Ситуационные задачи хронический панкреатит с ответами

Больной 28 лет, злоупотребляющий алкоголем,
в последние 2 года стал замечать, что
после употребления спиртных напитков
или нарушения диеты появляются
опоясывающие боли, вздутие живота.
Полгода назад в анализе крови выявлено
повышение сахара натощак до 7,6 ммоль/л,
амилаза 230 ед., диастаза 134 ед. Объективно:
пониженного питания, язык обложен белым
налетом. Дыхание везикулярное, тоны
сердца ритмичные, ЧСС 80 в минуту, АД
120/80 мм рт ст. Живот болезненный в
треугольнике Шоффара. Печень не
пальпируется. В анализах: амилаза 230
ед., диастаза 134 ед.

Задание:

  1. Предположительный диагноз

  1. Оцените представленные анализы

  1. Обследование для уточнения диагноза

  2. Группы препаратов используемых в
    лечении больного

Задача №2

Больной А., 50 лет, ночью почувствовал
сильные боли опоясывающего характера
в верхней половине живота, появилась
неоднократная рвота, не приносящая
облегчение, боль нарастает. Связывает
её с приемом накануне обильной жирной
пищи, алкоголя.

Объективно: язык сухой, обложен. Напряжение
мышц и выраженная болезненность в левом
подреберье. Тоны сердца приглушены, ЧСС
92 в мин., АД 150/90 мм рт ст. Со стороны легких
без особенностей.

Задание:

  1. Ваш диагноз

  1. Тактика обследования

Задача №3

У
больного после небольшой погрешности
в диете возник

сильный приступ
опоясывающих болей в верхней половине
живота.

После
рвоты кислым содержимым желудка боли
не исчезли. Обычные медикаментозные
средства (атропин, но-шпа, платифиллин)
боли не купировали. После введения
наркотиков состояние несколько
улучшилось. Больной лечился амбулаторно.
Изменились характер и частота стула,
он стал обильным, имел серую окраску и
гнилостный запах, выделялся 2-3 раза в
сутки. У больного уменьшился вес тела,
нарастала слабость, боли стали постоянными,
иногда нестерпимые, усилилась жажда и
сухость во рту.

Задание:

  1. Ваш предварительный диагноз

  1. План обследования

Задача №4

Больной Д. наблюдался и лечился по поводу
хронического холецистита. В последнее
время стал жаловаться на периодическую
болезненность в верхней половине живота
опоясывающего характера, возникающую
при переедании, употреблении жирной и
холодной пищи, метеоризм, частый обильный
стул.

Задание:

  1. Предварительный диагноз

  1. Тактика

  1. Лечение

Задача №5

Больной 50 лет находится в терапевтическом
отделении по поводу хронического
холецистита в фазе обострения. После
погрешности в диете ночью у больного
возникли острые боли в надчревье,
эпигастральной области, опоясывающие,
сопровождающиеся повторной неукротимой
рвотой.

Задание:

  1. Ваш диагноз

  1. Дальнейшая тактика

Задача №6

Больная С., 42 лет, находится в терапевтическом
отделении по поводу хронического
панкреатита, рецидивирующая форма.
Выписывается домой в удовлетворительном
состоянии.

Задание:

  1. Ваши рекомендации при выписке

Задача №7

Больного беспокоят сильные боли в
области левого подреберья, купирующиеся
только инъекциями наркотических
препаратов, слабость, резкое снижение
аппетита, повышение температуры тела
до 37,5°С, неустойчивый стул, чаще жидкий,
обильный, вздутие живота, похудание за
последний год на 10 кг., беспокоит жажда,
сухость во рту.

Объективно: кожа сухая с расчесами, язык
обложен, живот вздут, резкая болезненность
в левом подреберье. Поджелудочная железа
пальпируется в виде плотного и неподвижного
тяжа.

При обследовании: сахар крови 9 ммоль/л,
на сканограмме поджелудочная железа
имеет нечеткие контуры, включение
радиоизотопа резко снижено, особенно
в теле и хвосте.

