Шкала ranson при панкреатите

ШИФР МКБ-10

К85 Острый панкреатит

Острый панкреатит
(ОП) —
воспалительно-некротическое поражение
поджелудочной железы, обусловленное
ферментативным аутолизом, вызванными
различными причинами.

Классификация
(Волгоград, 2000 г.):

1. Отечный
   (интерстициальный) панкреатит

2. Стерильный
   панкреонекроз (жировой, геморрагический,
   смешанный)

3. Инфицированный
   панкреонекроз

Осложнения:

1. Парапанкреатический
инфильтрат

2. Перитонит
(ферментативный, бактериальный)

3. Панкреатогенный
абсцесс

4. Флегмона
забрюшинной клетчатки

5. Эррозивные
кровотечения

6. Псевдокисты
(стерильная, инфицированная)

7. Панкреатогенный
шок

8. Септический шок

9. Полиорганная
недостаточность

10. Механическая
желтуха

11. Внутренние и
наружные свищи желудочно-кишечного
тракта

Клиника:

Острые «опоясывающие»
боли; неукротимая рвота, не приносящая
облегчение; интоксикация. При панкреонекрозе
боли уменьшаются, тяжелое общее состояние,
повышение температуры тела, цианоз
кожных покровов, тахикардия, олигоурия.

Симптомы: Мондора,
Куллена, Кёрте, Гейнеке, Воскресенского,
Мейо-Робсона.

Диагностика:

• Уровень амилазы,
  ЛДГ крови

• С-реактивный белок
  (маркер панкреонекроза — > 6 мг/л.)

• Повышение АЛТ и
  АСТ.

• Уровень
  прокальцитонина (маркер системного
  восполнения — > 2 нг/мл.)

• Рентгенография
  органов брюшной полости в прямой
  проекции.

• УЗИ и КТ с в/в
  контрастированием

• Диагностическая
  лапароскопия

• Тонкоигольная
  аспирация под контролем КТ или УЗИ +
  микробиологическое исследование

• Мониторинг
  внутрибрюшинного давления

Оценка тяжести острого панкреатита

Шкала Imrie

Шкала Ranson

Итоговая оценка
шкал Ranson
и Imrie

Наличие 3-х и более
баллов характерно для тяжелого панкреатита

Лечение:

Отечный
панкреатит/очаговый панкреонекроз
средней тяжести.

Немедикаментозное

1.Диетотерапия.

• Голод на 3-7 сутки
  (жидкости до 1,5 литров в сутки)

2. Нутритивная
терапия – дополнительное оральное,
энтеральное зондовое и парентеральное
питание (см. приложение).

• В период ремиссии
  – белковая диета (120-140 г/сутки.), пониженное
  количество жиров. Общий калораж –
  2500-2600 ккал/сутки.

Медикаментозное

1.Профилактика
стресс-язв

Ингибиторы
протонного насоса

Выбрать один из:

• Рабепразол – 40
  мг. ×1 раз в день

• Омепразол – 20 мг.
  ×2 раз в день.

• Лансопразол – 30
  мг. × 1-2 раз в день.

• Пантопразол – 40
  мг. × 1-2 раз в день.

• Эзомепразол –
  20 мг. × 1 раз в день.

2 . Адекватное
обезболивание

-При панкреонекрозе
предпочтительна продленная анальгезия
(эпидуральная анестезия) ропивакаином

-Ненаркотические
и наркотические анальгетики

• Парацетамол –
  1г (100мл) × 2-4 раза в день в/в кап
  (максимальная суточная доза 4 г)

• Метамизол натрий-
  50% — 2,0 × 3-4 раза в сутки

• Трамадол 0,1г в/в
  (мак доза в сутки 0,4г)

3. Спазмолитики

• Папаверина
  гидрохлорид – 2% р-р в/м или в/в 2-4 раз в
  день.

• Мебеверин – капс.
  200 мг. – 1 капс. × 2 раз в день.

