Ситуационная задача с ответом острый панкреатит

ЗАДАЧА №
6. Врач выездной бригады скорой помощи осматривает женщину 48 лет, которая
предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего
характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую
облегчения. Из анамнеза известно, что больная страдает желчнокаменной болезнью.
При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски.
Темпе-ратура — 36.7°С. Пульс 110 в минуту. АД  100/60 мм. Язык влажный. Живот
умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и левом
подреберье. Перито-неальные симптомы отрицательные. Нарушений стула и
мочеиспускания больная не отмечала.

1. Ваш
предположительный диагноз?

2. Каков
объем Ваших лечебных манипуляций на месте?

3. Какова
Ваша тактика по отношению к дальнейшей судьбе пациента?

ОТВЕТ К
ЗАДАЧЕ № 6.

1. Острый
панкреатит.

2. Введение
спазмолитических препаратов и ненаркотических аналгетиков.

3. Срочная
госпитализация в хирургический стационар.

ЗАДАЧА №
7. Больной, 37 лет, доставлен через 12 часов с момента появления
многократ-ной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине
живота. Забо-левание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи. При осмотре:
состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут,
ограниченно участвует в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной
области. Перкуторно — укорочение звука в отлогих местах живота. Положительные
симптомы Блюмберга и Мейо — Робсона. Пульс 96 в минуту, слабого наполнения.
Температура — 37.2°С. АД — 95/60 мм. Лейкоциты – 17,2

1. Ваш
предположительный диагноз?

2. Какие
исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Ваша
лечебные мероприятия и их обоснование?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ
№ 7.

1. Острый
панкреатит. Перитонит.

2. УЗИ
поджелудочной железы. Диастаза мочи.

3. Срочная
операция — лапаротомия. Объем и метод завершения операции — в зависимости от
размеров очага поражения железы и воспаления брюшины.

ЗАДАЧА №
8. Больной, 50 лет, поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно
выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и
«стеариновые пятна» на висцеральной брюшине корня брыжейки
поперечно-ободочной кишки.

1. Ваш
диагноз?

2. Ваш план
хирургического лечения?

ОТВЕТ К
ЗАДАЧЕ № 8.

1.
Панкреонекроз.

2. Ревизия
сальниковой сумки, промывание и осушивание брюшной полости, дренирова-ние
брюшной полости и сальниковой сумки.

ЗАДАЧА №
9. Три года назад больной перенес острый деструктивный панкреатит.
Периодически госпитализируется с обострениями хронического панкреатита.
Диаста-зоурия не выражена. При рентгеноконтрастном исследовании желудка
патологии не выя-влено, подкова 12-перстной кишки несколько расширена. При УЗИ
выявлены изменения эхо-структуры поджелудочной железы, подозрительные на
кистозное образование в ее теле.

1. Какими еще
методами можно подтвердить наличие кисты поджелудочной железы?

2. Какова
тактика при обнаружении кисты поджелудочной железы?

3. У больного
возникли признаки осложненного течения заболевания — нагноение кисты. Вы решили
оперировать больного. Какой объем оперативного вмешательства следует выполнить?

ОТВЕТ К
ЗАДАЧЕ  № 9.

1.
Компьютерной томографией, ЯМР.

2. При
хроническом болевом панкреатите или проводится консервативная терапия
(обез-боливающая, антибактериальная, детоксикационная)  или операция
(трансгастральная ци-стогастростомия, цистоэнтероанастомоз по Ру или
цистоэнтероанастомоз  с энтеро-энте-роанастомозом Брауна).

3. Наиболее
часто выполняют вскрытие и дренирование поджелудочной железы.

ЗАДАЧА №
10. Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные
боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в правой
половине живота, больше в правой подвздошной области. Температура — 37.6°С.
Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации выраженная болезненность в правой
половине, особенно в правой подвздошной области, где определяется напряжение
мышц и резко положительный симптом Щеткина. Лейкоциты — 14.5.

1. Ваш
предварительный диагноз?

2. Какое
заболевание следует исключить?

3. Какие
обследования необходимо провести для его исключения?

4. Какое
решение должно быть принято?

ОТВЕТ К
ЗАДАЧЕ № 10.

1. Острый
панкреатит.

2.
Дифференциальный диагноз с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

3.
Определение печеночной тупости. Обзорная рентгенография брюшной полости.

4. Экстренная
операция. В зависимости от установленного диагноза выбирается доступ.