Задание:

  1. О каком заболевании следует подумать

  1. Ваша дальнейшая тактика

Соседние файлы в папке СТОМ АУ

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Больная С. 35 лет,
поступила в клинику с жалобами на боли
в эпигастрии и левом подреберье ноющего
характера, независимо от еды, иногда
опоясывающие, тошноту, слюнотечение,
похудание на 5 кг за месяц. Больна на
протяжении 2-х лет, когда внезапно, после
погрешности в диете возникли острые
боли по всему животу, рвота, повышение
температуры до 38,5ºС. Боли не купировались
спазмолитиками и холинолитиками.

Из анамнеза
установлено, что больная несколько лет
страдает хроническим холециститом с
редкими обострениями. Госпитализирована
в хирургический стационар с диагнозом
«острый панкреатит». При обследовании:
лейк. – 11 х 109/л,
СОЭ – 48 мм/ч, амилаза крови – 340 ЕД,
диастаза мочи – 1220 ЕД.

  1. Ваш диагноз.

  2. Дополнительные
    методы обследования.

Задача №2

Больная С. 35 лет,
поступила в клинику с жалобами на боли
в эпигастрии и левом подреберье ноющего
характера, независимо от еды, иногда
опоясывающие, тошноту, слюнотечение,
похудание на 5 кг за месяц. Больна на
протяжении 2-х лет, когда внезапно, после
погрешности в диете возникли острые
боли по всему животу, рвота, повышение
температуры до 38,5ºС. Боли не купировались
спазмолитиками и холинолитиками.

Из анамнеза
установлено, что больная несколько лет
страдает хроническим холециститом с
редкими обострениями. Госпитализирована
в хирургический стационар с диагнозом
«острый панкреатит». При обследовании:
лейк. – 11 х 109/л,
СОЭ – 48 мм/ч, амилаза крови – 340 ЕД,
диастаза мочи – 1220 ЕД.

  1. Тактика лечения

  2. Возможные
    осложнения.

Задача №3

Больной К., 38 лет,
поступил в клинику с жалобами на боли
в правом и левом подреберьях, сухость
во рту, жажду, тошноту, рвоту. Болен в
течение 3-х лет, ухудшение в течение 2
недель, связывает с приемом жирной пищи,
употреблением алкоголя.

В анамнезе: мать
страдает сахарным диабетом.

Об-но: язык слегка
обложен коричневатым налетом. При
пальпации отмечает болезненность в
правом и левом подреберьях, в зоне
Шоффара. Печень не увеличена.

ОАК: лейкоцитоз,
ускорение СОЭ.

  1. Ваш предварительный
    диагноз.

  2. Дополнительные
    методы обследования.

Задача №4

Больной В. 40 лет,
поступил в клинику с жалобами на
опоясывающие боли в левом подреберье,
независимо от еды, тошноту, рвоту,
снижение аппетита, жажду. Болен в течение
3-х лет, периодически принимал спазмолитики.
Диету не соблюдает. Настоящее ухудшение
в течение 2 недель, связывает со
злоупотреблением алкоголя, после чего
усилился болевой синдром.

Из анамнеза
установлено, что отец страдает сахарным
диабетом. В анамнезе ревматизм, состоит
на диспансерном учете у терапевта,
принимает индометацин постоянно на
протяжении 3-х лет.

Об-но: состояние
средней тяжести, астенического
телосложения, бледность кожных покровов.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный,
АД 90/70 мм рт.ст. Язык слегка обложен
коричневатым налетом. При пальпации
отмечает болезненность в левом подреберье,
эпигастрии. Симптом Мейо-Робсона
положительный. Печень не увеличена.
Стул склонен к запорам.

Читайте также:  Мотилиум при остром панкреатите

ОАК: СОЭ 34 мм/час,
лейкоциты 10 х 109/л.

Копрологическое
исследование: масса кала превышает 400
г, большое содержание нейтрального
жира, мышечных волокон.

  1. Ваш диагноз.

  2. План обследования.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

1. У больного геморрагическим
панкреонекрозом на 14-е сутки от начала
заболевания усилились боли в животе и
поясничной области слева, появилась
гектическая температура до 39.5°С. При
осмотре: состояние больного тяжелое,
кожные покровы бледные. Пульс — 108 в
минуту. Язык сухой. Живот слегка вздут,
при пальпации бо­лезненный в эпигастрии
и в левом подреберье, перитонеальные
симптомы отрицательные, перистальтические
шумы вслушиваются. Отмечается гипе­ремия
кожи и отечность в поясничной области
слева. Симптом Мейо-Робсона резко
положительный. Лейкоциты крови —
20х109/л.

