Скорая медицинская помощь при язве желудка

Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки — образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшемязвенном дефекте и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие острой язвы. Перфорации способствуют:

■ приём алкоголя;

■ переполнение желудка пищей; ■ чрезмерное физическое напряжение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Прободную язву классифицируют:

■ по этиологии:

□ перфорация хронической язвы;

□ перфорация острой язвы (в т.ч. медикаментозной, стрессовой, уремической);

■ по локализации:

□ в желудке;

□ в двенадцатиперстной кишке;

■ по клиническому течению:

□ прободение в свободную брюшную полость (в т.ч. прикрытое);

□ прободение атипичное;

□ в сочетании с желудочно-кишечными кровотечениями; а в сочетании со стенозом выходного отдела желудка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для прободной язвы характерны:

■ Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области илиправом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще — по правому флангу живота (95%).

■ Напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный» живот (92%). Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.

■ В анамнезе язвенная болезнь (80%). В течении заболевания выделяют:

■ период шока (до 6 ч от начала заболевания);

■ период мнимого благополучия (6—12 ч после перфорации);

■ период прогрессирующего перитонита (через 12—24 ч после перфорации).

Возможные осложнения.

Самое распространённое осложнение — перитонит. При прикрытом прободении возможно образование абсцесса брюшной полости.

Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органовбрюшной полости, а также с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Позвольте больному принять удобную для него позу.

■ Не давайте больному есть и пить.

■ Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Триада Мондора:

■ наличие язвенного анамнеза;

■ «кинжальные» боли;

■ напряжение мышц передней брюшной стенки.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда началась боль? В каком месте живота болит? Какой характер боли?

■ Была ли в анамнезе язвенная болезнь?

■ Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?

■ Выполняли тяжёлую физическую работу?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Визуальная оценка: вынужденное положение лёжа на спине или на правом боку сприведёнными к животу ногами, страдальческое выражение лица, кожные покровы покрыты холодным потом.

■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

■ При пальпации живот напряжён, доскообразный.

■ Перкуссия передней брюшной стенки: отсутствие печёночной тупости.

■ Выявление симптомов прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

□ положительный симптом Щёткина—Блюмберга. Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).

Лечение

Показания к госпитализации. Больные с прободной язвой нуждаются в экстреннойгоспитализации в хирургическое отделение стационара. Больного транспортируют на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Назначение наркотических анальгетиков.

■ Попытка промывания желудка.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при прободной язве — экстренная госпитализация больного вхирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить завитальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.

При признаках гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.

Язвенная болезнь представляет собой хроническое воспалительное заболевание желудка или двенадцатиперст­ной кишки, в результате которого нарушается целостность стенки органов пищеварения и образуются язвы.

В последние годы частота данного заболевания уве­личивается все больше. Если раньше язвенная болезнь выявлялась только у взрослых, то в настоящее время не­редко отмечается и у детей.

Для того чтобы возникла язвенная болезнь, необхо­димо действие сразу нескольких неблагоприятных факто­ров. К таким факторам относятся:

• нервно-психическое перенапряжение, частые эмо­циональные стрессы;
• отягощенная наследственность. Как правило, у де­тей, родители или близкие родственники которых больны язвенной болезнью, данное заболевание раз­вивается чаще. Конечно, наследуется не само за­болевание, а структурные и функциональные осо­бенности. По наследству передаются способность желез пищеварительного тракта образовывать большее количество с повышенной агрессивностью желудочного сока, повышенная ранимость клеток, приводящая к более быстрому образованию дефек-тов, а также сниженная защитная способность организма;
• неблагоприятные социальные факторы: плохие бытовые условия, нерациональный режим дня;
• нерациональное питание: еда всухомятку, пере­едание или, наоборот, голодание, употребление в пищу острой, жареной, копченой пищи, при­прав, специй;
• приемнекоторыхлекарственныхпрепаратов;

Особая роль в развитии язвенной болезни принадле­жит бактериальной инфекции, а именно хеликобак-терии. Эта бактерия обнаруживается практически у всех детей с язвенной болезнью желудка. Хелико-бактерии великолепно себя чувствуют в желудке, несмотря на наличие в нем большого количества кислоты, за счет выделения особых веществ, ней­трализующих действие желудочного сока. К тому же бактерии повреждают клетки пищеваритель­ного тракта, снижая местную защитную способ­ность.

