Современная терапия острого панкреатита
Острый панкреатит (ОП) — острое асептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолиз ткани под воздействием ферментов с вовлечением в процесс окружающих ее тканей, забрюшинного пространства и брюшной полости, а также комплекса органных систем внебрюшинной локализации [1].
Наиболее важной особенностью эволюции острого панкреатита является тенденция к резкому нарастанию его деструктивных форм. Последние 10 лет в структуре острой абдоминальной патологии острый панкреатит стойко занимает 3 место [2, 3]. По данным других авторов, в настоящее время острый панкреатит вышел на первое место по частоте среди группы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [4]. Общая летальность при остром панкреатите составляет 5%, а при деструктивных его формах достигает 28-80%.
Вопросы диагностики острого деструктивного панкреатита (ОДП) и его осложнений, создания объективных критериев тяжести и прогноза заболевания являются весьма актуальными и занимают значительное место в современной литературе. Большинство авторов выбор лечебной тактики оп-ределяют исходя из того, что это заболевание протекает в две фазы [5, 6]. Первая фаза проявляется панкреатогенным шоком и дисфункцией органов, вторая — некрозом паренхимы железы с последующим ее инфицированием и формированием парапанкреатических абсцессов, и забрюшинной флегмоны. Основным путем инфицирования панкреонекроза считается поступление микроорганизмов из двенадцатиперстной кишки через большой дуоденальный сосок, чему в немалой степени способствует, существующая при панкреонекрозе длительная динамическая кишечная непроходимость [7], которая усугубляется «ранними» лапаротомиями.
По мнению ряда исследователей, одним из основных звеньев патогенеза гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита является ранний и глубокий иммунодефицит, связанный с редукцией абсолютного числа Т-лимфоцитов (СД-3, СД-4), снижением количества активированных Т-лимфоцитов и уменьшением содержания ИЛ-2. Это, наряду с появлением системного ответа на воспаление (SIRS-синдромом) вследствие так называемого «цитокинового взрыва», и способствует проникновению инфекционного агента в некротически измененные ткани поджелудочной железы [8-14].
Отсутствие единой хирургической тактики лечения панкреонекроза, высокие показатели частоты развития гнойно-септических и других осложнений панкреонекроза, в следствии сложности патогенеза заболевания, определяют важность разработки наиболее рациональных методов профилактики и лечения гнойных осложнений этого заболевания.
Нами были изучены результаты лечения 235 больных ОП различного возраста, пола, и длительности заболевания, находившиеся в Центральной городской клинической больнице г. Алматы в 2003-2009 гг. Все больные были разделены на две группы (табл. 1): I группа – 124 больных с острым отечным панкреатитом (ООП), II группа – 111 больных с ОДП. Среди больных с ОДП в большинстве наблюдений имела место геморрагическая или смешанная форма панкреонекроза с тотальным или субтотальным поражением поджелудочной железы, у 16 больных были различные гнойно-септические осложнения.
Среди рассматриваемых больных с ОП более половины составляли лица трудоспособного возраста (83,1%). Среди больных с ООП мужчин было 59 (47,5%), женщин 65 (52,5%); средний возраст составил 48,3 ± 2,1. При ОДП мужчин было 59 (53,15%), женщин — 52 (46,85%); средний возраст составил 50,7 ± 1,9 лет.
Сроки заболевания при поступлении больных в стационар варьировали от 3 часов до 5 дней. Четверо больных были ранее оперированы по поводу ОДП. Продолжительность нахождения больных в стационаре с ООП составила в среднем 6,3±0,8 дня (в ОИТ – 2,3±0,7 дня), с ОДП – 25,3±1,9 (в ОИТ – 8,7±2,9 дня).
