Ситуационные задачи с ответами для язвы желудка

№ 1 Пациентка
Н., 28 лет, поступила в клинику с жалобами
на посто­янные боли в эпигастральной
области, усиливающиеся натощак,
ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту,
снижение аппетита и потерю веса около
4 кг за последние 1,5-2 месяца. Считает
себя больной около 10 лет, когда впервые
появились боли в подложеч­ной
области, без четкой связи с приемом
пищи, тошнота, позывы к рвоте, периодически
изжога после погрешностей в диете.
Боли несколько облегчались после
приема соды или щелочной мине­ральной
воды. В поликлинике по месту жительства
проведено рентгенологическое
исследование желудка, при котором
было вы­явлено следующее: натощак
значительное количество жидкости,
утолщение складок, живая перистальтика,
луковица 12-перстной кишки не изменена.
Лечилась амбулаторно гастроцепином,
но-шпой, с кратковременным эффектом.
В дальнейшем боли возоб­новлялись
после нарушения диеты (острое, жареное,
жирное), чет­кой сезонности обострений
не было. Настоящее обострение около
двух месяцев, когда после нарушения
диеты (съела грибную солян­ку)
возобновились боли в подложечной
области, появились изжога, отрыжка
кислым, в дальнейшем присоединились
тошнота, позывы к рвоте, исчез аппетит,
потеряла в весе за время обострения
около 4 кг. Прием нопшы не принес
облегчения. Поступила в клинику для
обследования и лечения.

При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Питание несколь­ко
снижено. Дыхание везикулярное, тоны
сердца ясные, рит­мичные. АД — 110/70 мм
рт. ст., пульс — 68 в минуту. При пальпации
живот мягкий, болезненный в эпигастральной
и пилородуоденальной областях, печень,
селезенка не увеличены.

В
общем
анализе крови: эритроциты
— 4,3 млн, гемоглобин -12,7 гр%, лейкоциты
— 6,7 тыс., формула крови без особенностей,
СОЭ — 11 мм/ч.

Анализ
кала на
скрытую кровь отрицательный.

При
рН-метрии:
базальная
секреция 1,5, после стимуляции 1,2.

При
ЭГДС:
пищевод
без изменений, кардия смыкается
полностью. Слизистая желудка
гиперемирована, в желудке натощак
много прозрачной жидкости и слизи.
Складки слизистой резко утолщены,
извиты, в антральном отделе подслизистые
кровоиз­лияния и плоские эрозии.
Луковица 12-перстной кишки не изме­нена.
Взята биопсия из антрального отдела
желудка: гиперплазия слизистой,
базальная мембрана не изменена, местами
имеются скопления лимфоидных элементов,
а также очаги кишечной ги­перплазии.
Множество Helicobacterpyloriна
поверхности и в глубине ямок.

Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.

• Проведите
диагностический поиск.

• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
пред­варительный диагноз.

• Определите
план обследования и необходимость
проведения до­полнительных
исследований.

• Сформулируйте
клинический диагноз и укажите
диагностические критерии.

• Назначьте
лечение и обоснуйте его.

На
1-м
этапе диагностического
поиска при анализе жалоб может быть
получено первоначальное представление
о характере пора­жения желудка или
12-перстной кишки. Имеющиеся жалобы
можно расценить как язвенноподобную
диспепсию, которая мо­жет быть
характерна как для язвенной болезни
12-перстной кишки, так и для хронического
гастрита с повышенной секре­торной
функцией.

В анамнезе имеются
указания на выявленные в прошлом
повы­шенные цифры желудочной
секреции, а при гастродуоденоскопии
-на признаки хронического эрозивного
гастрита.

На
2-м
этапе диагностического
поиска наличие разлитой болез­ненности
в эпигастральной и пилородуоденальной
областях не проти­воречит первоначальной
диагностической концепции.

