Современное лечение острого панкреатита

Современные методы лечения острого панкреатита

Современные методы лечения острого панкреатита

Стандарты лечения острого панкреатита
Протоколы лечения острого панкреатита

Профиль: хирургический.
Этап: стационар.
Цель этапа: купирование воспаления поджелудочной железы и удаление некротической ткани поджелудочной железы.
Длительность лечения (дней): 16.
 
Коды МКБ:
K85 Острый панкреатит
K86 Другие болезни поджелудочной железы.
 
Определение: Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.
Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

Классификация: 1. Острый легкий панкреатит. 2.Острый тяжелый панкреатит. А) панкреонекроз асептический, б) панкреонекроз инфицированный. 3. Острый тяжелый панкретит, осложненный.
 
Факторы риска: билиарная, токсико-аллергическая, контактная, ангиогенная, токсико-инфекционная, посттравматическая, осложняющая, криптогенная.

Поступление: экстренное.

Критерии диагностики: Многократная рвота, боли опоясывающего характера, повышение амилазы в крови, увеличение размеров поджелудочной железы и содержание жидкости в
сальниковой сумке. Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания.

Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие:  перитонеальный синдром, нестабильная гемодинамика, олигурия, гемоглобин выше 150г/л,  лейкоцитоз выше 14х109/л, глюкоза выше 10 ммоль/л, мочевина выше 12 ммоль/л.
Наличие хотя бы двух признаков, позволяет диагностировать тяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. Определение глюкозы
4. Определение остаточного азота
5. Определение креатинина
6. Определение общего белка
7. Определение билирубина
8. Определение калия/натрия
9. Определение диастазы
10. Рентгеноскопия органов брюшной полости (ирригоскопия)
11. Определение группы крови и резус фактора
12. ЭКГ
13. Гистологическое исследование ткани
14. Микрореакция
15. Исследование крови на ВИЧ
16. Анти-НВS
17. УЗИ органов брюшной полости
18. Компьютерная томография
19. Эзофагогастродуоденоскопия
20. HbsAg, Anti-HCV.
 
Тактика лечения:
Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.
Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
— голод;
— зондирование и аспирация желудочного содержимого;
— местная гипотермия (холод на живот);
— анальгетики;
— спазмолитики;
— инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
 
Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией.
 
При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту.
 
Интенсивная терапия тяжёлого панкреатита:
Основной вид лечения – интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания).
 
Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).
 
Специализированное лечение:
1. Антисекреторная терапия (оптимальный срок – первые трое суток заболевания): препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; препараты резерва — квамател (40мгх2р в/в), 5-фторурацил (5% 5мл в/в).
2. Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.).
3. Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов – 1:4).
4. Гистопротекция:
 антиферментная терапия (контрикал-не менее 50 тыс. ед., гордокс-не менее 500тыс. ед. в/в; оптимальный срок – первые 5 суток заболевания); антиоксидантная и антигипоксантная терапия.
5. Детоксикация;
6. Антибиотикотерапия широкого спектра действия с применением двух антибиотиков (фторхинолоны, метронидазол).
 
Лапароскопия показана:
— пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
— при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.
 
Показания к операции: синдром острого живота, и наличие парапанкреатических затеков, инфицирование секвестров.
 
Основные методы оперативного лечения:
— декомпрессия и дренирование желчных протоков;
— санация и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки;
— проведение перитонеального лаважа;
— дренирование гнойных полостей, секвестрэктомия, резекция поджелудочной железы, панкреатэктомия.

Перечень основных медикаментов:
1. Метронидазол таблетка 250 мг раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
2.  Йод+калия хлорид+глицерин+Вода раствор во флаконах 25 мл
3. Преднизолон 5 мг, табл
4. Натрия хлорид однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций
5. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
6. Декстран мол.масса около 60000 — 400мл
7. Поливидон 400мл, фл
8. Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%
9. Метоклопрамид таблетка 10 мг; раствор в ампуле 2 мл
10. Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл; таблетка 15 мг
11. Препараты, получаемые из крови, плазмозаменяющие средства и средства для парентерального питания
12. Фамотидин таблетка 40 мг раствор для инъекций 20 мг
13. Фуросемид 40мг табл
14. Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл.

Критерии перевода на следующий этап: достижение асептичной кисты поджелудочной железы при панкреонекрозе.

Категория: Стандарты лечения больных в стационаре | Добавил: bob (28.06.2013)

Просмотров: 16279

| Рейтинг: 2.5/2

Источник

Острый панкреатит (ОП) — острое асептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолиз ткани под воздействием ферментов с вовлечением в процесс окружающих ее тканей, забрюшинного пространства и брюшной полости, а также комплекса органных систем внебрюшинной локализа­ции [1].

