Ситуационная задача по хирургии острый панкреатит
КУРС 10 СЕМЕСТР
Ситуационные задачи по теме: Острый панкреатит.
№ 20. У больного с жировым панкреонекрозом на 5 сутки от начала заболевания в эпигастральной области стая определяться плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое — кожные покровы бледные, Пульс -96 в минуту, АД — 120/80 мм рт.ст., язык сухой, живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется опухолевидное образование до 10 см в диаметре, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы обычные.
Анализ крови: Нв-105 г/л, лейкоц,- 18×109/л, эозин.-3, ю-1, п/я -29, с/я-52, СОЭ — 48 мм/час.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша лечебная тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 21. У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14 сутки от начала заболевания усилились боли в животе и пояснице слева, появилась гектическая температура до 39,5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс — 108 в минуту, язык сухой, живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Лейкоциты крови- 20,5х 109/л.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша тактика лечения? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 22. У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс — 72 в минуту, АД-120/80 мл рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпируется слегка болезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 10×10 см, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах крови и моче существенных изменений не выявлено.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 23. Больной предъявляет жалобы на сильные опоясывающие боли в верхнем отделе живота, многократную рвоту. При осмотре отмечается акроцианоз, ЧД- 28 в минуту, пульс -100 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Амилаза мочи – 180 мг/мл. Заподозрен геморрагический панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через двое суток отмечено снижение активности, амилазы до нижних границ нормы. Однако состояние больного оставалось тяжелым, на коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка, наросла тахикардия. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослаблены.
1. Каково Ваше мнение о течении заболевания?
2. Чем при этом можно объяснить снижение активности амилазы мочи?
3. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 24. Врач выездной бригады скорой помощи осматривает женщину 48 лет, которая предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую облегчения.
Из анамнеза известно, что больная страдает желчекаменной болезнью.
При осмотре: состояние больной средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, температура -36,7 °С, пульс — 110 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Нарушений стула и мочеиспускания больная не отмечала.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Каков объем Ваших лечебных манипуляцийна месте?
3. Какова Ваша тактика по отношению к дальнейшей судьбе пациента? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 25. Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи.
При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограничено участие в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно – укорочение звука в отлогих местах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Мейо-Робсона.
Пульс — 96 в минуту, слабого наполнения. Температура 37,2°С, АД — 95/60 мм рт.ст., лейкоциты -17х109/л
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Ваши лечебные мероприятия и их обоснование? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 26. Больной 50 лет поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и «стеариновые пятна» на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.
1. Ваш диагноз?
2. Ваш план хирургического лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 27. У больного выявлена «ложная» киста поджелудочной железы, располагающаяся в ее теле и объемом 160 мл.
1. Назовите наиболее простой метод выявления кисты и определения ее размеров?
2. Какова хирургическая тактика?
3. При необходимости оперативного лечения – какую из операций Вы предложите больному? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 28. Больной 38 лет, поступил экстренно. Жалобы на резкие боли в эпигастральной области опоясывающего характера, многократная рвота, не приносящая облегчения. Приступ развился после приема алкоголя и жирной пищи.
При осмотре: больной бледен, беспокоен, стонет от боли. Пульс- 100 уд. в минуту, АД — 100/70 мл рт.ст. Живот не вздут, при пальпации напряжение и болезненность в эпигастрии. Положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. В крови: лейкоциты — 12,0х109/л; амилаза — 67 г/л.ч.;билирубин — 16,4 мкмоль/л.
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования Вы назначите?
3. Какую лечебную тактику избрать?
4. Ваш план лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
Ситуационные задачи: Кишечные свищи.
№ 45.У больного, 45 лет послеоперационный свищ двенадцатиперстной кишки (несостоятельной после резекции желудка. Имеется дебит до 1,5 л в сутки, мацерация кожи вокруг свища.
Вопросы:
1.Как лечить больного?
2. Что предпринять в первую очередь?
