Скоба на язву желудка

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при оперативном лечении осложненной язвенной болезни желудка. Выпячивают стенку желудка в области язвы. Рассекают серозный и половину мышечного слоя стенки желудка, отступя от язвы. На выпяченную стенку желудка в зоне десерозирования накладывают зажим, обеспечивающий жесткую и эластическую фиксацию органа. Скобы эластической фиксации расположены на рабочих браншах зажима. Скобы эластической фиксации располагают в сторону остающихся стенок желудка. Под скобами эластической фиксации прошивают стенку желудка П-образным непрерывным швом. Между фиксирующими губками и скобами инструмента в зажиме пересекают стенку желудка с язвой. Удаляют зажим. Прошивают стенку желудка обвивным непрерывным швом в обратном направлении. Связывают начало и конец лигатуры. Перитонизируют прошивной шов непрерывным серозно-мышечным. Способ позволяет иссекать язвы передней стенки желудка закрытым методом. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, и может быть использовано при выполнении радикальных или условно-радикальных оперативных вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни желудка путем иссечения язв передней стенки или сочетая его с антацидными операциями.

Известен традиционный открытый метод иссечения язвы, когда окаймляющими разрезами в поперечном или продольном направлении, в зависимости от отдела желудка, иссекают его стенку в пределах здоровых тканей. Выполняют гемостаз и ушивают желудок узловыми или непрерывным швом с расположением узлов в желудке или вне его. Прошивной шов перитонизируют серозно-мышечными швами (Г.Е.Островерхов, Ю.М.Бомаш, Д.Н.Лубоцкий. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — Курск: АЛ ″Курск″; Москва: АО ЗТ ″Литера″, 1995 — 720 с.).

При этом способе иссечения язвы желудка его просвет сообщается с брюшной полостью, что не исключает попадания содержимого желудка на его рану в брюшную полость и их инфицирования. Этапы гемостаза и ушивания раны желудка требуют значительного времени.

Задачей изобретения является способ иссечения язв передней стенки желудка закрытым методом с помощью специального желудочного зажима и ушивания стенки желудка непрерывным двухрядным прошивным мышечно-слизистым и непрерывным серозно-мышечным швами.

Поставленная задача достигается тем, что после выделения из сращений желудка его передняя стенка в области язвы прошивается лигатурой-держалкой и за нее производят тракцию. На выпяченной стенке желудка производится рассечение серозного и на половину мышечного слоя, сдвигание тупым путем серозно-мышечного слоя от иссекаемого участка желудка на 5 мм. Отступив от края язвы до 10 мм, на десерозированную зону накладывают желудочный зажим нашей конструкции в поперечном или продольном направлении, в зависимости от отдела желудка.

Инструмент представляет собой зажим, на рабочих браншах которого расположены две скобы для эластического сближения ушиваемых стенок желудка. Под скобами зажима для эластической фиксации стенки желудка прошиваются непрерывным П-образным швом рассасывающимся атравматическим шовным материалом, затем между фиксирующими губками и скобами инструмента стенка желудка пересекается, инструмент с иссеченным фрагментом желудка удаляют, а желудок ушивают непрерывным обвивным прошивным швом в обратном направлении, после чего начало и конец лигатуры связывают. Прошивной ряд шва перитонизируют непрерывным серозно-мышечным швом.

Изобретение поясняется фигурами (фиг.1-4).

Фиг.1. Передняя стенка желудка с язвой прошита держалкой, рассечен серозный слой, наложен желудочный зажим.

Фиг.2. Мышечно-слизистая оболочка стенки желудка прошита непрерывным П-образным швом.

Фиг.3. Закончено наложение прошивного шва в виде обвивного, начало и конец лигатуры связаны.

Фиг.4. Перитонизация прошивного шва непрерывным серозно-мышечным швом.

Способ осуществляется следующим образом.

