Симптом при пальпации панкреатит
Диагностика хронического панкреатита состоит из основных и дополнительных методов.
Как можно определить панкреатит? При осмотре на коже пациента с хроническим панкреатитом можно увидеть геморрагические высыпания в виде капелек багрового цвета размером до 1 — 4 мм. Это точечные ангиомы, возникающие при протеолизе — деструктивном действии на капилляры ферментов поджелудочной железы, выбросившихся в кровь при обострении процесса (симптом Тужилина).
После осмотра определяют объективные симптомы панкреатита:
1. Симптом Дежардена – определяется болезненность при пальпации в панкретической точке Дежардена (проекция головки поджелудочной железы), располагающейся на 4-6 сантиметров от пупка по линии, соединяющей правую подмышечную впадину с пупком.
2. Симптом Шоффара – выявляют болезненность в зоне Шоффара (проекции головки поджелудочной железы), находящейся на 5-6 сантиметров выше пупка с правой стороны между биссектрисой пупочного угла и срединной линией тела.
3. Симптом Мейо-Робсона — болезненность определяется в точке Мейо-Робсона, проекции хвоста поджелудочной железы, на границе средней и наружной трети отрезка линии, проведенной через пупок, левую рёберную дугу и подмышечную область слева. При этом болезненность может определяться в зоне Мейо-Робсона, левом рёберно-позвоночном угле.
4. Симптом Губергрица-Скульского –пальпация болезненна по линии, соединяющей головку и хвост.
5. Симптом Гротта — слева от пупка в проекции поджелудочной железы определяются гипотрофические изменения подкожно-жировой клетчатки.
6. Симптом Мюсси — Георгиевского — положительный френикус — симптом слева.
7. Симптом Кача — симптом панкреатита, при котором пальпация болезненна в проекции поперечных отростков правых Т1Х-ТХ1 и левых TVIII-TIX грудных позвонков.
8. Симптом Воскресенского – в проекции поджелудочной железы не определяется пульсация брюшной аорты.
После проведения осмотра, необходимо назначение ряда обязательных методов исследования, а также сдача анализов при панкреатите. Лабораторно однократно исследуют:
1. Общий анализ крови может выявить воспалительные изменения (лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ)
2. Биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза, глюкоза, кальций общий, протеинограмма):
- проведение амилазного теста при обострении хронического панкреатита выявляет повышение в крови уровня амилазы через 2 — 3 часа от начала рецидива и удерживается в течение 2 — 6 суток. Гиперамилаземия более 6 дней указывает на развитие осложнений (образование псевдокист поджелудочной железы);
- большей специфичностью обладает липазный тест. Уровень липазы в крови возрастает в 5 — 9 раз с 4-х суток от начала обострения и сохраняется до 10 дней.
3. Общий анализ мочи определяет воспалительные изменения.
4. Диастаза в моче повышается прямо пропорционально росту уровня амилазы крови. Уже в первые часы рецидива уровень ее может достигать 100-200 норм.
5. В копрограмме определяют стеаторею (наличие в кале более 5 грамм нейтрального жира при потреблении 100 грамм жира в суточном рационе), креаторею (определение в кале мышечных волокон с поперечной исчерченностью) и амилорею (появление в стуле крахмала).
К обязательным инструментальным методом исследования относят:
1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости может выявить конкременты и обызвествление паренхимы поджелудочной железы.
2. УЗИ органов брюшной полости проводится однократно, прицельно УЗИ поджелудочной железы повторяют после стихания воспаления.
К основным, постоянно встречающимся эхографическим признакам хронического панкреатита относят:
- изменение размеров поджелудочной железы (увеличение в стадии обострения, нормализация размеров в стадии ремиссии, уменьшение ее размеров при длительном течении панкреатита с появлением фиброза);
- усиление эхоструктуры, которая бывает однородной (I тип), неоднородной (II тип) или гетерогенной (III тип). Часто в заключение функционалиста такие изменения эхоструктуры могут описаны, как «диффузные изменения поджелудочной железы»;
- контур поджелудочной железы становится зазубренным, неровным, но чётко ограничен.