Таблица 1 — Характеристика исследуемых больных острым панкреатитом
Количество больных | Возраст | М/Ж | Продолжительность нахождения (в днях) | ||
в стационаре | в ОИТ | ||||
ООП | 124 | 48,3 ± 2,1 | 59/65 | 6,3±0,8 | 2,3±0,7 |
ОДП | 111 | 50,7 ± 1,9 | 59/52 | 25,3±1,9 | 8,7±2,9 |
Больным была проведена стандартная схема обследования, включающая клиническую оценку состояния больного, лабораторные и инструментальные методы исследования в динамике. В условиях отделение интенсивной терапии (ОИТ) тяжесть состояния больных оценивали по шкале Ranson. Собраны и тщательно проанализированы клинические данные состояния больного, биохимические анализы крови и мочи, коагулограмма. Проведены: ультразвуковое исследование брюшной полости, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, электрокардиография, эзофагогастродуаденос-копия, в некоторых наблюдениях – компьютерная томография и диагностическая лапароскопия. Для определения инфицированного процесса выполняли микробиологические исследования экссудата брюшной полости.
Для лечения больных ОП проводили лечебный комплекс, включающий голод, введение зонда в желудок и аспирацию желудочного содержимого, местную гипотермию (холод на живот), анальгетики, спазмолитики, инфузионную терапию (в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента) с формированным диурезом в течении 24-48 часов. Терапию усиливали антисекреторными и антиферментными препара-тами (контрикал, квамател и др.). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течении 6 часов и наличии признаков тяжелого панкреатита переводили больного в ОИТ и проводили лечение, соответствующее тяжелому панкреатиту.
Всем больным с ОДП, с момента поступления в ОИТ, проводили интенсивную терапию, включающую голод, назогастральный зонд, локальную гипотермию, анальгетики, спазмолитическую, кардиотропную терапию (с учетом сопутствующих соматических заболеваний), массивную инфузион-ную и антибактериальную терапию, коррекцию иммунного статуса, антикоагулянты, антиоксиданты и др. При назначении препаратов, блокирующих секрецию поджелудочной железы, предпочтение отдавали контрикалу (по 200 000 ЕД/сут внутривенно) и соматулину (препарату фирмы Ipsen) по 30 мг/сут внутримышечно.
Мы придерживаемся мнения большинства авторов, указывающих, что диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Развитие при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальным побочным эффектом. Эмпирическая антибактериальная терапия включала в себя цефалоспарины III поколения (роцефин, фортум, медоцеф) в сочетании с ципрофлоксацином и метронидазолом, а также монотерапию тиенамом или максипимом.
С 2006 г. в практику клиники была внедрена методика коррекции иммунного статуса при деструктивных формах ОП рекомбинантным ИЛ-2 (ронколейкин). Иммунокоррегирующее действие ронколейкина реализуется благодаря связыванию ИЛ-2 со специфическими рецепторами на поверхности Т-хелперных лимфоцитов I типа, что приводит к их функциональной активации и размножению.
Иммунотерапию рекомбинантным ИЛ-2 провели 16 больным с ОДП. Применяли капельное внутривенное введение (в течении 6-8 часов) препарата, разведенного в 400 мл физиологического раствора с добавлением 10 мл альбумина или плазмы в качестве агента, стабилизирующего растворенную форму препарата в дозировке 500 000-1 000 000 МЕ.
В нашей клинике был разработан простой и эффективный способ введения этого препарата, который включал курс лечения 2-3 подкожных инъекций ронколейкина в дозе 500 000 МЕ на 2 мл физиологического раствора в область верхней трети плеча. Группу сравнения (контрольную) составили 26 больных, лечение которых проводили по общепринятым схемам с включением инфузионно-трансфузионной, антибактериальной, антисекреторной, противовоспалительной, симптоматической терапии. При наличии показаний больным обеих групп проводили оперативное лечение. Полученные результаты оценивали в динамике.
При панкреонекрозе показаны отказ от естественного питания через рот и переход на искусственное питание. Однако эффективность длительного полного парентерального питания при панкреонекрозе сомнительна. Это объясняется его следующими отрицательными эффектами: атрофия энтероцитов, усиление контаминации и энтерогенной транслокации бактерий и микробных токсинов, опасность развития ангиогенной инфекции и холестаза, иммуносупрессия и высокая стоимость этого метода питания. Длительность парентерального питания большинства больных с ОДП в среднем составила от 10 до 14 суток, после чего постепенное возвращались к полному энтеральному приему пищи, при этом предпочтение отдавали высокоэнергетическим, химически и механически щадящим продуктам и смесям.
