Ситуационные задачи ответами по терапии панкреатит

ЗАДАЧА №
6. Врач выездной бригады скорой помощи осматривает женщину 48 лет, которая
предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего
характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую
облегчения. Из анамнеза известно, что больная страдает желчнокаменной болезнью.
При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски.
Темпе-ратура — 36.7°С. Пульс 110 в минуту. АД  100/60 мм. Язык влажный. Живот
умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и левом
подреберье. Перито-неальные симптомы отрицательные. Нарушений стула и
мочеиспускания больная не отмечала.

1. Ваш
предположительный диагноз?

2. Каков
объем Ваших лечебных манипуляций на месте?

3. Какова
Ваша тактика по отношению к дальнейшей судьбе пациента?

ОТВЕТ К
ЗАДАЧЕ № 6.

1. Острый
панкреатит.

2. Введение
спазмолитических препаратов и ненаркотических аналгетиков.

3. Срочная
госпитализация в хирургический стационар.

ЗАДАЧА №
7. Больной, 37 лет, доставлен через 12 часов с момента появления
многократ-ной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине
живота. Забо-левание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи. При осмотре:
состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут,
ограниченно участвует в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной
области. Перкуторно — укорочение звука в отлогих местах живота. Положительные
симптомы Блюмберга и Мейо — Робсона. Пульс 96 в минуту, слабого наполнения.
Температура — 37.2°С. АД — 95/60 мм. Лейкоциты – 17,2

1. Ваш
предположительный диагноз?

2. Какие
исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Ваша
лечебные мероприятия и их обоснование?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ
№ 7.

1. Острый
панкреатит. Перитонит.

2. УЗИ
поджелудочной железы. Диастаза мочи.

3. Срочная
операция — лапаротомия. Объем и метод завершения операции — в зависимости от
размеров очага поражения железы и воспаления брюшины.

ЗАДАЧА №
8. Больной, 50 лет, поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно
выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и
«стеариновые пятна» на висцеральной брюшине корня брыжейки
поперечно-ободочной кишки.

1. Ваш
диагноз?

2. Ваш план
хирургического лечения?

ОТВЕТ К
ЗАДАЧЕ № 8.

1.
Панкреонекроз.

2. Ревизия
сальниковой сумки, промывание и осушивание брюшной полости, дренирова-ние
брюшной полости и сальниковой сумки.

ЗАДАЧА №
9. Три года назад больной перенес острый деструктивный панкреатит.
Периодически госпитализируется с обострениями хронического панкреатита.
Диаста-зоурия не выражена. При рентгеноконтрастном исследовании желудка
патологии не выя-влено, подкова 12-перстной кишки несколько расширена. При УЗИ
выявлены изменения эхо-структуры поджелудочной железы, подозрительные на
кистозное образование в ее теле.

1. Какими еще
методами можно подтвердить наличие кисты поджелудочной железы?

2. Какова
тактика при обнаружении кисты поджелудочной железы?

3. У больного
возникли признаки осложненного течения заболевания — нагноение кисты. Вы решили
оперировать больного. Какой объем оперативного вмешательства следует выполнить?

ОТВЕТ К
ЗАДАЧЕ  № 9.

1.
Компьютерной томографией, ЯМР.

2. При
хроническом болевом панкреатите или проводится консервативная терапия
(обез-боливающая, антибактериальная, детоксикационная)  или операция
(трансгастральная ци-стогастростомия, цистоэнтероанастомоз по Ру или
цистоэнтероанастомоз  с энтеро-энте-роанастомозом Брауна).

3. Наиболее
часто выполняют вскрытие и дренирование поджелудочной железы.

ЗАДАЧА №
10. Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные
боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в правой
половине живота, больше в правой подвздошной области. Температура — 37.6°С.
Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации выраженная болезненность в правой
половине, особенно в правой подвздошной области, где определяется напряжение
мышц и резко положительный симптом Щеткина. Лейкоциты — 14.5.

1. Ваш
предварительный диагноз?

2. Какое
заболевание следует исключить?

3. Какие
обследования необходимо провести для его исключения?

4. Какое
решение должно быть принято?

ОТВЕТ К
ЗАДАЧЕ № 10.

1. Острый
панкреатит.

2.
Дифференциальный диагноз с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

3.
Определение печеночной тупости. Обзорная рентгенография брюшной полости.

4. Экстренная
операция. В зависимости от установленного диагноза выбирается доступ.

ЗАДАЧА №
11. Женщина 32 лет. Вторая беременность — 34 недели. В анамнезе хронический
калькулезный холецистит. Около 8 часов назад появились небольшие боли в
эпигастральной области. Была однократная рвота. Спустя 1.5 часа боли сместились
в об-ласть правого подреберья. Боли носят постоянный характер, без иррадиации.
Температура тела — 37.2°С. Лейкоциты — 11.6. Язык несколько суховат. Живот
увеличен в размерах за счет матки. При пальпации напряжен во всех отделах,
болезненный в области правого подреберья в латеральных отделах. Симптом Щеткина
не выражен, Ровзинга отрица-тельный, Ситковского положительный.