  1. Ваш предположительный диагноз?

  2. Какие специальные методы исследования
    помогут уточнить диагноз?

  3. Ваша тактика лечения?

Ответ: 1) Флегмона
забрюшинной клетчатки.

  1. УЗИ, диагностическая пункция.

  2. Срочная операция.

2. У больного, перенесшего 8 месяцев
назад панкреонекроз, появились умеренные
боли в верхних отделах живота. Тошноты,
рвоты нет. Температура тела нормальная.
При осмотре: состояние больного
удовлетворительное, кожные покровы
обычной окраски. Пульс — 72 в минуту. АД
— 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый.
Живот не вздут, мягкий, над пупком
пальпируется слегка болезненное с
четкими контурами несмещаемое
опухолевидное образование размером
10×10 см. Перитонеальные симптомы
отрицательные, перистальтические шумы
выслушиваются. В анализах крови и мочи
существенных изменений не выявлено.

  1. Ваш предположительный диагноз?

  2. С какими заболеваниями необходимо
    дифференцировать данную патологию?

  3. Какие методы исследования помогут
    уточнить диагноз?

  4. Ваша тактика лечения?

Ответ: 1) Псевдокиста
поджелудочной железы.

  1. С опухолью желудка или толстой кишки.

  2. УЗИ органов брюшной полости,
    рентгенография желудка и двенадцатиперстной
    кишки с барием.

4) Плановое оперативное вмешательство.

3. Больной предъявлял жалобы на сильные
опоясывающие боли в верхнем отделе
живота, многократную рвоту. При осмотре
отмечается акроцианоз. ЧД — 28 в минуту.
Пульс — 100 в ми­нуту. АД — 110/70 мм рт. ст.
Амилаза мочи — 180 мг/ч/мл. Заподозрен
геморрагический панкреонекроз, который
и был подтвержден при лапароско­пии.
Начато интенсивное консервативное
лечение. Через двое суток отмечено
снижение активности амилазы до нижних
границ нормы, однако состояние больного
оставалось тяжелым, на коже боковых
отделов живота появились цианотичные
пятна, увеличилась одышка, наросла
тахикардия. Язык сухой. Живот умеренно
вздут, болезненный во всех отделах,
перитонеальные симптомы отрицательные,
перистальтические шумы ослаблены.

  1. Каково Ваше мнение о течении заболевания?

  2. Чем при этом можно объяснить снижение
    активности амилазы мочи?

  3. Какие специальные методы исследования
    помогут уточнить диагноз?

Ответ: 1) Прогрессирующее
течение панкреонекроза.

  1. Тотальным поражением поджелудочной
    железы.

  2. УЗИ, лапароскопия.

4. У больного 42 лет 4 месяца назад появились
схваткообразные боли в животе (больше
в верхних его отделах), многократная
рвота «дуоденального» характера.
2 года назад больному произведена
холецистэктомия по поводу желчнокаменной
болезни. Год назад находился на
обследовании с подозрением на
холедохолитиаз, хронический панкреатит.
При осмотре в отделении: состояние
больного средней тяжести. Кожные покровы
обычной окраски. Температура тела —
36.8°С. ЧД — 20 в минуту. Пульс — 92 в минуту.
АД — 120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Отмечается
умеренное вздутие верхних отделов
живота, живот мягкий, болезненный в
эпигастрии и подреберьях. Перитонеальные
симптомы отрицательные. Перистальтические
шумы выслушиваются отчетливо. Шума
плеска нет. Печеночная тупость сохранена.
Анализ крови: НЬ — 138 г/л, лейк. — 8.8×109.
Амилаза мочи — 156 мг/ч мл.

  1. Какие заболевания следует предполагать
    при такой клинической картине?

  2. Различна ли тактика лечения при этих
    заболеваниях?

  3. Какие методы исследования следует
    применить для проведения дифференциальной
    диагностики?

