Ситуационные задачи при хроническом панкреатите

Больная С. 35 лет,
поступила в клинику с жалобами на боли
в эпигастрии и левом подреберье ноющего
характера, независимо от еды, иногда
опоясывающие, тошноту, слюнотечение,
похудание на 5 кг за месяц. Больна на
протяжении 2-х лет, когда внезапно, после
погрешности в диете возникли острые
боли по всему животу, рвота, повышение
температуры до 38,5ºС. Боли не купировались
спазмолитиками и холинолитиками.

Из анамнеза
установлено, что больная несколько лет
страдает хроническим холециститом с
редкими обострениями. Госпитализирована
в хирургический стационар с диагнозом
«острый панкреатит». При обследовании:
лейк. – 11 х 109/л,
СОЭ – 48 мм/ч, амилаза крови – 340 ЕД,
диастаза мочи – 1220 ЕД.

1. Ваш диагноз.

2. Дополнительные
   методы обследования.

Задача №2

Больная С. 35 лет,
поступила в клинику с жалобами на боли
в эпигастрии и левом подреберье ноющего
характера, независимо от еды, иногда
опоясывающие, тошноту, слюнотечение,
похудание на 5 кг за месяц. Больна на
протяжении 2-х лет, когда внезапно, после
погрешности в диете возникли острые
боли по всему животу, рвота, повышение
температуры до 38,5ºС. Боли не купировались
спазмолитиками и холинолитиками.

Из анамнеза
установлено, что больная несколько лет
страдает хроническим холециститом с
редкими обострениями. Госпитализирована
в хирургический стационар с диагнозом
«острый панкреатит». При обследовании:
лейк. – 11 х 109/л,
СОЭ – 48 мм/ч, амилаза крови – 340 ЕД,
диастаза мочи – 1220 ЕД.

1. Тактика лечения

2. Возможные
   осложнения.

Задача №3

Больной К., 38 лет,
поступил в клинику с жалобами на боли
в правом и левом подреберьях, сухость
во рту, жажду, тошноту, рвоту. Болен в
течение 3-х лет, ухудшение в течение 2
недель, связывает с приемом жирной пищи,
употреблением алкоголя.

В анамнезе: мать
страдает сахарным диабетом.

Об-но: язык слегка
обложен коричневатым налетом. При
пальпации отмечает болезненность в
правом и левом подреберьях, в зоне
Шоффара. Печень не увеличена.

ОАК: лейкоцитоз,
ускорение СОЭ.

1. Ваш предварительный
   диагноз.

2. Дополнительные
   методы обследования.

Задача №4

Больной В. 40 лет,
поступил в клинику с жалобами на
опоясывающие боли в левом подреберье,
независимо от еды, тошноту, рвоту,
снижение аппетита, жажду. Болен в течение
3-х лет, периодически принимал спазмолитики.
Диету не соблюдает. Настоящее ухудшение
в течение 2 недель, связывает со
злоупотреблением алкоголя, после чего
усилился болевой синдром.

Из анамнеза
установлено, что отец страдает сахарным
диабетом. В анамнезе ревматизм, состоит
на диспансерном учете у терапевта,
принимает индометацин постоянно на
протяжении 3-х лет.

Об-но: состояние
средней тяжести, астенического
телосложения, бледность кожных покровов.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный,
АД 90/70 мм рт.ст. Язык слегка обложен
коричневатым налетом. При пальпации
отмечает болезненность в левом подреберье,
эпигастрии. Симптом Мейо-Робсона
положительный. Печень не увеличена.
Стул склонен к запорам.

ОАК: СОЭ 34 мм/час,
лейкоциты 10 х 109/л.

Копрологическое
исследование: масса кала превышает 400
г, большое содержание нейтрального
жира, мышечных волокон.

1. Ваш диагноз.

2. План обследования.

Цель
занятия:изучить симптоматологию
панкреатитов, проявление болевого,
диспепсического синдромов, синдрома
нарушения экзо- и эндокринной функции
поджелудочной железы, данные дополнительных
методов исследования.

