свищей; формирование кист поджелудочной железы; хроническое течение; развитие сахарного диабета [5, 6, 7].

Выделяют следующие этиологические формы острого панкреатита: острый алкогольно-алиментарный панкреатит (встречается в 55 % случаев), острый билиарный панкреатит (до 35 % случаев), острый травматический панкреатит (2–4 % случая), другие этиологические формы (6–8 % случаев) [2].

Одной из значимых причин развития острого панкреатита остается хронический алкоголизм, употребление суррогатов алкоголя, обусловленного как непосредственным влиянием алкоголя, так и усилением панкреатической секреции. Алкогольная интоксикация в качестве причины панкреатита выявляется у трети больных. Нарушение дренажной функции панкреатических протоков в сочетании с воздействием алкогольной интоксикации способствует повышению внутрипротокового давления. Злоупотребление алкоголем вызывает токсическое повреждение поджелудочной железы, нарушает функцию печени, синтез панкреатических ферментов.

Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие острого панкреатита при желчно­каменной болезни, холедохолитиазе, при наличии стеноза или спазма, отека, при поражении дуоденального сосочка, дискенезии желчных путей различной этиологии. Одним из ведущих факторов патогенеза признано преимущественное нарушение оттока панкреатического секрета и внутрипротоковая гипертензия.

Другие этиологические причины острого пантреатита: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области).

Острый панкреатит может развиваться вследствие перехода воспалительного процесса с желудка и 12-перстной кишки при язвенных процессах, при остром гастрите и хроническом колите. Влияют также обструкция панкреатических протоков, заболевания сосудов, инфекции, эндокринные и метаболические нарушения (первичный гиперпаратиреоидизм, уремия, диабетическая кома, гиперлипемия, нарушения иммунитета, беременность, прием обильной жирной пищи, лекарственные препараты и токсины, гипотермия, наследственные факторы, проникающая или закрытая травма живота, операция на органах брюшной полости. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у 5–23 % больных выявляются перипапилярные дивертикулы и периампулиярные полипы, сдавливающие ампулу Фатера. Все перечисленные факторы имеют разное значение в развитии острого панкреатита и взаимодействуют с другими.

Читайте также:  Почему после панкреатита слабость

При остром панкреатите основная роль в патогенезе токсемии принадлежит ферментам поджелудочной железы – первичным факторам агрессии. Ферменты поджелудочной железы вызывают протеолиз белков тканей, фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток, липаза приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой кишки, эластаза разрушает стенки сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу. Ферменты поджелудочной железы активируют калликреин – кининовую системы с образованием биологически активных веществ – вторичных факторов агрессии. Брадикинин, гистамин, серотонин приводят к увеличению сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, отеку, повышенной экссудации и микротромбозу, ишемии, гипоксии и ацидозу тканей. К типичным факторам относят цитокины, которые продуцируются макрофагами, мононуклеарными клетками, нейтрофилами на фоне нарушений микроциркуляции, СВР, гипоксии. Интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота, угнетают иммунный статус больного острым панкреатитом. К последней группе факторов агрессии при остром панкреатите относят цитокины, ферменты, метаболиты, образующиеся в поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости. Данные факторы увеличивают проницаемость стенки кишки, в результате происходит транслокация кишечной флоры, поступление токсинов в портальный и системный кровоток и лимфатическое русло с поражением органов мишеней, таких как печень, легкие, почки, сердце, мозг, кишечник, слизистые желудка и кишечника. Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Клинико-морфологические классификации панкреатита позволяют унифицировать подходы к диагностике, оценить тяжесть состояния, оценить значимость и ценность диагностических методик, роль инфекционных осложнений, методов их профилактики и лечения, а также стандартизовать статистический учет.

На протяжении более полувека изменялась клиническая классификация острых форм панкреатита: острый простой, острый катаральный, катарально-гнойный, острый гнойный; геморрагический, серозный, гнойный; -интерстициальный (отечная форма), геморрагический (некроз поджелудочной железы); катаральный, паренхиматозный, гнойный, гангренозный. Использовался термин деструктивный панкреатит.