На
3-м
этапе диагностического
поиска в анализах крови существен­ной
патологии не отмечается, обращает на
себя внимание повьппение секреторной
функции желудка при рН-метрии. И
конечно, основные данные, позволяющие
поставить окончательный диагноз, —
эзофагога-стродуоденоскопия с
прицельной биопсией, исключающие
язвенное и раковое поражение желудка,
о котором никогда нельзя забывать. То
есть ЭГДС позволила выявить гиперплазию
складок слизистой, ги­перемию
слизистой, являющиеся внешними
признаками хронического гастрита.
Гистологическое исследование слизистой
подтверждает наличие хронического
гастрита В (хеликобактерный гастрит)
с утол­щением складок слизистой,
признаками текущего воспаления и
отсутствием изменений со стороны
базальной мембраны. Обнаружение
Helicobacterpyloriна
поверхности в глубине ямок также
подтверждает диагноз хронического
гастрита В. Высокий уровень желудочной
секре­ции, в частности повышение
базальной секреции, соответствует
данно­му состоянию.

Таким
образом, можно сформулировать
окончательный диагноз:
«Хронический
антральный гастрит В в фазе обострения».

Лечение включает
диетические рекомендации (стол № 1),
этиоло­гическую (антихеликобактерную)
и симптоматическую терапию.

Антихеликобактерная
терапия: 7-дневная схема — омепразол
(зе-роцид, омизак и другие аналоги) 20
мг 2 раза в день + кларитроми-цин (клацид)
250 мг 2 раза в день, или тетрациклин 500
мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000
мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол)
500 мг 2 раза в день.

После завершения
антихеликобактерной терапии следует
про­должить прием антисекреторных
препаратов (омепразол) в тече­ние
не менее 2 недель.

Для купирования
дискинетических симптомов (тошнота,
изжо­га) целесообразно назначить
мотилиум по 1 таблетке 3 раза в день в
течение 10 дней, при недостаточной
эффективности блокаторов кислотности
(если изжога остается) возможно
назначение анта-цидных препаратов
(маалокс, альмагель) — коротким курсом
до ку­пирования симптомов.

Показано
динамическое наблюдение, повторный
тест на опреде­ление Helicobacterpyloriне
менее чем через 4 недели после завер­шения
курса эрадикации.

№ 2 Пациент
Д., 65 лет, предъявляет жалобы на
постоянные ноющие боли и тяжесть в
подложечной области, неприятный вкус
во рту, снижение аппетита, тошноту,
отрыжку воздухом, иногда тухлым,
неустойчивый стул (до трех раз в сутки),
взду­тие живота, слабость, недомогание,
похудание на 3 кг за послед­ние два
месяца.

Болен в течение
10 лет, когда впервые появились чувство
тя­жести в верхней половине живота,
отрыжка воздухом, неустой­чивый
стул. Дискомфорт в верхней половине
живота, неустой­чивый стул возникали
периодически, чаще были связаны с
нару­шением диеты (жирная, жареная
пища, прием алкоголя) и прохо­дили
через некоторое время самостоятельно.
К врачам не обра­щался, не лечился.
В последние пять лет диспептические
рас­стройства стали беспокоить
чаще. В поликлинике по месту жи­тельства
при исследовании желудочного
содержимого, со слов па­циента, были
выявлены признаки снижения секреторной
функции желудка. ЭГДС не проводилась.
Лечился но-шпой, ферментными препаратами
(мезим-форте, фестал), с кратковременным
положи­тельным эффектом. Настоящее
ухудшение самочувствия отмечает в
течение последних двух месяцев, когда
стали нарастать диспепти­ческие
явления, похудел на 3 кг.

При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Кожные покровы
и видимые слизистые бледноваты, атрофия
и сглаженность сосоч­ков языка,
отпечатки зубов на боковой поверхности
языка, ангулярный стоматит. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца ясные, ритмичные. АД — 130/80 мм
рт. ст. Пульс -68 в минуту, ритмичный.
Живот умеренно вздут, при пальпации
разлитая болезненность в эпигастральной
области, печень и селе­зенка не
увеличены.

В
общем
анализе крови: эритроциты
— 5,3 млн, гемоглобин -11,5 гр%, лейкоциты
— 6, 2 тыс., цветной показатель — 0,98,
форму­ла крови без особенностей,
СОЭ — 12 мм/ч.