К
занятию студент должен знать:

1. Основные
   жалобы больных панкреатитом.

2. Методику
   проведения расспроса, осмотра, пальпации
   при патологии поджелудочной железы.

3. Лабораторные
   и инструментальные методы обследования
   при панкреатитах.

В
итоге занятия студент должен уметь:

1. Пропальпировать
   болевые точки и зоны при патологии
   поджелудочной железы.

2. Оценить
   результаты копрограммы.

3. Назначить
   по показаниям лабораторные и
   инструментальные обследования и
   оценить их результаты.

Мотивация:
хронические и острые панкреатиты по
росту заболеваемости, распространенности,
временной нетрудоспособности и причине
инвалидизации является важной
медицинской проблемой. В структуре
заболеваний органов пищеварения
панкреатиты составляют 1-9%. Знание
симптоматологии, умение провести
расспрос, осмотр, пальпацию является
основой правильной диагностики, также
как и умение назначить и оценить данные
дополнительных методов исследования.

Исходные
знания:

Учебные
элементы.

Хронический панкреатит– хроническое воспалительно-дистрофическое
заболевание поджелудочной железы,
вызывающее при прогрессировании
патологического процесса нарушение
проходимости ее протоков, склероз
паренхимы и значительные нарушения
экзо- и эндокринной функции.

Острый
панкреатит –
морфологически характеризуется отеком,
явлениями некроза и кровоизлияниями в
ткань поджелудочной железы. Острый
панкреатит с обширным панкреонекрозом
может закончиться летально в результате
развития расстройства кровообращения
и шока.

Основные
этиологические факторы панкреатитов.

• Злоупотребление
  алкоголем — частота алкогольного
  панкреатита составляет от 40 до 95% по
  данным разных авторов. Алкоголь оказывает
  токсично-метаболическое и повреждающее
  действие на поджелудочную железу. Даже
  после разового приема больших количеств
  алкоголя развиваются дегенеративные
  и выраженные гипоксические изменения
  в ацинарных клетках.

• Заболевания
  желчевыводящих путей, особенно камни
  желчного пузыря — при этом инфекция из
  желчных протоков переходит в поджелудочную
  железу; затрудняется отток панкреатического
  секрета и наблюдается рефлекс желчи
  в протоки поджелудочной железы.

• Заболевания
  12 перстной кишки также способствуют
  развитию хронического панкреатита
  в основном за счет дуодено-панкреатического
  рефлюкса.

• Алиментарный
  фактор — обильный прием пищи, особенно
  жирной и жаренной провоцирует
  обострение панкреатита. Наряду с этим
  при значительном дефиците белка в
  рационе снижается секреторная функция,
  может развиться фиброз и атрофия
  поджелудочной железы.

• Применение
  лекарственных препаратов – диуретиков,
  противовоспалительных, некоторых
  антибиотиков.

• Травмы
  живота и операции на органах брюшной
  полости – особенно актуальны для
  острого панкреатита.

Жалобы
больных
хроническим панкреатитом включают
проявление болевого, диспепсического
синдрома, похудание, нарушение
внешнесекреторной и инкреторной функций
поджелудочной железы.

Болевой
синдром. Боли
при тотальном поражении поджелудочной
железы локализуются во всей верхней
половине живота и носят опоясывающий
характер. При локализации воспалительного
процесса в области головки поджелудочной
железы боли ощущаются в эпигастрии,
преимущественно справа и в правом
подреберье, при поражении хвоста – в
левом подреберье, боли могут иррадиировать
в поясничную область. При вовлечении в
воспалительный процесс тела поджелудочной
железы боли локализуются в эпигастрии.

Чаще всего боли
появляются после обильной, особенно
жирной и жареной пищи, приема алкоголя,
шоколада. При голодании боли обычно
успокаиваются.