Вопросы классификации панкреатита обсуждались на международных научно-практических мероприятиях различного уровня, в том числе, на Марсельском симпозиуме 1963 г., Втором международном симпозиуме (Марсель, 1984); на Симпозиуме по острому панкреатиту в Атланте в 1992 г.; на Международной панкреатологической ассоциации по хирургическому лечению острого панкреатита в 2002 г.

В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (1995) (МКБ-10) в рубрике К85 Острый панкреатит, включены абсцесс поджелудочной железы; некроз поджелудочной железы (острый и инфекционный). Кроме того, рубрика Панкреатит делится на БДУ (без дополнительных указаний; острый (рецидивирующий), геморрагический, подострый, гнойный. Также выделен панкреатит гангренозный, геморрагический острый, злокачественный, интерстициальный острый, кольцевидный острый. Отдельно обозначены поражения поджелудочной железы, классифицируемые в других рубриках (К87.1): цитомегаловирусный панкреатит (В 25+; панкреатит при эпидемическом паротите (В26.3+;сифилитический панкреатит (А52+).

Классификация острого панкреатита Российского общества хирургов 2014 г. разработана с учётом классификации Атланта–92 и её модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011 г. на Международной Ассоциации Панкреатологов (International Association of Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012 г. В классификации указаны следующие степени тяжести заболевания:

— острый панкреатит лёгкой степени (панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит)) и органная недостаточность не развивается;

— острый панкреатит средней степени (характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), – или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов);

— острый панкреатит тяжёлой степени (характеризуется наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов), диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания) [2].

Среди осложнений острого панкреатита встречаются такие, как парапанкреатический инфильтрат; панкреатогенный абсцесс; перитонит (ферментативный (абактериальный), бактериальный; септические флегмоны (забрюшинной клетчатки); парапанкреатическая; параколическая; паранефральная; тазовая; эрозивное кровотечение; механическая желтуха; псвдокиста (стерильная, инфицированная); внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта [1].

Таким образом, многообразие этиологических факторов развития острых воспалительных процессов в поджелудочной железе, клинических и морфологических проявлений заболевания стало причиной создания многочисленных классификаций острого панкреатита, что требует дальнейших исследований.

Библиографическая ссылка

Ушаков А.А., Овчинников В.И., Бабушкин Д.А. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА, КЛАССИФИКАЦИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 2.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24168 (дата обращения: 13.01.2020).

Современные аспекты лечения острого панкреатита

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

В настоящее время заболеваемость, инвалидизация и смертность от острого панкреатита и панкреонекроза занимает одно из ведущих мест среди острой хирургической патологии у лиц молодого возраста, преимущественно мужского пола. Одна из характерных черт последнего времени – заболевание отмечается у трудовостребованных лиц, что сопряжено с удовлетворительным материальным положением пациента и, вследствие этого, перееданием, злоупотреблением алкоголем и повышенной массой тела, что в свою очередь является пусковым механизмом заболевания и факторами, усложняющими все виды лечения и отягчающими прогноз заболевания. По литературным данным общая летальность от острого деструктивного панкреатита превышает 30%, а при развитии тяжелых форм осложнений достигает 100%.

По данным департамента здравоохранения Краснодарского края («Основные показатели здоровья и здравоохранения Краснодарского края за 6 месяцев 2005 года») демографическая ситуация в крае, как и в целом по РФ, остается сложной, вследствие нарастающей депопуляции населения. В общей структуре, смертность от болезней пищеварения увеличилась на 10,2 %. Рост общей смертности произошел за счет населения в трудоспособном и старше трудоспособного возрастах. Следует отметить рост смертности от болезней органов пищеварения в Краснодарском крае, превышает показатели по ЮФО в целом. Показатель выхода на инвалидность в крае в 2004 году увеличился в сравнении с 2002-2003 г.г. и составил 84,2 на 10 тыс. населения, превысив российский показатель на 11%. В структуре смертности по краю за 5 месяцев 2004-2005 г.г. от панкреатита умерло 274 пациента.