Таким образом, чем больше вредных факторов дей­ствует на ребенка, тем больше вероятность развития яз­венной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

Однако не все так плохо. Ведь в результате действия неблагоприятных факторов в организме ребенка вклю­чаются защитные механизмы. К факторам, защищающим пищеварительный тракт ребенка, относятся способность слизистой оболочки к заживлению, наличие достаточно толстого защитного слоя слизи, хорошее кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки,в результате которого к поврежденному участкупоступает достаточное количество питательных ве­ществ.

Под действием неблагоприятных факторов органы пи­щеварения перестают сопротивляться, снижается устойчи­вость слизистой оболочки, защитные механизмы не сраба­тывают, и формируется заболевание.

На стенке слизистой оболочки органов пищеварения образуется дефект, при этом его глубина и месторасполо­жение могут быть различными.

Как и многие другие хронические заболевания, яз­венная болезнь протекает в виде периодов обострения и ремиссии.

По расположению патологического процесса выде­ляют язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки развивается значительно чаще, чем язва желудка.

Клинические проявления язвы

Течение заболевания может быть легким, средней степени тяжести и тяжелым. При легком течении язвен­ной болезни частота обострений не превышает 1 раза в 1—3 года, при этом на фоне лечения дефект слизистой оболочки полностью закрывается через 1—1,5 месяца. Среднетяжелое течение заболевания проявляется возник­новением обострений как минимум 2 раза в год. Положи­тельный эффект от лечения возможен не ранее чем через 2—3 месяца. Тяжелое течение язвенной болезни характе­ризуется обострениями до 3—4 раз в год, нередко проте­кающими с развитием осложнений.

Клинические проявления язвенной болезни харак­теризуются большим разнообразием, однако основным и самым типичным признаком этого заболевания являет­ся боль в верхней половине живота. Боль локализуется в подложечной области, т. е. как раз в месте проекции желудка и двенадцатиперстной кишки. При язве двенад­цатиперстной кишки боль возникает, когда ребенок на­чинает испытывать чувство голода, т. е. натощак или через 1,5—3 ч после еды, в то время как при язве желудка боль появляется уже через 30—40 мин. Не­редко ребенок уже просыпается с утра с голодными болями. Интенсивность болей может быть различной, при этом выраженность болей не зависит от раз­мера дефекта слизистой оболочки пище­варительного тракта. Как правило, после приема пищи, но-шпы и других спазмо­литиков, а также антацидов (маалокса, альмагеля и других лекарств) боли про­ходят или хотя бы уменьшаются. Нередко заболевание сопровождается появлением тошноты и даже рвоты, при этом рвота приводит к улуч­шению самочувствия ребенка.

Возникновению боли предшествуют чувство жжения за грудиной, изжога, которая развивается в результате заброса содержимого желудка в пищевод. Может отме­чаться отрыжка воздухом, кислым или горьким. Регист­рируется стул со склонностью к запорам, т. е. акт дефе­кации происходит 1 раз в 2 или 3 дня.

При поглаживании по животу определяется болез­ненность в верхней половине живота.

Все эти проявления болезни отмечаются не постоян­но, а во время обострения заболевания, которое происхо­дит весной и осенью.

Язвенная болезнь является очень тяжелым заболева­нием, которое без правильного лечения приводит к развитию осложнений.

Наиболее тяжелым осложнением являетсякровотечение. При этом возникает постепенное    повреждение и вовлечение в патологический процесс слизистого, подслизистого, а затем и мышечного слоев стенки пищеварительного органа, что приводит к ее раз­рушению* Нарушение целостности приводит к поврежде­нию крупных сосудов и вытеканию из них крови.

