Шкала рэнсона при панкреатите

Медицинские онлайн-шкалы по хирургии, необходимые в практике практикующего специалиста в работе с его пациентами.

Онлайн-шкалы по хирургии

Содержание:

1. Шкала CTSI
2. Шкала Ranson
3. Шкала RIETE
4. Шкала Rockall
5. Шкала Blatchford
6. Шкала BISAP
7. Шкала MODS
8. Шкала Marshall
9. Шкала Alvarado
10. Шкала Pusajo
11. Шкала ИБП
12. Шкала Caprini
13. Шкала Padua

Шкала CTSI

Для определения признаков панкреонекроза, оценки площади некротического субстрата и вовлечения парапанкреатических структур используется шкала CTSI. Применение может быть полезно в практике хирурга  при постановке диагноза.

Определение степени панкреатита:

• 0-2 баллов — мягкая степень
• 4-6 баллов — умеренная степень
• 8-10 баллов — тяжелая степень

Шкала Ranson

Для объективной оценки тяжести состояния больных с острым панкреатитом наиболее распространенной является шкала Ranson, предложенная в 1974 году.

Она включает 11 критериев, которые оценивают при поступлении и в течение первых 48 часов от начала заболевания. Использование данного ресурса может быть полезно в практике хирурга.

Оценка результатов:

• 0-2 балла – минимальная летальность
• 3-5 баллов – летальность 10-20%
• > 5 баллов – летальность более 50%

Шкала RIETE

Шкала оценки риска кровотечений RIETE (Registry of Patients with Venous Thromboembolism — Регистр пациентов с венозной тромбоэмболией). Может использоваться в практической работе отделений реанимации и хирургии, при назначении антикоагулянтной терапии.

Вероятность риска крупного кровотечения

• 0 баллов — низкий риск
• 1-4 балла — промежуточный
• > 4 балла — высокий риск

Шкала Rockall

Шкала Rockall служит инструментом для хирурга, определяющим риск при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Интерпретация результата:

• 0-2: минимальный риск рецидива
• 3-7: высокий риск рецидива
• ≥ 8: больные в критическом состоянии, риск рецидива ≥40%, летальность ≥40%.

*Стигматы недавнего кровотечения: кровь в просвете верхних отделов ЖКТ, фиксированный сгусток, видимый сосуд или активное кровотечение

Шкала Blatchford

Шкала Blatchford — используется в хирургии для определения степени риска при острых желудочно-кишечных кровотечениях.

При наличии 6 и более баллов возникает необходимость госпитализации и вмешательства в 50% случаев.

Минимальным или равным «0» риск следует оценивать в случаях если:

• Гемоглобин > 12,9 г / дл (для мужчин) или > 11,9 г / дл (для женщин)
• Систолическое артериальное давление > 109 мм рт.ст.
• Пульс 
• Мочевина крови
• Нет мелены или потери сознания.
• Нет указаний на наличие патологии печени или сердечно-сосудистой недостаточности.

Шкала BISAP

Оценочная шкала развития тяжелого острого панкреатита — шкала BISAP (Bedside Index of Severity in Pancreatitis).

Оценка в 3 балла соответствует летальности в 5-8%, в 5 баллов и выше — летальности в 25%.

Шкала MODS

Шкала полиорганной дисфункции Маршалла (MODS) — позволяет оценить тяжесть полиорганных нарушений вне зависимости от их причины и прогнозировать летальность в зависимости от числа вовлеченных в патологический процесс органов и систем. Использование этого ресурса может пригодиться в практике хирурга и реаниматолога.

Скорректированная Давлением Частота Сердечных Сокращений (СДЧСС)

Шкала Marshall

Шкала Marshall — служит для определения органной недостаточности по трем системам: дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной. Удобна в практике хирурга, при терапии панкреатита.

Если имеется 2 и более баллов по данной шкале, то органная недостаточность присутствует.

Шкала Alvarado

При диагностике острого аппендицита, для облегчения трактовки результатов клинико-лабораторных данных используется шкала Альварадо (Alvarado). Она была введена в 1986 году и хотя изначально была предназначена для беременных, далее получила широкое распространение у остального населения.

