Шкала глазго при панкреатите

Другой прогностической системой у пациентов с ОП является система, разработанная C.W. Imrie с соавт. (1984) в Королевском госпитале г. Глазго (Шотландия), отчего в некоторых литературных источниках называемая шкалой Glasgow (табл. 6).

Таблица 6

Факторы прогноза при остром панкреатите по Imrie (Glasgow)

Авторы модифицировали шкалу Ranson, заменив гематокрит, дефицит оснований и секвестрацию жидкости сывороточным альбумином. В клинических исследованиях было показано, что шкала Imrie коррелирует со шкалой Ranson в прогнозировании летального исхода. Кроме того шкала Imrie позволяет прогнозировать течение ОП уже при поступлении больного в стационар.

Прогностическая шкала Leese оценивает вероятность развития панкреонекроза, основываясь на анализе трех параметров. Это количество баллов по шкале Imrie при поступлении от 3 до 9 (1 балл), C-реактивный белок на 3-и сутки > 0,15 г/л, лейкоциты крови на 7-е сутки > 15х109/л. При этом чувствительность и специфичность данной шкалы — 65 и 83% соответственно при наличии двух баллов и 35 и 98% соответственно при наличии трех баллов.

S-T. Fan с соавт. (1993) оценили практическую значимость изолированного определения мочевины и глюкозы сыворотки (также известные как гонконгские критерии) в день поступления больного в стационар в качестве прогностического фактора тяжелого течения ОП. При этом значения концентраций глюкозы и мочевины подставлялись в специально разработанную математическую формулу. В итоге определялась вероятность развития тяжелого ОП с чувствительностью 79% и специфичностью 67%.

Известен также способ прогнозирования течения ОДП, предложенный В.С. Савельевым в 1981 г. По данной методике выделены следующие прогностические клинические критерии: респираторный синдром, гемодинамический синдром, синдром динамической кишечной непроходимости, перитонеальный синдром, септический синдром. Из лабораторных критериев максимальной разделительной способностью между группами больных обладали уровень глюкозы более 180 мг%, парциальное давление кислорода меньше 65 мм рт.ст., ЛДГ более 400 ЕД/л, дефицит объема циркулирующей крови более 1500 мл, эластаза более 3,4 мкг/мл/мин, мочевина более 100 мг%.

Согласно данному способу выделено три группы больных в зависимости от тяжести течения панкреатита:

• 1-я — больные с относительно благоприятным течением ОП (положительны 1 клинический и 1—2 лабораторных прогностических критерия);
• 2-я — больные с высоким риском развития тяжелых осложнений (положительны 2 клинических и не менее 3 лабораторных прогностических критериев);
• 3-я — больные с высоким риском летального исхода (положительны как минимум 3 клинических и 4 лабораторных прогностических критерия).

В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского разработана методика оценки коэффициента тяжести ОП с учетом фазового течения заболевания. Для I фазы — это температура тела, количество лейкоцитов крови, давность заболевания, уровень амилазы мочи, частота сердечных сокращений, возраст больного; для II фазы — вместо давности заболевания, уровня лейкоцитов крови и амилазы мочи вводятся такие параметры, как содержание креатинина в крови, частота дыхания и количество лимфоцитов периферической крови.

Изменение именно этих показателей, по мнению авторов, способно статистически достоверно влиять на степень вероятности летального исхода у больных ОП. Также была выведена закономерность взаимодействия вышеуказанных параметров при определении вероятности летального исхода. Эта закономерность выражена в виде формулы, с помощью которой получают некое число, объективно определяющее тяжесть ОП у конкретного больного в конкретный момент времени. Недостатки способа: при расчете необходимо использовать несколько расчетных параметров, при этом для их определения нужно затрачивать значительное количество времени.

Ретроспективный анализ большого клинического материала позволил А. Д. Толстому (1997) создать прогностическую схему, состоящую из 6 основных и 10 дополнительных клинико-лабораторных критериев. При этом наличие 2 основных или 1 основного и 2 дополнительных признаков свидетельствует о тяжелом деструктивном панкреатите, требующем лечения в отделении интенсивной терапии в «обрывающем» режиме.