• Пинаверия
  бромид таб. 50мг ×3 раза в сутки

4. Ферментные
препараты (не в острую фазу)

• Панкреатин
  10000ЕД-40000ЕД,
  во время еды по 1 капс,
  внутрь,
  проглатывая целиком, запивая большим
  количеством жидкости 3-5
  раз в сутки

5. Сандостатин–
амп. 100-300 мкг 3-4 раза в день подкожно в
течение 5 дней

6. Инфузионная и
   детоксикационная терапия –
   (гидроксиэтилкрахмалы, реамберин 400мл
   1 раз в день в/в кап, со скоростью 90
   кап/мин,
   солевые и глюкозосодержащие растворы)
   не менее 1,5-2 л.

7. Симптоматическая
   терапия по показаниям:

• Антациды: алюминия
  фосфат – внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раз
  в сутки сразу после еды и на ночь или

• гидроксид алюминия
  + гидроксид магния – внутрь по 1 дозе 4
  раз в сутки. через 1-1,5 ч. сразу после
  еды и на ночь

• Прокинетики
  (метоклопрамид табл. 10мг × 4 раз в день;
  домперидон табл. 10 мг. × 4 раз в день,
  итоприда гидрохлорид 1таб (50мг) х3 раза
  в день)

8. Назогастральный
зонд при рвоте/парезе кишечника.

9. Антибактериальная
терапия (не позднее 72 часов с момента
возникновения панкреонекроза:

Препараты
выбора:Карбапанемы:

• Имипенем – 500 мг
  × 4 раз в сутки в/в кап или

• Меропенем – 500
  -1000мг в/в × 3 раз в сутки в/в кап или

• Дорипенем – 0,5 г
  × 3 раза в/в кап

Альтернативные
препараты
(все препараты сочетать с введением
метронидазола 0,5г х 3раза в/в кап, кроме
моксифлоксацина):

-Фторхинолоны:

• Пефлоксацин 500
  мг. × 2 раз/сутки. в/в, в/м

• Левофлоксацин
  0,5г х 2 раза в/в

• Моксифлоксацин
  0,4г 1 раз в/в

— Цефалоспорины 3
поколения:

• Цефоперазон
  + сульбактам- 2 г. × 4 раз/сутки в/в, в/м

-Цефалоспорины 4
поколения:

• Цефепим – 2 г × 2
  раз/сутки в/в, в/м

При MRSA
– ванкомицин 0,5г х 4раза в/в кап или
линезолид 0,6г х 2 раза в/в кап

Противогрибковая
терапия

Флуконазол 100мг
в/в кап 1 раз/сутки

10. Оперативно-дренирующие
операции, резекция ПЖ и т.д.

Таблица
3.3

Летальность при остром панкреатите в зависимости от числа критериев

Для
обезболивания предпочтительней
длительная эпидуральная блокада без
гипотензии с использованием местных
анальгетиков, лишенных побочного
эффекта, угнетающего кишечную моторику.

При
тяжелом панкреатите, связанном с высоким
риском некроза поджелудочной железы,
обязательным считают превентивное
использование антибиотиков. Если
эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография выявляет
холедохолитиаз, то после обратного
развития ОП прибегают к соответствующим
плановым оперативным вмешательствам.
В период реабилитации после ОП больному
следует отказаться от спиртного. При
такой причине ОП как гиперлипидемия
первого типа назначают терапию с
использованием гиполипидемических
средств.

К
осложнениям ОП относят: а) гиповолемический
шок при действии септической составляющей
патогенеза; б) острую дыхательную
недостаточность; б) некроз поджелудочной
железы; в) ложную кисту железы.

Компьютерное
сканирование (рентгенологическое или
ультразвуковое) во время первых четырех
часов после возникновения ОП в 90% случаев
некротизации части поджелудочной железы
выявляет ее некроз как осложнение
острого панкреатита. В результате
некроза создаются условия для септического
воспаления соответствующей локализации.
Это обуславливает показания к
хирургическому вмешательству и
целенаправленной (основанной на
результатах бактериологического
исследования) антибиотикотерапии

При
фебрильной лихорадке и устойчивом
лейкоцитозе у больных с ОП ультразвуковое
исследование обычно визуализирует
признаки некроза или ложную кисту
железы. В результате потери железой
вследствие ОП интрапанкреатических
протоков часть панкреатического секрета
аккумулируется в паренхиме железы,
формируя полости, заполненные секретом.
Если такая полость сохраняется в течение
4 недель, то констатируют возникновение
ложной кисты. Когда диаметр кисты более
5-6 см, прибегают к ее дренированию
(лапаротомическому, чрезкожному или
эндоскопическому). Если ложная киста
сообщается с общим панкреатическим
протоком, то ее чрезкожное дренирование
противопоказано. После дренирования
производят бактериологическое
исследование содержимого кисты для
придания целенаправленности
антибактериальной терапии. Ложную кисту
больших размеров, прилегающую к желудку
и двенадцатиперстной кишке, дренируют
посредством эндоскопической
цистогастростомии и цистоэнтеростомии.