Боли
могут быть давящими, сверлящими,
уменьшаются в положении сидя наклоном
туловища вперед. При резком болевом
синдроме больной принимает вынужденное
положение – сидит или лежит с согнутыми
в коленях ногами, приведя их к животу.

Диспепсический
синдром
– проявляется повышенным слюноотделением,
отрыжкой воздухом или съеденной пищей,
тошнотой, рвотой, потерей аппетита,
отвращением к жирной пище, вздутием
живота.

Похудание
— развивается вследствие снижения
аппетита, ограничения в еде (при голодании
боли уменьшаются), а также нарушение
внешнесекреторной функции поджелудочной
железы и всасывания в кишечнике.

Синдром
нарушения внешнесекреторной функции
(панкреатогенные поносы)
– больные жалуются на выделение больших
количеств зловонного кашицеобразного
кала с жирным блеском и кусочками
непереваренной пищи. Стул появляется
обычно через 20-40 минут после приема
пищи, предшествуют ему боли в околопупочной
области, проходящие после дефекации.
Каловые массы плохо смываются в унитазе
вследствие того, что содержат большое
количество жиров. Характерна полифекалия
– выделение
более 400 грамм кала в сутки.

Поносы
обусловлены нарушением выделения
ферментов поджелудочной железой,
особенно нарушены синтез и секреция
поджелудочной липазы, вследствие чего
нарушается переваривание жиров и
наблюдается стеаторея
– нейтральный жир в кале.

Также
нарушается выделение амилазы и
протеолитических ферментов, вследствие
чего нарушается переваривание углеводов
и белков. Ненормальный состав химуса
раздражает кишечник и вызывает появление
поноса.

Инкреторная
недостаточность
– проявляется сахарным диабетом или
нарушением толерантности к глюкозе.
Наблюдается при хроническом панкреатите
вследствие атрофии β–клеток островков
Лангерганса. При развитии вторичного
сахарного диабета больные жалуются на
сухость во рту, жажду, наблюдается
полиурия.

Общее
состояние
при выраженном обострении панкреатита
тяжелое или средней степени тяжести,
при остром панкреатите с панкреонекрозом
– крайне тяжелое.

При
выраженном болевом синдроме больные
принимают вынужденное положение –
прижав колени к животу.

При
общем осмотре
выявляется похудание. При осмотре языка
выявляется его обложенность, при
инкреторной недостаточности может быть
сухость языка и кожных покровов.

При
пальпации живота
определяются следующие болевые
точки и зоны:

• зона
  Шоффара –
  между вертикальной линией, проходящей
  через пупок и биссектрисой угла,
  образованного вертикальной и
  горизонтальной линиями, проходящими
  через пупок. Болезненность в этой зоне
  наиболее характерна для локализации
  воспаления в области головки поджелудочной
  железы.

• зона
  Губергрица-Скульского
  – аналогична зоне Шоффара, но расположена
  слева, болезненность в этой области
  характерна для воспаления в области
  тела поджелудочной железы.

• точка
  Дежардена
  – расположена на 6 см выше пупка по
  линии, соединяющей пупок с правой
  подмышечной впадиной. Болезненность
  в этой точке характерна для локализации
  воспаления в области головки поджелудочной
  железы.

• точка
  Губергрица
  – аналогична точке Дежардена, но
  расположена слева. Болезненность в
  этой точке наблюдается при воспалении
  хвоста поджелудочной железы.

• точка
  Мейо-Робсона
  – расположена на границе наружной и
  средней трети линии, соединяющей пупок
  и середину левой реберной дуги.
  Болезненность в этой точке характерна
  для воспаления хвоста поджелудочной
  железы.

• Область
  реберно-позвоночного угла слева
  болезненна при воспалении тела и хвоста
  поджелудочной железы.

При
длительном течении панкреатита
определяется положительный признак
Гротта – атрофия подкожной жировой
клетчатки в области проекции поджелудочной
железы на переднюю брюшную стенку. При
осмотре может выявляться симптом
«красных капелек» — наличие красных
пятнышек на коже живота, груди, спины,
а также коричневая окраска кожи над
областью поджелудочной железы.

