Шкала апаче при панкреатите

Объективная оценка тяжести ОП, включающая три основных этапа, должна быть проведена у всех больных в течение первых 2 сут госпитализации для правильного выбора лечебной тактики. Первичная (исходная) оценка тяжести ОП подразумевает определение по клиническим данным лёгкой и/или средней (отёчная форма заболевания) и тяжёлой (панкреонекроз) степени на основании выявления выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и её соответствия системным органным нарушениям. Только клиническую опенку ситуации не считают перфектной, так как точность и прогностическая значимость в этом случае составляют всего 50%.

Таблица 4-7. Оценка тяжести состояния больного при остром панкреатите по шкале RANSON

Примечание: коэффициент пересчёта в СИ равен 0,357;** Коэффициент в СИ равен 0,25.

Таблица 4-8. Шкала GLASGOW оценки тяжести состояния больного острым панкреатитом

Таблица 4-9. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (Шкала экстренной оценки физиологических функций)

На втором этапе определение тяжести заболевания производят на основе клинико-лабораторных шкал оценки параметров физиологического состояния больного ОП, позволяющих повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития постнекротических осложнений до 70-80%. Наиболее распространённые системы интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита — шкалы Ranson (1974), Glasgow (1984) (см. табл. 4-7, 4-8) и Apache II (см. табл. 4-9—4-12).

Таблица 4-10. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкапа нарушения сознания GLASGOW)

Анализ прогностических критериев Рэнсона включает (как следует из таблицы) 11 показателей, каждый из которых оценивают в 1 балл. Показатель Рэнсона 0—2 балла соответствует лёгкому ОП (летальность менее 5%), 3—5 баллов — среднетяжёлому (летальность 15—20%), 6-11 баллов — тяжёлому течению (смертность 50%). Модификация критериев Рэнсона — система Глазго, включающая оценку 9-ти показателей через 48 ч после приступа ОП. Анализ прогностических критериев по системе Глазго проводят по аналогии с критериями Рэнсона.

Таблица 4-11. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала возраста)

Другая система динамической оценки тяжести состояния пациента — APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), в которую входит частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, частота дыхания, температура тела; гематокрит, содержание лейкоцитов, уровень натрия, калия, креатинина, рН или НС03-, РО2

Смертность также прямо зависит от распространения некроза и инфицирования. Серологический признак некроза — выраженное повышение уровня С-реактивного белка. Система А РАСНЕII обладает высокой прогностической значимостью, однако её ограничения очевидны — параметры, необходимые для анализа, можно получить лишь в учреждениях, оборудованных новейшим оборудованием для диагностики и динамического мониторинга за больным.

Оценка по шкале АРАСНЕ II складывается из суммы баллов по шкалам экстренной оценки физиологических функций, возраста, хронической патологии.

Таблица 4-12. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала хронической патологии)

Примечание: NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.

При значениях шкалы APACHE II более 9-ти баллов развитие панкреатита носит преимущественно деструктивный характер, а динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного с использованием этой шкалы позволяет объективно и дифференцированно обосновать вид комплексного лечения пациентов и показания к операции.

В целом шкала APACHE II высокоспецифична (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительна (50—70%) относительно прогноза летального исхода. Более того, эта система приемлема для прогноза исхода и сравнительного анализа состояния групп больных, а не отдельных пациентов. Именно поэтому считают, что шкала APACHE II не рекомендована для прогностической оценки у конкретного пациента и не может быть основой рутинного применения дтя принятия решения в клинической практике.

Существует вполне обоснованное мнение, что на современном уровне точного прогнозирования ОП и его осложнений целесообразно определение уровня экспрессии IL-6, IL-10 и других цитокинов, эластазы нейтрофилов, пептида активации трипсиногена, прокальциотонина крови как исходно, так и в динамике заболевания. Однако трудоёмкость и стоимость биохимических лабораторных методов ограничивает их внедрение в широкую клиническую практику.

На третьем этапе оценка тяжести заболевания основана на определении масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинного пространства и брюшной полости при диагностике панкреонекроза на основании результатов лапароскопии, динамики УЗИ и КТ с внутривенным контрастированием.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

1. Оценка тяжести состояния пациентов с острым панкреатитом

Выполнила студентка 53 группы
5 курса лечебного факультета
Зоренко А. В.