Наиболее важной особенностью эволюции острого панкреатита является тенденция к резкому нарастанию его деструктивных форм. Последние 10 лет в структуре острой абдоминальной патологии острый панкреатит стойко занимает 3 место [2, 3]. По данным других авторов, в настоящее время острый панкреатит вышел на первое место по частоте среди группы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [4]. Общая летальность при остром панкреатите составляет 5%, а при деструктивных его формах достигает 28-80%.

Вопросы диагностики острого деструктивного панкреатита (ОДП) и его осложнений, создания объективных критериев тяжести и прогноза заболевания являются весьма актуальными и занимают значительное место в современной литературе. Большинство авторов выбор лечебной тактики оп-ределяют исходя из того, что это заболевание протекает в две фазы [5, 6]. Первая фаза проявляется панкреатогенным шоком и дисфункцией органов, вторая — некрозом паренхимы железы с последующим ее инфицированием и формированием парапанкреатических абсцессов, и забрюшинной флегмоны. Основным путем инфицирования панкреонекроза считается поступление микроорганизмов из двенадцатиперстной кишки через большой дуоденальный сосок, чему в немалой степени способствует, существующая при панкреонекрозе длительная динамическая кишечная непроходимость [7], которая усугубляется «ранними» лапаротомиями.

По мнению ряда исследователей, одним из основных звеньев патогенеза гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита является ранний и глубокий иммунодефицит, связанный с редукцией абсолютного числа Т-лимфоцитов (СД-3, СД-4), снижением количества активированных Т-лимфоцитов и уменьшением содержания ИЛ-2. Это, наряду с появлением системного ответа на воспаление (SIRS-синдромом) вследствие так называемого «цитокинового взрыва», и способствует проникновению инфекционного агента в некротически измененные ткани поджелудочной железы [8-14].

Отсутствие единой хирургической тактики лечения панкреонекроза, высокие показатели частоты развития гнойно-септических и других осложнений панкреонекроза, в следствии сложности патогенеза заболевания, определяют важность разработки наиболее рациональных методов профилактики и лечения гнойных осложнений этого заболевания.

Нами были изучены результаты лечения 235 больных ОП различного возраста, пола, и длительности заболевания, находившиеся в Центральной городской клинической больнице г. Алматы в 2003-2009 гг. Все больные были разделены на две группы (табл. 1): I группа – 124 больных с острым отечным панкреатитом (ООП), II группа – 111 больных с ОДП. Среди больных с ОДП в большинстве наблюдений имела место геморрагическая или смешанная форма панкреонекроза с тотальным или субтотальным поражением поджелудочной железы, у 16 больных были различные гнойно-септические осложнения.

Среди рассматриваемых больных с ОП более половины составляли лица трудоспособного возраста (83,1%). Среди больных с ООП мужчин было 59 (47,5%), женщин 65 (52,5%); средний возраст составил 48,3 ± 2,1. При ОДП мужчин было 59 (53,15%), женщин — 52 (46,85%); средний возраст составил 50,7 ± 1,9 лет.

Сроки заболевания при поступлении больных в стационар варьировали от 3 часов до 5 дней. Четверо больных были ранее оперированы по поводу ОДП. Продолжительность нахождения больных в стационаре с ООП составила в среднем 6,3±0,8 дня (в ОИТ – 2,3±0,7 дня), с ОДП – 25,3±1,9 (в ОИТ – 8,7±2,9 дня).

Таблица 1 — Характеристика исследуемых больных острым панкреатитом

Количество больных

Возраст

М/Ж

Продолжительность нахождения (в днях)

в стационаре

в ОИТ

ООП

124

48,3 ± 2,1

59/65

6,3±0,8

2,3±0,7

ОДП

111

50,7 ± 1,9

59/52

25,3±1,9

8,7±2,9

Больным была проведена стандартная схема обследования, включающая клиническую оценку состояния больного, лабораторные и инструментальные методы исследования в динамике. В условиях отделение интенсивной терапии (ОИТ) тяжесть состояния больных оценивали по шкале Ranson. Собраны и тщательно проанализированы клинические данные состояния больного, биохимические анализы крови и мочи, коагулограмма. Проведены: ультразвуковое исследование брюшной полости, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, электрокардиография, эзофагогастродуаденос-копия, в некоторых наблюдениях – компьютерная томография и диагностическая лапароскопия. Для определения инфицированного процесса выполняли микробиологические исследования экссудата брюшной полости.