По
данным А.Я. Губергрица (1984) патологически
измененная поджелудочная железа
прощупывается почти у 50% больных в виде
горизонтального, уплотненного, резко
болезненного тяжа, расположенного на
4-5 см выше пупка или на 2-3 см выше большой
кривизны желудка.

Классификация.
Существуют
несколько классификаций хронического
панкреатита. В настоящее время используется
классификация Ивашкина В.Т., Хазанова
А.И., 1990 г., основанная на классификациях,
предложенных в Марселе в 1983 г. и Риме в
1989 г. В ней выделяют варианты хронического
панкреатита.

По
этиологии: —
билиарно-зависимый

алкогольный

дисметаболический

инфекционный

лекарственный

идиопатический

По
характеру клинического течения:

редко
рецидивирующий

часто
рецидивирующий

персистирующий.

По
морфологическим признакам:

паренхиматозный

интерстициально-отечный

фиброзно-склеротический
(индуративный)

гиперпластический
( псевдотуморозный)

кистозный

По
клиническим проявлениям:

болевой

гипосекреторный

астеноневротический

латентный

сочетанный

Осложнения:

нарушение оттока
желчи

портальная
гипертензия (подпеченочная форма)

инфекционные
(холангит, абсцесс) изменения

воспалительные
изменения (парапанкреатит, ферментативный
холецистит)

эндокринные
нарушения (панкреатогенный сахарный
диабет, гипогликемические состояния).

В
клинической картине хронического
панкреатита выделяют следующие периоды:

• начальный
  (до 10 лет) – характеризуется чередованием
  периодов обострения и ремиссии, в
  клинике доминирует болевой синдром.
  Диспепсические жалобы менее выражены
  и при лечении купируются в первую
  очередь.

• второй
  период – стадия внешнесекреторной
  недостаточности поджелудочной железы
  – преобладают панкреатические поносы.

• период
  осложнений

В
лабораторных показателях
при панкреатитах наблюдаются следующие
изменения:

Общий
анализ крови
– ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом
влево.

Биохимический
анализ крови:
при обострении увеличивается содержание:

• амилазы
  (в норме 16-30 г/ч×л)

• липазы
  (норма 22-193 Е/л)

• трипсина
  (норма 10-60 мкг/л)

• γ-глобулинов,
  сиаловых кислот, серозомукоида

• при
  желтушной форме может быть повышение
  связанного (прямого) билирубина

• повышение
  глюкозы при нарушении инкреторной
  функции

• может
  наблюдаться снижение уровня альбуминов
  при длительном течении склерозирующей
  формы.

В
моче определяют
содержание α-амилазы-диастеза (норма
28-60 г/ч×мл) ). Повышение α-амилазы
наблюдается при обострении, снижение
– при склерозирующей форме с
внешнесекреторной недостаточностью.
Следует помнить, что моча для исследования
должна доставляться в теплом виде. При
желтушном варианте в моче обнаруживают
билирубин, отсутствует уробилин.

Исследование
внешнесекреторной функции
поджелудочной железы проводится
зондовыми и беззондовыми методами.

Зондовые
методы включают определение ферментов
(липазы, α-амилазы, трипсина) и бикарбонатной
щелочности в дуоденальном содержимом.
При этом проводится стимуляция
панкреатической секреции при помощи
секретин-панкреозиминового
теста.
Исследование бикарбонатной щелочности
и концентрации ферментов проводится в
базальном дуоденальном содержимом, а
затем после внутривенного введения
секретина в дозе 1,5 ЕД./ кг массы тела.
Секретин стимулирует выделение жидкой
части панкреатического сока, богатого
бикарбонатом; после введения извлекают
дуоденальное содержимое в течение 30
минут, затем вводят внутривенно
панкреозимин в дозе 1,5 ЕД/ кг массы тела
(он стимулирует секрецию панкреатических
ферментов) и получают дуоденальное
содержимое в течение 20 минут. После
введения секретина количество бикарбонатов
увеличивается в норме по сравнению с
базальным в 10-11 раз. После введения
панкреозимина количество α-амилазы
увеличивается в 6-9 раз, липазы в 4-5 раз,
трипсина в 7-8 раз.