Свищи
поджелудочной железы обусловлены
деструкцией панкреатических протоков.
Их возникновение следует заподозрить,
когда острый панкреатит осложняется
асцитом или плевральным экссудатом.
Внутренние свищи могут сообщаться с
просветом толстой кишки, тонкой кишки
и желчевыводящих путей. Внешние свищи
сообщаются с внешней средой через кожу.
Для диагностики внешних свищей достаточно
фистулографии. Для выявления внутренних
свищей производят эндоскопическую
ретроградную холангиопанкреатографию.
Свищи поджелудочной железы служат
показанием для планового хирургического
лечения.

Патофизиология
печени

Синдром
острой печеночной недостаточности
связан с расстройствами всех функций
печени и потому характеризуется:

1. Расстройствами
   водно-солевого обмена вследствие
   вторичного альдостеронизма и асцита
   (см. ниже),
   вызванного низкой преднагрузкой сердца,
   которая снижается из-за роста сосудистого
   сопротивления портальной системы,
   несмотря на усиление коллатерального
   тока крови по венозным сосудам.
   Недостаточность преднагрузки сердца
   служит причиной низких величин ударного
   объема левого желудочка, что посредством
   снижения уровня активации барорецепторов
   стенок сосудов артериального русла
   активирует симпатические эфференты
   вазоконстрикторной зоны сосудодвигательного
   центра продолговатого мозга. В результате
   происходит констрикция приносящих
   артериол нефрона, и активируется
   ренин-ангиотензин-альдостероновый
   механизм. Кроме того, вторичный
   альдостеронизм представляет собой
   реакцию на снижение общего периферического
   сосудистого сопротивления (ОПСС). Общее
   периферическое сосудистое сопротивление
   падает из-за увеличения образования
   окиси азота в ответ на рост силы трения
   плазмы крови и форменных элементов об
   эндотелиальные клетки сосудов портальной
   системы при росте ее сосудистого
   сопротивления (см. главу, посвященную
   расстройствам водно-солевого обмена).

2. Расстройствами
   кислотно—основного
   состояния, то есть лактатным метаболическим
   ацидозом типа B
   (результат низкого глюконеогенеза с
   утилизацией молочной кислоты в качестве
   субстрата).

3. Коагулопатией
   потребления
   (результат низкой инактивации
   активированных эндогенных прокоагулянтов
   гепатоцитами) и расстройствами
   свертывания, обусловленными недостаточным
   образованием факторов свертывания
   дифференцированными клетками печени.

4. Печеночной
   энцефалопатией (см.
   ниже).

Острая
печеночная недостаточность обуславливается
циррозом в его конечных стадиях. Ее
вызывают вирусный гепатит, лекарственный
гепатит, обострение аутоиммунного
гепатита, болезнь Вильсона, гемохроматоз,
дефицит α1-антитрипсина.
У части больных с острой печеночной
недостаточностью она связана с раком
печени.

Желтуха.
Этиопатогенетическая классификация.
Причины и патогенез неконъюгированной
желтухи

Желтуха
— это желтое окрашивание кожи, слизистых
оболочек, мочи и жидкостей, которые
содержат полости организма, обусловленное
накоплением в крови и внутренней среде
билирубина.

Нерастворимый
(непрямой, конъюгированный) билирубин
образуется из гемоглобина закончивших
свой жизненный цикл эритроцитов. Он
поступает в гепатоциты в виде коллоидного
агрегата, связанного с альбумином. При
интактном фильтрационном барьере
почечных клубочков непрямой билирубин
не поступает в состав мочи, так как
вместе с альбуминами задерживается
гликосиаловым покрытием подоцитов. В
гепатоцитах через конъюгацию с
глюкуроновой кислотой непрямой билирубин
становится прямым, то есть растворимым
в воде. В конъюгированной форме билирубин
вместе с желчью выводится в просвет
кишечника.