Трактовка результатов:

• — острый аппендицит маловероятен.
• 5-6 баллов  — острый аппендицит возможен и пациент нуждается в наблюдении.
• 7-8 баллов — острый аппендицит вероятен
• 9-10 баллов  — пациенту требуется немедленное хирургическое вмешательство.

Шкала Pusajo

Шкала (индекс) Pusajo — предложенная J.F. Pusajo в 1993 году, для определения необходимости релапаротомии у больных с распространенным перитонитом.

Трактовка результатов:

• Пациенты с оценкой менее 10 баллов должны быть под постоянным наблюдением врача.
• Пациенты, набравшие от 11 до 15 баллов, нуждаются в специализированных исследованиях и принятию решения о повторной операции на основе этих результатов.
• Оценки между 16 и 20 баллами приведут к повторному оперативному вмешательству, независимо от результатов специальных исследований.
• Оценка более 20 баллов требуют немедленной релапаротомии.

Шкала ИБП

Шкала ИБП (интраоперационная оценка характера поражения органов брюшной полости при перитоните), разработанная на кафедре факультетской хирургии РНИМУ, под руководством академика В. С. Савельева, позволяющая объективно оценить тяжесть перитонита, сопоставлять результаты лечения этого заболевания, в частности результаты этапных реопераций и следовательно, оптимизировать выбор лечебной тактики.

Оценка результатов:

• Значение ИБП более 13 баллов является фактором неблагоприятного прогноза развития перитонита и служит одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемом режиме.
• В динамике комплексного лечения уменьшение индекса брюшной полости ниже значения 10 баллов моет служить обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств.
• Метод активного хирургического лечения может быть обречен на неудачу при характере поражения брюшной полости, соответствующем ИБП более 23 баллов.

Шкала Caprini

Шкала J. Caprini — служит для оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля по рекомендациям ACCP 9.

Стратификация риска:

• низкий риск: 0—1 балл
• умеренный риск: 2 балла
• высокий риск: 3—4 балла
• очень высокий риск: 5 баллов и более

Шкала Padua

Шкала Padua служит прогностическим инструментом, созданным в Университете г. Падуи для выявления у нехирургических больных в условиях стационара риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Интерпретация:

≥4 баллов — высокая вероятность тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Объективная оценка тяжести ОП, включающая три основных этапа, должна быть проведена у всех больных в течение первых 2 сут госпитализации для правильного выбора лечебной тактики. Первичная (исходная) оценка тяжести ОП подразумевает определение по клиническим данным лёгкой и/или средней (отёчная форма заболевания) и тяжёлой (панкреонекроз) степени на основании выявления выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и её соответствия системным органным нарушениям. Только клиническую опенку ситуации не считают перфектной, так как точность и прогностическая значимость в этом случае составляют всего 50%.

Таблица 4-7. Оценка тяжести состояния больного при остром панкреатите по шкале RANSON

Примечание: коэффициент пересчёта в СИ равен 0,357;** Коэффициент в СИ равен 0,25.

Таблица 4-8. Шкала GLASGOW оценки тяжести состояния больного острым панкреатитом

Таблица 4-9. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (Шкала экстренной оценки физиологических функций)

На втором этапе определение тяжести заболевания производят на основе клинико-лабораторных шкал оценки параметров физиологического состояния больного ОП, позволяющих повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития постнекротических осложнений до 70-80%. Наиболее распространённые системы интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита — шкалы Ranson (1974), Glasgow (1984) (см. табл. 4-7, 4-8) и Apache II (см. табл. 4-9—4-12).

Таблица 4-10. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкапа нарушения сознания GLASGOW)

Анализ прогностических критериев Рэнсона включает (как следует из таблицы) 11 показателей, каждый из которых оценивают в 1 балл. Показатель Рэнсона 0—2 балла соответствует лёгкому ОП (летальность менее 5%), 3—5 баллов — среднетяжёлому (летальность 15—20%), 6-11 баллов — тяжёлому течению (смертность 50%). Модификация критериев Рэнсона — система Глазго, включающая оценку 9-ти показателей через 48 ч после приступа ОП. Анализ прогностических критериев по системе Глазго проводят по аналогии с критериями Рэнсона.