Для лечения больных ОП проводили лечебный комплекс, включающий голод, введение зонда в желудок и аспирацию желудочного содержимого, местную гипотермию (холод на живот), анальгетики, спазмолитики, инфузионную терапию (в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента) с формированным диурезом в течении 24-48 часов. Терапию усиливали антисекреторными и антиферментными препара-тами (контрикал, квамател и др.). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течении 6 часов и наличии признаков тяжелого панкреатита переводили больного в ОИТ и проводили лечение, соответствующее тяжелому панкреатиту.

Всем больным с ОДП, с момента поступления в ОИТ, проводили интенсивную терапию, включающую голод, назогастральный зонд, локальную гипотермию, анальгетики, спазмолитическую, кардиотропную терапию (с учетом сопутствующих соматических заболеваний), массивную инфузион-ную и антибактериальную терапию, коррекцию иммунного статуса, антикоагулянты, антиоксиданты и др. При назначении препаратов, блокирующих секрецию поджелудочной железы, предпочтение отдавали контрикалу (по 200 000 ЕД/сут внутривенно) и соматулину (препарату фирмы Ipsen) по 30 мг/сут внутримышечно.

Мы придерживаемся мнения большинства авторов, указывающих, что диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Развитие при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальным побочным эффектом. Эмпирическая антибактериальная терапия включала в себя цефалоспарины III поколения (роцефин, фортум, медоцеф) в сочетании с ципрофлоксацином и метронидазолом, а также монотерапию тиенамом или максипимом.

С 2006 г. в практику клиники была внедрена методика коррекции иммунного статуса при деструктивных формах ОП рекомбинантным ИЛ-2 (ронколейкин). Иммунокоррегирующее действие ронколейкина реализуется благодаря связыванию ИЛ-2 со специфическими рецепторами на поверхности Т-хелперных лимфоцитов I типа, что приводит к их функциональной активации и размножению.

Иммунотерапию рекомбинантным ИЛ-2 провели 16 больным с ОДП. Применяли капельное внутривенное введение (в течении 6-8 часов) препарата, разведенного в 400 мл физиологического раствора с добавлением 10 мл альбумина или плазмы в качестве агента, стабилизирующего растворенную форму препарата в дозировке 500 000-1 000 000 МЕ.

В нашей клинике был разработан простой и эффективный способ введения этого препарата, который включал курс лечения 2-3 подкожных инъекций ронколейкина в дозе 500 000 МЕ на 2 мл физиологического раствора в область верхней трети плеча. Группу сравнения (контрольную) составили 26 больных, лечение которых проводили по общепринятым схемам с включением инфузионно-трансфузионной, антибактериальной, антисекреторной, противовоспалительной, симптоматической терапии. При наличии показаний больным обеих групп проводили оперативное лечение. Полученные результаты оценивали в динамике.

При панкреонекрозе показаны отказ от естественного питания через рот и переход на искусственное питание. Однако эффективность длительного полного парентерального питания при панкреонекрозе сомнительна. Это объясняется его следующими отрицательными эффектами: атрофия энтероцитов, усиление контаминации и энтерогенной транслокации бактерий и микробных токсинов, опасность развития ангиогенной инфекции и холестаза, иммуносупрессия и высокая стоимость этого метода питания. Длительность парентерального питания большинства больных с ОДП в среднем составила от 10 до 14 суток, после чего постепенное возвращались к полному энтеральному приему пищи, при этом предпочтение отдавали высокоэнергетическим, химически и механически щадящим продуктам и смесям.

В качестве методов экстракорпоральной детоксикации и методов физиотерапии нами использовались плазмаферез, УФО крови, электрофорез лекарственных препаратов.

Применение адекватной стратегии антибиотикотерапии и профилактики, иммунопрофилактики, антисекреторной терапии, и других стандартных элементов интенсивной консервативной терапии поз-волили избежать присоединения гнойно-септических осложнений у 86 (77,4 %) больных с ОДП и, как следствие, повторных оперативных вмешательств. Тем не менее, летальность при консервативных методах лечения имела место и составила 9% (13 больных). Основной причиной смерти больных являлась полиорганная недостаточность, развившаяся на 2-3 сутки с момента госпитализации.

Центральным моментом лечения больных являлся отказ от ранних хирургических вмешательств у подавляющего большинства пациентов с ОП, альтернатива которым состояла в ранней «обрывающей» интенсивной терапии с последующей коррекцией иммунодефицита. Достижение тем самым асептичес-кого течения заболевания служит основным путем улучшения результатов лечения больных с ОДП. Появление гнойно-септических осложнений у больных с ОП явилось показанием для оперативного лечения. Объем оперативных вмешательств был продикто­ван видом гнойного осложнения распространенного панкреонекроза и состоянием пациента на момент операции.