ЗАДАЧА №
11. Женщина 32 лет. Вторая беременность — 34 недели. В анамнезе хронический
калькулезный холецистит. Около 8 часов назад появились небольшие боли в
эпигастральной области. Была однократная рвота. Спустя 1.5 часа боли сместились
в об-ласть правого подреберья. Боли носят постоянный характер, без иррадиации.
Температура тела — 37.2°С. Лейкоциты — 11.6. Язык несколько суховат. Живот
увеличен в размерах за счет матки. При пальпации напряжен во всех отделах,
болезненный в области правого подреберья в латеральных отделах. Симптом Щеткина
не выражен, Ровзинга отрица-тельный, Ситковского положительный.

1. Ваш
предварительный диагноз?

2. Какое
заболевание следует исключить и как?

3. Ваша
тактика лечения?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 11

1. Острый
панкреатит.

2.Необходимо
исключить острый холецистит. УЗИ.

3. Экстренное
оперативное вмешательство, если нельзя исключить острый аппендицит.

ЛИТЕРАТУРА

1.Марковский Ю.Х. Хронический
панкреатит. Новые данные об этиологии и патогенезе, современные классификации.
Успехи в диагностике и лечении. Русск. мед. жури. – 1996,  № 4(3), с. 156 —
160.

2.Лопаткина Г.Н. Хронический
панкреатит. Новый мед. журн., 1997, №2, с. 7 — 11.

3.Яковенко А.В. Хронический
панкреатит» клиника, диагностика и лечение. Практ. врач, 1998,  №13 (2), с. 34
— 37.

4.Яковенко Э.П.  Ферментные
препараты в клинической практике. Клин. фармакол.- 1998, Т.7 №1, с. 1 — 5.

5.Пальцев А.И. Хронический
панкреатит. Новосибирск, 2000, с. 105.

6.Кондрашова 3. Лечение
хронического панкреатит-Врач, 2001, №3, с.24 — 25.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧ 219 [K002893]

 
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть: Больной П. 54 лет, слесарь, жалуется на боли в эпигастральной области постоянного характера, усиливающиеся после приѐма еды и иррадиирующие в подлопаточное пространство, беспокоит постоянное подташнивание, отрыжка воздухом, снижение аппетита, быстрое насыщение, вздутие живота, после отхождения газов боли уменьшаются на короткое время. В последние полгода периодически стул со склонностью
к поносам. Анамнез заболевания: в течение 25 лет часто употребляет алкоголь, за это время перенёс острый панкреатит, сопровождавшийся интенсивными болями, повторной рвотой. При обследовании в хирургическом отделении выявлено увеличение поджелудочной железы в размерах, жидкость в сальниковой сумке. Лечился консервативно в течение месяца, за время болезни похудел на 10 кг. Выписан с рекомендациями, которые больной не соблюдал. Также принимал алкоголь, но в небольших количествах. Боли возникали часто, а в дальнейшем стали постоянными. Стал снижаться аппетит, возникло периодическое подташнивание, отрыжка, быстрое насыщение, вследствие чего больной снизил объём потребляемой пищи. Постепенно стул стал со склонностью к кашицеобразному, плохо смывался со стенок унитаза. Исходную массу тела полностью не набрал. Периодически принимал Мезим, Микразим с частичным эффектом, при усилении боли использовал Но-шпу. Последнее ухудшение 2 недели назад после четырёхдневного приёма алкоголя (водка 200 грамм ежедневно). Диету не соблюдал. Боль значительно усилилась, появилась отчётливая тошнота, позывы на рвоту, вздутие живота. Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение.Объективно: кожа чистая, тургор нормальный. Вес — 73 кг, ИМТ — 18,5. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Лёгкие и сердце без патологических изменений. Пульс — 90 ударов в минуту, АД — 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом. Живот участвует в дыхании, немного подвздут, перитонеальные симптомы отр. При пальпации отмечает значительную болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена; в зоне Губергрица — Скульского, точках Губергрица, передней и задней точках Мейо –Робсона.
При пальпации отделов кишечника болезненности, объёмных образований не выявлено. Печень по краю рѐберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера) отрицательны. Селезёнка не пальпируется.
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.
Общий анализ крови: гемоглобин — 157 г/л, СОЭ — 4 мм/час, эритроциты -5,2×1012/л, лейкоциты — 11,2×109/л, эозинофилы — 2%, палочкоядерные нейтрофилы — 7%, сегментоядерные нейтрофилы — 56%, лимфоциты — 35%.
Биохимический анализ крови: общий белок — 60 г/л, общий билирубин — 16,4 (прямой — 6,1; свободный — 10,3) ммоль/л, амилаза — 37 ед/л (5-32); глюкоза — 8,5 ммоль/л. мочевина — 4,7 ммоль/л.
Копрограмма:  объём утренней порции – 400 грамм, консистенция в виде жидкой каши. Нейтральный жир +++, жирные кислоты, мыла жирных кислот ++, мышечные волокна с утраченной поперечной исчерченностью +++, бактерии – большое количество.Фекальная эластаза – 100 мкг/г испражнений.
ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая пищевода без изменений. Слизистая желудка в теле розовая, ровная, в антральном отделе с очагами яркой гиперемии. Луковица ДПК обычной формы. Слизистая постбульбарного отдела ДПК несколько отёчна.
УЗИ брюшной полости: жидкости брюшной полости нет. Пневматизация кишечника повышена. Печень не увеличена, структура неоднородная, повышенной эхогенности. Желчный пузырь обычной формы, содержимое эхонегативное. ОЖП — 6 мм. Поджелудочная железа: головка — 35 мм (до 30), тело — 32 мм (до 17), хвост — 37 мм (до 20). Структура диффузно неоднородная, пониженной эхогенности. В структуре железы определяются кальцинаты, наиболее крупный из них в проекции головки поджелудочной железы. Вирсунгов проток определяется в области хвоста, размером 3 мм. Селезёнка нормальных размеров.
Вопросы:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Обозначьте цели патогенетической терапии. Препараты какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Укажите меры профилактики обострения заболевания. 