По данным медицинских учреждений, занимающихся проблемой  деструктивного панкреатита, существенного прогресса и улучшения результатов  лечения от повсеместного применения общепринятой тактики и методов хирургического лечения не наблюдается. 

Читайте также:  Панкреатит поджелудочной железы что кушать

Считается, что основными элементами комплексного лечения острого панкреатита и панкреонекроза являются: интенсивная терапия и многочисленные открытые хирургические вмешательства на поджелудочной железе, забрюшинном пространстве и брюшной полости, в том числе, направленные на санацию гнойно-некротических очагов. Однако разрозненность в применении различных методик лечения этой крайне сложной хирургической патологии в клиниках края и отсутствие необходимого внимания со стороны руководителей учреждений здравоохранения обуславливают стабильность неутешительных показателей смертности и инвалидизации пациентов данной группы на протяжении последних десятилетий. 

Более чем 13-летний опыт работы Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (ФГУ «РЦФХГ Росздрава»), на базе которого курировались тяжелейшие пациенты с острым деструктивным панкреатитом, панкреонекрозом, а так же литературные данные, свидетельствуют о необходимости внесения в базовые элементы комплексного лечения существенных дополнений, без которых невозможно преодолеть кризис в проблеме лечения этой патологии.

Наличие собственных научных фундаментальных, экспериментальных, клинических и практических разработок, квалифицированных врачебных кадров, способных выполнять весь спектр современных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, проводить анестезиологическое пособие и интенсивную терапию, в сочетании с новейшими техническими достижениями инструментостроения, позволило ученым ФГУ «РЦФХГ Росздрава» сформировать новую функциональную единицу – «Инновационный Центр неотложной панкреатологии».

Центр по лечению неотложных состояний, связанных с патологией поджелудочной железы, является результатом сформировавшихся функциональных взаимодействий между клиническими и научными подразделениями ФГУ «РЦФХГ Росздрава», что обеспечивает постоянное обновление за счет непрерывного внедрения научных разработок и технических усовершенствований. Являясь структурной основой для применения современных медицинских технологий в лечении деструктивного панкреатита, инновационный центр аккумулирует основные инструменты визуализации и интраскопического манипулирования.

В основу панкреатологического центра положена измененная коренным образом идеология лечения деструктивного панкреатита, в основании которой следующие принципы:

Принцип минимальной инвазивности. 

Основным хирургическим вмешательством является малоинвазивное (малотравматичное) хирургическое пособие под интраскопическим контролем (ультразвуковым, рентгенологическим, эндоскопическим).

Как известно, лапаротомия (вскрытие брюшной полости) и люмботомия (вскрытие забрюшиного прстранства) требовались для вскрытия гнойных очагов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, удаления некротизированных тканей и секвестров. Лапаротомия завершалась, обычно, формированием лапаростомы (швы на рану не накладывались, брюшная полость оставалась открытой), после чего обеспечивался отток воспалительного экссудата и панкреатического секрета, через лапаротомическую рану осуществлялся повторный доступ к железе для последующих секвестрэктомий (удаление некротезированных участков железы) и других санирующих процедур.

В настоящее время все эти задачи, возможно, решить, не прибегая к открытому вмешательству, а лапаротомия, люмботомия и лапаростомия перестают быть основой хирургии острого деструктивного панкреатита. Отказ от выполнения открытых вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства и непосредственно на поджелудочной железе  является основным психологическим барьером для всех хирургических учреждений, который потребовалось преодолеть. Именно сама лапаротомия, как тяжелейший травматический фактор на фоне имеющейся катастрофы и полиорганной недостаточности, многочисленные осложнения виде кишечных свищей и кровотечения от прямого открытого вмешательства на измененных тканях и органах, являются одними из основных причин неблагоприятного исхода. 

Современный уровень развития медицинской техники (технологический прогресс) позволяет применять исключительно оборудование для закрытых вмешательств на всех органах. Возникающие в процессе малоинвазивного хирургического лечения кишечные, желчные, панкреатические свищи не требуют выполнения открытых хирургических вмешательств, а доступны консервативному лечению.