№ 46. Больной, 67 лет, оперирован по поводу острой кишечной непроходимости. На операции опухоль сигмы. Произведена левосторонняя гемиколоэктомия с введением колостомы.
Состояние больного удовлетворительное прошло 6 месяцев после операции.
Вопросы:
1.Дальнейшая тактика врача?
2. Реабилитация больного.
№ 47. У больного, 45 лет послеоперационный свищ двенадцатиперстной кишки (несостоятельной после резекции желудка. Имеется дебит до 1,5 л в сутки, мацерация кожи вокруг свища.
Вопросы:
1.Как лечить больного?
2. Что предпринять в первую очередь?
№ 48. Больной, 67 лет, оперирован по поводу острой кишечной непроходимости. На операции опухоль сигмы. Произведена левосторонняя гемиколоэктомия с введением колостомы.
Состояние больного удовлетворительное прошло 6 месяцев после операции.
Вопросы:
1.Дальнейшая тактика врача?
2. Реабилитация больного.
КУРС 10 СЕМЕСТР
Ситуационные задачи по теме: Острый панкреатит.
№ 20. У больного с жировым панкреонекрозом на 5 сутки от начала заболевания в эпигастральной области стая определяться плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое — кожные покровы бледные, Пульс -96 в минуту, АД — 120/80 мм рт.ст., язык сухой, живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется опухолевидное образование до 10 см в диаметре, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы обычные.
Анализ крови: Нв-105 г/л, лейкоц,- 18×109/л, эозин.-3, ю-1, п/я -29, с/я-52, СОЭ — 48 мм/час.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша лечебная тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 21. У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14 сутки от начала заболевания усилились боли в животе и пояснице слева, появилась гектическая температура до 39,5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс — 108 в минуту, язык сухой, живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Лейкоциты крови- 20,5х 109/л.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша тактика лечения? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 22. У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс — 72 в минуту, АД-120/80 мл рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпируется слегка болезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 10×10 см, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах крови и моче существенных изменений не выявлено.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 23. Больной предъявляет жалобы на сильные опоясывающие боли в верхнем отделе живота, многократную рвоту. При осмотре отмечается акроцианоз, ЧД- 28 в минуту, пульс -100 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Амилаза мочи – 180 мг/мл. Заподозрен геморрагический панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через двое суток отмечено снижение активности, амилазы до нижних границ нормы. Однако состояние больного оставалось тяжелым, на коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка, наросла тахикардия. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослаблены.
1. Каково Ваше мнение о течении заболевания?
2. Чем при этом можно объяснить снижение активности амилазы мочи?
3. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 24. Врач выездной бригады скорой помощи осматривает женщину 48 лет, которая предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую облегчения.
Из анамнеза известно, что больная страдает желчекаменной болезнью.
При осмотре: состояние больной средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, температура -36,7 °С, пульс — 110 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Нарушений стула и мочеиспускания больная не отмечала.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Каков объем Ваших лечебных манипуляцийна месте?
3. Какова Ваша тактика по отношению к дальнейшей судьбе пациента? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 25. Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи.
При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограничено участие в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно – укорочение звука в отлогих местах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Мейо-Робсона.
Пульс — 96 в минуту, слабого наполнения. Температура 37,2°С, АД — 95/60 мм рт.ст., лейкоциты -17х109/л
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Ваши лечебные мероприятия и их обоснование? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 26. Больной 50 лет поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и «стеариновые пятна» на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.
1. Ваш диагноз?
2. Ваш план хирургического лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 27. У больного выявлена «ложная» киста поджелудочной железы, располагающаяся в ее теле и объемом 160 мл.
1. Назовите наиболее простой метод выявления кисты и определения ее размеров?
2. Какова хирургическая тактика?
3. При необходимости оперативного лечения – какую из операций Вы предложите больному? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 28. Больной 38 лет, поступил экстренно. Жалобы на резкие боли в эпигастральной области опоясывающего характера, многократная рвота, не приносящая облегчения. Приступ развился после приема алкоголя и жирной пищи.