При
исследовании
кала проба
с бензидином отрицательная. При
рН-метрии:
базальная
секреция 4,5, после стимуляции 3,0.
Гастродуоденоскопия:
пищевод
не изменен, в желудке неболь­шое
количество жидкости, складки слизистой
сглажены, слизистая желудка бледная,
атрофичная. Взята биопсия слизистой
из тела же­лудка (атрофия железистого
эпителия, признаки кишечной метаплазии,
минимальные признаки воспаления,
Helicobacterpyloriи
антитела к Helicobacterpyloriне
обнаружены).

Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.

• Проведите
диагностический поиск.

• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
пред­варительный диагноз.

• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.

• Назначьте
лечение и обоснуйте его.

На
1-м
этапе диагностического
поиска при анализе жалоб можно выделить
несколько синдромов, в частности
болевой (боли и тя­жесть в подложечной
области), желудочной и кишечной
диспепсии (отрыжка тухлым, тошнота,
диарея), которые патогномоничны для
хронического гастрита со сниженной
секреторной функцией. Вари­ант
течения доброкачественный (большая
длительность заболева­ния, сохраненная
работоспособность). Обращает на себя
внимание отсутствие сезонности
обострения, что тоже является характерным
для хронического гастрита. Однако,
учитывая малую специфич­ность данных
1-го этапа, их достоверность для
постановки оконча­тельного диагноза
относительно невысока.

На
2-м
этапе диагностического
поиска обращают на себя внима­ние
бледность кожных покровов и видимых
слизистых, отпечатки зубов на боковой
поверхности языка, атрофия и сглаженность
его сосочков, ангулярный стоматит —
симптомы гиповитаминоза (В и С) и,
возможно, анемии. Разлитая болезненность
при пальпа­ции живота в эпигастральной
области свидетельствует об обостре­нии
заболевания, хотя и эта информация
малоспецифична.

Постановка
окончательного диагноза возможна
только с учетом данных 3-го
этапа диагностического
поиска.

В
анализах крови обращает на себя
внимание умеренная гипер-хромная
анемия (гемоглобин — 11,5 гр%, цветовой
показатель -0,98), возможно развитие
В12-дефицитной
анемии. При рН-метрии выявлены низкие
показатели желудочной секреции, что
является главным признаком данного
варианта гастрита. При хроническом
гастрите с секреторной недостаточностью
происходит и сближение уровней
базальной и субмаксимальной
кислотообразующей про­дукции.
Характер изменения слизистой желудка
выявляется при проведении ЭГДС, при
которой отмечены бледность и
истончен-ность слизистой оболочки
желудка, сглаженность складок, что
можно расценивать как проявление
хронического атрофического гастрита.
Однако гастроскопия не является
абсолютно точным ме­тодом. Окончательная
диагностика гастрита возможна только
с учетом данных биопсии и морфологической
оценки изменений слизистой оболочки
желудка. Данные биопсии: «В биоптате
обна­ружены атрофия желез и явления
кишечной метаплазии, при этом не
выявляются Helicobacterpyloriи
антитела к Helicobacterpylorb.

Таким образом, в
данном случае речь идет о хроническом
гаст­рите типа А (аутоиммунном) со
сниженной секреторной функцией в фазе
обострения.

Лечение: стол №
1.

Заместительная
терапия: препараты, усиливающие
секрецию соляной кислоты (настойка
травы горькой полыни, сок подорожни­ка
или плантаглюцид по 0,5-1 г 3 раза в
сутки.). Для защиты сли­зистой оболочки
следует назначить отвар семян льна,
белую глину. Для коррекции возможных
нарушений кишечного пищеварения
-фестал, дигестал, панзинорм-форте,
панкреатин по 1 таблетке 3 ра­за в
день во время еды. Необходимо назначение
витамина В12

№ 3 Пациент
В., 28 лет, поступил в клинику с жалобами
на однократную необильную рвоту
кровью.

Из анамнеза
известно, что примерно с 20 лет
периодически на­блюдались ноющие
боли в эпигастрии, усиливающиеся после
при­ема пищи. Ночных и голодных болей
никогда не было. Обостре­ния отмечались
почти ежегодно, независимо от времени
года. При гастродуоденоскопии выявлялись
признаки хронического гастри­та.
Обострения заканчивались самостоятельно
через 2-3 недели после соблюдения диеты
и приема но-шпы и альмагеля. В день
госпитализации через 2-3 часа после
обеда (ел острую, горячую пищу, пил
вино) внезапно появились тошнота и
рвота сначала же­лудочным содержимым,
а затем небольшим количеством алой
крови.