2.

В настоящее время известно более 20 прогностических систем, шкал и
коэффициентов, использующихся у больных острым панкреатитом. В первую
очередь к ним относят шкалы APACHE в модификациях II, III, IV, SAPS, MODS,
SOFA, Glasgow, критерии Ranson, Balhtasar.
На первом этапе лечебно-диагностического процесса, в течение 24-48 часов от
начала приступа острого панкреатита следует оценить прогноз течения
заболевания. Для этого наиболее часто используется прогностическая система
J.H.C. Ranson, созданная в 1971-1972 годах и ставшая первой
многопараметрической системой оценки тяжести течения острого панкреатита.
В 1982 году J.H.C. Ranson модифицировал свою систему для
дифференциальной оценки тяжести билиарного и небилиарного
(алкогольного) острого панкреатита

3. Оценка тяжести состояния больного при остром панкреатите по шкале Ranson

Показатель
Острый панкреатит
Алкогольный
Билиарный
При поступлении
Возраст, лет
˃55
˃70
Лейкоцитоз,* 109/л
˃16
˃18
Сахар крови, ммоль/л
˃11,1
˃11,1
ЛДГ, МЕ
˃700
˃400
АсАТ, МЕ
˃250
˃250
В течение 48 часов
Снижение гематокрита
˃10% от нормы
˃10% от нормы
Мочевина крови, ммоль/л
˃5
˃1
Уровень кальция
˃8мг%
˃8мг%
рО2 артериальной крови
˃60 мм рт. ст.
—
Дефицит оснований
˃4 мгэкв/л
˃5 мгэкв/л
Расчётная потеря (секвестрация) жидкости
˃6 л
˃4 л
Анализ прогностических критериев Рэнсона включает, как следует из таблицы выше, 11 показателей, каждый из которых оценивают в 1 балл
1. Легкий ОП (летальность менее 5%) — показатель Рэнсона 0-2 балла.
2. Среднетяжелый ОП (летальность 15-20%) — 3-5 баллов.
3. Тяжелый ОП (смертность 50%) — 6-11 баллов. 10-11 признаков сигнализируют о возможности фульминантного варианта развития
заболевания (летальность 95-100%).

4. Шкала Glasgow (Imrie)

Сходные прогностические критерии входят в систему Glasgow (Imrie)..
Клинические исследования показали, что в прогнозировании летального
исхода шкала Glasgow коррелирует со шкалой Ranson.
Критерии
Показатель
Возраст
˃ 55 лет
Лейкоцитоз
˃ 15 * 109 /л
Глюкоза крови
˃ 10 ммоль/л
Мочевина крови
˃ 16 ммоль/л
Ра О2
˂ 60 мм рт. ст.
Кальций
˂ 2 ммоль/л
ЛДГ
˃ 600 IU/л
АсАТ/АлАТ
˃ 100 IU/л
Альбумин
˂ 32 г/л
При выявлении у больного трёх и более критериев Glasgow течение острого
панкреатита оценивают как тяжёлое.

5. Шкала APACHE II

6. Шкалы APACHE I-III

Система оценки острых физиологических
нарушений и хронических расстройств
здоровья, называемая APACHE (Acute
Physiology And Chronic Health
Evaluation), предложена W.A. Knaus в
1981 году (система APACHE I), для оценки
тяжести состояния больного вне
зависимости от характера и фазы
развития заболевания.
В 1985 году она была усовершенствована
и в этом виде известна как система
APACHE II. Эта система динамична,
позволяет оценить тяжесть состояния
пациента как при поступлении, так и по
мере развития болезни.
В 1991 году W.A. Knaus опубликовал
новый вариант системы, названный
APACHE III. Основные изменения в ней
заключаются в добавлении новых
биохимических маркеров (остаточный
азот, билирубин, глюкоза, белок), более
подробной балльной оценке изменений
кислотно-основного равновесия (с
анализом уровня кислотности и
парциального напряжения углекислоты) и
разработке собственной шкалы оценки
неврологического статуса.
В клинической практике для оценки
состояния тяжести пациента с острым
панкреатитом, выбора тактики лечения и
определения прогноза чаще всего
применяется шкала APACHE II.