Таким образом, осуществляется перевод открытых вмешательств на брюшной полости и органах забрюшинного пространства при данной патологии из ранга основных во второстепенные.

Принцип опережения

Малоинвазивное хирургическое вмешательство с установкой дренажных систем в область преимущественного поражения поджелудочной железы осуществляется в максимально ранние сроки госпитализации, а не в фазу гнойных осложнений, как принято в большинстве лечебных учреждений. 

Принцип обязательной панкреатической протоковой декомпрессии

Эндоскопические методы восстановления пассажа панкреатического сока в 12-перстную кишку (рассечение большого дуоденального сосочка, рассечение главного панкреатического протока, удаление камней из желчного протока) являются ключевыми факторами успешного лечения, поскольку без устранения протоковой гипертензии нет возможности прервать патологический процесс в поджелудочной железе или заживить панкреатические свищи.

Принцип индивидуальной курации

При панкреонекрозе нет одного (однократного) окончательного хирургического вмешательства, позволяющего излечить пациента. Хирургическая технология включает множественные этапные малоинвазивные вмешательства на выводных протоках поджелудочной железы, печени, на свободной брюшной полости, на забрюшинных некротических тканях и очагах гнойного поражения.

Принцип параллельности

Лечебные мероприятия проводятся в полном объеме с первых часов поступления пациента в стационар, не дожидаясь результатов от воздействия одного, отдельно взятого, из примененных методов (хирургической детоксикации, эфферентной детоксикации и т.д.). 

Принцип каскадности

Малоинвазивные хирургические манипуляции выполняются непрерывно, окончание одной процедуры является стартом последующей.

Развитие постнекротических осложнений рассматривается как единый, неразрывный, идущий одновременно с изменениями в поджелудочной железе и окружающих тканях патологический процесс, а определяющей лечебную тактику особенностью течения острого деструктивного панкреатита является множественное протеолитическое поражение органов и токсическое поражение систем организма. Поэтому, основную часть времени пациент проводит в отделении интенсивной терапии, а в крайне тяжелых случаях – в реанимационном отделении, где с первых суток пребывания пациента применяют комплекс хирургических и терапевтических мероприятий:
Посиндромная коррекция сердечно-сосудистых, дыхательных нарушений (дыхательная аппаратура нового поколения — Пуритан, Пульмонетик и т.д.), лечение шока и полиорганной недостаточности.
Современные методики экстакорпоральной детоксикации (эфферентные методики – плазмоферез, плазмофильтрация, гемодиафильтрация, гемосорбция, ультрафильтрация).
Антибиотикотерапия выбора — последние поколения антибиотиков широкого спектра действия (карбопенемы, фторхинолоны (пефлоксацин) + антианаэробные препараты; цефалоспорины III–IV поколений + антианаэробные препараты), вплоть до получения результатов чувствительности микрофлоры.
Раннее полное парентеральное (внутривенное) питание до  восстановления полноценного зондового питания и раннее энтеральное питание.

Отличительной особенностью нового подхода к интенсивной терапии является применение антибиотиков последних поколений с первых суток госпитализации и раннее питание пациентов. Замена дыхательной и следящей аппаратуры на самые современные устройства и применение всего спектра эфферентных методов детоксикации позволяют осуществлять функциональную поддержку на этапе полиорганной недостаточности.

При обращении пациента в первые часы заболевания, когда не представляется возможным однозначно оценить по какому «сценарию» в забрюшинном пространстве потечет заболевание у конкретного пациента и будет процесс ограниченным или распространенным, первичное хирургическое малоинвазивное вмешательство под ультразвуковым контролем (превентивное «мелкокалиберное» парапанкреатическое «дренирование») выполняется с целью хирургической детоксикации и профилактики гнойно-септических осложнений. При этом возможно введение лекарственных веществ через дренажные трубки, осуществление объективного контроля зоны патологических изменений по наличию и изменению характеристик экссудата. Посредством превентивных «мелкокалиберных» дренажей осуществляется первичный отток воспалительного экссудата.