При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Пациент немного
бледен. Дыхание везикулярное, хрипов
нет. Тоны сердца ясные, пульс — 80 в
минуту. АД — 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий,
умерен­но болезненный в пилородуоденальной
области, печень и селезенка не увеличены.
Стул нормальный.

В
общем
анализе крови: гемоглобин
-13,8 гр%, гематокрит — 47%.

При
экстренной
ЭГДС: слизистая
пищевода не изменена, желу­док
содержит небольшое количество жидкости
с примесью крови. Складки слизистой
несколько утолщены, извиты, слизистая
гиперемирована. По передней стенке
тела желудка множественные мелкие,
местами сливающиеся, свежие эрозии.

Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.

• Проведите
диагностический поиск.

• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
пред­варительный диагноз.

• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагности­ческие критерии.

• Назначьте
лечение и обоснуйте его.

На 1-м
этапе
диагностического поиска следует
обратить внимание на характер болевого
синдрома. Боли,
как
правило, связаны с приемом пищи, реже
возникает голодные боли, а их сочетание
указывает на поражение как тела, так
и выходного отдела желудка, но боли
не отмечаются высокой интенсивностью.
Такой харак­тер болевого синдрома
наиболее характерен для обост­рения
хронического гастрита В. Кроме того,
имеет место диспептический синдром
с синдромом ацидизма (изжога), что не
исключает повышение секреторной
функции желудка, а также может быть
связано с забросом кислого содержимого
желудка в пищевод. Очень важным
клиническим симптомом является рво­та
с примесью алой крови, что может быть
проявлени­ем кровотечения как из
пищевода, так и из желудка. Длительность
анамнеза — около 8 лет. это может
свидетельствовать о хроническом
характере заболевания.

Следует обратить
внимание на экзогенные факторы
заболевания — злоупотребление острой,
кислой пищей, алкоголем и, что очень
важно, на прием НПВП (диклофенак 100 мг
в течение 5 дней). Это и могло
спровоци­ровать желудочно-кишечное
кровотечение.

На 2-м
этапе диагностического
поиска физическое исследование дает
мало опорных данных для диагнос­тики.
Кожные покровы обычной окраски,
гемодинамические показатели стабильные,
пальпация в эпигастральной области
выявляет умеренную разлитую
болезненность, что дает основание
подтвердить обострение заболевания.

На 3-м
этапе диагностического
поиска по анализу крови ясно, что
анемии нет, что скорее всего
свиде­тельствует о впервые возникшем
и непродолжительном и необильном
кровотечении. Данные ЭГДС подт­верждают
наличие мелких множественных эрозии
в антральном отделе желудка и на выходе
из него, а также утолщение складок и
гиперемии, слизистой желудка. Такая
картина ЭГДС позволяет с большой долей
вероятности думать о хроническом
гастрите типа В с повышенной секреторной
функцией в фазе обострения, но не
исключает и химически обусловленный
хронический гастрит типа С (воздействие
алкоголя нестероидных противовоспалительных
препаратов).

Учитывая, что
окончательная диагностика гастрита
возможна только с учетом данных биопсии
и морфоло­гической оценки, и план
обследования необходимо включить
биопсию слизистой желудка с последующим
морфологическим исследованием и
обязательным ис­следованием
Helicobacter
Pylori.
Следует
также про­вести pH-метрию,
для уточнения секреторной функции
желудка.

Лечение:
стол № 1. После получения морфологической
верификации диагноза (кишечная
метаплазия) следует начать терапию и
лечить, как хронический гастрит типа
В. Можно сразу начать с четырехкомпонентной
схемы: омепрозол по 20 мг 2 раза в сутки
(утром и вечером). де-нол по 120 мг за 30
минут до еды и 120 мг на ночь. метронидазол
250 мг 4 раза в день после еды, амоксициллин
по 500 мг 4 раза в день.