Может встречаться ряд дополнительных эхографических признаков, указывающих на наличие хронического панкреатита: выявление кист поджелудочной железы, расширение протоковой системы и вирсунгова протока в частности, дуодено- и гастростаз, выпот в брюшную полость, наличие кальцификатов, признаки сдавления нижней полой вены.
3. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), помогающую выявить косвенные признаки повреждения поджелудочной железы по изменению потоково-выводной системы железы.
После проведения полного обследования обязательно проведение консультации абдоминального хирурга и эндокринолога. По показаниям возможно назначение дополнительных методов исследования.
Из лабораторных методов исследования может понадобиться проведение:
1. Эластазного теста — иммуноферментным методом определяют повышение уровня эластазы-1в крови, которое сохраняется длительней, чем повышение липазы и амилазы.
2. Обнаружение маркера опухолевого роста (СА 19.9).
3. Выявление воспалительных цитокинов (интерлейкины 1, 8, фактора некроза опухолей)
4. Определение коагулограммы.
5. Теста толерантности к глюкозе.
Для выявления недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы выполняют:
1. Определение эластазы- 1 в кале с помощью иммуноферментного анализа. Лёгкая и умеренная степень внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы определяется при содержании в 1 грамме кала от 100 до 200 мкг эластазы -1, тяжёлая степень — менее 100 мкг эластазы – 1 на 1 грамм кала.
2. Бентираминовый тест положительный при обострении хронического панкреатита, то есть за 6 часов после введения препарата выделилось с мочой менее 50% бентирамина.
3. Лунд – тест, секретин-панкреозиминовый и крахмальный тест, дающие положительные результаты при обострении панкреатита.
Для определения внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы проводят:
1. Определение уровня глюкозы крови (гипогликемия натощак наблюдается в начале заболевания), натощаковое и/или постпрандиальное (после приема пищи) повышение глюкозы в крови отмечается в дальнейшем постоянно или в периоды обострения панкраетита.
2. Также может потребоваться проведение теста толерантности к глюкозе, определение уровней С-пептида и глюкагона в крови.
Из дополнительных инструментальных методов исследований иногда назначают:
1. Спиральную компьютерную томографию, выявляющую ряд изменений при хроническом панкреатите: контуры поджелудочной железы определяются диффузно неровными, размеры органа увеличены или уменьшены в зависимости от формы заболевания.
2. Обзорная рентгенография органов грудной клетки может определить ограничение подвижности купола диафрагмы, высокое расположение левого купола диафрагмы, неровность и нечёткость контура диафрагмы, появление выпота в левой плевральной полости.
3. ФЭГДС с визуализацией большого дуоденального сосочка выявляет вероятные признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе и, иногда, причины его развития. Выбухание задней стенки тела желудка может указывать на увеличении размеров поджелудочной железы. Появление язв слизистой желудка и ДПК, развитие рефлюкс-эзофагита часто сопровождает течение хронического панкреатита. При вторичном панкреатите можно выявить изменения со стороны биллиарного тракта такие, как гиперемия и отечность слизистой оболочки ДПК, дискинезия постбульбарного отдела тонкой кишки, болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть ДПК.
4. Также возможно проведение лапароскопии с прицельной биопсией поджелудочной железы, ангиографии чаще методом целиакографии, радионуклидной холецистографии или реже диагностической лапаротомии.
Источник
Пальпация при панкреатите — один из методов диагностирования болезни. При проблемном состоянии поджелудочной железы эта процедура является важной и обязательно входит в список клинических исследований этого органа. От того, насколько грамотно будет выполнена пальпация, зависит установление правильного диагноза и дальнейшее лечение.
Как же осуществляется мануальное обследование поджелудочной, какие существует методы пальпации, особенности их проведения, о чем говорят ее результаты, разберем далее.
В каких ситуациях выполняется пальпирование поджелудочной железы
Полноценно прощупать поджелудочную железу возможно лишь у небольшого количества людей, так как орган расположен достаточно глубоко в брюшине и труднодоступен.
Обследование железы пальпаторно показано в следующих случаях:
- Проявление систематической болезненности в зоне ее нахождения и соседних с ней органах.
- При предположении на острый панкреатит.