После лапаротомии или минилапаротомии производят выделение из сращений передней стенки желудка с язвой, прошивают стенку желудка в области язвы лигатурой-держалкой и за нее выпячивают стенку желудка. Отступив от язвы на 10 мм, производят рассечение серозного и на половину мышечного слоя стенки желудка, сдвигают тупым путем серозно-мышечную оболочку на 5 мм от иссекаемого участка. При локализации язвы в области тела желудка участок стенки желудка с язвой берутся зажимом по десерозированной зоне в продольном направлении, в антральном отделе и ближе к малой или большой кривизне — поперечно. Фиксация производится с расположением скоб эластической фиксации в сторону остающихся стенок желудка (фиг.1). Под скобами инструмента стенку желудка прошивают непрерывным П-образным швом, рассасывающимся шовным материалом (фиг.2). Отсекают фиксированную в зажиме часть передней стенки желудка с язвой и удаляют зажим. Непрерывным обвивным прошивным швом ушивают стенку желудка в обратном направлении, после чего связывают начало и конец лигатуры (фиг.3). Прошивной шов перитонизируют непрерывным серозно-мышечным швом (фиг.4).

Пример экспериментального выполнения

Проведены хронические эксперименты на 5 половозрелых собаках от 5 до 9 кг. Под калипсоловым наркозом производилась лапаротомия, в области тела желудка прошивалась передняя стенка, рассекалась сероза и на половину мышечная оболочка на расстоянии 10 мм от лигатуры, серозно-мышечная оболочка тупо сдвигалась на 5 мм и на выпяченный фрагмент стенки желудка в зоне десерозирования в продольном направлении накладывался желудочный зажим с жесткой и эластической фиксацией органа. Под скобами эластической фиксации стенки желудка прошивались непрерывным П-образным швом викрилом, стенка желудка пересекалась в зажиме и он удалялся, а желудок продолжал ушиваться прошивным обвивным швом в обратном направлении. Начало и конец лигатур связывались. Расход рассасывающегося атравматического шовного материала на прошивной непрерывный двухрядный шов соответствует расходу материала на два узловые шва. Таким образом, с увеличением длины ушиваемой раны желудка повышается экономический эффект применения непрерывного двухрядного прошивного шва.

Прошивной шов перитонизировался непрерывным серозно-мышечным швом викрилом. Продолжительность этапа иссечения и ушивания стенки желудка состовляла 17±4 мин. Через 3 недели животные выводились из эксперимента. Явлений перитонита и воспаления в области ушитой стенки желудка не было. Линия швов была эластичной. Со стороны слизистой изменений нет.

Пример клинического применения

Больной К., 53 лет, история болезни 5618/520, поступил в клинику 26.05.00 г. Через 7 часов после начала заболевания с диагнозом язвенная болезнь, хроническая язва нижней трети передней стенки желудка, осложненная прикрытой перфорацией и кровотечением III степени.

Сопутствующие заболевания: правосторонняя нижнедолевая пневмония, хронический обструктивный бронхит, диффузный перибронхиальный пневмосклероз, ХЛС I-II степени с признаками сердечной астмы.

26.05.00 г. произведена ФГДС. Обнаружена хроническая язва передней стенки нижней трети тела желудка ближе к малой кривизне, размерами 1,8-2 см. В желудке свертки крови.

При УЗИ органов брюшной полости обнаружена жидкость по правому боковому каналу и полости малого таза. 26.05.00 г., через 1 час после поступления, произведена операция — лапаротомия, иссечение язвы передней стенки нижней трети желудка, санация и дренирование брюшной полости.

При ревизии органов брюшной полости обнаружен диффузный серозно-фибринозный перитонит. Перфорационное отверстие диаметром 4 мм прикрыто прядью большого сальника. Тонкая и толстая кишки заполнены темной кровью. С учетом тяжести состояния больного решено ограничить объем оперативного вмешательства иссечением язвы желудка. Стенка желудка в области перфорации прошита Z-швом. Брюшная полость санирована. На расстоянии 10 мм от язвы рассечены сероза и на половину толщины мышечная оболочка, тупым путем сероза сдвинута на 5 мм от язвы. Перпендикулярно малой кривизне желудка на десерозированный участок наложен желудочный зажим для иссечения его стенки. Ниже скобы эластической фиксации десерозированные стенки желудка прошиты непрерывным прошивным П-образным швом викрилом. В зажиме произведено иссечение язвы и рана желудка ушита в обратном направлении прошивным обвивным швом. Начало и конец лигатуры связаны. Гемостаз состоятельный. Непрерывным серозно-мышечным швом произведена перитонизация прошивного шва. Брюшная полость дренирована перчаточно-трубчатыми дренажами в подвздошных областях и правом подреберье. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рецидива язвенной болезни в течение 3 лет не было.