Выделяют
два вида желтухи:

1. С
   преимущественным ростом содержания в
   крови “непрямого билирубина”

2. С
   преимущественным ростом содержания в
   крови “прямого билирубина.”

Рост
содержания в крови непрямого билирубина
обуславливают:

1. Рост
   образования билирубина (неконъюгированная
   желтуха).

2. Снижение
   захвата непрямого билирубина клетками
   печени (конъюгированная желтуха).

3. Нарушение
   конъюгации непрямого билирубина в
   гепатоцитах.

Образование
патологических нежизнеспособных
эритроцитов и гемолиз служат причинами
избыточного образования билирубина и
желтухи первого вида. Кроме того,
неконъюнированную желтуху вследствие
роста образования в организме билирубина
обуславливают разрушение донорских
эритроцитов после массивных гемотрансфузий,
а также резорбция гематом. Все это служит
причиной временного преобладания
образования конъюгированного билирубина
над его захватом клетками печени.

Доставка
билирубина к гепатоцитам с кровью падает
при застойной сердечной недостаточности
и у больных с циррозом и портальной
гипертензией. Все это снижает захват
непрямого билирубина гепатоцитами и
обуславливает неконъюгированную
желтуху.

Наружная
клеточная поверхность гепатоцита
содержит участки со специфическим
свойством связывать конъюгированный
билирубин, соединенный с альбумином
(связывающие белки). Печеночные клетки
содержат белок лигандин, который
связывает билирубин и предположительно
переносит соединенный с альбумином
билирубин внутрь гепатоцита. В результате
связывания билирубина с лигандином и
его переноса в гепатоцит билирубин
становится менее стойко связанным с
билирубином. Можно считать, что нормальная
(адекватная поступлению к гепатоцитам
конъюгированного билирубина) экспрессия
лигандина является необходимым условием
нормального захвата непрямого бирирубина
клетками печени.

Скорость
ресинтеза лигандина может при голодании
снизится таким образом, что возникает
неконъюгированная желтуха.

Есть
ряд синдромов, которые характеризует
желтуха у новорожденных вследствие
врожденной недостаточной экспресии
связывающих белков.

Синдром
Жильбера (вторичная транзиторная
неконъюгированная желтуха) — это следствие
приобретенного дефицита захвата
гепатоцитами неконъюгированного
билирубина в результате:

1. Действия
   стимулов стресса (инфекционных
   заболеваний в том числе) как факторов
   активации нейро-эндокринной катаболической
   системы и связанной с ней блокады
   экспрессии на поверхности гепатоцитов
   связывающих белков.

2. Дефицита
   активности микросомальной
   глюкуронлитрансферазы.

Неконъюгированная
гипербилирубинемия может быть следствием
побочного эффекта лекарственных средств
(кортикостероидов и др.), угнетающих
активность микросомальной
глюкуронилтрансферазы.

В
основе синдрома Криглера-Найяра первого
типа лежит врожденная ошибка метаболизма,
обуславливающая полное отсутствие
активности микросомальной
глюкуронилтрансферазы в гепатоцитах
и неконъюгированную желтуху. Больные
с данным типом синдрома погибают от
энцефалопатии при полном отсутствии
билирубина в желчи.

Синдром
Криглера-Найяра второго типа характеризует
отсутствие энцефалопатии, наличие
билирубина в желчи, а также обратное
развитие желтухи под влиянием действия
фенобарбитала как стимулятора активности
микросомальной глюкуронилтрансферазы.
Оба типа синдрома возникают вскоре
после рождения.

Холестатический
синдром и патогенез конъюгированной
желтухи

Под
холестазом понимают патологическое
состояние вследствие низкой объемной
скорости продвижения желчи по
желчевыводящим путям, которое снижают:

1. Падение образования
   желчи.

2. Механическое
   препятствие оттоку желчи по желчевыводящим
   путям.

В этой
связи выделяют внутрипеченочный холестаз
(снижение образования желчи гепатоцитами,
потеря печенью нормальных внутрипеченочных
желчных путей) и внепеченочный холестаз
(результат снижения общей площади
поперечного просвета желчевыводящих
путей на том или ином уровне) (табл.
3.4.).

Таблица
3.4