Шкала apache 2 при остром панкреатите

Объективная оценка тяжести ОП, включающая три основных этапа, должна быть проведена у всех больных в течение первых 2 сут госпитализации для правильного выбора лечебной тактики. Первичная (исходная) оценка тяжести ОП подразумевает определение по клиническим данным лёгкой и/или средней (отёчная форма заболевания) и тяжёлой (панкреонекроз) степени на основании выявления выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и её соответствия системным органным нарушениям. Только клиническую опенку ситуации не считают перфектной, так как точность и прогностическая значимость в этом случае составляют всего 50%.

Таблица 4-7. Оценка тяжести состояния больного при остром панкреатите по шкале RANSON

Примечание: коэффициент пересчёта в СИ равен 0,357;** Коэффициент в СИ равен 0,25.

Таблица 4-8. Шкала GLASGOW оценки тяжести состояния больного острым панкреатитом

Таблица 4-9. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (Шкала экстренной оценки физиологических функций)

На втором этапе определение тяжести заболевания производят на основе клинико-лабораторных шкал оценки параметров физиологического состояния больного ОП, позволяющих повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития постнекротических осложнений до 70-80%. Наиболее распространённые системы интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита — шкалы Ranson (1974), Glasgow (1984) (см. табл. 4-7, 4-8) и Apache II (см. табл. 4-9—4-12).

Таблица 4-10. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкапа нарушения сознания GLASGOW)

Анализ прогностических критериев Рэнсона включает (как следует из таблицы) 11 показателей, каждый из которых оценивают в 1 балл. Показатель Рэнсона 0—2 балла соответствует лёгкому ОП (летальность менее 5%), 3—5 баллов — среднетяжёлому (летальность 15—20%), 6-11 баллов — тяжёлому течению (смертность 50%). Модификация критериев Рэнсона — система Глазго, включающая оценку 9-ти показателей через 48 ч после приступа ОП. Анализ прогностических критериев по системе Глазго проводят по аналогии с критериями Рэнсона.

Таблица 4-11. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала возраста)

Другая система динамической оценки тяжести состояния пациента — APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), в которую входит частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, частота дыхания, температура тела; гематокрит, содержание лейкоцитов, уровень натрия, калия, креатинина, рН или НС03-, РО2

Смертность также прямо зависит от распространения некроза и инфицирования. Серологический признак некроза — выраженное повышение уровня С-реактивного белка. Система А РАСНЕII обладает высокой прогностической значимостью, однако её ограничения очевидны — параметры, необходимые для анализа, можно получить лишь в учреждениях, оборудованных новейшим оборудованием для диагностики и динамического мониторинга за больным.

Оценка по шкале АРАСНЕ II складывается из суммы баллов по шкалам экстренной оценки физиологических функций, возраста, хронической патологии.

Таблица 4-12. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом по APACHE II (шкала хронической патологии)

Примечание: NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.

При значениях шкалы APACHE II более 9-ти баллов развитие панкреатита носит преимущественно деструктивный характер, а динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного с использованием этой шкалы позволяет объективно и дифференцированно обосновать вид комплексного лечения пациентов и показания к операции.

В целом шкала APACHE II высокоспецифична (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительна (50—70%) относительно прогноза летального исхода. Более того, эта система приемлема для прогноза исхода и сравнительного анализа состояния групп больных, а не отдельных пациентов. Именно поэтому считают, что шкала APACHE II не рекомендована для прогностической оценки у конкретного пациента и не может быть основой рутинного применения дтя принятия решения в клинической практике.

Существует вполне обоснованное мнение, что на современном уровне точного прогнозирования ОП и его осложнений целесообразно определение уровня экспрессии IL-6, IL-10 и других цитокинов, эластазы нейтрофилов, пептида активации трипсиногена, прокальциотонина крови как исходно, так и в динамике заболевания. Однако трудоёмкость и стоимость биохимических лабораторных методов ограничивает их внедрение в широкую клиническую практику.