По данной методике оперировано 12 больных. Время оперативного вмешательства при проведении иссечения язвы в зажиме сократилось более чем в два раза. Время послеоперационного стационарного лечения составило 10 суток.

Таким образом, поставленная задача решена за счет применения методики закрытого иссечения и ушивания осложненных язв передней стенки желудка в специальном желудочном зажиме и использования для ушивания непрерывного двухрядного прошивного и непрерывного серозно-мышечного шва.

Способ иссечения осложненных язв передней стенки желудка, отличающийся тем, что выпячивают стенку желудка в области язвы, рассекают серозный и половину мышечного слоя стенки желудка, отступя от язвы, на выпяченную стенку желудка в зоне десерозирования накладывают зажим, обеспечивающий жесткую и эластическую фиксацию органа, на рабочих браншах которого расположены две скобы для эластического сближения ушиваемых стенок желудка, располагают скобы эластической фиксации в сторону остающихся стенок желудка, под скобами эластической фиксации прошивают стенку желудка непрерывным П-образным швом, между фиксирующими губками и скобами инструмента в зажиме пересекают стенку желудка с язвой и удаляют зажим, после чего прошивают обвивным непрерывным швом стенку желудка в обратном направлении, связывая начало и конец лигатуры, перитонизируют прошивной шов непрерывным серозно-мышечным швом.

Система наложения клипс (OTSC; Овеско, Тюбинген, Германия (Ovesco, Tubingen, Germany)) является новым эндоскопическим клипирующим устройством, спроектированным для приближения ткани. Устройство используется для закрытия фистул и перфораций. Мы проводим исследование на группе пациентов, которым устанавливалась система OTSC для эндоскопического контроля рефрактерного (либо большого кровотечения в верхней области желудочно-кишечного тракта) в гастродуоденальном тракте в период с 1 июля по 31 декабря 2012 года. 9 пациентов были вовлечены в данное исследование (средний возраст 72,5 г, диапазон 39 – 91) с кровоточащими желудочными язвами (n=2), кровоточащими дуоденальными язвами (n=5), с кровоточащими желудочно-кишечными стромальными опухолями в желудке (n=1), и с кровотечением, вызванным панкреатической карциномой (n=1). Средний размер язвы составил 2,5 см (диапазон 1-4). Первичный эндоскопический гемостаз был проведен 6 из 9 пациентов. Технический успех был достигнут у всех пациентов, коэффициент клинической эффективности составил 77,8%. OTSC система является безопасной и эффективной системой для эндоскопического гемостаза крупных кровотечений в верхней области желудочно-кишечного тракта, и ее следует применять на пациентах с рефрактерными кровотечениями после первичной неудачной остановки кровотечения обычными эндоскопическими способами.

Введение

Достижение гемостаза гемостатическими клипсами достигается путем механического сжатия кровоточащих сосудов. Тангенциальная установка гемостатической клипс затруднительна для поражений, расположенных на луковицеобразном дуоденуме и малой кривизне желудка. Более того, гемостатическая клипса часто смещается при возникновении повторного кровотечения. Установка клипсы на хронические язвы бывает затруднительной из-за фиброзных тканей. Новое эндоскопическое клипирующее устройство, система наложения клипс (OTSC; Овеско, Овеско Эндоскопи АГ, Тюбинген, Германия (Ovesco Endoscopy AG, Tubingen, Germany)) доступна на рынке и обеспечивает крепкий и сильный механизм захвата ткани. Данное исследование оценивает клиническую безопасность, и эффективность OTSC системы для лечения сложных случаев острого не варикозного кровотечения в верхней части желудочно-кишечного тракта.

Пациенты и методы

Данные проспективные случаи включают в себя всех пациентов, которые подверглись эндоскопическому гемостазу при помощи системы OTSC при остром не варикозном кровотечении в верхней части желудочно-кишечного тракта в период с 1 июля по 31 декабря 2012 года в эндоскопическом центре при госпитале Принца Вэльского (Prince of Wales Hospital). Все процедуры выполнялись двумя опытными эндоскопистами. Демографические данные пациенты, показания к эзофагогастродуоденоскопии (EGD), предыдущие попытки эндоскопического гемостаза, участок и локализация кровотечения, и технический и клинический успех процедуры оценивались в данной статье.