- При рецидиве хронического воспаления для исключения других болезней.
- При аномалиях в желчевыводящих путях.
- При подозрении на развитие онкологии различной этиологии.
Стоит отметить некоторые важные нюансы:
- Острое воспаление – пальпирование сильно неприятно и затрудненно из-за чрезмерного напряжения мышц живота.
- Хронический панкреатит – прощупывается у 50% больных. В начале развития болезни для железы характерно увеличение в размерах, по мере усугубления патологии прощупывание ПЖ осложняется.
- Нормальная ПЖ – прощупать удается только в единичных случаях.
Как грамотно подготовиться к процедуре
Если человек знает, что при посещении гастроэнтеролога будет проведено пальпирование панкреатического органа, необходимо заранее подготовиться к его выполнению.
- Накануне визита к врачу принять слабительное средство, чтобы утром полностью опорожнить кишечник, так как пальпация выполняется только на свободный кишечник.
- Если с утра не удалось опорожнить кишечник, обязательно сказать об этом доктору. В этом случае будет назначена клизма.
- Перед самой процедурой запрещается принимать любую еду.
- Воду разрешается пить только в крайних случаях и в небольшом количестве.
Обязательное опорожнение и воздержание от еды объясняется тем, что при переполненном кишечнике практически невозможно нащупать ПЖ.
Распространенные способы пальпации
Область для проведения пальпации – это зона большой извилины желудка и поперечно-ободочной кишки. Данные места врач определяет заранее, чтобы ошибочно не принять эти органы за железу.
В момент проведения манипуляции специалист внимательно исследует состояние ПЖ в определенных ее точках:
- Точка Дежардена.
- Точка Мейо-Робсона.
- Точка Шоффара.
В нижеприведенной таблице можно посмотреть, где расположены основные точки пальпации поджелудочной железы и на что указывает их болезненность:
Точки пальпации | Характерные особенности и место нахождения |
| Дежардена | Располагается на предполагаемом перекрещивании линий, которые исходят от пупка и подмышечных ямочек. |
| Если при надавливании на нее чувствуется дискомфорт, то это указывает на воспаление головки ПЖ. | |
| Мейо-Робсона | Размещена за линией, которая визуально объединяет пупок и левую подмышечную ямку. |
| Наличие боли свидетельствует о патологии хвоста ПЖ. | |
| Шоффара | Располагается в нижней части брюшины ниже пупка. |
| Болевые проявления указывают на панкреатический процесс в головке ПЖ. |
Этапы обследования состояния ПЖ
Перед тем, как непосредственно начать проведение пальпации поджелудочной железы при панкреатите, доктор может задать вопросы, которые помогут ему создать более полную клиническую картину болезни.
Пальпация поджелудочной железы выполняется различными способами, самыми распространенными являются:
- Обычный.
- Грота.
- Образцова-Стражеску.
Обычный способ
Исследование органа начинается с головки железы, так как она имеет более выраженную конфигурацию, чем остальные отделы панкреатического органа.
Итак, разберем основные этапы пальпации этого способа.
Головка
В момент изучения головки железы человек лежит на спине, правая рука согнута и находится под спиной. Необходимо постараться предельно расслабить брюшные мышцы. При такой позе достигается максимальная доступность железы:
- Врач кладет ему на живот свою правую руку, таким образом, чтобы кончики пальцев располагались над головкой ПЖ.
- Если специалист чувствует напряжение мышц живота, то для увеличения воздействия пальпирования на правую руку кладет левую.
- Затем слегка смещает вверх кожу, как бы делая из нее складку и неспешно (с каждым выдохом пациента) вдавливает пальцы внутрь брюшины, достигая ее задней стенки.
- Погружение заканчивается в момент очередного выдоха больного плавными движениями пальцев вниз по задней полостной стенке брюшины.
- Головка ПЖ чувствуется как гибкое мягкое образование диаметром 3 см, имеющая гладкую, равномерную поверхность, не способная к каким-либо смещениям.
Тело
После обследования головки специалист приступает к изучению тела ПЖ, которое выполняется точно так же:
- Кожа смещается вверх.