На третьем этапе оценка тяжести заболевания основана на определении масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинного пространства и брюшной полости при диагностике панкреонекроза на основании результатов лапароскопии, динамики УЗИ и КТ с внутривенным контрастированием.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Шкала разработана для оценки тяжести состояния пациента и построения прогноза.

В основном применима при остром деструктивном панкреатите, но возможно использование и при другой патологии. В шкале Апач2 4 таблицы А1, А2, В и С. В каждой таблице каждому показателю соответствует определенный балл. Суммирование полученных баллов даст общий балл тяжести состояния.

A ОЦЕНКА ОСТРЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ= A1+A2
A1 Cостояние различных систем
	Выше нормы					Ниже нормы
Показатель	+4	+3	+2	+1		+1	+2	+3	+4
Температура ректальная (С°)	>41	39-40,9		38,5-38,9	36-38,4	34-35,9	32-33,9	30-31,9
Среднее АД ((Диаст х 2 + Сист.) /3)	>160	130-159	110-129		70-109		55-69
ЧСС в 1 мин	>180	140-149	110-139		70-109		55-69	40-54
Частота дыхания (ЧДД в мин)	>50	35-49		25-34	12=24	10-11	6=9
ОксигенацияA-aD02 или Ра02(мм.рт.ст.) A) Fi02 > 50%	>500	350-499	200-349
Б) Fi02 < 50%					РО2>70	Р0261-70		Р0255-60	Р02
PН артериальной крови		6-7,69		7,5-7,59	7,33-7,49		7,25-7,32	7,15-7,24
НС03 сыворотки (ммоль/л) отмечать если нет рН крови	>52	41-51,9		32-40,9	22-31,9		18-21,9	15-17,9
Na+сыворотки (ммоль/л)	>180	161-179	156-160	151-155	130-150		120-129	110-119
К+ сыворотки (ммоль/л) (при ОПН баллы удваиваются)	>7,0	6,0-6,9		5,5-5,9	3,5-5,4	3,0-3,4	2,5-2,9
Гематокрит (%)	>60,0		50,0-59,9	46,0-49,9	30,0-45,9		20,0-29,9
Лейкоциты (103/мl)	>40,0		20,0-39,9	15,0-19,9	3,0-14,9		1,0-2,9
Показатель	+4	+3	+2	+1		+1	+2	+3	+4

A2 Оценка состояния нервной системы = 15 — Ш К Г
Шкала комы Глазго (Ш К Г )
Открывание глаз		Двигательная реакция		Вербальная функция
Открывание глаз		Двигательная реакция		без интубации		интубированные больные
Произвольное	4	Выполняет команды	6	Ориентирован и способен поддержать беседу	5	Вероятно способен говорить	5
На обращенную речь	3	Целенаправ- ленная на болевой раздражитель	5	Дезориентирован, может говорить	4	Сомнительная способность говорить	3
На болевой стимул	2	Нецеленаправ-ленная на болевой раздражитель	4	Бессвязная речь	3	Нет реакции	1
Отсутствует	1	Тоническое сгибание на болевой раздражитель	3	Нечленораз-дельные звуки	2
		Тоническое разгибание на болевой раздражитель	2	Реакция отсутствует	1
		Отсутствует	1

ВОЗРАСТ

>75лет — 6 баллов

65-75лет — 5 баллов

55-64лет — 3 балла

45-54года — 2 балла

< 44лет — 0 баллов

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Печень: подтвержденный цирроз с портальной гипертензией или эпизоды печеночной недостаточности/энцефалопатии/комы

Сердечно-сосудистая система: IV класс по Нью-Йоркской классификаци

Легкие: хронические обструктивные/рестриктивные заболевания; документированная хроническая гипоксемия /гиперкапния /полицитемия/легочная гипертензия (>40мм рт ст); ИВЛ

Почки: хронический перитонеальный или гемодиализ

Иммунная система: иммуноподавляющая химио- лучевая терапия; длительный прием высоких доз стероидов; иммунодефицитные заболевания: лимфома, лейкемия, СПИД и др.