Предложена также система балльной оценки тяжести течения панкреонекроза, состоящая из двух разделов. Первый суммирует информацию, полученную при УЗИ, лапароскопии и во время операции, на основании которой рассчитывается индекс «поражения», зависящий от объема и характера поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Второй раздел предполагает оценку тяжести физиологического состояния (ТФС) больного ОП на основании стандартных методов исследования. По своей сути шкала ТФС представляет собой упрощенную и несколько адаптированную к российским условиям шкалу APACHE II. Кроме того, авторы выявили прогностические факторы, достоверно повышающие летальность (возраст более 50 лет, сопутствующие заболевания легких и сердца, геморрагический характер панкреонекроза, распространенный перитонит, фибринозно-гнойный характер экссудата брюшной полости и сальниковой сумки, тотально-субтотальное поражение поджелудочной железы, ТФС при поступлении больше 10 баллов, индекс «поражения» брюшной полости более 13 баллов).

Необходимость градации пациентов с различными формами ОП по данным КТ привела к созданию таких инструментальных шкал, как Balthazar и CTSI. По шкале Balthazar выделяют пять степеней тяжести ОП:

A) нормальная ПЖ (0 баллов);

B) локальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивными включениями в ее ткани с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока (1 балл);

C) изменения ткани ПЖ, аналогичные стадии В, к которым присоединяются воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке (2 балла);

D) изменения С + — единичные жидкостные образования вне ПЖ (3 балла);

Е) изменения D + — два или более жидкостных образований вне ПЖ или наличие абсцесса — газообразование (4 балла). Позже авторы дополнили шкалу Balthazar данными об объеме панкреонекроза: меньше 1/3 объема ПЖ (2 балла); меньше 1/2 ПЖ (4 балла); больше 1/2 ПЖ (6 баллов). Полученные баллы суммируются в виде шкалы интегральной оценки распространенности и характера поражения при ОП, которая получила название CTSI (Computed Tomography Severity Index). При индексе тяжести 2—3 балла летальность составляет 3%, частота осложнений — 8%; 4—6 балла — 6 и 35% соответственно; 7—10 баллов — 17 и 92% соответственно.

6.2. Шкалы общереаниматологического профиля

Данная группа шкал оценивает тяжесть состояния больных и степень выраженности ПОН независимо от нозологии.

Медицинские онлайн-шкалы по хирургии, необходимые в практике практикующего специалиста в работе с его пациентами.

Онлайн-шкалы по хирургии

Содержание:

1. Шкала CTSI
2. Шкала Ranson
3. Шкала RIETE
4. Шкала Rockall
5. Шкала Blatchford
6. Шкала BISAP
7. Шкала MODS
8. Шкала Marshall
9. Шкала Alvarado
10. Шкала Pusajo
11. Шкала ИБП
12. Шкала Caprini
13. Шкала Padua

Шкала CTSI

Для определения признаков панкреонекроза, оценки площади некротического субстрата и вовлечения парапанкреатических структур используется шкала CTSI. Применение может быть полезно в практике хирурга  при постановке диагноза.

Определение степени панкреатита:

• 0-2 баллов — мягкая степень
• 4-6 баллов — умеренная степень
• 8-10 баллов — тяжелая степень

Шкала Ranson

Для объективной оценки тяжести состояния больных с острым панкреатитом наиболее распространенной является шкала Ranson, предложенная в 1974 году.

Она включает 11 критериев, которые оценивают при поступлении и в течение первых 48 часов от начала заболевания. Использование данного ресурса может быть полезно в практике хирурга.

Оценка результатов:

• 0-2 балла – минимальная летальность
• 3-5 баллов – летальность 10-20%
• > 5 баллов – летальность более 50%

Шкала RIETE

Шкала оценки риска кровотечений RIETE (Registry of Patients with Venous Thromboembolism — Регистр пациентов с венозной тромбоэмболией). Может использоваться в практической работе отделений реанимации и хирургии, при назначении антикоагулянтной терапии.

Вероятность риска крупного кровотечения

• 0 баллов — низкий риск
• 1-4 балла — промежуточный
• > 4 балла — высокий риск

Шкала Rockall

Шкала Rockall служит инструментом для хирурга, определяющим риск при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Интерпретация результата:

• 0-2: минимальный риск рецидива
• 3-7: высокий риск рецидива
• ≥ 8: больные в критическом состоянии, риск рецидива ≥40%, летальность ≥40%.

*Стигматы недавнего кровотечения: кровь в просвете верхних отделов ЖКТ, фиксированный сгусток, видимый сосуд или активное кровотечение

Шкала Blatchford

Шкала Blatchford — используется в хирургии для определения степени риска при острых желудочно-кишечных кровотечениях.

При наличии 6 и более баллов возникает необходимость госпитализации и вмешательства в 50% случаев.