В качестве методов экстракорпоральной детоксикации и методов физиотерапии нами использовались плазмаферез, УФО крови, электрофорез лекарственных препаратов.
Применение адекватной стратегии антибиотикотерапии и профилактики, иммунопрофилактики, антисекреторной терапии, и других стандартных элементов интенсивной консервативной терапии поз-волили избежать присоединения гнойно-септических осложнений у 86 (77,4 %) больных с ОДП и, как следствие, повторных оперативных вмешательств. Тем не менее, летальность при консервативных методах лечения имела место и составила 9% (13 больных). Основной причиной смерти больных являлась полиорганная недостаточность, развившаяся на 2-3 сутки с момента госпитализации.
Центральным моментом лечения больных являлся отказ от ранних хирургических вмешательств у подавляющего большинства пациентов с ОП, альтернатива которым состояла в ранней «обрывающей» интенсивной терапии с последующей коррекцией иммунодефицита. Достижение тем самым асептичес-кого течения заболевания служит основным путем улучшения результатов лечения больных с ОДП. Появление гнойно-септических осложнений у больных с ОП явилось показанием для оперативного лечения. Объем оперативных вмешательств был продиктован видом гнойного осложнения распространенного панкреонекроза и состоянием пациента на момент операции.
Дренирующие операции были выполнены 98 больным с ОП, декомпрессию желчного пузыря произвели 68 больным. При наличии картины перитонита 80 больным было произведено лапаротомное, 18 больным лапароскопическое дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Многоэтапные оперативные вмешательства выполнены 8 больным: 4 — двукратно, 3 — трехкратно, 1 — четырехкратно. Наибольшее число операций потребовалось больным с возникшим на фоне гнойного осложнения кишечной непроходимости (6 больных).
Умерли 39 (35,13%) больных с ОДП. Около половины больных умерли в 1-ю неделю заболе-вания, остальные — позднее, на стадии гнойных осложнений. Во всех рассмотренных случаях выполняли аутопсию, позволявшая уточнить характер осложнений и причину смерти. Послеоперационная летальность среди всех оперированных пациентов составила 39,8% (39 больных). Из 16 больных, получавших в составе комплексного лечения рекомбинантный IL-2, гнойные осложнения развились у 6 (37,5%), летальность не зафиксирована. В группе из 26 больных, которым иммуннотерапию рекомбинантный IL-2 не проводили, гнойные осложнения были у 18 больных (69,2%), летальность составила 19,2% (5 больной).
Таким образом, несмотря на современную антибактериальную терапию, частота гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита остается довольно высокой (78,8%). Применение ронколейкина в сочетании с антибактериальной терапией клинически выразилось в уменьшении частоты возникновения гнойных осложнений на 4,4% и снижении летальности в основной группе по сравнению с контрольной на 16,6%. Полученные результаты подтверждают эффективность разработанной диагностической и лечебной тактики в улучшении результатов лечения больных с острым панкреатитом.
Литература
- Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. с соавт. Роль препаратов соматостатина в комплексном лечении больных панкреонекрозом. //Хирургия (приложение). -2005. -№1.- С.69- 71.
- Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х., Суплотова А.А. Антибактериальная терапия в лечении деструктивного панкреатита. IX Всероссийский съезд хирургов, Волгоград. 2000; Материалы съезда. С. 21-22.
- Савельев В.С., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива //Хирургия. – 1993. — №6. – С. 22-44.
- Ермолов А.С., Иванов П.А., Гришин А.В., Щербюк А.Н., Титова Г.П., Мусселиус С.Г., Бердников Г.А., Дубров Э.Я., Алексеечкина О.А., Гуляев А.А., Дасаев Д.А., Береснева Э.А., Сыромятникова Е.Д. Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатита. IX Всероссийский съезд хирургов, Волгоград: 20-22 сентября 2000. Материалы съезда. С. 45-46.
- Багненко С.Ф. Острый панкреатит – современное состояние проблемы и нерешенные вопросы/ С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов// АЛЬМАНАХ Института Хирургии им. А.В. Вишневского. 2008. — Т.3. — №3. — С. 104–112.
