Симптомы панкреатита хронического хирургия

Панкреатит является одним из самых серьезнейших заболеваний паренхиматозной железы, обладающий специфическими симптомами, которые в медицинской среде называются как именные. Данной патологии может подвергнуться как взрослый человек, так и ребенок. Все авторские симптомы данной болезни являются настолько распространенными и уникализированными, благодаря чему их и назвали в честь фамилий своих первооткрывателей Кача, Гротта, Воскресенского, Мейо-Робсона, Керте, Грэй Тернера. В материалах представленной статьи разберем подробнее общие характерные признаки панкреатического заболевания, а также рассмотрим, что собой представляют именные синдромы данного недуга, и как проводится диагностика по данным симптомам.

Характерные признаки патологии

Панкреатическое поражение поджелудочной железы выражается в развитии воспалительного процесса в полости данного органа. Механизм образования данной патологии имеет несколько основных причин и может заключаться:

в наследственной предрасположенности;
в чрезмерном употреблении спиртосодержащих напитков;
в развитии патологических нарушений в сфере других органов пищеварительного тракта и брюшной полости, в особенности при поражении желчного пузыря и желчевыводящих протоков, провоцирующего развитие холецистита либо жкб;
а также панкреатит может возникнуть при прогрессировании перитонита.

Не стоит забывать и о негативном влиянии на состояние поджелудочной железы нарушения диеты, неправильного рациона питания и злоупотребления жирными блюдами.

Среди основных характерных симптоматических признаков панкреатического заболевания выделяются:

желтизна кожных покровов и слизистой склер глаз;
бледное лицо, которое с течением времени меняет свой оттенок на землистый цвет;
впалость глаз;
появление красных пятнышек в паховой зоне и в районе живота;
образование налета на поверхности языка;
появление постоянного чувства тошноты, а также неукротимой рвоты, которая не приносит никакого чувства облегченности после ее прекращения;
появление запаха ацетона из ротовой полости;
формирование одышки;
увеличение скорости сердечных сокращений;
появление болезненности в зоне эпигастрия, которая может отдавать в область поясницы, грудины в бок и в нижний отдел челюстного сустава, а при ходьбе и наклонах увеличивать свою интенсивность проявления;
расстройство диспепсической системы органов.

Симптомы панкреатита исследованные авторами

В результате многолетнего наблюдения пациентов с различными формами панкреатического недуга, множеством врачей и профессоров были выявлены основные симптомы, названные фамилиями авторов их открывших.

Рассмотрим основные симптомы острого панкреатита по их авторам:

Появление симптома Воскресенского при развитии панкреатита иначе именуется как ложная нечувствительность. Во время пальпации всей полости живота пациент не чувствует никакой пульсирующего эффекта от аорты брюшной полости в период ее пересечения с паренхиматозной железой. Лечащий врач встает с правой стороны от пациента, лежащего на кушетке и при помощи своей левой руки создает эффект натяжения футболки, при этом с помощью другой руки создает скользящее движение фалангами пальцев по направлению от области подложечной зоны к району подвздошной трубы. При проведении такой манипуляции у пациента возникает резкое ощущение боли.
Проявление симптома Мейо-Робсона означает образование болезненных ощущений в левой области подреберья, поясничного отдела спины, а также живота, что и является одним из характерных специфических симптоматических признаков панкреатического заболевания паренхиматозной железы.
Симптом Керте при панкреатите возникает в большинстве случаев, когда у пациента диагностируется острый тип панкреатического заболевания. При его образовании может наблюдаться появление болевого синдрома во время пальпаторной диагностики зоны живота, расположенной немного выше пупочной ямки на 5 см. А также при данном симптоме отмечается интенсивная сопротивляемость стенок живота.
Симптом Гротта характеризуется наличием гипотрофических изменений подкожно-жирового слоя клетчатки в зоне локализации слева от пупочной зоны, где расположена сама поджелудочная железа.
Симптом Кача характеризуется появлением болезненности у пациента при проведении пальпаторного обследования той зоны, где расположены поперечные отростки 8,9,10, и 11 позвонков, а также отмечается повышенный уровень чувствительности кожных покровов в этой зоне.
Имя Грея Тернера также характеризуется появлением специфического симптома, заключающегося в образовании экхимоз на левой боковой поверхности живота.

пальпация поджелудочной

Диагностирование заболевания по авторским методикам

Диагностирование панкреатического заболевания проводится по основным и дополнительным методам исследований.

Визуализировать наличие данного заболевания можно по состоянию кожных покровов, на которых не редко при хронической разновидности панкреатического поражения паренхиматозной железы появляются высыпания в форме небольших красных капелек, называемых ангиомами, так проявляется симптом известного автора Тужилина.