Минимальным или равным «0» риск следует оценивать в случаях если:

• Гемоглобин > 12,9 г / дл (для мужчин) или > 11,9 г / дл (для женщин)
• Систолическое артериальное давление > 109 мм рт.ст.
• Пульс 
• Мочевина крови
• Нет мелены или потери сознания.
• Нет указаний на наличие патологии печени или сердечно-сосудистой недостаточности.

Шкала BISAP

Оценочная шкала развития тяжелого острого панкреатита — шкала BISAP (Bedside Index of Severity in Pancreatitis).

Оценка в 3 балла соответствует летальности в 5-8%, в 5 баллов и выше — летальности в 25%.

Шкала MODS

Шкала полиорганной дисфункции Маршалла (MODS) — позволяет оценить тяжесть полиорганных нарушений вне зависимости от их причины и прогнозировать летальность в зависимости от числа вовлеченных в патологический процесс органов и систем. Использование этого ресурса может пригодиться в практике хирурга и реаниматолога.

Скорректированная Давлением Частота Сердечных Сокращений (СДЧСС)

Шкала Marshall

Шкала Marshall — служит для определения органной недостаточности по трем системам: дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной. Удобна в практике хирурга, при терапии панкреатита.

Если имеется 2 и более баллов по данной шкале, то органная недостаточность присутствует.

Шкала Alvarado

При диагностике острого аппендицита, для облегчения трактовки результатов клинико-лабораторных данных используется шкала Альварадо (Alvarado). Она была введена в 1986 году и хотя изначально была предназначена для беременных, далее получила широкое распространение у остального населения.

Трактовка результатов:

• — острый аппендицит маловероятен.
• 5-6 баллов  — острый аппендицит возможен и пациент нуждается в наблюдении.
• 7-8 баллов — острый аппендицит вероятен
• 9-10 баллов  — пациенту требуется немедленное хирургическое вмешательство.

Шкала Pusajo

Шкала (индекс) Pusajo — предложенная J.F. Pusajo в 1993 году, для определения необходимости релапаротомии у больных с распространенным перитонитом.

Трактовка результатов:

• Пациенты с оценкой менее 10 баллов должны быть под постоянным наблюдением врача.
• Пациенты, набравшие от 11 до 15 баллов, нуждаются в специализированных исследованиях и принятию решения о повторной операции на основе этих результатов.
• Оценки между 16 и 20 баллами приведут к повторному оперативному вмешательству, независимо от результатов специальных исследований.
• Оценка более 20 баллов требуют немедленной релапаротомии.

Шкала ИБП

Шкала ИБП (интраоперационная оценка характера поражения органов брюшной полости при перитоните), разработанная на кафедре факультетской хирургии РНИМУ, под руководством академика В. С. Савельева, позволяющая объективно оценить тяжесть перитонита, сопоставлять результаты лечения этого заболевания, в частности результаты этапных реопераций и следовательно, оптимизировать выбор лечебной тактики.

Оценка результатов:

• Значение ИБП более 13 баллов является фактором неблагоприятного прогноза развития перитонита и служит одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемом режиме.
• В динамике комплексного лечения уменьшение индекса брюшной полости ниже значения 10 баллов моет служить обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств.
• Метод активного хирургического лечения может быть обречен на неудачу при характере поражения брюшной полости, соответствующем ИБП более 23 баллов.

Шкала Caprini

Шкала J. Caprini — служит для оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля по рекомендациям ACCP 9.

Стратификация риска:

• низкий риск: 0—1 балл
• умеренный риск: 2 балла
• высокий риск: 3—4 балла
• очень высокий риск: 5 баллов и более

Шкала Padua

Шкала Padua служит прогностическим инструментом, созданным в Университете г. Падуи для выявления у нехирургических больных в условиях стационара риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Интерпретация:

≥4 баллов — высокая вероятность тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

1. Оценка тяжести состояния пациентов с острым панкреатитом

Выполнила студентка 53 группы
5 курса лечебного факультета
Зоренко А. В.

2.

В настоящее время известно более 20 прогностических систем, шкал и
коэффициентов, использующихся у больных острым панкреатитом. В первую
очередь к ним относят шкалы APACHE в модификациях II, III, IV, SAPS, MODS,
SOFA, Glasgow, критерии Ranson, Balhtasar.
На первом этапе лечебно-диагностического процесса, в течение 24-48 часов от
начала приступа острого панкреатита следует оценить прогноз течения
заболевания. Для этого наиболее часто используется прогностическая система
J.H.C. Ranson, созданная в 1971-1972 годах и ставшая первой
многопараметрической системой оценки тяжести течения острого панкреатита.
В 1982 году J.H.C. Ranson модифицировал свою систему для
дифференциальной оценки тяжести билиарного и небилиарного
(алкогольного) острого панкреатита