Как правило, признаки кровотечения появляются на фоне клинической картины обострения язвенной болез­ни. Кровотечению предшествует усиление боли в верхнем отделе живота, а после возникновения кровотечения боли исчезают.

По клиническим проявлениям и объему выделяющей­ся крови кровотечение может быть нескольких видов:

• скрытым, проявляющимся только лабораторными изменениями (снижение содержания эритроцитов и (или) гемоглобина в крови, а также обнаружение крови в кале с помощью реакции Грегерсена);
• массивным, характеризующимся очень быстрой потерей одномоментно большого количества кро­ви. Массивные кровотечения будут проявляться выраженным ухудшением общего состояния ребен­ка, возникновением кровавой рвоты или дегтеоб­разного стула.

Клинические проявления при кровотечениях характе­ризуются появлением слабости, повышенной сонливости, головокружения, шума в ушах, обморочных состояний. Нередко в результате физической нагрузки или во время акта дефекации больной ребенок может потерять созна­ние и упасть.

При осмотре выявляется бледность кожных покровов.

Нередко отмечается рвота с примесью свежих про­жилок крови и даже рвота кровью алого, коричневого или черного цвета, напоминающая цвет кофейной гущи. Не менее важным симптомом внутреннего кровотечения является формирование дегтеобразного стула. Кал при­обретает черный цвет, что обусловлено появлением в нем крови, связанной с соляной кислотой. При этом для по­явления дегтеобразного стула не нужно массивных кро­вотечений, этот симптом появляется при кровопотере все­го лишь в 50 мл. Кровь, попадая в желудочно-кишечный тракт, начинает действовать как слабительное, в резуль­тате чего время прохождения кишечного содержимого резко ускоряется, возникает понос.

Частота сердечных сокращений увеличивается, арте­риальное давление снижается. Отмечается болезненность при поглаживании по верхней половине живота.

Еще одним распространенным осложнением язвен­ной болезни является перфорация, т. е. образование сквозного дефекта в стенке пищеварительного органа. При этом содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки попадает в брюшную полость. В результате раз­дражения брюшной полости кислым желудочным соком появляются сильнейшие боли, которые носят название кинжальных.

Более редким осложнением является пенетрация, т. е. переход язвенного процесса на соседние органы — подже­лудочную железу, печень, желчный пузырь или желчные протоки.

Так как язва сопровождается повреждением прак­тически всех слоев стенки пищеварительного органа, то ее заживление происходит с образованием рубцов, а следовательно, сужением. Клинически сужение пище­варительных органов протекает с чувством переполнения после еды, постоянным ощущением тошноты, отрыжки.

Основным признаком осложнения является рвоты, только после нее ребенок чувствует облегчение. Это объясняется тем, что в результате сужения пища, поступающая в организм, просто не успевает про­двигаться по пищеварительному тракту и вызывает чувст­во распирания.

Распознавание и выявление язвенной болезни произво­дится при проведении эндоскопических методов (осмотре слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперст­ной кишки с помощью оптических приборов).

Благодаря эндоскопическому исследованию можно установить месторасположение, выраженность дефекта, а также при наличии — и источник кровотечения.

К тому же врач может взять жусочек поврежденной слизистой оболочки, чтобы посмотреть его клеточный состав. При помощи биопсии можно определить наличие вредных бактерий, таких как хеликобактер пилори.

Существует и неинвазивный метод определе­ния этих бактерий с помощью теста, указываю­щего на наличие продуктов их жизнедеятельности б выдыхаемом воздухе. Он так и называется — «дыхательный тесть.

Не менее информативным способом диагностики яз­венной болезни является рентгенологическое исследова­ние. Перед обследованием ребенку дают выпить барий, после чего проводится серия рентгенологических сним­ков. Если в пищеварительном тракте имеется дефект сли­зистой оболочки, то барий в него затекает, и это стано­вится заметным на рентгенограмме.

Как правило, язвенная болезнь протекает с повыше­нием кислотности желудочного сока. Определить измене­ние кислотности можно с помощью рН-метрии.