- Ермолов А.С., Иванов П.А., Гришин А.В. и др. Современные принципы лечения острого деструктивного панкретита. //В сб.: I Московский международный конгресс хирургов. М.: 1995; — С. 160-162
- Ерамишанцев А.К., Кадощук Ю.Т. Роль динамической кишечной непроходимости в патогенезе гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. // Хирургия. — 1997; — №2: — С. 204-206.
- Савельев B.C., Филимонов В.И., Гелъфанд Б.Р. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения // Collisium medicum. — 2001. — № 2. — С. 273-279.
- Богданов С.Н. Гнойно-септические осложнения при хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита в свете иммунологических показателей и принципы ранней иммунопрофилактики. Дисс. … канд. мед. наук. Горький, 1990. 165 с.
- Савельев В. С, Гелъфанд Б.Р., Гологорский В А и др. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе // Анналы хирургии. — 1999. — № 5. — С. 26-29.
- Сотниченко Б.А., Маркелова Е.В., Салиенко СВ. Использование рекомбинантного интерлейкина-2 при остром деструктивном панкреатите // Хирургия. — 2005. — № 5. — С. 20-22.
- Сотниченко Б.А., Салиенко С.В., Маркелова Е.В. Деструктивный панкреатит: профилактика и лечение гнойных осложнений // Анналы хирургической гепатологии, — 2006, — Том 11, — №1. — С. 67 — 71
- Widdson A.L. and Cunningham S. Immune function early in acute pancreatitis. British. J. Surg., 1996; (83): 633-636.
- Kusske A.M., Rongione A.J., Reber H.A. Cytokines and acute pancreatitis. Gastroenterol., 1996; (110): 639-642.
Фамилия автора: Т.А. Султаналиев, А.Т. Джумабеков, А.Ж. Артыкбаев
Источник
Комментарии
Ю. В. Иванов, кандидат медицинских наук
С. М. Чудных, кандидат медицинских наук
М. П. Ерохин, кандидат медицинских наук
Е. П. Тувина
ЦМСЧ №119, РМАПО, Москва
Благодаря проведенным научным изысканиям последних лет были получены новые сведения о патогенетических механизмах развития ОП.
Каковы новые подходы к лечению острого панкреатита?
Какова роль антиоксидантов в лечении острого панкреатита и профилактике печеночных осложнений?
Содержание:
Лечение больных острым панкреатитом (ОП) является наиболее проблемным разделом абдоминальной ургентной хирургии [1-7]. Этот факт подтверждается высокими показателями летальности (45-85%) и частоты фатальных осложнений при тотально-субтотальных формах панкреонекроза, осложненного инфицированием некротических тканей поджелудочной железы (ПЖ), забрюшинного пространства, распространенным перитонитом, органными нарушениями и др. [3]. В большинстве опубликованных работ, посвященных ОП, описания высокой эффективности применяемых консервативных и оперативных методов лечения незаметно отодвигают в тень фундаментальный вопрос, почему, несмотря ни на что, не удается снизить показатели летальности или хотя бы наметить пути решения этого вопроса.
Благодаря проведенным научным изысканиям последних лет были получены новые сведения о патогенетических механизмах развития ОП. Целый ряд экспериментальных и клинических исследований показал, что в возникновении и развитии функциональных и структурных нарушений клеток ПЖ и организма в целом при ОП основную роль играет активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [2,].
Увеличение количества продуктов ПОЛ приводит к развитию необратимых изменений, являющихся основой фрагментации и разрушения мембран, гибели клеток. По данным разных авторов, у 24-86% больных ОП развивается функциональная недостаточность печени, что значительно усугубляет течение заболевания и ухудшает его прогноз. Поэтому активация или непосредственное использование антиокислительных систем в комплексе лечебных мероприятий при ОП, на наш взгляд, приобретает принципиальное значение, тем более что уровень антиоксидантной активности ткани ПЖ один из самых низких в организме.