1. Ваш
предварительный диагноз?

2. Какое
заболевание следует исключить и как?

3. Ваша
тактика лечения?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 11

1. Острый
панкреатит.

2.Необходимо
исключить острый холецистит. УЗИ.

3. Экстренное
оперативное вмешательство, если нельзя исключить острый аппендицит.

ЛИТЕРАТУРА

1.Марковский Ю.Х. Хронический
панкреатит. Новые данные об этиологии и патогенезе, современные классификации.
Успехи в диагностике и лечении. Русск. мед. жури. – 1996,  № 4(3), с. 156 —
160.

2.Лопаткина Г.Н. Хронический
панкреатит. Новый мед. журн., 1997, №2, с. 7 — 11.

3.Яковенко А.В. Хронический
панкреатит» клиника, диагностика и лечение. Практ. врач, 1998,  №13 (2), с. 34
— 37.

4.Яковенко Э.П.  Ферментные
препараты в клинической практике. Клин. фармакол.- 1998, Т.7 №1, с. 1 — 5.

5.Пальцев А.И. Хронический
панкреатит. Новосибирск, 2000, с. 105.

6.Кондрашова 3. Лечение
хронического панкреатит-Врач, 2001, №3, с.24 — 25.

КУРС 10 СЕМЕСТР

Ситуационные задачи по теме: Острый панкреатит.

№ 20. У больного с жировым панкреонекрозом на 5 сутки от начала заболевания в эпигастральной области стая определяться плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько умень­шился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое — кожные покровы бледные, Пульс -96 в минуту, АД — 120/80 мм рт.ст., язык сухой, живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется опухолевидное образо­вание до 10 см в диаметре, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы обычные.

Анализ крови: Нв-105 г/л, лейкоц,- 18×109/л, эозин.-3, ю-1, п/я -29, с/я-52, СОЭ — 48 мм/час.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?

3. Ваша лечебная тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.

№ 21. У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14 сутки от начала заболевания усилились боли в животе и пояснице слева, появилась гектическая температура до 39,5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс — 108 в минуту, язык сухой, живот слегка вздут, при паль­пации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитоне­альные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслу­шиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Лейкоциты крови- 20,5х 109/л.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?

3. Ваша тактика лечения? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

№ 22. У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс — 72 в минуту, АД-120/80 мл рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпи­руется слегка болезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 10×10 см, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах крови и моче существенных изменений не выявлено.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?

3. Ваша тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.

№ 23. Больной предъявляет жалобы на сильные опоясывающие боли в верхнем отделе живота, многократную рвоту. При осмотре отмечается акроцианоз, ЧД- 28 в минуту, пульс -100 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Амилаза мочи – 180 мг/мл. Заподозрен геморрагический панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консерватив­ное лечение. Через двое суток отмечено снижение активности, амилазы до нижних границ нормы. Однако состояние больного оставалось тяжелым, на коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка, наросла тахикардия. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослаблены.

1. Каково Ваше мнение о течении заболевания?

2. Чем при этом можно объяснить снижение активности амилазы мочи?

3. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

№ 24. Врач выездной бригады скорой помощи осматривает женщину 48 лет, которая предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую облегчения.

Из анамнеза известно, что больная страдает желчекаменной болезнью.

При осмотре: состояние больной средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, температура -36,7 °С, пульс — 110 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подре­берье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Нарушений стула и мочеиспускания больная не отмечала.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Каков объем Ваших лечебных манипуляцийна месте?

3. Какова Ваша тактика по отношению к дальнейшей судьбе пациента? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.

№ 25. Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи.

При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограничено участие в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно – укорочение звука в отлогих местах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Мейо-Робсона.

Пульс — 96 в минуту, слабого наполнения. Температура 37,2°С, АД — 95/60 мм рт.ст., лейкоциты -17х109/л

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Ваши лечебные мероприятия и их обоснование? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

№ 26. Больной 50 лет поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и «стеариновые пятна» на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.

1. Ваш диагноз?

2. Ваш план хирургического лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.

№ 27. У больного выявлена «ложная» киста поджелудочной железы, располагающаяся в ее теле и объемом 160 мл.

1. Назовите наиболее простой метод выявления кисты и определения ее размеров?

2. Какова хирургическая тактика?

3. При необходимости оперативного лечения – какую из операций Вы предложите больному? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

№ 28. Больной 38 лет, поступил экстренно. Жалобы на резкие боли в эпигастральной области опоясывающего характера, многократ­ная рвота, не приносящая облегчения. Приступ развился после приема алкоголя и жирной пищи.

При осмотре: больной бледен, беспокоен, стонет от боли. Пульс- 100 уд. в минуту, АД — 100/70 мл рт.ст. Живот не вздут, при пальпации напряжение и болезненность в эпигастрии. Положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. В крови: лейкоциты — 12,0х109/л; амилаза — 67 г/л.ч.;билирубин — 16,4 мкмоль/л.

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования Вы назначите?

3. Какую лечебную тактику избрать?

4. Ваш план лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.

Ситуационные задачи: Кишечные свищи.