При осмотре: больной бледен, беспокоен, стонет от боли. Пульс- 100 уд. в минуту, АД — 100/70 мл рт.ст. Живот не вздут, при пальпации напряжение и болезненность в эпигастрии. Положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. В крови: лейкоциты — 12,0х109/л; амилаза — 67 г/л.ч.;билирубин — 16,4 мкмоль/л.
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования Вы назначите?
3. Какую лечебную тактику избрать?
4. Ваш план лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
Источник
ТЕМА «Острый панкреатит». Ситуационные задачи
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1
Больная 39 лет поступила с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, тошноту. Из анамнеза известно, что 6 месяцев назад выполнена холецистэктомия по поводу ЖКБ. При осмотре кожа и видимые слизистые иктеричны, температура тела 36,8. В легких дахание везикулярное. PS 82 уд. в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий болезненный в правом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные.
При УЗИ имеется умеренное расширение ОЖП, подозрение на конкремент в их просвете. С целью уточнения патологии ОЖП выполнена ЭРПХГ. Контрастированы частично ГППЖ и ОЖП, в просветекоторого определяется конкремент. Выполнена ЭПТ с литоэкстракцией. К вечеру у больной появились резкие опоясывающие боли, вздутие живота, многократная рвота, показатели амилазы крови- 72г/л, мочи- 240г/л.
- Какое заболевание развилось у больной и чем оно было вызвано?
- Какие имеются анатомические предпосылки для развития этого осложнения при манипуляциях на БСДК?
- Какими доступными инструментальными методами можно подтвердить диагноз и ожидаемые результаты?
- Составьте программу лечения острого панкреатита?
- Какие возможны исходы заболевания?
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №1.
1. У больной развился острый панкреатит, как результат осложнений РПХГ и ЭПТ.
2. Общий желчный проток и ОППЖ в более чем 85% случаев открываются в общую ампулу БСДК. На слизистой ампулы БСДК имеются в различной степени развиты поперечные, продольные, косые складки, которые всегда направлены к отверстию БСДК, что может создавать значительные препятствия при выполнении РПХГ, травмировать устье ОППЖ, способствовать попаданию контрастного вещества в проток. При выполнении ЭПТ возможен ожог устья ОППЖ. Все это приводит к развитию острого панкреатита.
3. УЗИ. Для острого панкреатита характерно: увеличение размеров поджелудочной железы, смазанность контуров, снижение эхогенности из-за отека. Может наблюдаться скопление жидкости в сальниковой сумке, забрюшинном пространстве.
4.
- устранение этиологического фактора
- борьба с болевым синдромом ( баралгин, анальгин, катетеризация перидурального пространства и др.)
- спазмолитики ( папаверин, платифиллин, но-шпа и др.)
- создание функционального покоя железе ( голод, сандостатин, аспирация желудочного содержимого, квамател и др.)
- устранение водно-электролитных нарушений ( кристаллоиды, коллоиды)
- экстракорпоральные методы детоксикации ( плазмаферез, гемосорбция)
- профилактика септических осложнений ( антибиотики широкого спектра действия)
- лапароскопическое дренирование брюшной полости, так как имеется ферментативный перитонит.
5. Абортирование процесса, выздоровление. При значительных масштабах панкреонекроза возможно развитие:
- парапанкреатического инфильтрата
- парапанкрентического абсцесса
- перитонита
- септической флегмоны забрюшинной клетчатки
- арозивных кровотечений
- дигестивных свищей.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2.