После проведения визуального осмотра, лечащий врач начинает определять объективную симптоматику поражения поджелудочной железы:

Определяется наличие болезненности по Мейо-Робсону и Гротту в зоне проекции поджелудочной железы, (если поражена головка, то боль возникает в районе точки Дажердена, а также в зоне Шоффара, если поражена хвостовая зона железы, то боль локализуется в зоне и точке Мейо-Робсона, ну а если поражение пришлось на все тело железы, то болезненность определяется по ходу линии соединения головной и хвостовой части, а эта зона называется Губергрица-Скульского).
Затем определяется наличие болезненности в области панкреатической точки Дежардена, находящейся в 5-6 см от пупочной ямки по линии, которая соединяет пупочную ямку с подмышечной зоной с правой стороны.
Определение болевой чувствительности в зоне проекции головной части паренхиматозной железы (зона Шоффара).
Наличие болей в зоне хвостовой части поджелудочной железы в точке Мейо-Робсона.
Боли в левом реберно-позвоночном угле, или зоне Мейо-Робсона.
Определение симптома Гротта, то есть наличия гипотрофии либо атрофии подкожно-жирового слоя клетчатки в левой части от пупочной зоны в зоне локализации паренхиматозной железы.
Положительная реакция левостороннего френикуса, или определение симптома Мюсси-Георгиевского.
Положительная реакция по Воскресенскому.
Наличие болей в области Кача, а именно в зоне локализации поперечных отростков 9,10 и 11 позвонка с правой стороны и 8, 9 с левой стороны.

Также пациентам назначается сдача целого ряда лабораторных анализов:

ОАК, позволяющий выявить наличие воспалительных процессов в организме, а также увеличение скорости СОЭ;
кровь на биохимию;
ОАМ;
Копрологическое исследование кала, позволяющее определить наличие стеатореи, креатореи либо амилореи

Среди числа обязательных диагностических процедур с применением инструментального исследования назначаются:

рентгенография;
узи всех органов брюшной полости;
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

После того, как будет проведено полное обследование, может потребоваться консультация абдоминального хирурга в отделении хирургии, а также специалиста эндокринологического профиля.

Лечение данной патологии должно проводится на основании данных диагностических процедур, записанных в карту пациента.

Список литературы

Боженков, Ю. Г. Практическая панкреатология. Руководство для врачей М. Мед. книга Н. Новгород Изд-во НГМА, 2003 г.
Кучерявый Ю. А., Маев И. В. Болезни поджелудочной железы. В 2 томах (комплект из 2 книг) Медицина, Шико М. 2008 г.
Внутренние болезни. Учебник для ВУЗов в 2 т. под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. 2-е издание М. ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. Т. 2
Клиническая хирургия. Национальное руководство в 3-х т. под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. М.. ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.
Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней. 6-е изд. М., 2005 г.
Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. издательский дом ГЕОТАР-МЕД. М., 2007 г.
Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие. Под ред. Шамова И. А., М., 2007 г.
Пропедевтика внутренних болезней вопросы, ситуационные задачи, ответы. Учебное пособие. Ростов-на-Дону. «Феникс». 2007 г.

Источник

Хронический панкреатит — медленно прогрессирующее неспецифическое воспаление паренхимы поджелудочной железы с развитием дегенеративных изменений в ней, функциональных расстройств, многочисленных осложнений и нарастающей симптоматикой.

Этиология хронического панкреатита

Развитие хронического панкреатита обусловлено следующими причинами: врожденными анатомическими и функциональными аномалиями поджелудочной железы, аномалиями или заболеваниями внепеченочных желчных протоков, многочисленными внешними воздействиями (операции, травмы, пенетрируюшие язвы желудка или ДПК, вирусные или паразитарные болезни), парапаниллярными дивертикулами, различными метаболическими факторами (гиперлипидемия, гиперпаратиреоз), длительным токсико-аллергическим влиянием и многими другими причинами.

В последние годы многие факты указывают на высокую роль в развитии хронического панкреатита врожденной аномалии протоковой системы, когда которой полноценно функционирует либо вирсунгов либо санториниев проток. Эго приводит к прогрессирующей с течением времени внутрипротоковой гипертензии, атрофии железы и фиброзной дегенерации. Этот процесс неизбежно сопровождается длительным и нарастающим болевым синдромом. прогрессирующим расстройством экзокринной и эндокринной функции железы. Но в большинстве случаев хронический панкреатит возникает после перенесенного острого панкреатита который в целом имеет сходные этиологические предпосылки.