Читайте также:  5 стол что можно что нельзя таблица при панкреатите

В случае, когда заболевание у пациента при поступлении в центр уже достигло фазы гнойно-септических осложнений, то малоинвазивное оперативное вмешательство рассматривается как основной хирургический метод санации гнойно-некротических очагов.

Интраскопические хирургические технологии

При ультразвуковом исследовании выявляют скопления ферментативного выпота в брюшной полости, сальниковой сумке, забрюшинном пространстве и характерные для каждой формы поражения зоны пропитывания забрюшинной клетчатки. 
В указанные области устанавливают дренажи диаметром 3 мм по принципу «не менее двух в один объект дренирования».

После фистулографии, на которой производится оценка характера распространения процесса в фазе некроза, под рентгенологическим контролем выполняют замену дренажей на двухпросветные большего диаметра. Данную процедуру необходимо повторять ежедневно, через день-два, в зависимости от конкретной клинической ситуации и состояния пациента. В конечном итоге, в зависимости от размера дренируемых полостей, дренажи могут достигать диаметра 5 – 20  мм. 
В дальнейшем, при помощи видеоэндоскопа, выполняется чресфистульная санация забрюшинных некротических полостей, секвестральных «полей», с коррекцией и заменой дренажей. При этом удаляются некротизированные ткани и сформировавшиеся секвестры. 

Чем больше количество «мелкокалиберных» (тонких – 1,5 – 3,3 мм диаметром)  дренажей первично устанавливается в каждую область распространения экссудата и некроза, тем легче в дальнейшем выполнять санирующие процедуры, т.к. не всегда расположение трубки позволяет изменить ее направление или заменить «крупнокалиберной» (более широкой – 5 – 20 мм). К тому же, в случае возникновения свища полого органа от пролежня, один из дренажей можно удалить без ущерба для дренирования данной полости.

Применение видеофиброэндоскопа позволяет визуализировать пораженное забрюшинное пространство, поджелудочную железу и объективно оценить адекватность удаления некротизированных тканей с возможным проведением следующего двухпросветного «крупнокалиберного» дренажа в труднодоступный «карман», даже под острым углом к траектории первого «мелкокалиберного» дренажа.