Больная 76 лет поступила с жалобами на резкие, опоясывающие боли в верхней половине живота. Боли появились внезапно после употребления жирной пищи. Боли нестерпимые, беспокоит многократная рвота, не дающая облегчения, слабость, обильное потоотделение. Страдает много лет ЖКБ, ИБС, ГБ. Температура тела 37,2. При осмотре состояние тяжелое, склеры иктеричны, акроцианоз, кожа покрыта холодным потом, пульс 125 уд. в мин. аритмичный, АД 140/90 мл.рт.ст. Дыхание везикулярное. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации умеренно вздут, мягкий, печеночная тупость сохранена. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Амилаза мочи 840 г/л.
При УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь увеличен, напряжен, стенка 1-2 мл. толщиной, в просвете мелкие конкременты, внепеченочные желчные протоки расширены в просвете мелкие конкременты. Поджелудочная железа увеличена, эхогенность снижена, контуры смазанные.
- Какой диагноз можно поставить в данном случае?
- Определите и обоснуйте лечебно-диагностическую тактику?
- Укажите необходимый объем обследования больной?
- Какие анатомические особенности БСДК могут создать трудности при устранении внутрипротоковой гипертензии, связанной с ущемлением камня в сосочке?
- Какие возможны осложнения ЭПТ?
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №2.
- Острый билиарный панкреатит, ЖКБ, холелитиаз, механическая желтуха, ущемленный камень БСДК?
- Больную необходимо поместить в палату интенсивной терапии проводить медикаментозное лечение острого панкреатита, срочно выполнить ФГДС и в случае ущемления камня в БСДК выполнить ЭПТ, литоэкстракцию. Этот объем лечения достаточен для данной больной, страдающей тяжелой сопутствующей патологией.
- Клинический анализ крови, мочи, время свертывания крови, кровоточивость. Биохимические исследования: билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ. Определить группу крови, резус фактор. Снять ЭКГ, выполнить обзорную рентгенографию органов грудной полости, консультацию терапевта. Срочно выполнить ФГДС и по показаниям ЭПТ, ЭРПХГ.
- Расстояние от отверстия сосочка до межпротоковой перегородки, разделяющей общий желчный проток и ОППЖ колеблется от3 до 19 мл. Таким образом, в одних случаях острый билиарный панкреатит развивается при ущемлении камня в устье сосочка, в других- он может возникнуть при ущемлении камня в ампуле сосочка на значительном расстоянии от отверстия БСДК. В первом случае достаточно небольшой папиллотомии, чтобы камень выпал в просвет ДПК и восстановился свободный отток панкреатического секрета, во втором для устранения блокады устья ОППЖ может понадобится папиллотомия длиной до 20 мл.
- Утяжеление острого панкреатита, кровотечение из папиллотомической раны, перфорация задней стенки ДПК.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3.
Больная 82 лет поступила с жалобами на резкие боли в эпигастрии, правом подреберье, которые появились около суток, периодически боли носят опоясывающий характер. Беспокоит тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения. Количество рвотных масс незначительное. Из анамнеза установлено, что много лет страдает ЖКБ, ИБС, ГБ, перенесла инфаркт миокарда.
Состояние больной тяжелое. Кожа и видимые слизистые желтушно окрашены. Дыхание жестковатое. Пульс 112 уд. в мин. аритмичный, АД 160/90 мл.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации отмечается напряжение мышц в эпигастрии и правом подреберье. Пальпируется дно увеличенного желчного пузыря, определяется положительный симптом Щеткина в правом подреберье. Газы отходят, мочи мало.
В клиническом анализе крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Билирубин 72 мкмоль/л, амилаза крови 48 г/л, амилаза мочи 250 г/л.
При УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь увеличен, напряжен, толщина стенки 4-5 мм, в его просвете разнокалиберные конкременты, мутное содержимое. Желчные протоки умеренно расширены, четко конкременты не определяются. Поджелудочная железа увеличена, эхогенность снижена, контур смазан, осмотр затруднен из-за вздутия поперечноободочной кишки.
- Какой клинический диагноз можно поставить больной?
- Укажите на анатомические предпосылки, создающие условия для развития острого билиарного панкреатита?
- Обоснуйте лечебную тактику у данной больной?