Чаще всего встречаются две причины хронического панкреатита — болезни желчного пузыря и желчных протоков и злоупотребление алкогольными напитками.

Хронический панкреатит при желчнокаменной болезни, так называемый билиарный панкреатит, встречается чаще у женщин. Холелитиаз, особенно холедохолитиаз, способствует развитию стеноза сфинктера большого дуоденального сосочка и устья главного панкреатического протока, нарушению оттока секрета железы и протоковой гипертензии, лимфогенному ее инфицированию.

Практически такие же последствия для поджелудочной имеет и функциональная недостаточность сфинктера большого дуоденального сосочка, ведущая к рефлюксу содержимого ДПК в желчный и панкреатический проток.

Прогрессирующая фиброзная дегенерация паренхимы поджелудочной железы, чередование хронического вялотекущего воспалительного процесса с эпизодами обострения приводят к развитию множественных мелких или единичных крупных псевдокист в разных отделах железы или близлежащей жировой клетчатке. Хронический панкреатит может быть причиной развития внутренних (панкреатоперитонеальных, панкреатоплевральных, панкреатодигестивных) свищей.

Вовлечение в процесс селезеночных сосудов нередко приводит к тромбозу вены или развитию ложных аневризм артерии, развитию регионарной портальной гипертензии с варикозным расширением вен желудка и пищевода. При этом ведущим проявлением заболевания могут оказаться рецидивирующие желудочные кровотечения.

Классификация хронического панкреатита

Многочисленные классификации хронического панкреатита достаточно громоздки и основаны либо па этиологических, либо на морфологических его особенностях. Поэтому в упрощенной форме представляется рациональным разделение хронического панкреатита на первичный (автономный, самостоятельный), при котором не удается обнаружить этиопатогенетически связанных с ним заболеваний смежных органов, и вторичный, возникающий на фоне других заболеваний (желчнокаменная или язвенная болезнь, заболевания сосудистой, эндокринной систем). Такое деление хронического панкреатита имеет значение для выбора схемы и методов лечения.

По характеру преимущественных морфологических изменений поджелудочной железы хронический панкреатит целесообразно делить на три основные группы:

Хронический паренхиматозный панкреатит, при котором развиваются диффузные изменения, включая кальциноз и кистозную трансформацию в паренхиме, но отсутствует дилатация главного ее протока.

Хронический протоковый (ретенционный) панкреатит, при котором наряду с фиброзными изменениями паренхимы наблюдается значительное и часто кистозноподобное расширение главного панкреатического протока, возможно со стриктурами и появлением в нем конкрементов.

Псевдотуморозный панкреатит (хронический панкреатит с поражением головки), при котором наиболее выраженные фиброзно-дегенеративные изменения наблюдаются в головке поджелудочной с увеличением ее размера, появлением кальцинатов в паренхиме и протоке, мелких кист, абсцессов и нередко с расширением главного панкреатического протока. Такая форма хронического панкреатита в большинстве случаев приводит к сжатию общего желчного протока, билиарной гипертензии, механической желтухе, непроходимости двенадцатиперстной кишки, портальной гипертензии.

Симптомы хронического панкреатита

Течение хронического панкреатита разнообразно, а симптомы многочисленны. Это связано с разными механизмами и темпами развития заболевания, характером присоединяющихся осложнений.

Наиболее типичным и часто изнуряющим симптомом хронического панкреатита является боль в животе, которая часто отдает в спину, подреберья, имеет опоясывающий характер. Возникновение боли обычно связано с приемом пищи, особенно алкоголя, но может наблюдаться и спонтанно, чаще в ночное время. Появление его в связи с приемом пищи обусловлено повышением давления в протоке на высоте активности железы. Боль, как правило, сопровождается тошнотой и рвотой. Интенсивность боли при хроническом панкреатите иногда не зависит от тяжести морфологических изменений в железе.

Приступы при хроническом панкреатите могут проходить самостоятельно или после спазмолитиков. Довольно часто болевой синдром сопровождается клиникой острого панкреатита, что требует стационарного лечения.

Провоцирование появления болевого синдрома приемом пиши нередко приводит к развитию чувства страха перед едой и нарушению режима питания. Частые приступы, ограничение в пище и избирательный ее состав обусловливают прогрессирующее снижение массы тела и истощение у большинства больных.

Другой более важной причиной снижения массы тела у больных с хроническим панкреатитом является изменение пищеварения из-за прогрессирующей экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Клинически это проявляется в ощущении метеоризма, повышенного газообразования, неустойчивом стуле, склонностью к запорам или поносам, часто с элементами непереваренной пиши. Многие больные отмечают жирный или светлый (серый) зловонный стул.