- Пальцы понемногу углубляются в живот, при выдохе больного — плавные движения к низу брюшины.
- Передвижение пальцев – неспешное, так как сверху железу закрывает желудок, поэтому при более быстрых движениях невозможно получить обстоятельную информацию о ПЖ.
- Тело – поперечный мягкий с ровной поверхностью цилиндр диаметром в 1-3 см, который не двигается и не проявляет признаков болезненности.
Хвост
Вследствие того, что данная область поджелудочного органа располагается намного глубже в левом подреберье, ее пальпация невозможна.
Изучение пальпаторного состояния головки и тела ПЖ выполняется при вертикальной позе человека с легким наклоном вперед и немного влево, что способствует максимальному расслаблению мышц брюшины и лучшей доступности самой ПЖ. Принцип осуществления прощупывания аналогичен процедуре в горизонтальной позе.
Пальпирование по Гроту
При манипуляции по Гроту выполняется нанесение точечных болезненных приемов по всей зоне поджелудочной железы. Человек принимает лежачую позу на спине или на правом боку, при этом ноги подогнуты в коленях, правая рука согнута и закладывается за спину.
Пальцы доктора двигаются в сторону позвоночника, достигнув точки перекреста ПЖ и позвоночника, отодвигают прямую мышцу к срединной линии, что существенно упрощает процесс пальпации:
Особенности алгоритма пальпации по этому способу:
- Проявление боли справа пупка – поражена головка.
- Неприятный дискомфорт в эпистрагальной области – воспалено тело.
- Болезненность под левым ребром и во всей пояснице – больна вся железа.
Процедура по Образцову-Стражеску
Данный способ пальпации позволяет определить расположение органа, степень эластичности железы, печени и селезенки.
Выполнение процедуры:
- Врач располагает пальцы на некотором расстоянии выше пупка.
- Затем делает складку из кожи, а обследуемый выполняет максимальный вдох животом.
- После первого вдоха доктор глубоко погружает пальцы в брюшину.
- При втором вдохе выполняет скольжение пальцами вниз живота. Такой алгоритм действий позволяет определить головку железы. Если она отчетливо прощупывается, значит, воспалена.
- Повышенная упругость железы свидетельствует о присутствии панкреатита.
Узнать состояние поджелудочной можно и при помощи постукивания ребром ладони по левой стороне поясницы. Если человек ощущает боль, следовательно, в ПЖ происходят аномальные процессы.
Результаты пальпации
В момент пальпации врач акцентирует внимание на конкретных местах проявления болезненного дискомфорта, так как его наличие – первый признак воспаления в ПЖ.
Области поджелудочной железы | О чем свидетельствует болезненность |
| Головка | Панкреатит головки. |
| Тело | Воспаление тела. |
| Хвост | Воспаление. Онкология. |
| Аорта | Пульсирование в норме – чувствуется четко. Отек ПЖ – пульсация отсутствует или эпизодическая. Опухоль — сильно выраженное трепетание и периодическое ощущение пульсации сквозь уплотненные ткани поджелудочной. |
Специалист во время проведения пальпации также пристально наблюдает и за рефлексными движениями больного:
- Прямая поза на спине – острое воспаление с сильной болью.
- Сидящая поза с опущенными с кушетки ногами и прижатыми к брюшине руками – злокачественная онкология железы.
- Тяжелая стадия воспаления либо развитие рака – снижение не только веса, а и мышечной массы.
- Бледный оттенок кожи – острый панкреатит.
- Желтый цвет кожных покровов – присутствие опухоли в головке железы либо произошло передавливание желчных путей.
- Синий оттенок кожи лица свидетельствует о рефлекторных нарушениях кожного кровотока. Однако признаки цианоза могут проявляться в эпигастральной зоне (локальное нарушение кровообращения кожи). Также синюшные проявления могут присутствовать на брюшине и конечностях.
- Наличие эхиноз возле пупка и по бокам живота – неправильная проницаемость сосудистых стенок.
- Размер эпигастральной области – при болезненном состоянии железы ее габариты, конфигурация и цвет кожи отличается от остальных участков брюшной полости.
Пальпирование поджелудочной обычно выполняется по методу глубокоскользящих надавливаний. Как правило, во время процедуры больной человек лежит, реже – стоит либо лежит на правом боку.
