Смертность от язвы желудка

В 1997 году появился постулат: «ХХ век — век язвенной болезни, ХХI век — век ГЭРБ». Для этого были и есть веские основания. За последние 40-50 лет прогресс в лечении язвенной болезни огромен. Два важнейших достижения в этой области были отмечены Нобелевской премией: создание первых антисекреторных препаратов, снижающих кислотность желудка, (Джеймс Блэк, 1988) и открытие роли Helicobacter pylori (Маршалл и Уоррен, 2005).  ИМХО первое из них важнее, хотя и менее понятно широкой публике. И ещё много открытий, не отмеченных Нобелевской (ИМХО, например, ИПП). В результате смертность от язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве стран уменьшилась в разы. Если сравнить 2010-й и 1980-й годы, когда начал широко применяться ранитидин, то обнаружим следующее падение смертности: в Великобритании в 2,6 раза, во Франции — в 4,8 раза, в Испании — в 6,8 раз, в России — … увеличение… Эти совсем не лукавые цифры говорят, что Россия в отношении гастроэнтерологии застряла в прошлом веке. И даже не в 1980-х, а несколько ранее (см. ниже графики смертности от язвенной болезни на 100 000 населения).

Кроме России (синий график), Германии (зелёный), Франции (красный) и Испании (жёлтый) представлены усреднённые данные по всему Европейскому союзу (EU; болотный), а также «Европейскому региону» (фиолетовый). В последний включены не только население Европы, но и вся Россия, всё Закавказье, всё СНГ, Израиль и Турция.

Ну ладно, скажем мы, стиснув зубы. Европа — всё-таки Европа. Может быть у них генетика  другая. Или они в своём европейском застойном болоте всё время спокойны, как слоны. Но тут, как назло, мне подвернулась статистика смертности от язвы братьев славян. У которых нет ни нефти, ни газа, но гены, почти как у нас. Которым Россия периодически зачем-то что-то там перекрывает. И они должны, вроде бы, из-за этого страшно волноваться. А от нервов, как всем известно, бывает язва. Судя по графикам — совсем они не волнуются. Смертность от язвенной болезни, что в Белоруссии, что на Украине заметно меньше, чем в России. И, главное, всё время снижается (с некоторыми колебаниями) в рамках общеевропейских тенденций. Может быть нам надо подарить всю свою нефть и газ со всеми к ним присосавшимися, скажем, Голландии? Дай Бог, тогда и смертность от язвы у нас будет хотя бы как в Белоруссии или Украине? А если голландцы после этого вымрут, жаль их, конечно. Но их все равно не так много, да и отношение к брачным союзам у них неправильное.

Конечно, всё это происки Госдепа. Хотя могут быть и другие, самые что ни на есть обывательские, мнения. «Медицинский факт», что число гастроэнтерологов в России стремительно сокращается. В разы. Это происходило и при Зурабове, и при Голиковой. Да и при Скворцовой изменения этого тренда не наблюдается. Похоже, что это не линия отдельных министров, а многолетняя государственная политика. Кроме нищенской зарплаты т.н. врачей-специалистов, в жизнь воплощается некая идея-фикс наших верхов (самых верхов?): для устроения бОльшего числа шубохранилищ надо побыстрее уменьшить число стационаров (дорого их содержать, да и место они занимают) и всё переложить на семейных врачей, «как на Западе». Первую часть этой концепции воплощают в жизнь с энтузиазмом, а на вторую — в заботах о шубохранилищах времени и средств (или мозгов?) не хватает. Может их число и достаточно — я не знаю, сколько их есть и сколько надо (я про семейных врачей, а не про шубохранилища). Но вот, чтобы их выучить должным образом и оснастить — никак не получается. Вот и мрут россияне от болезни прошлого века.

Завершим столь печальное повествование словами Главного гастроэнтеролога Минздрава России В.Т. Ивашкина: «Пептическая язва желудка на сегодняшний день представляет заболевание, полностью излечимое консервативными методами. Врачи имеют в своем арсенале и эффективные препараты, и точные схемы лечения. Остается только донести их до пациентов» (см. Школа клинициста. Язвенная болезнь — история медицины. // Медицинский вестник. – 2006).

Цифры и графики взяты из Базы данных Европейского бюро ВОЗ.

Для справки: статистика по коечному фонду и т.п.: Число больниц, коек и поликлиник в РФ резко сокращается

Желудочная тетания как осложнение язвенной болезни встречается нечасто. Она сопровождается высоким процентом летальности. В отечественной литературе мы нашли у 16 авторов описание 52 случаев желудочной тетании, из них 22 смертельных.

Используя анализ 3 собственных наблюдений, мы хотели бы в настоящем сообщении высказаться о посмертной диагностике желудочной тетании.

Приводим описание наших наблюдений.

1. Больной Т., 43 лет, последние 10 лет страдал язвенной болезнью желудка с периодически возникавшими кровотечениями и рвотой. В марте 1956 г. установлен декомпенсированный стеноз привратника. С 4/III 1959 г. наблюдается значительное ухудшение состояния: боли в подложечной области, частая рвота; доставлен в хирургическое отделение. При поступлении состояние тяжелое: рвота, тонические судороги конечностей и туловища («рука акушера», «конская стопа», опистотонус). Диагноз: язвенная болезнь; стеноз привратника; гипохлоремия; тетания на почве непроходимости. Через 5 часов после поступления больной умер.