В
начальной фазе хронического панкреатита
показатели секреции повышаются, в
дальнейшем, как правило, снижаются.

Основным
беззондовым методом является определение
фекальной
эластазы 1
методом моноклональных антител. Данный
копрологический тест основанна связи
специфических моноклональных антител
с панкреатической эластазой 1 человека.
Материалом для исследования является
образец кала, достаточно 100 мг., взятые
от пациентов образцы могут храниться
до З-х дней при температуре 4-8 С или до
1 года при температуре –20 с.

В
норме содержится от 200 до 500 мкг эластазы
1 на грамм кала. Легкая степень экзокринной
недостаточности – 100-200 мкг, тяжелая –
менее 100 мкг.

Эластаза
1 абсолютна специфична для поджелудочной
железы, почти не разгружается при
прохождении через желудочно-кишечный
тракт, колебания активности в кале
незначительны и на проведение теста не
влияет проведение заместительной
ферментной терапии, так как данным
методом определяется лишь человеческая
эластаза.

Копрограмма
– характерна мазеподобная консистенция,
наличие непереваренной клетчатки,
капель нейтрального жира (стеаторея),
непереваренных зерен крахмала (амилорея),
большого количества непереваренных
мышечных волокон, сохранивших поперечную
исчерченность

(креаторея).

Для
определения инкреторной недостаточности
поджелудочной железы проводится тест
толерантности к глюкозе. При развитии
явного сахарного диабета наблюдается
гипергликемия натощак.

Инструментальные
методы обследования поджелудочной
железы

Ультразвуковое
исследование.
Характерными признаками хронического
панкреатита являются:

• Неоднородные
  структуры поджелудочной железы с
  участками повышенной эхогенности;

• Неровный
  контур;

• Кальциноз
  железы и камни панктеатического протока;

• Увеличение
  или уменьшение размеров поджелудочной
  железы;

• Диффузное
  повышение эхогенности.

• В
  начальных стадиях хронического
  панкреатита ультразвуковых изменений
  может не быть.

Эндоскопическая
ретроградная панкреатохолангиография
является
сочетанным рентгеноэндоскопическим
исследованием, позволяет осмотреть
верхние отделы желудочно-кишечного
тракта, зону большого дуоденального
сосочка и состояние общего желчного и
панкреатического протоков. Проводится
с целью дифференциальной диагностики
хронического панкреатита и рака
поджелудочной железы. При ее проведении
могут выявляться неравномерное расширение
вирсунгова протока, конкременты,
неоднородность контрастирования
сегментов железы.

Ангиография
чаще проводится методом целиакографии.
Отмечается гиперваскуляризация органа,
контуры неровные, реже наблюдается
обеднение сосудистого рисунка. В связи
с инвазивностью исследование чаще
проводится с целью дифференциальной
диагностики опухолей.

Рентгенологическое
исследование
— дуоденография
в условиях гипотонии
может выявить обызыствление поджелудочной
железы (признак кальцинирующего
панкреатита), расширение петли
двенадцатиперстной кишки вследствие
увеличения головки поджелудочной
железы, увеличение ретрогастрального
пространства вследствие увеличения
размеров тела железы, рефлюкс контраста
в проток поджелудочной железы.

Компьютерная
и магниторезонансная томографии
выявляют уменьшение или увеличение
размеров, изменение плотности железы,
кальцинаты, псевдокисты.

Радиоизотопное
сканирование
проводится с использованием метионина,
меченного селеном 75 – характерно
увеличение или уменьшение размеров
железы, диффузное неравномерное
накопление изотопа.

Контрольные
вопросы.

1. Назовите
   этиологию панкреатитов.

2. Охарактеризуйте
   болевой синдром при панкреатитах.