Ответ: I)
Острый панкреатити
острую высокую спаечную кишечную
непроходимость.

2) При остром панкреатитев большинстве случаев
проводится консервативное лечение,
при острой высокой спаечной кишечной
непроходимости может встать вопрос об
операции.

3) Рентгенологический контроль за
пассажем бариевой взвеси по кишечнику,
УЗИ органов брюшной полости.

5. Врач выездной бригады скорой помощи
осматривает женщину 48 лет, которая
предъявляет жалобы на сильные боли в
верхних отделах живота опоясывающего
характера с иррадиацией в спину,
многократную неукротимую рвоту, не
приносящую облегчения. Из анамнеза
известно, что больная страдает
желчнокаменной болезнью. При осмотре:
состояние больной средней тяжести.
Кожные покровы обыч­ной окраски.
Температура — 36.7°С. Пульс — ПО в минуту.
АД — 100/60 мм рт. ст. Язык влажный. Живот
умеренно вздут, при пальпации мягкий,
бо­лезненный в эпигастрии и левом
подреберье. Перитонеальные симптомы
отрицательные. Нарушений стула и
мочеиспускания больная не отмечала.

  1. Ваш предположительный диагноз?

  2. Каков объем Ваших лечебных манипуляций
    на месте?

  3. Какова Ваша тактика по отношению к
    дальнейшей судьбе пациента?

Ответ: 1) Острый панкреатит.

  1. Введение спазмолитических препаратов
    и ненаркотических аналгетиков.

  1. Срочная госпитализация в хирургический
    стационар.

6. Больной 37 лет доставлен через 12 часов
с момента появления многократ­ной
рвоты желчью и резких опоясывающих
болей в верхней половине жи­вота.
Заболевание связывает с приемом алкоголя
и жирной пищи. При осмотре: состояние
тяжелое, бледность кожных покровов,
акроцианоз живот вздут, ограниченно
участвует в дыхании, напряжен и резко
болезнен­ный в эпигастральной области.
Перкуторно — укорочение звука в отлогих
местах живота. Положительные симптомы
Блюмберга и Мейо — Робсона Пульс — 96 в
минуту, слабого наполнения. Температура
— 37.2°С. АД — 95/60 мм рт. ст. Лейкоциты —
17х109/л.

  1. Ваш предположительный диагноз?

  2. Какие исследования необходимо провести
    для уточнения диагноза?

  3. Ваши лечебные мероприятия и их
    обоснование?

Ответ: 1) Острый панкреатит.
Перитонит.

  1. УЗИ поджелудочной железы. Диастаза
    мочи.

  2. Срочная операция — лапаротомия.

Читайте также:  Бананы при панкреатите у детей

Объем и метод завершения
операции — в зависимостиот
размеров очага поражения железы и
воспаления брюшины.

7. Больной 50 лет поступил с клиникой
острого панкреатита. При экстренно
выполненной лапароскопии в брюшной
полости выявлен геморрагический
экссудат и «стеариновые пятна» на
висцеральной брюшине корня брыжейки
поперечно-ободочной кишки.

  1. Ваш диагноз?

  2. Ваш план хирургического лечения?

Ответ:1)Панкреонекроз.

2) Ревизия сальниковой сумки, промывание
и осушивание брюшной полости, дренирование
брюшной полости и сальниковой сумки.

8. Три года назад больной перенес острый
деструктивный панкреатит. Периодически
госпитализируется с обострениями
хронического панкреатита. Диастазоурия
не выражена. При рентгеноконтрастном
исследовании желудка патологии не
выявлено, подкова 12-перстной кишки
несколько расширена. При УЗИ выявлены
изменения эхоструктуры поджелудочной
железы, подозрительные на кистозное
образование в ее теле. Какими еще
методами можно подтвердить наличие
кисты поджелудочной железы?

  1. Какова тактика при обнаружении кисты
    поджелудочной железы?

  2. У больного возникли признаки осложненного
    течения заболевания — нагноение кисты.

  3. Вы решили оперировать больного.

  4. Какой объем оперативного вмешательства
    следует выполнить?

  1. Ответ: 1) Компьютерной
    томографией, ЯМР.