№ 45.У больного, 45 лет послеоперационный свищ двенадцатиперстной кишки (несостоятельной после резекции желудка. Имеется дебит до 1,5 л в сутки, мацерация кожи вокруг свища.

Вопросы:

1.Как лечить больного?

2. Что предпринять в первую очередь?

№ 46. Больной, 67 лет, оперирован по поводу острой кишечной непроходимости. На операции опухоль сигмы. Произведена левосторонняя гемиколоэктомия с введением колостомы.

Состояние больного удовлетворительное прошло 6 месяцев после операции.

Вопросы:

1.Дальнейшая тактика врача?

2. Реабилитация больного.

№ 47. У больного, 45 лет послеоперационный свищ двенадцатиперстной кишки (несостоятельной после резекции желудка. Имеется дебит до 1,5 л в сутки, мацерация кожи вокруг свища.

Вопросы:

1.Как лечить больного?

2. Что предпринять в первую очередь?

№ 48. Больной, 67 лет, оперирован по поводу острой кишечной непроходимости. На операции опухоль сигмы. Произведена левосторонняя гемиколоэктомия с введением колостомы.

Состояние больного удовлетворительное прошло 6 месяцев после операции.

Вопросы:

1.Дальнейшая тактика врача?

2. Реабилитация больного.

КУРС 10 СЕМЕСТР

Ситуационные задачи по теме: Острый панкреатит.

№ 20. У больного с жировым панкреонекрозом на 5 сутки от начала заболевания в эпигастральной области стая определяться плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько умень­шился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое — кожные покровы бледные, Пульс -96 в минуту, АД — 120/80 мм рт.ст., язык сухой, живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется опухолевидное образо­вание до 10 см в диаметре, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы обычные.

Анализ крови: Нв-105 г/л, лейкоц,- 18×109/л, эозин.-3, ю-1, п/я -29, с/я-52, СОЭ — 48 мм/час.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?

3. Ваша лечебная тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.

№ 21. У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14 сутки от начала заболевания усилились боли в животе и пояснице слева, появилась гектическая температура до 39,5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс — 108 в минуту, язык сухой, живот слегка вздут, при паль­пации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитоне­альные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслу­шиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Лейкоциты крови- 20,5х 109/л.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?

3. Ваша тактика лечения? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

№ 22. У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс — 72 в минуту, АД-120/80 мл рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпи­руется слегка болезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 10×10 см, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах крови и моче существенных изменений не выявлено.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?

3. Ваша тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.

№ 23. Больной предъявляет жалобы на сильные опоясывающие боли в верхнем отделе живота, многократную рвоту. При осмотре отмечается акроцианоз, ЧД- 28 в минуту, пульс -100 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Амилаза мочи – 180 мг/мл. Заподозрен геморрагический панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консерватив­ное лечение. Через двое суток отмечено снижение активности, амилазы до нижних границ нормы. Однако состояние больного оставалось тяжелым, на коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка, наросла тахикардия. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослаблены.

1. Каково Ваше мнение о течении заболевания?

2. Чем при этом можно объяснить снижение активности амилазы мочи?

3. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

№ 24. Врач выездной бригады скорой помощи осматривает женщину 48 лет, которая предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую облегчения.

Из анамнеза известно, что больная страдает желчекаменной болезнью.

При осмотре: состояние больной средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, температура -36,7 °С, пульс — 110 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подре­берье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Нарушений стула и мочеиспускания больная не отмечала.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Каков объем Ваших лечебных манипуляцийна месте?

3. Какова Ваша тактика по отношению к дальнейшей судьбе пациента? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.

№ 25. Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи.

При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограничено участие в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно – укорочение звука в отлогих местах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Мейо-Робсона.

Пульс — 96 в минуту, слабого наполнения. Температура 37,2°С, АД — 95/60 мм рт.ст., лейкоциты -17х109/л

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Ваши лечебные мероприятия и их обоснование? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

№ 26. Больной 50 лет поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и «стеариновые пятна» на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.

1. Ваш диагноз?

2. Ваш план хирургического лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.

№ 27. У больного выявлена «ложная» киста поджелудочной железы, располагающаяся в ее теле и объемом 160 мл.

1. Назовите наиболее простой метод выявления кисты и определения ее размеров?

2. Какова хирургическая тактика?

3. При необходимости оперативного лечения – какую из операций Вы предложите больному? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.

№ 28. Больной 38 лет, поступил экстренно. Жалобы на резкие боли в эпигастральной области опоясывающего характера, многократ­ная рвота, не приносящая облегчения. Приступ развился после приема алкоголя и жирной пищи.

При осмотре: больной бледен, беспокоен, стонет от боли. Пульс- 100 уд. в минуту, АД — 100/70 мл рт.ст. Живот не вздут, при пальпации напряжение и болезненность в эпигастрии. Положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. В крови: лейкоциты — 12,0х109/л; амилаза — 67 г/л.ч.;билирубин — 16,4 мкмоль/л.

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования Вы назначите?

3. Какую лечебную тактику избрать?

4. Ваш план лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.