ЭТАЛОН ОТВЕТА СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002893

1. Хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии, тяжёлое течение в фазе обострения. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы тяжёлой степени, возможно внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы. Хронический антральный гастрит, возможно Нр-ассоциированный.

2. У больного, длительно употребляющего алкогольные напитки, развился панкреатит (был эпизод острого панкреатита). Затем процесс принял хронический характер и сопровождался болью, вначале периодической, затем постоянной, усилением боли после приёма пищи, диспептическими явлениями в виде подташнивания, снижением аппетита, быстрым насыщением, а в последующем изменением стула в виде кашицеобразного, а затем и жидкого. Несмотря на имеющуюся патологию поджелудочной железы, больной продолжал употреблять алкоголь, не соблюдал диету, не принимал рекомендуемые препараты.При обследовании имеется умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево –воспалительный синдром, снижение общего белка, незначительная амилаземия, увеличение глюкозы натощак, что может свидетельствовать о внутрисекреторной недостаточности.В копрограмме имеется стеаторея, креаторея, что  свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.Снижена фекальная эластаза (100 мкг и менее – критерий тяжёлой степени).

3. Пациенту рекомендовано:МСКТ органов брюшной полости: визуализация ПЖ;биохимия крови: АЛТ, АСТ, ЩФ, холестерин и липидограмма;кал на яйца глист, яйца описторхов, цисты лямблий;повторное исследование глюкозы, при необходимости тест толерантности к глюкозе.Указанные исследования назначаются с целью уточнения степени поражения поджелудочной железы, внешнесекреторной и внутрисекреторной её недостаточности.

4. 1. Снять спазм сфинктера Одди, расслабить протоки поджелудочной железы на всём протяжении (снятие спазма сфинктера Одди улучшит отток панкреатического сока, и уменьшит протоковую гипертензию, что клинически снизит боль): М-холиноблокаторы: Бускопан в свечах ректально по 1-2 свечи до 5 раз в сутки – обеспечит быстрый спазмолитический эффект и уменьшит или устранит боль. В дальнейшем можно перейти на таблетированную форму в той же дозе. Из этой же группы возможно назначение Платифиллина п/к 0,2% 1-2 мл 2 раза в день.

Блокаторы Na – каналов: Мебеверин 200 мг в капсулах 2 раза в день; блокаторы фосфодиэстеразы: Но-шпа, Папаверин парентерально или внутрь (возможно комбинировать с платифиллином).

Снизить секрецию ПЖ: ингибитор протоновой помпы (Омепразол, Эзомепразол, Рабепразол, Пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день.Ингибиторы протонной помпы, блокируя соляную кислоту, снижают выделение секретина клетками APUD – системы, которой стимулирует в поджелудочной железе объём секреции, уменьшение объёма снижает внутрипротоковую гипертензию, и уменьшают боль.Дезинтоксикационная терапия: Ремаксол, Реамбирин в/в капельно.Улучшение микроциркуляции в ПЖ: Пентоксифиллин в/в капельно.Заместительная ферментная терапия: микрогранулированные ферменты (Креон 25000 ЕД) 3 раза в день во время еды; дражжерованные ферменты: Мезим форте по 2-4 капсулы после еды.Ферменты назначаются, когда больной начинает принимать пищу.

5. При хроническом алкогольном панкреатите основной мерой вторичной профилактики