2) При хроническом болевом панкреатите
или проводится консервативная терапия
(обезболивающая, антибактериальная,
детоксикационная) или операция
(трансгастральная цистогастростомия,
цистоэнтероанастомоз по Ру или
цистоэнтероанастомоз с энтеро-энтероанастомозом
Брауна).

3) Наиболее часто выполняют
вскрытиеи дренирование
поджелудочной железы.

9. У больного выявлена «ложная»
киста поджелудочной железы, располагающаяся
в ее теле и объемом в 160 мл.

  1. Наиболее простой метод выявления кисты
    и определения ее размеров»

  2. Ваша тактика?

  3. При необходимости оперативного лечения
    какую из операций Вы предложите
    больному?

Ответ: 1) УЗИ.

  1. Показано оперативное лечение.

  2. Цистоэнтероанастомоз в модификации
    Ру.

Источник

I – вариант

 1. В

2. Е

3. D

4. А

5. В

6. Е

7. В

8. Е

9. Е

10. С

II – вариант

1. р-Клетки поджелудочной железы синтезируют:

A.Соматостатин.

B.Секретин.

C.Инсулин. +

D.Амилазу.

E.Глюкогон.

2. Причиной болевого синдрома при хроническом панкреатите считается:

A.Инфицирование секрета поджелудочной железы.

B.Дискинезия протока поджелудочной железы.

C.Ускоренная эвакуация секрета поджелудочной железы.

D.Растяжение протоков поджелудочной железы.+

E.Снижение концентрации бикарбоната секрета поджелудочной железы

3. Основным клиническим синдромом хронического панкреатита считается:

А. Гипертензионный.

В. Отечно-асцитический.

С. Болевой.+

D. Гепаторенальный.

Е. Кардиальный.

 4. Клинический симптом хронического панкреатита:

A.Симптом Георгиевского-Мюсси.

B.Симптом Кера.

C.Симптом Пастернацкого.

D.Симптом Грекова-Ортнера.+

E.Симптом Мейо-Робсона.

5. Зона Шоффара — это:

A.Кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева.

B.Эпигастральная область.

C.Мезогастральная область.

D.Пилородуоденальная зона.

E.Холедохопанкреатодуоденальная зона.+

6. Наиболее распространенным лабораторным тестом диагностики панкреатита считается определение в крови:

A.Липазы.

B.Амилазы.+

C.Эластазы.

D.Трипсина.

E.Карбоксипептидазы.

7. Методы оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы:

A.Определение уровня С-пептида в крови.

B.Секретин-панкреозиминовый тест.+

C.пределение радиоиммунного инсулина в крови.

D.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

E.Ангиография поджелудочной железы.

8. Основной клинико-лабораторный синдром хронического панкреатита:

A.Цитолитический.

B.Воспалительный.

C.Воспалительно-деструктивный.+

D.Гипоксический.

E.Печеночно-клеточной недостаточности.

9. Лиентерея — это:

A.Повышенное содержание в кале нейтрального жира.

B.Повышенное содержание мышечных волокон.

C.Повышенное содержание в кале эластазы.

D.Повышенное содержание в кале химотрипсина;

E.Остатки непереваренной пищи в кале.+

10. Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы включает назначение:

A.Инсулина.

B.Октреотида.

C.Метоклопрамида.

D.нгибиторов ферментов.

E.Ферментов.+

Ответы по теме : «Хронический панкреатит»

II – вариант

1. С

2. D

3. С

4. D

5. Е

6. В

7. В

8. С

9. Е

10. Е

Ситуационная задача

Больной 42 лет, кладовщик склада алкогольной продукции, предъявляет жалобы на резкие опоясывающие боли в эпигастральной области, воз­никающие после любой еды, особенно после жирной и острой пищи; бо­ли стихают при голодании, при приеме атропина, омепразола и анальгина. Беспо­коит тошнота, рвота на высоте болей, не приносящая облегчения. По­сле еды — сильное вздутие, урчание. Стул 3-4 раза в день, обильный, блестящий, с резким запахом прогорклого масла и гнилого мяса.      