7. Шкала SAPS

Для оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом и
определения прогноза возможной смерти пациентов может быть
успешно использована система SAPS (Simplified acute Physiology
Score – упрощенная система оценки физиологической реакции).
Система SAPS применима для прогнозирования течения любого
заболевания, так как ориентирована на тяжесть интоксикации,
независимо от причины ее возникновения, и не предполагает
сложных исследований, то есть, стандартизирована для отделений
экстренной хирургии городских и районных больниц.

8.

Более информативными в оценке динамики патологического процесса являются
системы, учитывающие степень органной дисфункции: шкалы MODS (Multiple Organ
Dysfunction Syndrome) и SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).

9. Шкала MOds

Дыхание
Почки
Печень
CCC
Кровь
PO2/FiO2
Креатинин, мкмоль/л
Билирубин, мкмоль/л
PAR (PAR=ЧСС x
САД/ЦВД)
Тромбоциты,
* 10 9/л
>300
0 баллов
226-300
1
Балл
151-225
2
Балла
76-150
3
Балла
<75
4
Балла
<100
0 баллов
101-200
1
Балл
201-350
2
Балла
351-500
3
Балла
>500
4
Балла
<20
0 баллов
21-60
1
Балл
61-120
2
Балла
121-240
3
Балла
>240
4
Балла
<10
0 баллов
10,1-15
1
Балл
15,1-20,0
2
Балла
20,1-30
3
Балла
>30
4
Балла
>120
0 баллов
81-120
1
Балл
51-80
2
Балла
21-50
3
Балла
>20
4
Балла
15
0 баллов
13-14
1
Балл

10.

*Оценка тяжести нарушения сознания по шкале Глазго
Система оценки полиорганной
дисфункции – Multiple Organ
Dysfunction Score (MODS),
предложенная J. Marshall с
соавт. в 1995 году, учитывает
нарушения в системах органов
дыхания, почек, печени,
сердечно-сосудистой,
гематологической и нервной.

11. Шкала SOFA

В декабре 1994 года была предложена шкала оценки тяжести состояния больных с сепсисомSepsis-Related Organ Failure Assessment (SOFA), опубликованная в 1996 году.
**САД=0,42хАДсист + 0,58хАДдиаст

12.

•Система SOFA позволяет объективно оценить эффективность интенсивных терапевтических
мероприятий и определить в динамике тяжесть состояния каждого больного.
•Система SOFA с успехом используется для оценки полиорганной дисфункции не только при
сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях,в том числе при
остром деструктивном панкреатите. Поэтому в последнее время аббревиатуру SOFA также
расшифровывают как («последовательная оценка органной недостаточности», или «оценка
органной недостаточности в динамике»).
Вероятность летального исхода

13. Шкала критериев первичной экспресс-оценки острого панкреатита

Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания возможно
применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита
(СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006г.):
—          перитонеальный синдром;
—          олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
—          кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
—          систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;
—          энцефалопатия;
—          уровень гемоглобина более 160 г/л;
—          количество лейкоцитов более 14 х109/л;
—          уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
—          уровень мочевины более 12 ммоль/л;
—          метаболические нарушения по данным ЭКГ;
—          вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного
при лапароскопии (лапароцентезе);
—          выявление при лапароскопии распространённого ферментативного
парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по
фланкам;
—          наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
—          отсутствие эффекта от базисной терапии.
Оценка шкалы:
Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то
с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.
Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени.
Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП.

14. Шкала BISAP (Bedside Index of Severity in Pancreatitis)

Клинические признаки
Баллы
Возраст>60 лет
1
Снижение ментального статуса по шкале Глазго
менее 15 баллов
1
Наличие 2-х и более признаков SIRS
1
Наличие пневмонии (плеврита)
1
Уровень мочевины более 8,9 ммоль/л
1
3 балла соответствует летальности в 5-8%,
оценка в 5 баллов и выше соответствует летальности в 25%.