- Назовите основные составляющие послеоперационной терапии?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4.
Больной 38 лет доставлен в хирургическое отделение в тяжелом состоянии с жалобами на боли по всему животу, слабость, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Боли в животе появились две недели назад. К врачу не обращался, так как в течении месяца в запое, длительное время злоупотребляет алкоголем. Состояние больного тяжелое, положительные симптомы Мондора, Куллена, Грея-Турнера. В легких дыхание жесткое. Пульс 124 уд. в мин., АД 90/60 мл.рт.ст. Язык сухой, обложен грязным налетом. Живот вздут. Перистальтика кишечника не выслушивается. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Мочи мало.
В клиническом анализе крови выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, высокая СОЭ, токсическая зернистость.
При УЗИ в брюшной полости определяется свободная жидкость, содержащая эховзвесь, расширенные петли кишечника, содержащие свободную жидкость. Структура поджелудочной железы неоднородная, визуализируются полости деструкции в ткани железы, секвестры. В забрюшинной клетчатке слева также определяются очаги деструкций.
При лапароскопии в брюшной полости мутный выпот, множество бляшек стеатонекроза.
- Какой клинический диагноз можно поставить?
- Какие еще дополнительные исследования необходимо выполнить больному? И консультация каких специалистов необходима?
- Перечислите основные составляющие предоперационной подготовки?
- Какой объем операции показан больному?
- Какие основные методы дренирующих операций применяются при панкреонекрозе?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5.
Больной 51 года уже в течении 17 дней находится на стационарном лечении в хирургическом отделении по поводу острого алиментарного панкреонекроза. Поступил в первые сутки от начала заболевания. По клиническим и УЗИ данным был диагностирован стерильный панкреонекроз. Проводилась консервативная терапия. Образовался парапанкреатический инфильтрат. Температура была на субфебрильных цифрах. С третей недели заболевания на фоне антибактериальной терапии температура тела начала подниматься до 39,8 с падением на два градуса и более. В клиническом анализе крови нарастает лейкоцитоз. При УЗИ в сальниковой сумке визуализируется жидкостное образование, содержащие мелкие секвестры, объемом до 200 мл.
- Какой клинический диагноз можно поставить?
- Какие осложнения острого панкреатита встречаются?
- Какой метод лечения применяется при отграниченных гнойных очагах и какой показан больному?
- Какие можно ожидать результаты?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6.
Больной 45 лет, жалуется на боли в эпигастральной области и левом подреберье, иррадиирующие в спину. Боли периодически носят опоясывающий характер. Кроме того больного беспокоит тошнота, рвота. Рвота неоднократная, не приносит облегчения. Положение тела вынужденное, больной находится на спине в полусогнутом состоянии. Температура нормальная. Боли появились после приема алкоголя и обильной еды. В жизни алкоголем не злоупотребляет.
- Поставте предварительный диагноз?
- Какие симптомы Вы можете выявить при данном заболевании и опишите их?
- Какие доступные лабораторные исследования могут подтвердить диагноз?
- Напишите принятую классификацию острого панкреатита?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7.
Больной П, 43 года поступил с жалобами на опоясывающие боли в верхней половине живота, многократную, изнуряющую рвоту. Вначале появились боли в эпигастрии, а затем стали носить опоясывающий характер. Алкоголем не злоупотреблял. Считает себя больным после приема алкоголя и острой, жареной пищи. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, пульс 110 уд. в мин., АД 100/ 60 мл.рт.ст., язык сухой, живот вздут. При пальпации болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перистальтика не прослушивается. Симптомы раздражения брюшины положительные, по данным УЗИ имеется свободная жидкость в брюшной полости.
- Какой предварительный диагноз можно поставить?
- С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
- Какие симптомы характерны для поставленного Вами предварительного диагноза?
- Какие лабораторные данные будут подтверждать предварительный диагноз?
- Какие инструментальные методы исследования следует использовать для постановки окончательного диагноза?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8.
