Скачать презентацию язва желудка

Описание слайда:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: определение
Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), проникающего – в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) – в подслизистый слой.

Описание слайда:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: классификация
Различают:
Язвенную болезнь.

Симптоматические гастродуоденальные
язвы.
ЯБ, ассоциированную с НР.

ЯБ, не ассоциированную с НР.

Описание слайда:

В зависимости от локализации выделяют:
язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала);

язвы ДПК (луковицы и постбульбарного отдела);

сочетанные язвы желудка и ДПК.

Описание слайда:

В зависимости от размеров язвенного дефекта выделяют:

язвы малых (до 0,5 см в диаметре) размеров;
язвы средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров;
большие (2,0-3,0 см в диаметре) язвы;
гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.
По числу язвенных поражений различают:
одиночные язвы;
множественные язвы.

Описание слайда:

Отмечается стадия течения заболевания:
обострения;
рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца);
ремиссии;
наличие рубцово-язвенной деформации желудка и ДПК.

Описание слайда:

Осложнения ЯБ
Желудочно-кишечное кровотечение
Перфорация полого органа
Рубцовый стеноз
Пенетрация
Малигнизация

Описание слайда:

Этиология язвенной болезни
К настоящему времени доказаны следующие основные причины язвенной болезни, для каждой из которых определены и изучены патофизиологические механизмы ее развития:

избыточная продукция НСI;
местная инфекция бактериями H. pylori;
прием НПВП;
другие факторы (курение, злоупотребление алкоголем, стресс).

Описание слайда:

Патогенез язвенной болезни
Решающее звено – дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

Описание слайда:

Генетическая предрасположенность:
Генетическая предрасположенность:
Увеличение массы обкладочных клеток
Повышенное образование гастрина в ответ на приём пищи

Описание слайда:

Helicobacter pylori

Описание слайда:

Нет H. pylori – нет язвы
Нет H. pylori – нет язвы
Warren & Marshall, 1983

Описание слайда:

Инфекция H. pylori

Описание слайда:

Клиническая картина
Ведущим синдромом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника.

Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка), При язвах пилорического канала и луковицы ДПК обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли.

Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла.

Описание слайда:

Синдром язвенной диспепсии: отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные могут вызывать ее искусственно.

При обострении заболевания часто отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения язвенной болезни. По некоторым данным, частота таких случаев может достигать 30%.

Описание слайда:

При объективном исследовании
 В период обострения язвенной болезни часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения язвенной болезни.

Описание слайда:

Желудочно-кишечное кровотечение
Наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при желудочной локализации язв. Оно проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.

Описание слайда:

Перфорация полого органа
Встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения язвенной болезни. Перфорация язвы клинически проявляется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения прогрессирует картина разлитого перитонита.

Описание слайда:

Рубцовый стеноз

Формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.

Описание слайда:

Пенетрация
Это проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др. При пенетрации язвы появляются упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Описание слайда:

Малигнизация
Является не таким частым осложнением язв желудка, как считалось ранее. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение течения язвенной болезни с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

Описание слайда:

Диагностика
Лабораторные методы
Общий анализ крови:
Клинический анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни.
Анализ кала на скрытую кровь.

Описание слайда:

Инструментальные методы
Рентгенологическое исследование.

Фиброгастродуоденоскопия с прицельной биопсией с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

Рн-метрия.

Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori.

Описание слайда:

Искусственное контрастирование желудка путем приема внутрь водной взвеси сульфата бария
Наиболее типичными рентгенологическими признаками язвы желудка или двенадцатиперстной кишки являются:

1) симптом «ниши» (контура или рельефа слизистой) с воспалительным валиком вокруг нее;

2) конвергенция складок слизистой оболочки к нише;

3) симптом «указующего перста» (симптом де Кервена);

4) Ускоренное продвижение бариевой взвеси в области изъязвления (симптом местной гипермобильности);

5) наличие большого количества жидкости в желудке натощак (неспецифический признак).

Описание слайда:

Рентгенограмма желудка больного с язвой антрального отдела

Симптом «ниши»

Описание слайда:

Рентгенограмма желудка больного с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки (метод пневмографии)
Симптом «ниши»

Описание слайда:

ФГДС позволяет:

Описание слайда:

В фазе обострения язвенной болезни
Неосложненные язвы чаще имеют округлую форму. Края язвы высокие, ровные и четко очерченные. Вокруг язвы слизистая оболочка отечна и гиперемирована, имеет вид приподнятого валика, который четко отграничен от окружающей слизистой и возвышается над ней. Дно язвы покрыто желтовато-серым налетом, иногда (при кровоточащей язве) — геморрагическим.