Рос и развивался, не отставая от сверстников. После службы в армии работал слесарем на ликероводочном заводе, в настоящее время – кладовщик. Злоупотребляет алкоголем. Три года назад после обильного употребления алкоголя и жирной пищи возникли жгу­чие опоясывающие боли, рвота, повысилась температура до 42°, по­желтел. Лечился в хирургическом стационаре: голод в течение 4 дней, вливанием контрикала, 6-фторурацила, гемодеза, получал антибиотики. Выписался че­рез 2 недели, жалоб не было в течение 4 месяцев. После алкогольно­го эксцесса вновь возникли боли опоясывающего характера; желтухи и лихорадки не было. Лечился амбулаторно, голодал 4 дня, получал атропин, омепразол, альмагель, креон, антибиотики. После выхода на работу вновь начал употреб­лять алкоголь. Боли возникали еще трижды после обильной выпивки и обильной еды. Лечился амбулаторно. В течение года после имплантации «эспирале» не пил. Чувствовал себя хорошо, боли не возникали.

Последнее обострение началось неделю назад. Накануне выпил около литра водки, съел много жирной ветчины и соленых огурцов. Но­чью начались нестерпимые боли, рвота. Вызванная бригада скорой медицинской помощи осуществила сифонное промывание желудка, сделав инъекции атропина, анальгина, реланиума. От предложенной госпитализации отказался. В течение трех дней голодал, получал перорально атропин и соду. В связи с ухудшением состояния поступил в стационар.

Состояние средней тяжести, пониженного питания, рост 176 см, масса тела 60 кг. Температура тела 37,9°. Склеры субиктеричны. На коже груди и живота мелкие «красные капельки». Над легким при­тупления перкуторного звука нет, дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 104 ударов в минуту, ритмичный, АД 105 и 60 мм.рт.ст. Язык обложен густым бе­лым налетом. Живот вздут, участвует в дыхании, мышечного напряже­ния нет, симптомов раздражения брюшины нет. Положительный симптом Кача слева. Печень по средне-ключичной линии выходит на 5 см, край мягкий, эластичный, болезненный при пальпации. Селезенка не увеличена. Определяется резкая болезненность при пальпации. Болезненна также пальпация над пупком, в точке Мейо-Робсона, определяется положительный «симптом поворота» и положительный «симп­том натяжения брыжейки». Толстый кишечник спазмирован, чувстви­тельный при пальпации.

Читайте также:  Гречка с кефиром от панкреатита как приготовить

При исследовании крови: Нb — 10 г/мл, эрит — 3800 тыс., лейк. — 9700, юн. — 2%, п/я – 12%, с/я – 58%, лимф.- 24%, эоз. – 4%, СОЭ — 28 мм/час; билирубин общий — 2,1 мг%, прямой — 1,2 мг%, холестерин — 180 мг%, общ.белок — 9,4 мг/дл, АЛТ — 95 ед/мл, АСТ — 108 ед/мл. Амилаза в крови — 79 мг/мл/час. Глюкоза в крови — 100 мг%. Γ-ГТП – 164 ед/мл. Амилаза в моче — 180 мг/мл/час. При УЗИ — печень увеличена в размерах, повышенной эхогенности, увеличена в размерах. Поджелудочная железа увеличена на 8 мм в области хвоста и на 12 мм в области головки за счет отека. Главный панкреатический проток расширен, паренхима в области хвоста пониженной эхогенности, в области головки – повышенной.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4. Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ к ситуационной задаче

На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб позволяет сделать вывод, что ведущим синдромом является боль. Локализация и, главное, опоясывающий характер боли, усиление болей после приёма острой пищи и жиров, стихание при голо­дании характерны для ХП. Характер боли обусловлен расположением ПЖ и встречается при поражении и головки, и тела, и хвоста ПЖ. Усиление боли после острой и жирной пищи обусловлено стимуляцией секреции ПЖ соответственно секретином и холецистокинином, голодание создает покой ПЖ. Параллельно болям развились явления «желудочной» диспепсии — тошнота, и что особенно важно, рвота, не приносящая стихания болей. Выражен и синдром «кишечной» диспепсии — метеоризм, диарея, мегафекалия, стеаторея.

Таким образом, анализ жалоб позволяет считать, что имеет место симптомокомплекс, характерный для болевой формы панкреатита (болевой синдром, синдром желудочной диспепсии) и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея).