3. Оценка тяжести состояния больного при остром панкреатите по шкале Ranson

Показатель
Острый панкреатит
Алкогольный
Билиарный
При поступлении
Возраст, лет
˃55
˃70
Лейкоцитоз,* 109/л
˃16
˃18
Сахар крови, ммоль/л
˃11,1
˃11,1
ЛДГ, МЕ
˃700
˃400
АсАТ, МЕ
˃250
˃250
В течение 48 часов
Снижение гематокрита
˃10% от нормы
˃10% от нормы
Мочевина крови, ммоль/л
˃5
˃1
Уровень кальция
˃8мг%
˃8мг%
рО2 артериальной крови
˃60 мм рт. ст.
—
Дефицит оснований
˃4 мгэкв/л
˃5 мгэкв/л
Расчётная потеря (секвестрация) жидкости
˃6 л
˃4 л
Анализ прогностических критериев Рэнсона включает, как следует из таблицы выше, 11 показателей, каждый из которых оценивают в 1 балл
1. Легкий ОП (летальность менее 5%) — показатель Рэнсона 0-2 балла.
2. Среднетяжелый ОП (летальность 15-20%) — 3-5 баллов.
3. Тяжелый ОП (смертность 50%) — 6-11 баллов. 10-11 признаков сигнализируют о возможности фульминантного варианта развития
заболевания (летальность 95-100%).

4. Шкала Glasgow (Imrie)

Сходные прогностические критерии входят в систему Glasgow (Imrie)..
Клинические исследования показали, что в прогнозировании летального
исхода шкала Glasgow коррелирует со шкалой Ranson.
Критерии
Показатель
Возраст
˃ 55 лет
Лейкоцитоз
˃ 15 * 109 /л
Глюкоза крови
˃ 10 ммоль/л
Мочевина крови
˃ 16 ммоль/л
Ра О2
˂ 60 мм рт. ст.
Кальций
˂ 2 ммоль/л
ЛДГ
˃ 600 IU/л
АсАТ/АлАТ
˃ 100 IU/л
Альбумин
˂ 32 г/л
При выявлении у больного трёх и более критериев Glasgow течение острого
панкреатита оценивают как тяжёлое.

5. Шкала APACHE II

6. Шкалы APACHE I-III

Система оценки острых физиологических
нарушений и хронических расстройств
здоровья, называемая APACHE (Acute
Physiology And Chronic Health
Evaluation), предложена W.A. Knaus в
1981 году (система APACHE I), для оценки
тяжести состояния больного вне
зависимости от характера и фазы
развития заболевания.
В 1985 году она была усовершенствована
и в этом виде известна как система
APACHE II. Эта система динамична,
позволяет оценить тяжесть состояния
пациента как при поступлении, так и по
мере развития болезни.
В 1991 году W.A. Knaus опубликовал
новый вариант системы, названный
APACHE III. Основные изменения в ней
заключаются в добавлении новых
биохимических маркеров (остаточный
азот, билирубин, глюкоза, белок), более
подробной балльной оценке изменений
кислотно-основного равновесия (с
анализом уровня кислотности и
парциального напряжения углекислоты) и
разработке собственной шкалы оценки
неврологического статуса.
В клинической практике для оценки
состояния тяжести пациента с острым
панкреатитом, выбора тактики лечения и
определения прогноза чаще всего
применяется шкала APACHE II.

7. Шкала SAPS

Для оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом и
определения прогноза возможной смерти пациентов может быть
успешно использована система SAPS (Simplified acute Physiology
Score – упрощенная система оценки физиологической реакции).
Система SAPS применима для прогнозирования течения любого
заболевания, так как ориентирована на тяжесть интоксикации,
независимо от причины ее возникновения, и не предполагает
сложных исследований, то есть, стандартизирована для отделений
экстренной хирургии городских и районных больниц.

8.

Более информативными в оценке динамики патологического процесса являются
системы, учитывающие степень органной дисфункции: шкалы MODS (Multiple Organ
Dysfunction Syndrome) и SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).

9. Шкала MOds

Дыхание
Почки
Печень
CCC
Кровь
PO2/FiO2
Креатинин, мкмоль/л
Билирубин, мкмоль/л
PAR (PAR=ЧСС x
САД/ЦВД)
Тромбоциты,
* 10 9/л
>300
0 баллов
226-300
1
Балл
151-225
2
Балла
76-150
3
Балла
<75
4
Балла
<100
0 баллов
101-200
1
Балл
201-350
2
Балла
351-500
3
Балла
>500
4
Балла
<20
0 баллов
21-60
1
Балл
61-120
2
Балла
121-240
3
Балла
>240
4
Балла
<10
0 баллов
10,1-15
1
Балл
15,1-20,0
2
Балла
20,1-30
3
Балла
>30
4
Балла
>120
0 баллов
81-120
1
Балл
51-80
2
Балла
21-50
3
Балла
>20
4
Балла
15
0 баллов
13-14
1
Балл

10.