Целью проведенного исследования являлся поиск новых путей коррекции антиоксидантной системы как ключевого звена, способного компенсировать усиление процессов ПОЛ и предупреждать развитие печеночной недостаточности при ОП. Проанализированы результаты комплексного лечения 67 больных с ОП в возрасте от 26 до 74 лет. Мужчин было 42, женщин — 25. Больные поступали в стационар в сроки от 1 до 7 суток с начала заболевания. Отечная форма ОП была обнаружена у 29 больных, геморрагический панкреонекроз — у 19, жировой — у 11 и смешанный — у 8. Диагноз устанавливали на основании анамнеза, клинических проявлений заболевания, лабораторной динамики биохимических показателей, данных ультрасонографии, компьютерной томографии, лапароскопии, интраоперационной ревизии и по результатам аутопсии.
Всем больным ОП на фоне традиционной комплексной терапии вводили новый антиоксидантный препарат мексидол (3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцинат) в суточной дозе 600-800 мг. При этом использовались различные способы введения препарата: внутримышечный, внутривенный и интрадуктальный (в главный панкреатический проток).
При поступлении больных с ОП лечение начинали с комплекса консервативных мероприятий, направленных на купирование патологического процесса в ПЖ, выведение больного из состояния панкреатогенного шока, коррекцию сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной недостаточности, устранение обменных нарушений, иммунокоррекцию, а также профилактику и лечение осложнений. Полученные результаты лечения данной категории больных (I гр.) сравнивали с аналогичными показателями контрольной группы (40 больных, II гр.), где мексидол не применялся. Исследуемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, форме панкреонекроза и объему назначенной им комплексной терапии. Наиболее характерные клинические симптомы ОП, выявленные при обследовании больных, представлены в таблице.
Достоверность клинических симптомов и признаков при ОП, %
Симптом / признак Достоверность
Боли в животе 100
Тошнота / рвота 89
Панкреатогенный шок 9
Напряжение мышц передней брюшной стенки 71
Тахикардия / тахипноэ 63
Кишечные расстройства 60
Повышение температуры тела 45
Установлено, что ОП может последовательно, с различной степенью интенсивности пройти все стадии воспаления, от острого отека ткани железы до некротического, гнойного панкреатита. Патологические изменения в ПЖ при ОП следует рассматривать как единый процесс, разделенный на отдельные периоды и фазы.
I. Период начальных проявлений.
1. Фаза экссудации и плазморрагии (до 1 суток).
2. Фаза образования зон стеатонекроза и геморрагического имбибирования тканей забрюшинного пространства (1-3 суток).
II. Период инфильтрации.
1. Фаза казеозных некрозов, расплавления и демаркации (от 3-5 суток до 2-3 недель).
2. Фаза секвестрации (от 2-3 до 6-8 недель).
III. Период разрешения воспаления.
1. Фаза образования асептического ограниченного некроза (более 3-8 недель).
2. Фаза образования кисты или организации рубца (более 8-16 недель).
Своевременно начатой комплексной консервативной терапией у большинства больных удалось достичь благоприятного результата и не допустить возникновения гнойно-некротических осложнений.
Применение мексидола оказало положительное влияние на течение и исход ОП. Так, в I группе, где использовался мексидол, операция ввиду неэффективности консервативной терапии и прогрессирования заболевания была выполнена только у 18 больных (26,9%), а во II группе — у 15 (37,5%).
Можно предположить, что при действии мексидола на плазматическую мембрану клеток изменяется микроокружение мембранных липидзависимых рецепторов, расположенных на клеточной поверхности. Это воздействие изменяет конформацию и способность мембранных рецепторов связывать биологически активные вещества. В результате диффузного распределения по клетке происходит воздействие антиоксиданта на мембранные структуры, что приводит к ингибированию процессов ПОЛ и замедлению выхода его продуктов из мембраны. Как показали исследования, мексидол оказывает примерно одинаковое ингибирующее воздействие на ферментативное и неферментативное ПОЛ и способен нормализовать функцию важнейших антиоксидантных систем организма. На фоне применения препарата отмечена быстрая положительная динамика биохимических показателей, отражающих уровень энзимной токсемии и интенсивность процессов ПОЛ.