Технический успех эндоскопического гемостаза определен как успешная установка OTSC системы. Клиническим успехом считается успешная установка OTSC (технический успех) системы без возникновения повторного кровотечения. Клиническое повторное кровотечение определено как развитие свежей кровавой рвоты, шок ( кровяное давление  ≤  90 мм рт.ст. либо пульс ≥ 110 ударов в минуту) с меленой, после стабилизации, либо с падением гемоглобина более чем на 2 г/дл на протяжении 24 часов после трансфузии до уровня 10 г/дл. В случаи повторного кровотечения применялась экстренная эндоскопия. В случаи, если кровотечения не удалось остановить, то применялось дополнительное хирургическое и радиологическое вмешательство. При последующем EGD или абдоминальной радиографии определялась длительность нахождения OTSC клипсы в организме.

OTSC система

Система наложения клипс сделана из нитинола и прикрепленного прозрачного приложения в предварительно согнутой форме. В текущих клинических исследованиях клипса устанавливалась при помощи колпачка, предварительного установленного на конец эндоскопа. При хронических язвах применялся якорный захват, для того, чтобы захватить края язвы в колпачок. Клипса высвобождается при помощи зажимной нити с рукояткой, принцип действия аналогичный принципу действия лигатора варикозных вен пищевода. После высвобождения клипсы, благодаря функции запоминания формы и эластичности, клипса полностью закрывает поражение. (Рис 1 a, Рис 1b). Мы применяли OTSC клипсу типа t (с острыми зубчиками) в нашем исследовании. Длина и диаметр OTSC системы выбирался на усмотрение эндоскописта.

Результаты

В данном исследовании принимали участие 9 пациентов, которым было установлено 10 OTSC  систем. Средний возраст составил 72,5 (диапазон 39-89), 4 мужчин и 5 женщин (Таблица 1). Кровотечение в верхней области желудочно-кишечного тракта было вызвано:  кровоточащими желудочными язвами (n=2), кровоточащими дуоденальными язвами (n=5), кровоточащими желудочно-кишечными стромальными опухолями в желудке (n=1), и с кровотечением, вызванным панкреатической карциномой (n=1). 6 из 9 пациентов проходили предварительный эндоскопический гемостаз. Средний размер язвы составил 2,5 см (диапазон 1-4).У всех язв или опухолей было идентифицировано наличие видимых под эндоскопическим наблюдением сосудов.

Коэффициент технически успешно проведенной процедуры составил 100%, и эндоскопический гемостаз был достигнут у всех пациентов. Не было зафиксировано местных осложнений. У 2 пациентов зафиксировано повторное кровотечение, для остановки которого применялось последующее вмешательство, в связи с этим коэффициент клинической эффективности оставил 77,8%. 7 пациентов подверглись последующему EGD на протяжении 8 недель после гемостаза. Во всех случаях язвы были герметизированы успешно. Среднее время нахождения клипсы в организме составило 28 дней (диапазон от 0 до 42 дней).

У 2 пациентов с дуоденальной язвой развилось повторное кровотечение после установки OTSC. Одному пациенту была осуществлена радиотерапия для лечения остаточного заболеваний после осуществления резекции холангиокарциномы в общем желчном протоке. При первичном EGD, 3 см активно кровоточащая язва была обнаружена в первой части дуоденума (D1);  эндоскопическим методом гемостаз не был достигнут, и была проведена трансартериальная эмболизация гастродуоденальной артерии. У пациента развилось повторное кровотечение, и ему была установлена OTSC система. Через 3 дня кровотечение возобновилось и была осуществлена экстренная хирургическая операция. Несмотря на это, спустя 12 дней у пациента возобновилось кровотечение, и ему была проведена повторная EGD с установкой OTSC для гемостаза (Видео 1).

Три дня спустя у пациента возобновилось кровотечение с шоком, однако он был слишком слаб для того, чтобы перенести повторное хирургическое вмешательство. Следующая попытка эндоскопического гемостаза провалилась и пациент умер. Вскрытие показало, что холангиокарцинома снова образовалась в дуоденуме и вызвала постоянную язву. У другого пациента с 3-см округлой Форрест 1b D1 язвой с шоком, повторное кровотечение возникло, несмотря на 2 попытки осуществления стандартного эндоскопического гемостаза. Экстренная ангиограмма показала кровоизлеяние из внутренней панкреодуоденальной артерии, после этого артерия была эмболизирована. В скором времени кровотечение снова возникло, но гемостаз был достигнут путем установки системы OTSC. У пациента возникло клиническое кровотечение спустя несколько часов после EGD, и была выполнена срочная ангиограмма с последующей эмболизацией.