К экзокринной недостаточности со временем присоединяется недостаточность и инсулярного аппарата.

Клинические проявления хронического панкреатита весьма разнообразны и связаны с особенностями заболевания. При хроническом паренхиматозном панкреатите и ретенционном панкреатите превалируют болевой синдром, нарастающая недостаточность функций железы. При поражении головки железы, когда происходит прогрессирующее увеличение размера головки, фиброзное замещение паренхимы, появление множественных мелких кист, к описанным симптомам присоединяются симптомы холестаза из-за перекрытия терминального отдела общего желчного протока, и нарушения эвакуации из желудка и регионарной портальной гипертензии. Иногда эти симптомы могут быть практически первыми и наиболее яркими проявлениями заболевания.

Осмотр больных с хроническим панкреатитом во многих случаях позволяет выявить общие расстройства. Имеются признаки физического истощения, бледность кожных покровов, снижение тургора кожи и мышечной массы. Состояние и вид некоторых больных больше соответствует поздним стадиям онкологического процесса. При осмотре живота отмечают увеличение его размера, которое возможно при развитии больших псевдокист, асцита. У больных с портальной гипертензией обнаруживают расширенную подкожную венозную сеть сосудов.

Пальпация позволяет выявить болезненность в эпигастрии. Иногда удается пропальпировать болезненное уплотнение по ходу железы или плотноватое образование в области головки. Часто выявляют увеличенную селезенку.

В зависимости от осложнений наблюдаются и другие симптомы хронического панкреатита. Появление регулярной рвоты после приема пищи говорит о нарушенной эвакуации из желудка. При псевдотуморозном хроническом панкреатите бывает иктеричность склер и кожи.

Диагностика хронического панкреатита

У большинства больных, у которых имеются отчетливые морфологические признаки изменений в поджелудочной железе, диагностика хронического панкреатита не представляет сложности. По данным УЗИ и, особенно, КТ можно получить достаточную информацию о размерах поджелудочной железы, ее плотности и состоянии паренхимы, размере главного панкреатического протока, наличии интрапаренхиматозных или внутрипротоковых кальцинатов. Основными диагностическими признаками хронического панкреатита являются: увеличение размера железы, неровность ее контуров и неравномерная плотность паренхимы, увеличение диаметра главного панкреатического протока, появление кист.

Высокая четкость изображения желчных путей и главного протока поджелудочной железы достигается при МРТ.

Важнейшей задачей диагностической программы при хроническом панкреатите является выявление этиопатогенетически связанных с ним заболеваний. Поэтому больные с нуждаются в рентгенологическом и эндоскопическом исследовании желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей.

Хронический панкреатит имеет постоянно прогрессирующее протекание с рецидивами, нарастанием симптоматики, появлением множества местных осложнений. Среди них наиболее частыми есть стеноз терминального отдела общего желчного протока или двенадцатиперстном кишки, развитие псевдокист или мелких абсцессов, регионарной портальной гипертензии и внутренних свищей поджелудочной железы.

Более сложно выявить хронический панкреатит при отсутствии грубых изменений в нерасширенном панкреатическом протоке. В этом случае при наличии отчетливой клинической картины диагноз чаще устанавливается путем исключения заболевании смежных органов. Для этого проводится тщательное исследование желудка и ДПК, желчевыводящих путей и печени, висцеральных сосудов.

Дифференциальный диагноз при хроническом панкреатите

По характеру болевого синдрома, рецидивирующему течению хронический панкреатит схож с язвенной болезнью, гастродуоденитом, хроническим гепатитом, желчнокаменной болезнью, заболеваниями большого дуоденального сосочка, ишемическими симптомами при стенозе чревного ствола. Поэтому уже при диагностике хронического панкреатита проводится исключение этих сходных по проявлениям и этиопатогенетически связанных с ним заболеваний.

Одним из осложнений хронического панкреатита является развитие псевдокист. Но до принятия решения о выборе метода лечения следует провести дифференциальную диагностику от истинных кист, цистаденомы и цистаденокарциномы. Хотя в большинстве случаев диагноз устанавливают на основании данных КТ и УЗИ. сведения о толщине и однородности стенки кисты, характере ее содержимого и кровотока в стенке можно получить на основании цитологии содержимого и гистологии самой стенки. Без этих данных проведение чрескожных методов лечения или операций внутреннего дренирование противопоказано.