При положительном ответе на любой из пунктов С , к общему числу баллов следует добавить:

5 баллов для не оперированных пациентов или для пациентов после экстренных операций;

2 балла для пациентов после плановых операций.

Источник

1. Оценка тяжести состояния пациентов с острым панкреатитом

Выполнила студентка 53 группы
5 курса лечебного факультета
Зоренко А. В.

2.

В настоящее время известно более 20 прогностических систем, шкал и
коэффициентов, использующихся у больных острым панкреатитом. В первую
очередь к ним относят шкалы APACHE в модификациях II, III, IV, SAPS, MODS,
SOFA, Glasgow, критерии Ranson, Balhtasar.
На первом этапе лечебно-диагностического процесса, в течение 24-48 часов от
начала приступа острого панкреатита следует оценить прогноз течения
заболевания. Для этого наиболее часто используется прогностическая система
J.H.C. Ranson, созданная в 1971-1972 годах и ставшая первой
многопараметрической системой оценки тяжести течения острого панкреатита.
В 1982 году J.H.C. Ranson модифицировал свою систему для
дифференциальной оценки тяжести билиарного и небилиарного
(алкогольного) острого панкреатита

3. Оценка тяжести состояния больного при остром панкреатите по шкале Ranson

Показатель
Острый панкреатит
Алкогольный
Билиарный
При поступлении
Возраст, лет
˃55
˃70
Лейкоцитоз,* 109/л
˃16
˃18
Сахар крови, ммоль/л
˃11,1
˃11,1
ЛДГ, МЕ
˃700
˃400
АсАТ, МЕ
˃250
˃250
В течение 48 часов
Снижение гематокрита
˃10% от нормы
˃10% от нормы
Мочевина крови, ммоль/л
˃5
˃1
Уровень кальция
˃8мг%
˃8мг%
рО2 артериальной крови
˃60 мм рт. ст.
—
Дефицит оснований
˃4 мгэкв/л
˃5 мгэкв/л
Расчётная потеря (секвестрация) жидкости
˃6 л
˃4 л
Анализ прогностических критериев Рэнсона включает, как следует из таблицы выше, 11 показателей, каждый из которых оценивают в 1 балл
1. Легкий ОП (летальность менее 5%) — показатель Рэнсона 0-2 балла.
2. Среднетяжелый ОП (летальность 15-20%) — 3-5 баллов.
3. Тяжелый ОП (смертность 50%) — 6-11 баллов. 10-11 признаков сигнализируют о возможности фульминантного варианта развития
заболевания (летальность 95-100%).

4. Шкала Glasgow (Imrie)

Сходные прогностические критерии входят в систему Glasgow (Imrie)..
Клинические исследования показали, что в прогнозировании летального
исхода шкала Glasgow коррелирует со шкалой Ranson.
Критерии
Показатель
Возраст
˃ 55 лет
Лейкоцитоз
˃ 15 * 109 /л
Глюкоза крови
˃ 10 ммоль/л
Мочевина крови
˃ 16 ммоль/л
Ра О2
˂ 60 мм рт. ст.
Кальций
˂ 2 ммоль/л
ЛДГ
˃ 600 IU/л
АсАТ/АлАТ
˃ 100 IU/л
Альбумин
˂ 32 г/л
При выявлении у больного трёх и более критериев Glasgow течение острого
панкреатита оценивают как тяжёлое.