Обсуждение

Терапевтическая эндоскопия на данный момент является стандартным методом гемостаза у пациентов с кровотечением пептических язв (1). Многочисленные методы эндоскопического гемостаза изобретены к данному моменту, среди которых эндоскопическое клипирование чаще всего применяют, как механический метод гемостаза кровоточащих сосудов, расположенных на язве. Мета-анализ сравнения эндоскопического клипирования с обычной инъекцией и термокоагуляцией включал 1156 пациентов из 15 случайно выбранных опытов. Клипирование показало себя более эффективной методикой достижения постоянного гемостаза, нежели инъекция, и одинаковую эффективность с коагуляцией. Общий коэффициент повторного кровотечения после клипирования составляет от 7,1 % до 9,5%. Повторное кровотечение является главным неблагоприятным фактором. Исправленный коэффициент успешности контроля кровотечения повлияет на здоровье пациента (3).

При использовании обычной гемостатической клипсы гемостаз кровоточащих сосудов, расположенных на язве, достигается путем приложения механической силы, и закрытием двух частей клипсы. Однако безопасную установку клипс на фиброзную ткань осуществить очень тяжело. Исследование эффективности достижения гемостаза на собачьих моделях показало не эффективность гемостатической клипсы из-за ее формы. Авторы предположили, что в случаи изменения формы клипсы, клипса будет эффективнее (4). OTSC система представленная с большей шириной и длиной бранш показала лучшие результаты применения. В 2007 году Кирсчняк и соавторы опубликовали первый клинический эксперимент возможности и безопасности применения OTSC при первичном либо повторном (после первичного вмешательства)  кровотечении в желудочно-кишечном тракте, и для полного закрытия ятрогенных перфораций (5). Все 7 пациентов, которым была установлена OTSC система не испытали повторного кровотечения. В других клинических случаях, насчитывающих в себе 30 случае неудачной остановки кровотечения при помощи стандартных эндоскопических гемостатических процедур, авторы описывают коэффициент успешности процедуры установки OTSC в 97%, с двумя случаями последующего кровотечения, требующего повторяющиеся эндоскопические гемостатические процедуры (6). В данном исследовании коэффициент технически успешной установки OTSC составил 100%, с 2 случаями последующего кровотечения. У одного пациента локально образовалась холангиокарцинома, и он был отправлен на радиотерапию после хирургической резекции. У него развилось кровотечение, несмотря на хирургическое вмешательство. Мы предполагаем, что установка OTSC не принесла должного эффекта из-за того, что дуоденальная язва имела хронический фиброз из-за остаточной опухоли и предшествующей радиотерапии, что оказало негативное влияние на эффективное закрытие поражения. Три исследования описывает факторы, вызывающие язвенные кровотечения, включающие в себя кровотечения после эндоскопических вмешательств, среди них: размер кровоточащей артерии более 2 мм, большой размер язвы, задняя дуоденальная язва, а также язвы на малой кривизне желудка (7-9). В нашей исследовании мы подобрали пациентов с сложным расположением язвы и злокачественными образованиями, у которых был очень высокий риск повторного кровотечения. У 8 из 10 пациентов кровоточащее поражения было расположено в трудном месте, таком как задняя стенка первой части дуоденума и высоко на малой кривизне; расположение язвы делало установку обычной клипс затруднительной так как эндоскоп должен был быть расположен под углом к ней. Более того, многочисленная коагуляция в дуоденуме была сопряжена с высоким риском перфорации (10). Установка OTSC системы, позволяющей захватить большой объем ткани, вокруг поражения, и избежать риска термального поражения, являлась оптимальным вариантом в данных ситуациях. Также было отмечено, что OTSC являлось надежным инструментом и простояло на месте установки в среднем около 28 дней. Все это служило доказательством, что OTSC является дополнительным важным инструментом для достижение гемостаза эндоскопическим путем.

В дополнение ко всему, благодаря новым исследованиям, мы убедились в том, что использовать OTSC для рефрактерного кровотечения  после стандартного эндоскопического гемостаза, до хирургического вмешательства или ангиографической эмболизации.

Конфликт интересов: не зафиксировано