Наиболее трудным оказывается дифференциальный диагноз между псевдотуморозным панкреатитом и опухолью головки поджелудочной. Эта форма хронического панкреатита предельно сходна с опухолью. Важное значение в дифференциальной диагностике могут иметь данные анамнеза, если имеются сведения о динамике изменений железе на протяжении длительного срока. Но и такая информация может ввести в заблуждение, т. к. длительно существующий хронический панкреатит имеет высокий потенциал малигнизации.

Одним из методов дифференциальной диагностики хронического панкреатита от рака является определение в сыворотке крови уровня карбоангидратного антигена СА-19-9, СА-242, а также канцероэмбрионального антигена, которые есть чувствительными онкомаркерами.

Компьютерная томография, особенно с болюсным контрастированием, УЗИ в режиме серой шкалы с цветным допплеровским картированием в большинстве случаев позволяют различить эти заболевания.

Использование чрескожной тонкоигольной биопсии под УЗИ наведением имеет большую частоту ложноотрицательных результатов и в диагностике хронического панкреатита редко используется. Весьма часто морфологическое различие этих заболеваний оказывается возможным только после панкреатодуоденальной резекции.

Лечение хронического панкреатита

Лечение может быть хирургическим и консервативным. Это связано с разными механизмами его развития и структурными изменениями в самой железе. Если устанавливаются заболевания, провоцирующие развитие хронического панкреатита (желчнокаменная болезнь, аденома большого дуоденального сосочка, пенетрирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, стеноз чревного ствола, аденома паращитовидных желез), они подлежат первостепенному устранению.

В лечении хронического панкреатита при отсутствии морфологических изменений в самой железе могут быть применены различные консервативные методы. Основным условием такой терапии является строгое соблюдение диеты, исключение из употребления алкоголя. Проводят курсы лечения спазмолитиками, средствами, облегчающими отток панкреатического секрета, и препаратами, подавляющими внешнюю секрецию поджелудочной железы. При болевом синдроме могут быть эффективны нестероидные обезболивающие средства. В подавлении ведущего проявления хронического панкреатита — болевого синдрома — обосновано применение различных блокад вегетативной иннервации местными анестетиками (паранефральные, вагосимпатические и чревного сплетения), однако они редко дают продолжительный эффект.

Основным компонентом консервативной терапии хронического панкреатита есть замещение ее внешнесекреторной недостаточности путем приема ферментных препаратов (креон, панкреатин, мезим, фестал).

Многие больные с достоверно установленным диагнозом хронического панкреатита нуждаются в хирургическом лечении. Показания к оперативному вмешательству при хроническом панкреатите следующие:

упорный и неподдающийся консервативному лечению болевой синдром;
стеноз двенадцатиперстной кишки;
механическая желтуха;
псевдокисты размером более 5—6 см:
регионарная портальная гипертензия с рецидивирующими кровотечениями;
абсцессы поджелудочной железы;
свищи поджелудочной железы;
расширение и калькулез протока поджелудочной железы;
невозможность исключить опухоль.

Все методы хирургического лечения в зависимости от особенностей течения хронического панкреатита и осложнений подразделяют на органосохранные, экономные и большие резекции.

К органосохранным принадлежат операции внутреннего дренирования протока и кист поджелудочной железы. Эта операция эффективно устраняет болевой синдром и показана при расширении главного панкреатического протока свыше 7—8 мм. Продольная панкреатоеюностомия с выключенной но методу Ру петлей тощей кишки производится на протяжении 10—12 см. Псевдокисты поджелудочной железы размером более 5-7 см с плотными сформированными стенками также анастомозируют с выключенной по Ру петлей тощей кишки. Если при этом имеется расширение и протока поджелудочной железы, этой же петлей тощей кишки анастомозируют кисты и проток.

Самая сложная ситуация возникает при с преимущественном поражении головки железы (псевдотуморозный хронический панкреатит). Именно при этой форме хронического панкреатита развиваются наиболее тяжелые осложнения — механическая желтуха, непроходимость двенадцатиперстной кишки, тромбоз притоков воротной вены.

Осуществление только внутреннего дренирования (продольной панкреатикоеюностомии) при расширении главного протока или внутренних шунтирующих операций при желтухе или стенозе двенадцатиперстной кишки может лишь на время уменьшить боль или симптомы заболевания. Но при этом не купируется прогрессирующее воспаление в головке железы и неминуемо приводит к рецидивам приступов боли, развитию псевдокист или абсцессов в головке железы.

Хронический панкреатит является одним из факторов развития рака поджелудочной железы. Поэтому в последние десятилетия при псевдоопухолевом поражении поджелудочной железы выполняют резекцию головки железы или панкреатодуоденальную резекцию.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Источник