Таблица 4-11. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала возраста)

Другая система динамической оценки тяжести состояния пациента — APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), в которую входит частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, частота дыхания, температура тела; гематокрит, содержание лейкоцитов, уровень натрия, калия, креатинина, рН или НС03-, РО2

Смертность также прямо зависит от распространения некроза и инфицирования. Серологический признак некроза — выраженное повышение уровня С-реактивного белка. Система А РАСНЕII обладает высокой прогностической значимостью, однако её ограничения очевидны — параметры, необходимые для анализа, можно получить лишь в учреждениях, оборудованных новейшим оборудованием для диагностики и динамического мониторинга за больным.

Оценка по шкале АРАСНЕ II складывается из суммы баллов по шкалам экстренной оценки физиологических функций, возраста, хронической патологии.

Таблица 4-12. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала хронической патологии)

Примечание: NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.

При значениях шкалы APACHE II более 9-ти баллов развитие панкреатита носит преимущественно деструктивный характер, а динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного с использованием этой шкалы позволяет объективно и дифференцированно обосновать вид комплексного лечения пациентов и показания к операции.

В целом шкала APACHE II высокоспецифична (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительна (50—70%) относительно прогноза летального исхода. Более того, эта система приемлема для прогноза исхода и сравнительного анализа состояния групп больных, а не отдельных пациентов. Именно поэтому считают, что шкала APACHE II не рекомендована для прогностической оценки у конкретного пациента и не может быть основой рутинного применения дтя принятия решения в клинической практике.

Существует вполне обоснованное мнение, что на современном уровне точного прогнозирования ОП и его осложнений целесообразно определение уровня экспрессии IL-6, IL-10 и других цитокинов, эластазы нейтрофилов, пептида активации трипсиногена, прокальциотонина крови как исходно, так и в динамике заболевания. Однако трудоёмкость и стоимость биохимических лабораторных методов ограничивает их внедрение в широкую клиническую практику.

На третьем этапе оценка тяжести заболевания основана на определении масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинного пространства и брюшной полости при диагностике панкреонекроза на основании результатов лапароскопии, динамики УЗИ и КТ с внутривенным контрастированием.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Другой прогностической системой у пациентов с ОП является система, разработанная C.W. Imrie с соавт. (1984) в Королевском госпитале г. Глазго (Шотландия), отчего в некоторых литературных источниках называемая шкалой Glasgow (табл. 6).

Таблица 6

Факторы прогноза при остром панкреатите по Imrie (Glasgow)

Авторы модифицировали шкалу Ranson, заменив гематокрит, дефицит оснований и секвестрацию жидкости сывороточным альбумином. В клинических исследованиях было показано, что шкала Imrie коррелирует со шкалой Ranson в прогнозировании летального исхода. Кроме того шкала Imrie позволяет прогнозировать течение ОП уже при поступлении больного в стационар.

Прогностическая шкала Leese оценивает вероятность развития панкреонекроза, основываясь на анализе трех параметров. Это количество баллов по шкале Imrie при поступлении от 3 до 9 (1 балл), C-реактивный белок на 3-и сутки > 0,15 г/л, лейкоциты крови на 7-е сутки > 15х109/л. При этом чувствительность и специфичность данной шкалы — 65 и 83% соответственно при наличии двух баллов и 35 и 98% соответственно при наличии трех баллов.

S-T. Fan с соавт. (1993) оценили практическую значимость изолированного определения мочевины и глюкозы сыворотки (также известные как гонконгские критерии) в день поступления больного в стационар в качестве прогностического фактора тяжелого течения ОП. При этом значения концентраций глюкозы и мочевины подставлялись в специально разработанную математическую формулу. В итоге определялась вероятность развития тяжелого ОП с чувствительностью 79% и специфичностью 67%.

Известен также способ прогнозирования течения ОДП, предложенный В.С. Савельевым в 1981 г. По данной методике выделены следующие прогностические клинические критерии: респираторный синдром, гемодинамический синдром, синдром динамической кишечной непроходимости, перитонеальный синдром, септический синдром. Из лабораторных критериев максимальной разделительной способностью между группами больных обладали уровень глюкозы более 180 мг%, парциальное давление кислорода меньше 65 мм рт.ст., ЛДГ более 400 ЕД/л, дефицит объема циркулирующей крови более 1500 мл, эластаза более 3,4 мкг/мл/мин, мочевина более 100 мг%.