Описание слайда:

В фазе заживления язвы
Происходит уменьшение глубины и диаметра язвы. Она приобретает овальную или щелевидную форму. В дне язвы бывает заметна грануляционная ткань. Происходит также заметное уменьшение воспалительного валика, отека и гиперемии слизистой вокруг язвы. Иногда можно заметить конвергенцию складок слизистой к области локализации язвы.

Описание слайда:

В фазе рубцевания язвы
На месте язвы образуется различной формы рубец. Средние сроки рубцевания — от 17 до 22 дней. Чаще образуются линейные и звездчатые белесоватые рубцы с различными нарушениями рельефа слизистой оболочки. При заживлении глубоких язв или при частых рецидивах болезни могут развиваться достаточно грубые деформации и стенозы.

Описание слайда:

Основные методы диагностики инфекции НР и показания к их применению

Описание слайда:

Дифференциальная диагностика
Симптоматические гастродуоденальные язвы (особенно лекарственные) часто развиваются остро, проявляясь иногда внезапным желудочно-кишечным кровотечением или прободением язв, протекают с нетипичными клиническими проявлениями (стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности).

Описание слайда:

Дифференциальная диагностика
Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера-Эллисона отличаются от обычной язвенной болезни крайне тяжелым течением, множественной локализацией (нередко даже в тощей кишке), упорными поносами. При обследовании таких больных отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание гастрина в сыворотке крови (в 3-4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера-Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном и др.), ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

Описание слайда:

Дифференциальная диагностика
Гастродуоденальные язвы у больных гиперпаратиреозом отличаются от язвенной болезни (помимо тяжелого течения, с частыми рецидивами, наклонностью к кровотечениям и перфорации) наличием признаков повышенной функции паращитовидных желез (мышечной слабости, болей в костях, жажды, полиурии). Диагноз ставится на основании изучения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, выявления признаков гипертиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств.

Описание слайда:

Дифференциальная диагностика
В пользу злокачественного характера поражения говорят его очень большие размеры (особенно у больных молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и гистаминустойчивой ахлоргидрии. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют неправильную форму язвенного дефекта, его неровные и бугристые края, инфильтрацию слизистой оболочки желудка вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносится после гистологического исследования биоптатов язвы.

Описание слайда:

Главное правило антисекриторной терапии
Уровень внутрижелудочной рН в течение суток (около 18 часов) должен быть выше 3
Этому правилу на сегодняшний день соответствуют только ИПП
Прием ИПП ведется строго по протоколу (омепразол 10 мг/сут, рабепразол 20 мг/ сут, лансопразол 30 мг/сут, пантопразол 40 мг/сут, эзомепразол (нексиум) 40 мг/сут) с эндоскопическим контролем через 4, 6 недель при ЯБДПК и 6, 8 недель — ЯБЖ.

Описание слайда:

Схемы поддерживающей терапии ЯБ
Ежедневный прием половинных доз ИПП снижает частоту рецидивов ЯБ до 15% в течение года.
Терапия «по требованию»
Терапия «выходного дня»:
Отдых с Пн по Четв.
Прием с Пят. по Воскр.

Описание слайда:

Каким должен быть режим антихеликобактерной терапии?

Эффективным (эрадикация H.Pylori не менее 80%)
Простым
Хорошо переносимым
Экономически оправданным

Описание слайда:

«Маастрихт 3» — лечение (1)
Терапия первой линии:
ИПП в стандартной дозе 2 раза в сут.
Кларитромицин 500 мг 2 раза в сут.
Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сут. или Метронидазол 500 мг 2 раза в сутки*

Длительность терапии – не менее 7 дней, до 10 дней

* При резистентности к метронидазолу менее 40%

Описание слайда:

«Маастрихт 3» — лечение (2)
Терапия второй линии:
ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки
Висмута субцитрат 120 мг 4 раза в сутки
Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки
Тетрациклин 250 мг 4 раза в сутки

Длительность терапии – не менее 10 дней, до 14 дней
* При резистентности к метронидазолу менее 40%

Описание слайда:

Абсолютными показаниями к  экстренному хирургическому вмешательству являются:
перфорация язвы;

профузное язвенное кровотечение с явлениями геморрагическорго шока или  не купирующееся консервативно (в.т.ч. с использованием доступного арсенала эндоскопических методик).

Описание слайда:

Абсолютными показаниями к  срочному хирургическому вмешательству являются:
 декомпенсированный пилородуоденальный стеноз;

высокий риск рецидива при остановившемся язвенном кровотечении или рецидивирующее кровотечение.

Описание слайда:

Абсолютными показаниями к  плановому хирургическому вмешательству являются:
компенсированный и субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз;

пенетрирующая язва;

подтвержденное гистологически злокачественное перерождение язвы.

Описание слайда:

Относительными показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни являются:

тяжелое течение язвенной болезни: частота рецидивов более 2 раз в год, недостаточная эффективность стандартной медикаментозной терапии
длительно не рубцующ