Дренирующие операции были выполнены 98 больным с ОП, декомпрессию желчного пузыря произвели 68 больным. При наличии картины перитонита 80 больным было произведено лапаротомное, 18 больным лапароскопическое дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Многоэтапные оперативные вмешательства выполнены 8 больным: 4 — двукратно, 3 — трехкратно, 1 — четырехкратно. Наибольшее число операций потребовалось больным с возникши­м на фоне гнойного осложнения кишечной непроходимости (6 больных).

Умерли 39 (35,13%) больных с ОДП. Около половины больных умерли в 1-ю неделю заболе-вания, остальные — позднее, на стадии гнойных осложнений. Во всех рассмотренных случаях выполняли аутопсию, позволявшая уточнить характер осложнений и причину смерти. Послеоперационная летальность среди всех оперированных пациентов составила 39,8% (39 больных). Из 16 больных, получавших в составе комплексного лечения рекомбинантный IL-2, гнойные осложнения развились у 6 (37,5%), летальность не зафиксирована. В группе из 26 больных, которым иммуннотерапию рекомбинантный IL-2 не проводи­ли, гнойные осложнения были у 18 больных (69,2%), летальность составила 19,2% (5 больной).

Таким образом, несмотря на современную антибактериальную терапию, частота гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита остается довольно высокой (78,8%). Применение ронколейкина в сочетании с антибактериальной терапией клинически выразилось в уменьшении частоты возникновения гнойных осложнений на 4,4% и снижении летальности в основной группе по сравнению с контрольной на 16,6%. Полученные результаты подтверждают эффективность разработанной диагностической и лечебной тактики в улучшении результатов лечения больных с острым панкреатитом.

Литература

  1. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. с со­авт. Роль препаратов соматостатина в комплексном ле­чении больных панкреонекрозом. //Хирургия (приложение). -2005. -№1.- С.69- 71.
  2. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х., Суплотова А.А. Антибактериальная терапия в лечении деструктивного панкреатита. IX Всероссийский съезд хирургов, Волгоград. 2000; Материалы съезда. С. 21-22.
  3. Савельев В.С., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива //Хирургия. – 1993. — №6. – С. 22-44.
  4. Ермолов А.С., Иванов П.А., Гришин А.В., Щербюк А.Н., Титова Г.П., Мусселиус С.Г., Бердников Г.А., Дубров Э.Я., Алексеечкина О.А., Гуляев А.А., Дасаев Д.А., Береснева Э.А., Сыромятникова Е.Д. Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатита. IX Всероссийский съезд хирургов, Волгоград: 20-22 сентября 2000. Материалы съезда. С. 45-46.
  5. Багненко С.Ф. Острый панкреатит – современное состояние проблемы и нерешенные вопросы/ С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов// АЛЬМАНАХ Института Хирургии им. А.В. Вишневского. 2008. — Т.3. — №3. — С. 104–112.
  6. Ермолов А.С., Иванов П.А., Гришин А.В. и др. Современные принципы лечения острого деструктивного панкретита. //В сб.: I Московский международный конгресс хирургов. М.: 1995; — С. 160-162
  7. Ерамишанцев А.К., Кадощук Ю.Т. Роль динамической кишечной непроходимости в патогенезе гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. // Хирургия. — 1997; — №2: — С. 204-206.
  8. Савельев B.C., Филимонов В.И., Гелъфанд Б.Р. Деструктив­ный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения // Collisium medicum. — 2001. — № 2. — С. 273-279.
  9. Богданов С.Н. Гнойно-септические осложнения при хирур­гическом лечении острого деструктивного панкреатита в свете иммунологических показателей и принципы ранней иммунопрофилактики. Дисс. … канд. мед. наук. Горький, 1990. 165 с.
  10. Савельев В. С, Гелъфанд Б.Р., Гологорский В А и др. Деструк­тивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе // Анналы хирургии. — 1999. — № 5. — С. 26-29.
  11. Сотниченко Б.А., Маркелова Е.В., Салиенко СВ. Использо­вание рекомбинантного интерлейкина-2 при остром деструктивном панкреатите // Хирургия. — 2005. — № 5. — С. 20-22.
  12. Сотниченко Б.А., Салиенко С.В., Маркелова Е.В. Деструктивный панкреатит: профилактика и лечение гнойных осложнений // Анналы хирургической гепатологии, — 2006, — Том 11, — №1. — С. 67 — 71
  13. Widdson A.L. and Cunningham S. Immune function early in acute pancreatitis. British. J. Surg., 1996; (83): 633-636.
  14. Kusske A.M., Rongione A.J., Reber H.A. Cytokines and acute pancreatitis. Gastroenterol., 1996; (110): 639-642.  

Фамилия автора: Т.А. Султаналиев, А.Т. Джумабеков, А.Ж. Артыкбаев

Источник

Читайте также:  Жить здорово про панкреатит