3. Какие
   Вы знаете клинические проявления
   синдрома нарушения внешнесекреторной
   функции?

4. Что
   такое стеаторея?

5. Почему
   у больных хроническим панкреатитом
   развивается похудание?

6. Где
   находится зона Шоффара?

7. Для
   какой локализации воспалительного
   процесса характерна болезненность при
   пальпации в точках Дежардена и Губергрица?

8. Где
   пальпаторно определится поджелудочная
   железа и как часто она пальпируется?

9. Классификация
   хронического панкреатита.

10. Назовите
    характерные изменения в биохимическом
    анализе крови при панкреатитах.

11. Чем
    проявляется инкреторная недостаточность
    при панкреатитах и какими лабораторными
    методами это можно подтвердить?

12. Назовите
    зондовые и беззондовые методы
    исследования внешнесекреторной функции
    поджелудочной железы.

13. Диагностическая
    ценность и преимущества исследования
    фекальной эластазы –1?

14. Какие
    изменения копрограммы характерны для
    панкреатитов?

15. Что
    такое креаторея?

16. Какие
    изменения на УЗИ характерны для
    панкреатитов?

17. Какие
    инструментальные методы исследования
    применяются при панкреатитах?

Ситуационные
задачи.

Задача
1. Больной
М, 40 лет, в течение 10 лет злоупотреблял
алкоголем. На протяжении 3-х лет предъявляет
жалобы на боли опоясывающего характера
в верхних отделах живота, боли возникают
после приема жирной, жаренной пищи,
алкоголя, сопровождаются тошнотой,
рвотой, в периоды обострения обильный
стул с неприятным запахом.

Проявления
каких клинических синдромов, характерных
для панкреатита имеются у больного?
Причина развития панкреатита у данного
больного?

Задача
2. Больной
С. 48 лет, в течение 5 лет страдает
хроническим панкреатитом. В течение
последнего года похудел на 6 кг., в течение
месяца беспокоит сухость во рту, жажда,
повышение аппетита.

С
чем может быть связано развитие данных
жалоб? Механизм развития данного
нарушения? Какие лабораторные исследования
необходимо назначить для подтверждения
и какие могут быть выявлены изменения?
Какая еще причина похудания может быть
у данного пациента?

Задача
3. Оцените
результаты копрограммы: консистенция
— мазеподобная, в большом количестве
капли нейтрального жира, зерна крахмала
– 1-3 в поле

зрения,
мышечные волокна с поперечной
исчерченностью – 2-3 в поле зрения.
Используя медицинские термины скажите,
какие нарушения выявлены и с чем связано
их развитие.

Задача
4. При
проведении пальпации живота у пациента
с хроническим панкреатитом обнаружена
болезненность справа от пупка между
вертикальной и горизонтальной линиями,
проходящими через пупок.

В
какой области поджелудочной железы
локализуется воспалительный процесс
у данного пациента и какой пальпаторной
зоне соответствует болезненность?

Источники
информации.

Основные:

1. Пропедевтика
   внутренних болезней под ред. В.Х.Василенко.-
   М., 2000, 1989.

2. Н.А.Мухин,
   В.С.Моисеев. Пропедевтика внутренних
   болезней.- М., ГЭОТАР-мед; — 2002.

3. В.Т.Ивашкин,
   В.К.Султанов. Пропедевтика внутренних
   болезней. Практикум. Санкт-Петербург,
   Питер.-2000.

Дополнительные:

1. А.Н.Окороков
   Диагностика болезней внутренних
   органов. Том 1.- Витебск, Белмедкнига.
   — 1999

2. П.Я.Григорьев,
   Э.П. Яковенко. Диагностика и лечение
   хронических болезней органов пищеварения,
   1990.

3. Диагностика
   и дифференцированное этапное лечение
   больных хроническим панкреатитом
   (Методические рекомендации), — Москва,
   2002.

4. Хронический
   панкреатит. Учебное пособие под ред.
   Проф. И.В. Маева, — Москва, 2003.