15. Шкала Бальтазара (данные КТ)

Достоверную оценку тяжести поражения органа и течения заболевания позволяет
осуществить компьютерная томография. В 1994 году E.S. Balhtasar была предложена
система оценки объема интра- и экстрапанкреатических изменений,
соответствующая пяти степеням тяжести и позволяющая определить прогноз
течения заболевания, возможность развития осложнений и смерти больного.
Класс
Б Степень некроза
а
л
л
ы
Б
а
л
л
ы
А:нормальная
поджелудочная железа

Отсутствие некроза

B: локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы
1
<30% некроза
2
C: изменения в поджелудочной железе + воспалительные изменения
в перипанкреатической клетчатке
2
30-50% некроза
4
D: предыдущие изменения + единичное жидкостное образование
3
>50% некроза
6
Е: два или более жидкостных образования или газ в поджелудочной
железе/перипанкреатической области
4
0-3 балла: лёгкий острый
панкреатит
4-6: умеренно тяжёлый
остры панкреатит
7-10: тяжёлый острый
панкреатит

16.

Увеличение хвоста поджелудочной железы с
снижением плотности паренхимы
пораженного участка, тяжистость
окружающего жира. Бальтазар B. Патологии
со стороны желчных путей не выявлено.
Инфицированный панкреонекроз.
Множественные абсцессы в поджелудочной
железе и окружающих тканях. В структуре
жидкостного образования заметны пузырьки
газа и уровни жидкости (стрелка). Бальтазар Е.
КТ с болюсным контрастированием.
Панкреонекроз:
больших
размеров
участок некротизированной ткани в теле
и
хвосте
поджелудочной
железы
(стрелка).
Бальтазар
С.
Панкреонекроз. Скопления жидкости в
парапанкреатической клетчатке (стрелки).
Бальтазар Е.

Источник

Ост Острый панкреатит рый панкреатит – одно из распространённых тяжелых хирургических заболеваний. Летальность при данной патологии обусловлена в основном развитием тяжёлых некротических форм, вызывающих системную воспалительную реакцию организма.

При развитии панкреонекроза осложнения возникают лавинообразно, несмотря на мероприятия по их предупреждению. В связи с этим важное значение приобретает наиболее раннее выделение больных с агрессивным, деструктивным характером заболевания для проведения оптимального комплекса интенсивной терапии.

Наиболее информативным методом диагностики острого панкреатита является контрастно-усиленная компьютерная томография, которая показана

для уточнения диагноза;
для оценки масштаба и характера поражения железы и забрюшинной клетчатки в течение от 3 до 10 суток от момента госпитализации;
при подозрении или развитии осложнений острого панкреатита;
при ухудшении состояния больного;
при планировании транскутанных пункций и/ или дренирования жидкостных образований;
при определении доступа и объема хирургического вмешательства.

Для дифференциальной диагностики стерильного панкреонекроза и его септических осложнений целесообразно исследование с болюсным контрастированием. Магнитно-резонансная томография (исследование с внутривенным контрастированием) и магнитно-резонансная холангиография позволяют оценить степень некроза паренхимы, дифференцировать инфицированные и неинфицированные жидкостные скопления, выявить сосудистые осложнения, нарушения дренирования желчных и панкреатических протоков), ФГДС (с детальной ревизией и описанием БДС при наличии желтухи).

Интерпретация данных контрастно-усиленной компьютерной томографии и оценка тяжести панкреатита проводится по шкале E.J. Balthazar:

Степень A. Нормальный вид поджелудочной железы – 0 баллов.
Степень B. Увеличение размеров поджелудочной железы – 1 балл.
Степень C. Признаки воспаления околопанкреатической клетчатки – 2 балла.
Степень D. Увеличение размеров поджелудочной железы и наличие жидкости в переднем паранефральном пространстве – 3 балла.
Степень E. Скопление жидкости по крайней мере в 2х областях – 4 балла.
Степень некроза 50 % паренхимы – 6 баллов.

Баллы тяжести панкреатита и выраженности некроза суммируются. Максимальная тяжесть – 10 баллов, минимальная – 0 баллов.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллотомия показаны при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом визуализации расширенного в диаметре общего желчного протока по данным ультразвукового исследования и неэффективной в течение 48 часов консервативной терапии.

Диагностическая информативность лапароскопии оставляет ее в ряду доступных методов диагностики острого панкреатита. Однако не всегда можно непосредственно осмотреть поджелудочную железу, забрюшинную клетчатку, оценить степень поражения железы и забрюшинного пространства.

Метод видеолапароскопии также позволяет выполнить декомпрессивные операции, некросеквестрэктомии, а также санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните.