Согласно данному способу выделено три группы больных в зависимости от тяжести течения панкреатита:

• 1-я — больные с относительно благоприятным течением ОП (положительны 1 клинический и 1—2 лабораторных прогностических критерия);
• 2-я — больные с высоким риском развития тяжелых осложнений (положительны 2 клинических и не менее 3 лабораторных прогностических критериев);
• 3-я — больные с высоким риском летального исхода (положительны как минимум 3 клинических и 4 лабораторных прогностических критерия).

В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского разработана методика оценки коэффициента тяжести ОП с учетом фазового течения заболевания. Для I фазы — это температура тела, количество лейкоцитов крови, давность заболевания, уровень амилазы мочи, частота сердечных сокращений, возраст больного; для II фазы — вместо давности заболевания, уровня лейкоцитов крови и амилазы мочи вводятся такие параметры, как содержание креатинина в крови, частота дыхания и количество лимфоцитов периферической крови.

Изменение именно этих показателей, по мнению авторов, способно статистически достоверно влиять на степень вероятности летального исхода у больных ОП. Также была выведена закономерность взаимодействия вышеуказанных параметров при определении вероятности летального исхода. Эта закономерность выражена в виде формулы, с помощью которой получают некое число, объективно определяющее тяжесть ОП у конкретного больного в конкретный момент времени. Недостатки способа: при расчете необходимо использовать несколько расчетных параметров, при этом для их определения нужно затрачивать значительное количество времени.

Ретроспективный анализ большого клинического материала позволил А. Д. Толстому (1997) создать прогностическую схему, состоящую из 6 основных и 10 дополнительных клинико-лабораторных критериев. При этом наличие 2 основных или 1 основного и 2 дополнительных признаков свидетельствует о тяжелом деструктивном панкреатите, требующем лечения в отделении интенсивной терапии в «обрывающем» режиме.

Предложена также система балльной оценки тяжести течения панкреонекроза, состоящая из двух разделов. Первый суммирует информацию, полученную при УЗИ, лапароскопии и во время операции, на основании которой рассчитывается индекс «поражения», зависящий от объема и характера поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Второй раздел предполагает оценку тяжести физиологического состояния (ТФС) больного ОП на основании стандартных методов исследования. По своей сути шкала ТФС представляет собой упрощенную и несколько адаптированную к российским условиям шкалу APACHE II. Кроме того, авторы выявили прогностические факторы, достоверно повышающие летальность (возраст более 50 лет, сопутствующие заболевания легких и сердца, геморрагический характер панкреонекроза, распространенный перитонит, фибринозно-гнойный характер экссудата брюшной полости и сальниковой сумки, тотально-субтотальное поражение поджелудочной железы, ТФС при поступлении больше 10 баллов, индекс «поражения» брюшной полости более 13 баллов).

Необходимость градации пациентов с различными формами ОП по данным КТ привела к созданию таких инструментальных шкал, как Balthazar и CTSI. По шкале Balthazar выделяют пять степеней тяжести ОП:

A) нормальная ПЖ (0 баллов);

B) локальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивными включениями в ее ткани с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока (1 балл);

C) изменения ткани ПЖ, аналогичные стадии В, к которым присоединяются воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке (2 балла);

D) изменения С + — единичные жидкостные образования вне ПЖ (3 балла);

Е) изменения D + — два или более жидкостных образований вне ПЖ или наличие абсцесса — газообразование (4 балла). Позже авторы дополнили шкалу Balthazar данными об объеме панкреонекроза: меньше 1/3 объема ПЖ (2 балла); меньше 1/2 ПЖ (4 балла); больше 1/2 ПЖ (6 баллов). Полученные баллы суммируются в виде шкалы интегральной оценки распространенности и характера поражения при ОП, которая получила название CTSI (Computed Tomography Severity Index). При индексе тяжести 2—3 балла летальность составляет 3%, частота осложнений — 8%; 4—6 балла — 6 и 35% соответственно; 7—10 баллов — 17 и 92% соответственно.

6.2. Шкалы общереаниматологического профиля

Данная группа шкал оценивает тяжесть состояния больных и степень выраженности ПОН независимо от нозологии.