*Оценка тяжести нарушения сознания по шкале Глазго
Система оценки полиорганной
дисфункции – Multiple Organ
Dysfunction Score (MODS),
предложенная J. Marshall с
соавт. в 1995 году, учитывает
нарушения в системах органов
дыхания, почек, печени,
сердечно-сосудистой,
гематологической и нервной.

11. Шкала SOFA

В декабре 1994 года была предложена шкала оценки тяжести состояния больных с сепсисомSepsis-Related Organ Failure Assessment (SOFA), опубликованная в 1996 году.
**САД=0,42хАДсист + 0,58хАДдиаст

12.

•Система SOFA позволяет объективно оценить эффективность интенсивных терапевтических
мероприятий и определить в динамике тяжесть состояния каждого больного.
•Система SOFA с успехом используется для оценки полиорганной дисфункции не только при
сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях,в том числе при
остром деструктивном панкреатите. Поэтому в последнее время аббревиатуру SOFA также
расшифровывают как («последовательная оценка органной недостаточности», или «оценка
органной недостаточности в динамике»).
Вероятность летального исхода

13. Шкала критериев первичной экспресс-оценки острого панкреатита

Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания возможно
применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита
(СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006г.):
—          перитонеальный синдром;
—          олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
—          кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
—          систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;
—          энцефалопатия;
—          уровень гемоглобина более 160 г/л;
—          количество лейкоцитов более 14 х109/л;
—          уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
—          уровень мочевины более 12 ммоль/л;
—          метаболические нарушения  по данным ЭКГ;
—          вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного
при лапароскопии (лапароцентезе);
—          выявление при лапароскопии распространённого ферментативного
парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по
фланкам;
—          наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
—          отсутствие эффекта от базисной терапии.
Оценка шкалы:
Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то
с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.
Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени.
Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП.

14. Шкала BISAP (Bedside Index of Severity in Pancreatitis)

Клинические признаки
Баллы
Возраст>60 лет
1
Снижение ментального статуса по шкале Глазго
менее 15 баллов
1
Наличие 2-х и более признаков SIRS
1
Наличие пневмонии (плеврита)
1
Уровень мочевины более 8,9 ммоль/л
1
3 балла соответствует летальности в 5-8%,
оценка в 5 баллов и выше соответствует летальности в 25%.

15. Шкала Бальтазара (данные КТ)

Достоверную оценку тяжести поражения органа и течения заболевания позволяет
осуществить компьютерная томография. В 1994 году E.S. Balhtasar была предложена
система оценки объема интра- и экстрапанкреатических изменений,
соответствующая пяти степеням тяжести и позволяющая определить прогноз
течения заболевания, возможность развития осложнений и смерти больного.
Класс
Б Степень некроза
а
л
л
ы
Б
а
л
л
ы
А:нормальная
поджелудочная железа

Отсутствие некроза

B: локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы
1
<30% некроза
2
C: изменения в поджелудочной железе + воспалительные изменения
в перипанкреатической клетчатке
2
30-50% некроза
4
D: предыдущие изменения + единичное жидкостное образование
3
>50% некроза
6
Е: два или более жидкостных образования или газ в поджелудочной
железе/перипанкреатической области
4
0-3 балла: лёгкий острый
панкреатит
4-6: умеренно тяжёлый
остры панкреатит
7-10: тяжёлый острый
панкреатит

16.

Увеличение хвоста поджелудочной железы с
снижением плотности паренхимы
пораженного участка, тяжистость
окружающего жира. Бальтазар B. Патологии
со стороны желчных путей не выявлено. 
Инфицированный панкреонекроз.
Множественные абсцессы в поджелудочной
железе и окружающих тканях. В структуре
жидкостного образования заметны пузырьки
газа и уровни жидкости (стрелка). Бальтазар Е.
КТ с болюсным контрастированием. 
Панкреонекроз:
больших
размеров
участок некротизированной ткани в теле
и
хвосте
поджелудочной
железы
(стрелка).
Бальтазар
С. 
Панкреонекроз. Скопления жидкости в
парапанкреатической клетчатке (стрелки).
Бальтазар Е.