По мере очищения полостей и уменьшения их размера, происходит обратный процесс замены дренажей на меньший диаметр и постепенное их удаление до закрытия свищевых ходов.
Одновременно с внедрением новых технологических приемов, требуется перестройка врачебного и сестринского ухода, изменение некоторых ключевых принципов формирования медицинского персонала и инструментального обеспечения:
Принцип высококвалифицированной врачебной универсальности. 
Новые технологии лечения требуют проведения врачом практически ежедневных малоинвазивных хирургических вмешательств (основных хирургических вмешательств) по санации очагов некроза и нагноения под сочетанным сонографическим, эндоскопическим и рентгенологическим контролем  в условиях рентгеноперационной под общей анестезией. Таким образом, врач, осуществляющий лечение деструктивного панкреатита по современным методикам, должен в совершенстве владеть несколькими специальностями – хирургия, интенсивная терапия, ультразвуковая диагностика, рентгенодиагностика, эндоскопия. 
Иной подход – несколько специалистов, каждый из которых владеет только своей специальностью, не позволяет проводить лечение на требуемом современном уровне, сохранять преемственность этапов лечения и целостность понимания проблем пациента со скрытой от достоверной визуализации патологией забрюшинного пространства. Использование для решения поставленных задач одного универсального специалиста отвечает требованиям интенсивного технологического подхода к комплексному минимально инвазивному хирургическому лечению панкреонекроза. 
Принцип манипуляционной иерархии. 
Малоинвазивная технология лечения деструктивного панкреатита требует проведения ежечасных санационных хирургических манипуляций в палате интенсивной терапии (вспомогательных хирургических вмешательств). Данная хирургическая манипуляция основана на санации дренажных систем, установленных у пациента в очагах некроза и гнойного процесса. В промежутках времени между врачебными хирургическими вмешательствами  проводится промывание, санация зон поражения,  коррекция дренажных систем медицинским персоналом палаты. 
Для этих целей требуется высокоспециализированный помощник врача. В его роли может выступать: медицинская сестра со специальным хирургическим образованием (в настоящее время формируется система получения средним медперсоналом высшего медицинского сестринского образования на базе медицинских ВУЗов); помощник врача (хирургическая сестра с высшим образованием; студент медицинского ВУЗа 3-6 курсов); младший врач (интерн, клинический ординатор, аспирант, врач на стажировке, врач со стажем до 3 лет). Особенностью хирургического ухода является контроль и проведение активных фракционных и постоянных дренажно-промывных и корригирующих процедур в течение 24 часов с минимальным перерывом 30-60 мин. 
Принцип инструментальной аккумуляции.
Поскольку методики малоинвазивного лечения панкреонекроза требуют комбинации нескольких способов интраскопии, оснащение операционной и всего лечебного процесса должно отвечать современным стандартам. Основное инструментальное оборудование операционной для манипуляций под интраскопическим контролем включает хирургический ультразвуковой сканер, рентгентелевизионную установку и эндоскопическую стойку с системой жестких и гибких эндоскопов. 
В комплекс средств визуализации требуемых технологией лечения панкреонекроза в обязательном порядке входят компьютерная или магнитнорезонансная томографии, как незаменимый этап диагностики некоторых зон некротического и гнойного поражения, не доступных сонографическим методикам.
Необходимым условием осуществления вышеуказанных принципов является изменение психологии врача для приобретения навыков малоинвазивных хирургических вмешательств на поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке при панкреонекрозе под комбинированным интраскопическим контролем. 
Объективным результатом  работы новой функциональной единицы в ФГУ «РЦФХГ Росздрава»  явилось неуклонное снижение летальности. В период превалирования открытых методов хирургического лечения панкреонекроза, при несущественной доле малоинвазивных технологий, летальность в этой группе пациентов была более 50%. При этом треть пациентов погибала в первые 10 суток после госпитализации от прогрессирующего циркуляторно-токсического шока,  28% больных погибали в сроки более 60 суток от аррозивного кровотечения. Остальными причинами летальности в основном были сепсис и синдром полиорганной недостаточности. 

На этапе постепенного отказа от открытых операций летальность получила достаточно устойчивую тенденцию к снижению и, несмотря на «запущенность» поступающих в панкреатологический центр пациентов, колеблется от 4% до 8% в период 2003 — 2005 г.г. 

Открытые оперативные вмешательства на брюшной полости и органах забрюшинного пространства остались на вооружении хирургов Центра только как средство борьбы с массивным аррозивным кровотечением, неподдающемся консервативным и ангиорентгенхирургическим методам гемостаза, или для выполнения коло- и илеостомии при острой кишечной непроходимости.

острый панкреатит

панкреонекроз
Лечение панкреонекроза
традиционным способом

Лечение панкреонекроза 
малоинвазивными технологиями

Резюме

Преимущества комплексной малоинвазивной хирургической технологии лечения острого деструктивного панкреатита:

  • Предотвращение развития панкреонекроза и гнойных осложнений при деструктивном панкреатите (абортивное течение острого панкреатита).
  • Снижение летальности, причинами которой являются кровотечения, гнойно-септические осложнения, общая операционная травма.
  • Уменьшение количества осложнений, связанных с интраоперационным кровотечением.
  • Уменьшение количества вторичной внутрисекреторной недостаточности.
  • Уменьшение инвалидизации пациентов.
  • Хороший косметический эффект (отсутствуют лапаротомные и люмботомные рубцы, в том числе от ран, заживших вторичным натяжением, отсутствует необходимость в последующей пластике кожных ран и грыж).

Автор  к.м.н. Новиков С.В.

Для получения более полной информации или очной консультации, с автором можно связаться по тел. +79851952791 или по электроной почте (medbaza23@mail.ru)

Источник