Больной И., 47 лет поступил с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, обеих подреберьях с иррадиацией в спину, многократную рвоту. Это состояние появилось более суток назад. Больной злоупотреблял алкоголем, две недели находится в запое. Принимал алкоголь и его суррогаты. При осмотре: общее состояние тяжелое, пульс 120 уд. в мин., АД 90/50 мл.рт.ст. Кожные покровы иктеричны с участками цианоза на передней брюшной стенки, боковых поверхностях живота, вокруг пупка, на лице, петехии на ягодицах. Дыхание частое 28 в мин., поверхностное, в легких влажные хрипы. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезненен на всем протяжении. Положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника не выслушивается. По данным УЗИ во всех отделах брюшной полости свободная жидкость, жидкость в сальниковой сумке. Поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры неровные, структура неоднородная, чередуются участки сохраненной железистой ткани с очагами некроза. Конкременты в желчном пузыре не определяются, холедох не расширен. Амилаза крови 80 г/л, амилаза мочи 210 г/л, диастаза мочи 2048 ЕД.
- Какой диагноз можно поставить?
- О чем говорят участки цианоза на теле?
- Назовите нормальные показатели амилазы крови и мочи, диастазы мочи?
- Назначите план обследования больного? Какие изменения можно ожидать в лабораторных показателях и данных инструментальных методов обследования?
- Составте программу лечения больного?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9.
Больная М., 50 лет поступила в приемное отделение с жалобами на опоясывающие боли, тошноту, многократную рвоту. Боли возникли 2 часа назад после приема острой и жирной пищи. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 36,7, пульс 86 уд. в мин., АД 130/80 мл.рт.ст., ЧДД 18. Язык влажный, обложен белым налетом, живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перистальтика ослаблена. Положительные симптомы Керте, Мейо- Робсона. Диастаза 512 ЕД. Таким образом у больной клиника острого панкреатита.
- Назовите этиологические факторы острого панкреатита?
- С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
- Какие инструментальные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и этиологии острого панкреатита, ожидаемые результаты?
- Составьте программу консервативного лечения острого панкреатита?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10.
Больная Б., 42 года поступила в хирургическое отделение с жалобами на: интенсивные боли в эпигастрии, правом подреберье, периодически опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Считает себя больной в течении 3 часов, когда после приема жирной пищи появились выше описанные жалобы. Из анамнеза известно, что больная в течении 5 лет страдает ЖКБ. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кожа и видимые слизистые субиктеричны. Температура тела 38,2, пульс 92 уд. в мин., АД 140/90 мл.рт.ст. Дыхание везикулярное. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется мышечная защита в эпигастрии и правом подреберье. Имеют место слабоположительные перитонеальные симптомы в эпигастрии. Перистальтика, выслушивается. Газы отходят. Диурез сохранен. Амилаза крови 60 г/л, амилаза мочи 220 г/л.
- Поставте предварительный диагноз?
- Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить? Ожидаемые результаты.
- Какая лечебная тактика наиболее целесообразная?
- Какой возможен прогноз заболевания?
ТЕМА «Острый панкреатит». Ситуационные задачи
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1
Больная 39 лет поступила с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, тошноту. Из анамнеза известно, что 6 месяцев назад выполнена холецистэктомия по поводу ЖКБ. При осмотре кожа и видимые слизистые иктеричны, температура тела 36,8. В легких дахание везикулярное. PS 82 уд. в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий болезненный в правом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные.
При УЗИ имеется умеренное расширение ОЖП, подозрение на конкремент в их просвете. С целью уточнения патологии ОЖП выполнена ЭРПХГ. Контрастированы частично ГППЖ и ОЖП, в просветекоторого определяется конкремент. Выполнена ЭПТ с литоэкстракцией. К вечеру у больной появились резкие опоясывающие боли, вздутие живота, многократная рвота, показатели амилазы крови- 72г/л, мочи- 240г/л.
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник
