Смерть при язве желудка

Любую болезнь лучше предупредить, чем лечить. Смерть от язвы — частое явление, несмотря на иллюзорную безобидность этой патологии. Перфорация с обильным кровотечением, пенетрация в соседние органы с нагноением и присоединившимся перитонитом, малигнизация (переход в раковую опухоль) — все эти осложнения язвенного дефекта являются предшественниками фатального исхода. Они нуждаются в безотлагательном оперативном вмешательстве.

Что такое язва?

Патология является эрозией слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки с проникновением в подслизистый слой. Возникает она вследствие нарушения баланса защитных и агрессивных факторов. К первым относится слизь, продуцируемая мукоцитами (бокаловидными клетками желудка). Среди позитивных факторов также микрофлора, присущая желудочно-кишечному тракту. К патологическим, агрессивным факторам относится ишемия стенки, спровоцированная нарушением кровоснабжения вследствие разных причин, а также наличие вредных микроорганизмов (хеликобактер пилори).

Вернуться к оглавлению

Опасные для жизни осложнения при язве желудка

На последних стадиях заболевания риск летального исхода очень высок.

Летально может окончиться любое состояние, развившееся на фоне язвенной болезни: начиная с постепенного нарастания дефицита витаминов и микроэлементов вследствие ухудшения всасывательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, и заканчивая раковой опухолью. Среди опасных для жизни осложнений медики и ученые выделяют:

• перфоративные явления с последующим кровотечением;
• пенетрацию в соседние органы, в том числе панкреас, сальник, желчный пузырь;
• нарастающий рубцовый стеноз с невозможностью прохождения пищевого комка в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта;
• карциноматоз каллезной (долго незаживающей) язвы с последующим метастазированием в сальник и другие органы и системы.

Вернуться к оглавлению

Рак желудка

Язвенные дефекты желудка и двенадцатиперстной кишки имеют свойство малигнизироваться. Клетки слизистой проходят этапы дисплазии (перерождения) и превращаются в раковую опухоль — карциному. Озлокачествление язвы сопровождается изменением симптоматики. Болевые ощущения теряют периодичность, зависимость от режима приема пищи, становятся тупыми и длительными. В анализе испражнений на скрытую кровь (реакция Грегерсена) отмечается постоянное наличие гемоглобина, что свидетельствует о хроническом, латентном кровотечении. При лабораторной диагностике содержимого желудка отмечают повышение уровня молочной кислоты. В анализах крови регистрируется анемия, рост скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Окончательный диагноз карциномы желудка, как следствие озлокачествления язвенного дефекта, ставят на основе микроскопии биоптата слизистой оболочки, взятого в процессе эзофагогастродуоденоскопии.

Вернуться к оглавлению

Пенетрация язвы

Болезнь сопровождается воспалением брюшной полости.

Этим термином обозначается ее перфорация с образованием патологического сообщения между полостью желудка или двенадцатиперстной кишки и соседними органами. Среди таковых поджелудочная железа, малый сальник и желчный пузырь. При этом содержимое желудочно-кишечного тракта изливается в свободную брюшную полость. Следствием этого становится перитонит — внутрибрюшное нагноение, сопровождающееся гектической (высокой и скачкообразной) температурой, общим тяжелым состоянием с летальным исходом.

Вернуться к оглавлению

Кровотечения из язв

Даже при отсутствии перфорации или пенетрации, язвенные дефекты слизистых стенок желудка могут кровоточить. Существуют несколько степеней кровотечения, базирующихся на потере объема циркулирующей крови. Легкие на общем состоянии пациента не отображаются и видны только в результатах лабораторных анализов, в том числе снижение количества красных кровяных телец, падение уровня пигмента крови — гемоглобина, изменения гематокрита. Тяжелые стадии сопровождаются общим недомоганием, бледностью, головокружением, мельканием мушек перед глазами, мрачными состояниями. Хронические кровотечения негативно сказываются на функционировании всех органов и систем организма, а острая кровопотеря часто смертельна.

Вернуться к оглавлению

Прободение язвенного дефекта

Состояние резко ухудшается при язвенном кровотечении.

Это осложнение является самым частым в клинике язвенной болезни. Оно возникает внезапно, пациент чувствует резкую боль в эпигастральной области. Он пытается принять позу эмбриона, подведя ноги к животу. На передней брюшной стенке при поверхностной и глубокой пальпации наблюдается явление мышечного дефанса — напряжения всех мышц, как защитная реакция на механическое воздействие больного места. Быстрая кровопотеря из сосудов желудочно-кишечного тракта приводит к обескровливанию и наступлению шокового состояния, сопровождающегося падением давления и потерей сознания.

Вернуться к оглавлению

Стеноз привратника

Этим термином обозначается сужение просвета желудка в области его перехода в пищевод. Стеноз имеет несколько степеней. Формируется он, когда язва желудка рубцуется. Чем дольше длится хроническая язвенная болезнь и чаще чередуются обострения и ремиссии, тем быстрее наступает критическое сужение просвета. Оно ведет к затруднениям прохождения пищевого комка вниз по желудочно-кишечному тракту. Это сопровождается явлениями отрыжки воздухом или кусочками пережеванной пищи, неприятными ощущениями в эпигастральной области и постепенным похудением. На рентгенографии заметны изменения конфигурации желудка, который в более тяжелых случаях приобретает форму песочных часов. Поздние стадии стеноза лечатся оперативно.

Желудочная тетания как осложнение язвенной болезни встречается нечасто. Она сопровождается высоким процентом летальности. В отечественной литературе мы нашли у 16 авторов описание 52 случаев желудочной тетании, из них 22 смертельных.

Используя анализ 3 собственных наблюдений, мы хотели бы в настоящем сообщении высказаться о посмертной диагностике желудочной тетании.

Приводим описание наших наблюдений.

1. Больной Т., 43 лет, последние 10 лет страдал язвенной болезнью желудка с периодически возникавшими кровотечениями и рвотой. В марте 1956 г. установлен декомпенсированный стеноз привратника. С 4/III 1959 г. наблюдается значительное ухудшение состояния: боли в подложечной области, частая рвота; доставлен в хирургическое отделение. При поступлении состояние тяжелое: рвота, тонические судороги конечностей и туловища («рука акушера», «конская стопа», опистотонус). Диагноз: язвенная болезнь; стеноз привратника; гипохлоремия; тетания на почве непроходимости. Через 5 часов после поступления больной умер.

На вскрытии обнаружено следующее. Питание значительно понижено. Желудок резко расширен, в нем содержится немного буроватой жидкости, слизистая оболочка! гладкая, бледно-серого цвета, мышечная оболочка истончена. Тонкий кишечник спавшийся. Непроходимости двенадцатиперстной кишки не выявлено. Привратник сужен, едва пропускает кончик мизинца, края отверстия ригидные. Вблизи заслонки привратника имеется округлая язва размером 2,5×2 см с гладким неглубоким дном и плотными краями. Патологоанатомический диагноз: рубцующаяся язва пилорического отдела желудка; стеноз привратника; резко выраженное расширение желудка; паренхиматозная дистрофия миокарда, печени и почек; венозное полнокровие оболочек и вещества мозга; множественные мелкоочаговые кровоизлияния в плевре обоих легких; истощение. Результаты гистологического исследования. Желудок представляет картину хронической рубцующейся язвы с поверхностным участком некроза в области, дна и начинающейся эпителизацией краев. В почках (окраска гематоксилин-эозином, пикрофуксином, Суданом III и реакция Косса на известь) отмечается часть клубочков с расширенным просветом капсулы. Обнаружена зернистая дистрофия эпителия извитых мочевых канальцев. В просвете многих канальцев (главный и вставочный отделы) имеются скопления извести в форме зерен и глыбок, частично или полностью выполняющие их просвет. В области расположения известковых масс эпителий отсутствует или же при сохранности его некротически изменен и инкрустирован мелкими зернышками извести; реже известковые пробки оказываются окруженными десквамированным и малоизмененным эпителием. Реакция Косса положительная — известь окрашивается в черный цвет (см. рисунок). Многоядерных гигантов в эпителии канальцев не обнаружено. В собирательных канальцах извести нет. В строме коры местами видны негустые лимфоидноклеточные инфильтраты. Кровенаполнение повышено.

2. Больная О., 33 лет, 22/VIII 1959 г. получила удар ведром по голове, была кратковременная потеря сознания. Обнаружена небольшая ушибленная рана лба. Рана обработана. В последующие дни больная жалуется на головную боль. 28/VIII

1959 г. она повторно обратилась в поликлинику. Больная с диагнозом сотрясения мозга I степени в тот же день направлена в больницу. При поступлении наблюдаются головная боль, судороги (сжатие кисти в кулак), тошнота. Патологических рефлексов и менингеальных знаков нет. Нижняя граница желудка на гребешковой линии отмечается шум плеска. Рентгенологически повреждение черепа не обнаружено. 29 и 30/VIII самочувствие больной удовлетворительное, судороги в пальцах меньше. 30/VIIE наблюдается частая рвота. 31 /VIII наступило резкое ухудшение: появились общие тонические судороги, опистотонус, и больная умерла. Клинический диагноз: коммоционно-контузионный синдром, компрессия мозга, кровоизлияния в мозг, столбняк. Кровь и моча за время пребывания в больнице исследованы не были. При вскрытии обнаружено следующее. Питание понижено. Желудок резко расширен, достигает входа в малый таз, в нем содержится более 3 л мутной жидкости, слизистая оболочка со сглаженной складчатостью, бледно-синюшная. Отверстие привратника диаметром 1,2 см с плотными краями. На малой кривизне, непосредственно вблизи заслонки привратника, имеется плоская гладкая язва округлой формы, диаметром 0,6 см. Дуоденоеюнальной непроходимости не обнаружено. Патологоанатомический диагноз: зарубцевавшаяся язва пилорического отдела желудка; рубцовый стеноз привратника; резко выраженное расширение желудка; паренхиматозная дистрофия миокарда, печени и

почек; венозное полнокровие внутренних органов, оболочек и вещества головного мозга; истощение. При гистологическом исследовании обнаружено следующее. Желудок: зарубцевавшаяся и почти полностью эпителизированная язва. В стенке пилорического отдела утолщение и склероз подслизистого слоя, миофиброз мышечной оболочки. В легких кровенаполнение значительно повышено; встречаются участки с внутриальвеолярными кровоизлияниями. В почках (окраска гематоксилин-эозином, пикрофуксином и Суданом III) имеется фиброз с гиалинозом единичных клубочков. Просветы капсул неизмененных клубочков широкие; зернистая дистрофия эпителия извитых мочевых канальцев; изредка в просвете главных и вставочных отделов нефрона содержатся скопления известковых солей, окрашивающихся гематоксилин-эозином в темно-фиолетовый цвет. Иногда указанные скопления выполняют просвет канальца полностью, иногда частично — и тогда они окружены десквамированным эпителием или клеточным детритом. В строме мозгового вещества кое-где видны умеренно выраженные лимфоидноклеточные инфильтраты. Кровенаполнение повышено. В головном мозгу полнокровие мягкой мозговой оболочки и вещества мозга; в последнем встречаются эритростазы и одиночные диапедезные кровоизлияния, возникающие путем диапедеза периваскулярный отек; набухание части ганглиозных клеток.

Известковый нефроз. Окраска гематоксилин-эозином. Большое увеличение.

3. Больной Г., 25 лет, 24/1 1960 г. доставлен в больницу скорой помощью, умер через 2 минуты после поступления. Отмечены судороги и крайне тяжелое состояние. С 1955 г. больной страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В 1959 г. больному было предложено сделать операцию, от которой он отказался. В январе 1960 г. отмечалась частая рвота, которая стала особенно мучительной в последние дни перед появлением судорог. В день смерти с утра больной жаловался, что «тянет руки». Патологоанатомический диагноз: хроническая язва начального отдела двенадцатиперстной кишки; стеноз привратника; резко выраженное расширение желудка; венозное полнокровие внутренних органов; множественные очаговые кровоизлияния под эпикардом, эндокардом и плеврой обоих легких; истощение.

Данные вскрытия и гистологического исследования в значительной степени сходны с теми, которые описаны у больной О. При биохимическом исследовании хлоридов трупной крови обнаружено значительное их снижение — 400 мг%.

Каждый из приведенных выше случаев является своеобразным в отношении трудностей, возникающих при составлении заключения о причине смерти. В первом из них был отмечен длительный язвенный анамнез, типичная картина судорог и падение хлоридов крови, что придавало полную убедительность клиническому диагнозу. Во втором случае клиническая оценка судорог, развившихся в хронологической связи с травмой, была разноречивой коммоционно-контузионный синдром, кровоизлияние в мозг, столбняк (?)]. В данном случае нельзя исключить предположения о наличии какой-то патогенетической зависимости между травмой головы и желудочной тетанией у больной с предсуществовавшим рубцовым стенозом привратника. Третий случай в диагностическом отношении был значительно труднее предыдущего. Отдаленный анамнез отсутствовал совсем. Заболевание отличалось скоротечностью (несколько часов). Клиника, в которой на первое место выступали судороги, была неясной, и поэтому у судебномедицинского эксперта на этом основании могла возникнуть мысль о факте отравления. Наличие рубцового стеноза привратника язвенного происхождения, обнаружение известкового нефроза при гистологическом исследовании почек, а также дополнительно собранный анамнез после вскрытия дали возможность в 2 последних наблюдениях оценить заболевание как смертельно протекавшую желудочную тетанию.

Количество канальцев, содержащих известь, в наших наблюдениях оказалось различным — от значительного числа их в первом случае до единичных в нескольких полях зрения при малом увеличении микроскопа в остальных. По мнению Хатано, выраженность известкового нефроза при стенозе привратника связана с уровнем остаточного азота крови. В его экспериментах известковый нефроз отсутствовал при нормальных цифрах остаточного азота или незначительном его подъеме.

О наличии подобной зависимости применительно к нашим случаям высказаться не представляется возможным в связи с отсутствием прижизненного определения остаточного азота.

Известковый нефроз при желудочной тетании обнаруживается с большим постоянством всеми авторами, изучавшими состояние почек. Броун, Эстерман, Хартман и Роуенти (Brown, Esterman, Hartman a. Rowntee), располагающие небольшим числом гистологически обработанных случаев, отмечали известковый нефроз в 5 из 6 наблюдений. Он также был найден во всех 3 наших случаях.

Сказанным определяется значение гистологического исследования почек и выявления известкового нефроза в посмертной диагностике желудочной тетании.

Важное место в прижизненном распознавании желудочной тетании занимает исследование хлоридов крови. Однако в силу целого ряда обстоятельств (неправильный клинический диагноз, скоротечность заболевания и отсутствие надлежащей лаборатории) такое исследование при жизни больных часто не проводится.

Предполагая, что этот недостаток клинического обследования можно восполнить определением хлоридов трупной крови, в одном из наших наблюдений было исследовано содержание хлоридов крови, которое оказалось равным 400 мг%. Если по сравнению с клиническими данными эта цифра ниже известной нормы (500—570 мг%) и, казалось бы, свидетельствовала о гипохлоремии, патогномоничной для желудочной тетании, то ознакомление с данными многих авторов, определявших хлориды посмертно [Шлейер (Schleyer, 1958)], не убедило нас в этом. Абсолютные цифры хлоридов трупной крови хотя и не зависят от срока смерти, однако они колеблются в значительных пределах (234—455 мг°/о по Хиновар, 250—722 мг% по Гамильтону и др.).

Целесообразность исследования хлоридов трупной крови в посмертной диагностике желудочной тетании ставится под сомнение.

Таким образом, основой посмертной диагностики желудочной тетании является: 1) наличие стеноза привратника и резкого расширения желудка; 2) обнаружение известкового нефроза при гистологическом, изучении почек, которое должно быть обязательным; 3) тщательное собирание данных отдаленного и ближайшего анамнеза с обращением особого внимания на характер судорог. .

В порядке судебномедицинской направленности в неясных случаях: не исключается необходимость производства соответствующих судебнохимических и бактериологических исследований.