В истории жизни отчетливо прослеживается этиологический фак­тор — злоупотребление алкоголем.

Этот же фактор как «пусковой» в истории заболевания. Алкогольные эксцессы являются и факторами рецидивов.      

Анализ истории болезни позволяет предполагать, что у больного алкогольный панкреатит, течение его характерно для хронического рецидивирующего панкреатита. В настоящее время имеется клиническая картина стадии обострения. В течение болезни отмечено при­соединение синдрома нарушенного всасывания, что позволяет думать
о внешнесекреторной недостаточности. До настоящего обострения «стандартная» терапия давала эффект.

На втором этапе диагностического поиска выявлены:       

клинические признаки обострения ХП — положительный симптом Кача, болезненность при пальпации в точке Мейо-Робсона, положительные симптома поворота и натяжения брыжейки 

клинические проявления синдрома нарушенного питания — снижение массы тела

клиническое проявление мезенхимально-воспалительного синдрома — лихорадка, симптомы поражения печени, желтуха, гепатомегалия, болезненность при пальпации

поражение толстого кишечника — спазмирован, чувствителен при пальпации.

Таким образом, после II этапа диагностического поиска может быть сформулирован предварительный диагноз: хронический алкогольный болевой панкреатит, с внешнесекреторной недостаточностью, рецидивирующий вариант, стадия обострения.

Третий этап диагностического поиска — лабораторно-инструментальные обследования при ХП включает следующие позиции: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин его и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, g-ГТ, амилаза крови, липаза крови, сахар крови, общий белок, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ.

Лабораторные исследования выявили повышение активности амила­зы в крови и в моче. УЗИ продемонстрировало уве­личение и отечность ПЖ. Эти данные позволяют диагностировать стадии обострения ХП. Обнаружение при УЗИ очагов фиброза в ПЖ, повышение эхогенности паренхимы, расширение главного панкреатического протока позволя­ет считать, что имеет место хроническое воспаление ПЖ.

Лабораторные признаки мезенхимально-воспалительного синдрома —
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ —
подтверждают стадию обострения ХП. Повышение билирубина в крови
появление «прямой» его фракции, повышение активности АЛТ (лабора­торные признаки цитолитического синдрома), повышение плотности печени, определяемые при УЗИ делает достаточно весомым высказанное на II этапе мнение, что имеет место обострение хронического алкогольного гепатита. Подтвердить этот диагноз поможет, пункционная биопсия печени.         

Из дополнительных методов лабораторно-инструментального обследования можно рекомендовать компьютерную томографию ПЖ для уточнения характера структуры железы, микроскопическое исследование кала для определения капель нейтрального жира, как признака стеатореи.

Состояние больного требует срочного начала лечебных мероприятий.        

Клинический диагноз: хронический алкогольный паренхиматозный рецидивирующий панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью в стадии обострения, хронический гепатит алкогольной этиологии. Критерии диагноза ХП включают следующие позиции

«типичный» характер болей

клинические признаки внешнесекреторной недостаточности

болезненность при пальпации в «панкреатических точках»

повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче

уменьшение объема секрета и снижение активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при секретин-панкреозиминовом тесте

лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков

уменьшение количества эластазы в кале

гипо- и гиперинсулинемия (С-пептидемия)

визуализация патологических процессов в ПЖ при ЭРХПГ, МРТ, КТ, УЗИ

морфологическое подтверждение

В данном наблюдении имеются критерии: 1, 2, 3, 9, что является доказательным диагнозом.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на:

подавление желудочной секреции лекарственными препаратами (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин) или блокаторы протоновой помпы (омепразол);

подавление секреции поджелудочной железы парентеральным введением сандостатина;

ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы — ингибиторы трипсина (в/в капельно контрикал, гордокс) – до наступления ремиссии (стихания болей);

купирование водно-электролитных нарушений в/в вливаниями реополиглюкина и других растворов;

снижение активности хронического гепатита — дезинтоксикационная терапия (в/в капельно раствор глюкозы 5%);

купирование выраженных болей – анальгетики, спазмолитики;

заместительная терапия – перорально пищеварительные панкреатические ферменты (мезим-форте, креон, панцитрат).

Источник