5. Шкала APACHE II

6. Шкалы APACHE I-III

Система оценки острых физиологических
нарушений и хронических расстройств
здоровья, называемая APACHE (Acute
Physiology And Chronic Health
Evaluation), предложена W.A. Knaus в
1981 году (система APACHE I), для оценки
тяжести состояния больного вне
зависимости от характера и фазы
развития заболевания.
В 1985 году она была усовершенствована
и в этом виде известна как система
APACHE II. Эта система динамична,
позволяет оценить тяжесть состояния
пациента как при поступлении, так и по
мере развития болезни.
В 1991 году W.A. Knaus опубликовал
новый вариант системы, названный
APACHE III. Основные изменения в ней
заключаются в добавлении новых
биохимических маркеров (остаточный
азот, билирубин, глюкоза, белок), более
подробной балльной оценке изменений
кислотно-основного равновесия (с
анализом уровня кислотности и
парциального напряжения углекислоты) и
разработке собственной шкалы оценки
неврологического статуса.
В клинической практике для оценки
состояния тяжести пациента с острым
панкреатитом, выбора тактики лечения и
определения прогноза чаще всего
применяется шкала APACHE II.

7. Шкала SAPS

Для оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом и
определения прогноза возможной смерти пациентов может быть
успешно использована система SAPS (Simplified acute Physiology
Score – упрощенная система оценки физиологической реакции).
Система SAPS применима для прогнозирования течения любого
заболевания, так как ориентирована на тяжесть интоксикации,
независимо от причины ее возникновения, и не предполагает
сложных исследований, то есть, стандартизирована для отделений
экстренной хирургии городских и районных больниц.

8.

Более информативными в оценке динамики патологического процесса являются
системы, учитывающие степень органной дисфункции: шкалы MODS (Multiple Organ
Dysfunction Syndrome) и SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).

9. Шкала MOds

Дыхание
Почки
Печень
CCC
Кровь
PO2/FiO2
Креатинин, мкмоль/л
Билирубин, мкмоль/л
PAR (PAR=ЧСС x
САД/ЦВД)
Тромбоциты,
* 10 9/л
>300
0 баллов
226-300
1
Балл
151-225
2
Балла
76-150
3
Балла
<75
4
Балла
<100
0 баллов
101-200
1
Балл
201-350
2
Балла
351-500
3
Балла
>500
4
Балла
<20
0 баллов
21-60
1
Балл
61-120
2
Балла
121-240
3
Балла
>240
4
Балла
<10
0 баллов
10,1-15
1
Балл
15,1-20,0
2
Балла
20,1-30
3
Балла
>30
4
Балла
>120
0 баллов
81-120
1
Балл
51-80
2
Балла
21-50
3
Балла
>20
4
Балла
15
0 баллов
13-14
1
Балл

10.

*Оценка тяжести нарушения сознания по шкале Глазго
Система оценки полиорганной
дисфункции – Multiple Organ
Dysfunction Score (MODS),
предложенная J. Marshall с
соавт. в 1995 году, учитывает
нарушения в системах органов
дыхания, почек, печени,
сердечно-сосудистой,
гематологической и нервной.

11. Шкала SOFA

В декабре 1994 года была предложена шкала оценки тяжести состояния больных с сепсисомSepsis-Related Organ Failure Assessment (SOFA), опубликованная в 1996 году.
**САД=0,42хАДсист + 0,58хАДдиаст

12.

•Система SOFA позволяет объективно оценить эффективность интенсивных терапевтических
мероприятий и определить в динамике тяжесть состояния каждого больного.
•Система SOFA с успехом используется для оценки полиорганной дисфункции не только при
сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях,в том числе при
остром деструктивном панкреатите. Поэтому в последнее время аббревиатуру SOFA также
расшифровывают как («последовательная оценка органной недостаточности», или «оценка
органной недостаточности в динамике»).
Вероятность летального исхода

13. Шкала критериев первичной экспресс-оценки острого панкреатита

Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания возможно
применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита
(СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006г.):
—          перитонеальный синдром;
—          олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
—          кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
—          систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;
—          энцефалопатия;
—          уровень гемоглобина более 160 г/л;
—          количество лейкоцитов более 14 х109/л;
—          уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
—          уровень мочевины более 12 ммоль/л;
—          метаболические нарушения по данным ЭКГ;
—          вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного
при лапароскопии (лапароцентезе);
—          выявление при лапароскопии распространённого ферментативного
парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по
фланкам;
—          наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
—          отсутствие эффекта от базисной терапии.
Оценка шкалы:
Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то
с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.
Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени.
Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП.