После установления диагноза острого панкреатита для выбора метода лечения важна оценка тяжести процесса. Для оценки тяжести процесса при различных заболеваниях используются интегральные показатели. Это обеспечивается сочетанием клинических данных с данными монопараметрической системы и/или компьютерной томографии.

Используют такие системы оценки, как, ранние прогностические критерии Рансона; индекс APACHE II; система стратификации на основе компьютерно-томографических критериев.

Многофакторные системы с точностью до 70-80 % позволяют выделить прогностические группы больных с «тяжелым» (severe) и «легким» острым панкреатитом, при котором осложненное течение маловероятно, хирургические вмешательства не показаны, а летальность обычно не регистрируется.

Основанием для деления служит выявление менее трех прогностических признаков Рансона и значение индекса APACHE II менее 8 баллов. Если более 30 % паренхимы поджелудочной железы при компьютерной томографии не демонстрирует контрастного усиления после болюсного внутривенного введения контрастного препарата, E.J. Balthazar et al. рекомендуют относить пациента к группе риска наибольшей частоты осложнений и летального исхода.

Индекс APACHE II имеет преимущество перед оценкой по системе Рансона и компьютерной томографией благодаря возможности ежедневной повторной оценке, низкой стоимости скрининга и малому риску для здоровья пациентов, но процедура технически сложна.

Компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением дает точную оценку, но затратная, доступна не всем лечебным учреждениям и не показана при «легком» панкреатите. Рансон указывал, что нет идеальной системы оценки тяжести процесса, лишенной недостатков и обладающих только достоинствами.

В России обычно используются системы APACHE II, SAPS, SOFA, Ranson, Glasgow (Imrie), a также отечественные, такие как, шкала полиорганной недостаточности «Екатеринбург- 2000». Вместе с тем, в большинстве стационаров страны основу составляют традиционные клинические и лабораторные данные, прогностическая значимость которых не превышает 50 %. В частности, в прогнозировании используют определение сывороточной концентрации протеина С, интерлейкина – 6, лейкоцитарной эластазы, трипсиногена.

На основании российских клинических рекомендаций, подготовленных российским обществом хирургов, ассоциацией гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, российским обществом скорой медицинской помощи (2014 г.) отмечено, что основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:

типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
характерные признаки по данным УЗИ: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости;
гиперферментемия (гиперамилаземия или гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более.

Если диагноз острого панкреатита устанавливается на основании всех трех методов, то выполнение мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) или магнитно-резонансной томографии для постановки диагноза острого панкреатита не требуется.

Для оценки тяжести острого панкреатита и прогноза развития заболевания возможно применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита. Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала.

Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать тяжёлый или средне-тяжёлый острый панкреатит, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам показана госпитализация в хирургическое отделение.

Для оценки органных и полиорганных дисфункций наиболее целесообразно использовать шкалу SOFA. При невозможности использовать многопараметрические шкалы для определения тяжести острого панкреатита допустимо применение клинико-лабораторных критериев:

признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
гипокальциемия < 1,2 ммоль/л,
гемоконцентрация: гемоглобин крови > 160 г/л или гематокрит > 40 Ед., гипергликемия > 10 ммоль/л;
С – реактивный белок > 120 мг/л;
шок (систолическое АД < 90 мм. рт. ст.)
дыхательная недостаточность (РО2 < 60 мм. рт. ст.);
почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин > 177 мкмоль/л);
печеночная недостаточность (гиперферментемия);
церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/сутки);
коагулопатия (тромбоциты < 100 х 109/л, фибриноген < 1,0 г/л).

В клинических рекомендациях также указано, что интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС).

В этом случае пациент нуждается в срочном (12-24 часов) восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ с литоэкстракцией, после которой, при наличии возможностей, желательно выполнять дренирование главного панкреатического протока. При вклиненном камне большого дуоденального сосочка и при остром панкреатите ЭПСТ нежелательно и опасно производить контрастирование протоков.

Из всего вышеперечисленного следует, что не существует универсальной шкалы оценки тяжести состояния и прогноза течения заболевания, а требуется мультифакторный подход.

Ушаков А.А., Овчинников В.И., Бабушкин Д.А.

2016 г.

Источник