Симптомы пальпирования разных участков железы
Очень часто люди с панкреатитом спрашивают, по каким именно признакам врач определяет, что отыскал именно поджелудочную железу, а не другой брюшной орган?
Если специалист в момент процедуры действительно нашел нужный орган, то у него возникает ощущение, что он прикасается к валику, диаметр которого примерно 2-3 см. Характерным признаком органа является:
- Отсутствие урчания.
- Неспособность увеличиваться в объеме.
- Отсутствие каких-либо реакций на пальпацию.
При проведении осмотра пациента врач старается определить степень воспаления в поджелудочной железе и форму болезни (острая или хроническая).
На первых стадиях развития болезнь часто протекает бессимптомно, и только по мере своего усугубления начинают проявляться болезненные симптомы, зачастую указывающие не только на запущенность панкреатического процесса, а и развитие осложнений: скопление гноя, некроз тканей ПЖ, злокачественные опухоли.
Сравнительная характеристика пальпации железы при нормальном здоровье и при панкреатите.
Нормальная ПЖ | Воспаленная ПЖ |
| Практически не прощупывается. Расположена неподвижно горизонтально. Имеет мягкую структуру. Безболезненна. Имеет цилиндрическую конфигурацию диаметром 1,5-2 см. | Хронический панкреатит: Увеличена. Структура – уплотненная. Болезненна. Чувствуется свободно. Наличие опухоли: структура – бугорчатая, болезненна. Изменение формы живота. |
Признаки панкреатита при пальпировании
Многие пациенты спрашивают, должно ли болеть при пальпации при панкреатите? Проявление боли в момент пальпаторного мониторинга ПЖ зависит от формы болезненного состояния, а также от того, какая именно область панкреатического органа затронута патологическим процессом.
Симптомы панкреатита при пальпации | Острая форма | Хроническая форма |
| Воскресенского | Ложная нечувствительность (при проведении пальпации какой-либо дискомфорт не наблюдается). Отсутствие пульсирования аорты в брюшине. | — |
| Мейо-Робсона | Проявление болезненность: В левом подреберье. В пояснице. В полости живота. | Болезненность при панкреатите хвоста ПЖ. |
| Керте | Возникновение дискомфорта в брюшине на 5 см выше пупка. Сильная напряженность стенок живота. | Поперечная боль. Напряжение передней стенки живота. |
| Грота | Гипотрофические изменения подкожно-жировой прослойки в левой области от пупка (место расположения ПЖ). | Снижение жировой клетчатки ПЖ. Багровые пятнышки на животе, груди и спине. Коричневатый окрас кожи над местом расположения ПЖ. |
| Тернера | Присутствие экхимоз (кровоизлияний) на кожном покрове левой боковой стороны живота | Присутствие имбибиции на коже по бокам брюшины. |
| Кача | Болезненность в зоне нахождения поперечных отростков позвонков (8, 9, 10 и 11). Повышенная восприимчивость кожи в данной зоне. | Гиперестезия кожного покрова в зоне 8-10 грудных секций – единственный признак злокачественного повреждения хвоста поджелудочной. |
| Шоффара | — | В районе головки чувствуется самая сильная болезненность. |
| Губергрица-Скульского | — | Сильное проявление боли в теле ПЖ. |
| Губергрица | — | Болезненность при панкреатите хвоста железы. |
| Дежардена | — | Яркая боль при повреждении головки. |
| Левый реберно-позвоночный угол | — | Болезненность при воспалении тела и хвоста ПЖ. |
Заключение
Несмотря на то, что процедура пальпирования поджелудочной железы не совсем приятная, она считается одним из ключевых способов диагностирования, позволяющего определить особенности патологически процесса. Особенно важна она при начальном развитии панкреатита, когда воспалительный процесс протекает практически бессимптомно, и человек вообще не знает о его наличии, списывая эпизодические проявления дискомфорта в эпигастрии на погрешности в питании.
Изучая пальпаторно отделы железы, по возникновению боли в определенной ее части можно установить, где именно запущен патологический процесс.
Загрузка…
Источник