На вскрытии обнаружено следующее. Питание значительно понижено. Желудок резко расширен, в нем содержится немного буроватой жидкости, слизистая оболочка! гладкая, бледно-серого цвета, мышечная оболочка истончена. Тонкий кишечник спавшийся. Непроходимости двенадцатиперстной кишки не выявлено. Привратник сужен, едва пропускает кончик мизинца, края отверстия ригидные. Вблизи заслонки привратника имеется округлая язва размером 2,5×2 см с гладким неглубоким дном и плотными краями. Патологоанатомический диагноз: рубцующаяся язва пилорического отдела желудка; стеноз привратника; резко выраженное расширение желудка; паренхиматозная дистрофия миокарда, печени и почек; венозное полнокровие оболочек и вещества мозга; множественные мелкоочаговые кровоизлияния в плевре обоих легких; истощение. Результаты гистологического исследования. Желудок представляет картину хронической рубцующейся язвы с поверхностным участком некроза в области, дна и начинающейся эпителизацией краев. В почках (окраска гематоксилин-эозином, пикрофуксином, Суданом III и реакция Косса на известь) отмечается часть клубочков с расширенным просветом капсулы. Обнаружена зернистая дистрофия эпителия извитых мочевых канальцев. В просвете многих канальцев (главный и вставочный отделы) имеются скопления извести в форме зерен и глыбок, частично или полностью выполняющие их просвет. В области расположения известковых масс эпителий отсутствует или же при сохранности его некротически изменен и инкрустирован мелкими зернышками извести; реже известковые пробки оказываются окруженными десквамированным и малоизмененным эпителием. Реакция Косса положительная — известь окрашивается в черный цвет (см. рисунок). Многоядерных гигантов в эпителии канальцев не обнаружено. В собирательных канальцах извести нет. В строме коры местами видны негустые лимфоидноклеточные инфильтраты. Кровенаполнение повышено.

2. Больная О., 33 лет, 22/VIII 1959 г. получила удар ведром по голове, была кратковременная потеря сознания. Обнаружена небольшая ушибленная рана лба. Рана обработана. В последующие дни больная жалуется на головную боль. 28/VIII

1959 г. она повторно обратилась в поликлинику. Больная с диагнозом сотрясения мозга I степени в тот же день направлена в больницу. При поступлении наблюдаются головная боль, судороги (сжатие кисти в кулак), тошнота. Патологических рефлексов и менингеальных знаков нет. Нижняя граница желудка на гребешковой линии отмечается шум плеска. Рентгенологически повреждение черепа не обнаружено. 29 и 30/VIII самочувствие больной удовлетворительное, судороги в пальцах меньше. 30/VIIE наблюдается частая рвота. 31 /VIII наступило резкое ухудшение: появились общие тонические судороги, опистотонус, и больная умерла. Клинический диагноз: коммоционно-контузионный синдром, компрессия мозга, кровоизлияния в мозг, столбняк. Кровь и моча за время пребывания в больнице исследованы не были. При вскрытии обнаружено следующее. Питание понижено. Желудок резко расширен, достигает входа в малый таз, в нем содержится более 3 л мутной жидкости, слизистая оболочка со сглаженной складчатостью, бледно-синюшная. Отверстие привратника диаметром 1,2 см с плотными краями. На малой кривизне, непосредственно вблизи заслонки привратника, имеется плоская гладкая язва округлой формы, диаметром 0,6 см. Дуоденоеюнальной непроходимости не обнаружено. Патологоанатомический диагноз: зарубцевавшаяся язва пилорического отдела желудка; рубцовый стеноз привратника; резко выраженное расширение желудка; паренхиматозная дистрофия миокарда, печени и

почек; венозное полнокровие внутренних органов, оболочек и вещества головного мозга; истощение. При гистологическом исследовании обнаружено следующее. Желудок: зарубцевавшаяся и почти полностью эпителизированная язва. В стенке пилорического отдела утолщение и склероз подслизистого слоя, миофиброз мышечной оболочки. В легких кровенаполнение значительно повышено; встречаются участки с внутриальвеолярными кровоизлияниями. В почках (окраска гематоксилин-эозином, пикрофуксином и Суданом III) имеется фиброз с гиалинозом единичных клубочков. Просветы капсул неизмененных клубочков широкие; зернистая дистрофия эпителия извитых мочевых канальцев; изредка в просвете главных и вставочных отделов нефрона содержатся скопления известковых солей, окрашивающихся гематоксилин-эозином в темно-фиолетовый цвет. Иногда указанные скопления выполняют просвет канальца полностью, иногда частично — и тогда они окружены десквамированным эпителием или клеточным детритом. В строме мозгового вещества кое-где видны умеренно выраженные лимфоидноклеточные инфильтраты. Кровенаполнение повышено. В головном мозгу полнокровие мягкой мозговой оболочки и вещества мозга; в последнем встречаются эритростазы и одиночные диапедезные кровоизлияния, возникающие путем диапедеза периваскулярный отек; набухание части ганглиозных клеток.