При наличии такого осложнения, как кровотечение, проводится общий анализ крови, в котором отмечается снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. К тому же применяются стандартные тесты на скрытую кровь, например реакции Грегерсена. С помощью специальных реактивов в кале обнаруживается даже небольшое коли­чество крови.

Лечение язвы

Лечение язвенной болезни, особенно в период обост­рения или при наличии осложнений, проводится в усло­виях детского стационара.

Важное место в лечении язвенной болезни отводит­ся диете. Пища, поступающая в организм, должна быть щадящей, т. е. ее лучше варить или парить. Из рациона необходимо исключить жирную, жареную, острую пищу, приправы, специи. Питаться лучше как можно чаще, в среднем 4—5 раз в день. Конечно, питание всухомятку,

длительные перерывы между приемами еды просто недопустимы. В рационе ребенка необходимо увеличить прием каш, пюре, суфле, слизистых супов, киселей, молока, к тому же питание должно быть полноценным по составу витаминов и микроэлементов.

Родители должны следить за соб­людением режима дня ребенка: необхо­димы достаточное время сна и прогулок на свежем воздухе, соблюдение здоро­вого образа жизни.

Без лекарственного лечения при язвенной болезни просто не обойтись Основныим причинным  фактором

развития болезни является хеликобактериальная афекция, то в первую очередь важно устранить именно ее. С этой целью используют антибактериальные и антимикробные препараты. При этом использование только одного препарата просто неэффективно, вот поче­му для уничтожения бактерий применяются специальные схемы лечения, включающие два, три и даже четыре пре­парата одномоментно.

Также важным этапом лечения язвенной болезни является прием препаратов, снижающих кислотность же­лудочного содержимого. Чтобы предотвратить действие этого повреждающего фактора, используются такие ле­карственные средства, как альмагель, фосфалюгель, маа-локс, ранитидин, фамотидин, омепразол и др. I Для того чтобы улучшить защитные способности слизи­стой желудка, применяются препараты, которые после по­падания в пищеварительную систему снижают кислотность ее содержимого и покрывают поверхность защитной плен­кой. К таким лекарствам относятся де-нол, вентер и др. 1 С целью улучшения работы кишечника и ускорения продвижения пищи используются прокинетики: церукал, реглан, мотилиум и др.

Конечно, при язвенной болезни, как и практически при всех других болезнях, хороший эффект оказывает физиотерапия. Применяются электросон, электрофорез с лекарственными препаратами на область желудка, ле­чение минеральными водами. Хороший эффект оказывает санаторно-курортное лечение.

Так как язвенная болезнь относится к хроническим заболеваниям, протекающим достаточно длительное вре­мя, то она нередко сопровождается психоневрологиче­скими нарушениями и является показанием к проведению психотерапевтической помощи.

Лечение осложненного течения язвенной болезни же­лудка и двенадцатиперстной кишки проводится в условиях хирургического стационара.

Ребенок с острым желудочно-кишечным кровотече­нием нуждается в экстренной хирургической помощи. Если количество потерянной крови велико, то как можно быстрее необходимо начать мероприятия, направленные на восстановление должного объема циркулирующей кро­ви. Для остановки кровотечения внутривенно вводят эпси-лон-аминокапроновую кислоту, дицинон, хлорид или глю-конат, фибриноген, свертывающие факторы крови. Всем больным с желудочно-кишечным кровотечением проводят экстренную эзофагогастродуоденоскопию, во время кото­рой осуществляют промывание желудка» удаляя старую кровь и сгустки. Процедуру продолжают до появления чистых промывных вод.

Дети после выписки из стационара должны находить­ся под наблюдением врача до перевода во взрослую по­ликлинику. Наблюдение проводится как минимум 2 раза в год.

Ежегодно осуществляется контроль эндоскопической картины слизистой оболочки пищеварительных органов.

Прогноз язвенной болезни при своевременной и адек­ватной терапии достаточно благоприятный, однако разви­тие осложнений значительно усугубляет прогноз.