14. Шкала BISAP (Bedside Index of Severity in Pancreatitis)

Клинические признаки
Баллы
Возраст>60 лет
1
Снижение ментального статуса по шкале Глазго
менее 15 баллов
1
Наличие 2-х и более признаков SIRS
1
Наличие пневмонии (плеврита)
1
Уровень мочевины более 8,9 ммоль/л
1
3 балла соответствует летальности в 5-8%,
оценка в 5 баллов и выше соответствует летальности в 25%.

15. Шкала Бальтазара (данные КТ)

Достоверную оценку тяжести поражения органа и течения заболевания позволяет
осуществить компьютерная томография. В 1994 году E.S. Balhtasar была предложена
система оценки объема интра- и экстрапанкреатических изменений,
соответствующая пяти степеням тяжести и позволяющая определить прогноз
течения заболевания, возможность развития осложнений и смерти больного.
Класс
Б Степень некроза
а
л
л
ы
Б
а
л
л
ы
А:нормальная
поджелудочная железа

Отсутствие некроза

B: локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы
1
<30% некроза
2
C: изменения в поджелудочной железе + воспалительные изменения
в перипанкреатической клетчатке
2
30-50% некроза
4
D: предыдущие изменения + единичное жидкостное образование
3
>50% некроза
6
Е: два или более жидкостных образования или газ в поджелудочной
железе/перипанкреатической области
4
0-3 балла: лёгкий острый
панкреатит
4-6: умеренно тяжёлый
остры панкреатит
7-10: тяжёлый острый
панкреатит

16.

Увеличение хвоста поджелудочной железы с
снижением плотности паренхимы
пораженного участка, тяжистость
окружающего жира. Бальтазар B. Патологии
со стороны желчных путей не выявлено.
Инфицированный панкреонекроз.
Множественные абсцессы в поджелудочной
железе и окружающих тканях. В структуре
жидкостного образования заметны пузырьки
газа и уровни жидкости (стрелка). Бальтазар Е.
КТ с болюсным контрастированием.
Панкреонекроз:
больших
размеров
участок некротизированной ткани в теле
и
хвосте
поджелудочной
железы
(стрелка).
Бальтазар
С.
Панкреонекроз. Скопления жидкости в
парапанкреатической клетчатке (стрелки).
Бальтазар Е.

Источник

Данные должны быть собраны в течение 24 часов после поступления пациента в ОРИТ.

Следует использовать наихудшие значения.

Тяжелая органная дисфункция или иммуносупрессия в анамнезе

Острая почечная
недостаточность

Возраст, лет

Ректальная температура, °C

ЧСС, уд/мин

ЧД, дых/мин

Натрий сыворотки, ммоль/л

Креатинин сыворотки, мкмоль/л

Гематокрит, %

Лейкоциты, *109/л

Оценка газового состава
крови доступна?

FiO2

PaO2, мм Hg

Бикарбонат сыворотки, ммоль/л

Об этом калькуляторе

Прогноз летальности у пациентов в ОРИТ по шкале APACHE II (шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния II)

Формула

Сумма баллов по следующим критериям:

Критерий	Количество баллов
Возраст, лет
<=44
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>74	6
Тяжелая органная дисфункция или иммуносупрессия в анамнезе
Нет
Да, планово оперированные пациенты	2
Да, неоперированные пациенты, оперированные по экстренным показаниям	5
Ректальная температура, °C
>40.9	4
39-40.9	3
38.5-38.9	1
36-38.4
34-35.9	1
32-33.9	2
30-31.9	3
<30	4
Среднее артериальное давление, мм Hg
>159	4
130-159	3
110-129	2
70-109
50-69	2
<50	4
Частота сердечных сокращений, уд/мин
>179	4
140-179	3
110-139	2
70-109
55-69	2
40-54	3
<40	4
Частота дыхания, дых/мин
>49	4
35-49	3
25-34	1
12-24
10-11	1
6-9	2
<6	4
Оксигенация (если FiO2 < 0.5 — используется PaO2, мм Hg; если >= 0.5 — A-a — градиент, мм Hg)
A-a — градиент >499	4
A-a — градиент 350-499	3
A-a — градиент 200-349	2
A-a — градиент <200 (если FiO2 > 0.49) или PaO2 >70 (если FiO2 < 0.5)
PaO2 61-70	1
PaO2 55-60	3
PaO2 <55	4
pH артериальной крови
>7.69	4
7.60-7.69	3
7.50-7.59	1
7.33-7.49
7.25-7.32	2
7.15-7.24	3
<7.15	4
Натрий сыворотки, ммоль/л
>179	4
160-179	3
155-159	2
150-154	1
130-149
120-129	2
111-119	3
<111	4
Калий сыворотки, ммоль/л
>6.9	4
6-6.9	3
5.5-5.9	1
3.5-5.4
3-3.4	1
2.5-2.9	2
<2.5	4
Креатинин сыворотки, мкмоль/л
>300.56 и ОПН	8
176.8-300.56 и ОПН	6
>300.56 и ХПН	4
132.6-176.7 и ОПН	4
176.8-300.56 и ХПН	3
132.6-176.7 и ХПН	2
53.04-132.5
<53.04	2
Гематокрит, %
>59.9	4
50-59.9	2
46-49.9	1
30-45.9
20-29.9	2
<20	4
Лейкоциты, *109/л
>39.9	4
20-39.9	2
15-19.9	1
3.0-14.9
1.0-2.9	2
<1.0	4
Шкала комы Глазго	15 — оценка комы по Глазго
Бикарбонат, ммоль/л. Применяется, когда невозможно оценить газовый состав крови у пациентов с нормальной оксигенацией.
>52	4
41-52	3
32-40.9	1
22-31.9
18-21.9	2
15-17.9	3
<15	4

Тяжелая органная дисфункция подразумевает под собой (анамнестически, до текущей госпитализации):

Печень

Цирроз, подтвержденный биопсией
Подтвержденная портальная гипертензия (ПГ)
ЖК-кровотечение, ассоциированное с ПГ
Печеночная энцефалопатия, кома

Сердце и сосуды

Сердечная недостаточность NYHA IV

Дыхательная система

Хроническое рестриктивное, обструктивное или васкулярное заболевание, приведшеое к значительному ограничению физической активности, — неспособности подняться по лестнице или неспособности вести домашнее хозяйство.
Задокументированная хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитемия, тяжелая легочная гипертензия (>40 мм Hg), зависимость от респиратора.

Почки

Программный гемодиализ

Иммуносупрессия

Пациент получал иммуносупрессиную терапию, снизившую его сопротивляемость к инфекции: химиотерапия, облучение, высокие дозы стероидов. Заболевания, снижающие сопротивляемость к инфекции: лейкемия, лимфома, ВИЧ и проч.

Интерпретация

Оценка по шкале APACHE II	Летальность, %
0-4	4
5-9	8
10-14	15
15-19	25
20-24	40
25-29	55
30-34	75
>34	85

Дополнительные сведения

Шкалы APACHE III и APACHE IV, несмотря на доскональную разработку и высокую прогностическую значимость, не получили широкого распространения по причине защиты их статистических методов авторским правом.

Шкала APACHE II может быть использована с целью информирования родственников пациента о вероятном исходе лечения и агрессивности терапии.

Все шкалы, применяемые в ОРИТ, должны быть периодически рекалиброваны для сответствия постоянно изменяющимся подходам в лечении и демографии.

Источник