Известковый нефроз. Окраска гематоксилин-эозином. Большое увеличение.

3. Больной Г., 25 лет, 24/1 1960 г. доставлен в больницу скорой помощью, умер через 2 минуты после поступления. Отмечены судороги и крайне тяжелое состояние. С 1955 г. больной страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В 1959 г. больному было предложено сделать операцию, от которой он отказался. В январе 1960 г. отмечалась частая рвота, которая стала особенно мучительной в последние дни перед появлением судорог. В день смерти с утра больной жаловался, что «тянет руки». Патологоанатомический диагноз: хроническая язва начального отдела двенадцатиперстной кишки; стеноз привратника; резко выраженное расширение желудка; венозное полнокровие внутренних органов; множественные очаговые кровоизлияния под эпикардом, эндокардом и плеврой обоих легких; истощение.

Данные вскрытия и гистологического исследования в значительной степени сходны с теми, которые описаны у больной О. При биохимическом исследовании хлоридов трупной крови обнаружено значительное их снижение — 400 мг%.

Каждый из приведенных выше случаев является своеобразным в отношении трудностей, возникающих при составлении заключения о причине смерти. В первом из них был отмечен длительный язвенный анамнез, типичная картина судорог и падение хлоридов крови, что придавало полную убедительность клиническому диагнозу. Во втором случае клиническая оценка судорог, развившихся в хронологической связи с травмой, была разноречивой коммоционно-контузионный синдром, кровоизлияние в мозг, столбняк (?)]. В данном случае нельзя исключить предположения о наличии какой-то патогенетической зависимости между травмой головы и желудочной тетанией у больной с предсуществовавшим рубцовым стенозом привратника. Третий случай в диагностическом отношении был значительно труднее предыдущего. Отдаленный анамнез отсутствовал совсем. Заболевание отличалось скоротечностью (несколько часов). Клиника, в которой на первое место выступали судороги, была неясной, и поэтому у судебномедицинского эксперта на этом основании могла возникнуть мысль о факте отравления. Наличие рубцового стеноза привратника язвенного происхождения, обнаружение известкового нефроза при гистологическом исследовании почек, а также дополнительно собранный анамнез после вскрытия дали возможность в 2 последних наблюдениях оценить заболевание как смертельно протекавшую желудочную тетанию.

Количество канальцев, содержащих известь, в наших наблюдениях оказалось различным — от значительного числа их в первом случае до единичных в нескольких полях зрения при малом увеличении микроскопа в остальных. По мнению Хатано, выраженность известкового нефроза при стенозе привратника связана с уровнем остаточного азота крови. В его экспериментах известковый нефроз отсутствовал при нормальных цифрах остаточного азота или незначительном его подъеме.

О наличии подобной зависимости применительно к нашим случаям высказаться не представляется возможным в связи с отсутствием прижизненного определения остаточного азота.

Известковый нефроз при желудочной тетании обнаруживается с большим постоянством всеми авторами, изучавшими состояние почек. Броун, Эстерман, Хартман и Роуенти (Brown, Esterman, Hartman a. Rowntee), располагающие небольшим числом гистологически обработанных случаев, отмечали известковый нефроз в 5 из 6 наблюдений. Он также был найден во всех 3 наших случаях.

Сказанным определяется значение гистологического исследования почек и выявления известкового нефроза в посмертной диагностике желудочной тетании.

Важное место в прижизненном распознавании желудочной тетании занимает исследование хлоридов крови. Однако в силу целого ряда обстоятельств (неправильный клинический диагноз, скоротечность заболевания и отсутствие надлежащей лаборатории) такое исследование при жизни больных часто не проводится.

Предполагая, что этот недостаток клинического обследования можно восполнить определением хлоридов трупной крови, в одном из наших наблюдений было исследовано содержание хлоридов крови, которое оказалось равным 400 мг%. Если по сравнению с клиническими данными эта цифра ниже известной нормы (500—570 мг%) и, казалось бы, свидетельствовала о гипохлоремии, патогномоничной для желудочной тетании, то ознакомление с данными многих авторов, определявших хлориды посмертно [Шлейер (Schleyer, 1958)], не убедило нас в этом. Абсолютные цифры хлоридов трупной крови хотя и не зависят от срока смерти, однако они колеблются в значительных пределах (234—455 мг°/о по Хиновар, 250—722 мг% по Гамильтону и др.).

Целесообразность исследования хлоридов трупной крови в посмертной диагностике желудочной тетании ставится под сомнение.

Таким образом, основой посмертной диагностики желудочной тетании является: 1) наличие стеноза привратника и резкого расширения желудка; 2) обнаружение известкового нефроза при гистологическом, изучении почек, которое должно быть обязательным; 3) тщательное собирание данных отдаленного и ближайшего анамнеза с обращением особого внимания на характер судорог. .

В порядке судебномедицинской направленности в неясных случаях: не исключается необходимость производства соответствующих судебнохимических и бактериологических исследований.