Степень клинических проявлений эндотоксического синдрома при ОП прямо коррелировала со степенью снижения функции антиоксидантной системы и повышения содержания недоокисленных продуктов ПОЛ. Чем ниже была активность антиоксидантных ферментов, тем более выражены волемические и гемодинамические нарушения, тем значительнее нарушения функции печени. При этом по данным исследования содержания ферментов (АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, билирубин и др.) выявлялась гепатоцеллюлярная недостаточность. Функциональные нарушения печени развивались по типу панкреатогенной гепатаргии и токсической дистрофии печени, чему способствовало воздействие активированных ферментов и панкреатогенных токсинов. Результатом этого процесса стала блокада метаболизма печеночных клеток и ретикулоэндотелиального аппарата. Усиливающаяся гипоксия гепатоцитов приводила к ослаблению функции детоксикации организма, изменениям в белковом синтезе, углеводном и липидном обмене, метаболизме билирубина, желчных пигментов и некоторых гормонов. Из этого следует, что некомпенсируемое усиление процессов ПОЛ является важным патогенетическим звеном механизма лабилизации мембран лизосомальных структур в развитии синдрома цитолиза, определяющего глубину деструктивных процессов в печени.
Развитие острой печеночной недостаточности наблюдалось у 17 больных (42,5%) II группы, тогда как в I группе — только у 13 (19,4%), что мы связываем с применением мексидола.
Использование различных способов введения препарата показало, что наиболее эффективным из них является интрадуктальный. При его применении уменьшалась доза мексидола, наблюдалось снижение продолжительности лечения больных и отсутствие побочных эффектов.
При прогрессировании воспалительного процесса в ПЖ и забрюшинном пространстве, протекающего с гнойным расплавлением и секвестрацией обширных участков тканей, в условиях, недостаточных для свободного отхождения секвестров, эвакуации тканевого детрита и гноя, происходит развитие целого ряда гнойно-септических осложнений, главной причины летальных исходов. Поэтому результат лечения ОП зависит и от своевременности определения показаний к операции. В наших наблюдениях оперативное вмешательство выполнялось при осложненном течении панкреонекроза, инфицировании некротизированных тканей, прогрессировании ферментативного перитонита с явлениями тяжелой интоксикации, переходе гнойного, некротического процесса на забрюшинное пространство и отсутствии эффекта после лапароскопии. Как показали наши исследования, оперативное вмешательство с выполнением некрсеквестрэктомии в программируемом режиме и методов дренирования забрюшинного пространства, дополненное их ультразвуковой кавитацией и лазеротерапией, является более эффективным и менее травматичным способом хирургического лечения по сравнению с использованием одномоментных операций. Выраженный лечебный эффект в послеоперационном периоде оказывал плазмаферез, переливание облученной ультрафиолетовыми лучами донорской плазмы или озонированного физиологического раствора.
Применение новой тактики комплексного лечения больных ОП, основанной на использовании антиоксиданта мексидола и методов экстракорпоральной гемокоррекции, позволило заметно снизить количество ранних (на 13%) и поздних (на 9%) осложнений, сроки пребывания в стационаре (в среднем на 8 суток) и летальность (на 7%).
Основной причиной смерти больных в обеих группах явилась полиорганная недостаточность на фоне продолжающейся деструкции в ПЖ и забрюшинном пространстве.
Мы считаем, что успешному лечению больных ОП будет способствовать дальнейшее изучение его патогенеза и включение в комплексную терапию патогенетически обоснованных способов лечения, в частности с помощью методов метаболической коррекции, а также методик, позволяющих усилить воздействие лекарственных препаратов на биосинтетические процессы в ПЖ и печени.
Литература
1. Гостищев В. К., Федоровский Н. М., Глушко В. А. Деструктивный панкреатит (Основные принципы комплексной терапии) // Анналы хирургии, 1997; 4: 60-65.
2. Калмышова Ю. А., Бубнева В. И., Свечникова Л. В., Черногубова Е. А., Шепелев А.П. Мембраны эритроцитов и антиоксидантная обеспеченность при экспериментальном остром панкреатите // Пат. физиология, 1992; 3: 27-29.
3. Мамакеев М. М., Сопуев А. А., Иманов Б. М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза // Хирургия, 1998; 7: 31-33.
Обратите внимание!
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
