Сестринский процесс при язве желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь — хроническое, циклическое, рецидивирующее заболевание, при котором образуются язвы, как результат нарушения соотношения факторов агрессии с факторами защиты.
Места локализации язвы: малая кривизна и пилорический отдел желудка, луковица двенадцатиперстной кишки.
Факторы агрессии:
— повышенная продукция соляной кислоты и пепсина (кислотно-пептический фактор);
— заброс желчных кислот в желудок;
— воздействие грамотрицательным микробом Helicobacter pylori;
— нарушение моторики и кровообращения.
Факторы защиты:
— слизистый барьер;
— тормозной механизм кислотопродукции, т. е. цепь гуморальных рефлексов, которые обеспечивают торможение выделения соляной кислоты в момент, когда пищеварение в желудке заканчивается:
— пристеночная секреция бикарбонатов;
— нормальная микроциркуляция.
Заболевание начинается, когда происходит нарушение соотношения факторов агрессии и защиты, причем снижение факторов защиты играет ведущую роль.
Факторы риска при язвенной болезни:
Наследственная предрасположенность (так как факторы агрессии и факторы защиты определены генетически).
Группа крови 0.
Нервно-психические перегрузки.
Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).
Нерациональное питание.
Длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, гормоны коры надпочечников).
Предшествующий хронический гастрит типа В.
Основными симптомами язвенной болезни любой локализации являются боль, изжога, запоры.
Сестринский процесс при язвенной болезни:
Проблемы пациента:
А. Существующие (настоящие):
Боли в животе.
Изжога.
Тошнота.
Рвота.
Запоры.
Слабость.
Потеря массы тела.
Необходимость длительно соблюдать диету.
Необходимость отказа от курения и приема алкоголя.
Необходимость длительного приема лекарственных препаратов.
Недостаток информации о заболевании.
Страх развития осложнений.
Недостаток знаний диетотерапии.
Страх перед возможностью оперативного лечения.
Б. Потенциальные:
Кровотечение.
Прободение язвы.
Развитие стеноза привратника.
Смена профессиональной деятельности, места работы.
Сбор информации при первичном обследовании:
Расспрос пациента о:
Болевом синдроме (причина его появления, локализация, характер боли, связь с приемом пиши, чем купируется боль).
Изжоге (с приемом какой пищи связывает ее появление, что помогает ее уменьшить или устранить).
Запорах (частота опорожнения кишечника, характер, цвет каловых масс, справляется ли самостоятельно с этой проблемой или принимает слабительные средства, применяет очистительную клизму).
Длительности заболевания, частоте обострений. Наличии в анамнезе осложнений (кровотечения, перфорация). Наличии язвенной болезни у ближайших родственников. Группе крови пациента.
Особенностях и режиме питания пациента (употребление острой, соленой пиши, соусов, специй и пр.). Соблюдении диеты и режима питания. Вредных привычках (курении, употреблении алкоголя). Профессиональной деятельности, характере работы. Перенесенных заболеваниях (хронический гастрит типа В). Наблюдении гастроэнтерологом.
Регулярности обследования (в частности, дата последней ФГДС.). Приеме лекарственных препаратов (какие лекарства принимает, омепразол, париет, гастроцепин, атропин, антацидные средства и пр. — дозы, регулярность их приема, переносимость).
Жалобах в момент осмотра.
Б. Осмотр пациента:
Цвет кожных покровов и видимых слизистых. Масса тела пациента.
Определение пульса и артериального давления.
Цвет, влажность языка, выраженность сосочков, наличие налета на языке.
Состояние зубов, наличие зубных протезов.
Поверхностная пальпация живота.
Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента:
1. Провести беседу с пациентом и его близкими о необходимости строго соблюдать диету № 1 в определенной последовательности: начиная с диеты № 1 а на 10 -12 дней, затем диета № 16 на срок также 10-12 дней с последующим переходом на диету № 1.
2. Рекомендовать соблюдение полупостельного режима в течение 2-3 нед. Затем, при благоприятном течении заболевания, постепенное расширение режима.
3. Убедить пациента в необходимости отказа от курения и употребления алкоголя.
4. Информировать пациента о медикаментозном лечении язвенной болезни (лекарственных препаратах, лозах, правилах их приема, побочных эффектах, переносимости).
5. Убедить пациента в необходимости регулярного приема назначенных лекарственных препаратов, контролировать их прием.
6. Осуществлять контроль за пищевыми/питьевыми передачами пациенту родственниками и близкими.
7. Оказывать помощь при рвоте (повернуть голову набок, предоставить почкообразный тазик и полотенце).
8. Постоянно контролировать соблюдение пациентом диеты, режима питания и полупостельного режима.
9. Контролировать массу тела пациента.
10. Рекомендовать при запорах употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки, включать в пищевой рацион продукты, вызывающие послабляющий эффект и входящие в диету № 1.
11. Объяснить пациенту и родственникам, что нормализация функции кишечника наступает при лечении основного заболевания.
12. Оказывать доврачебную помощь при осложнениях язвенной болезни.
13. Подготавливать пациента к рентгенологическим и гастроскопическим исследованиям, сбору кала на реакцию Грегерсена.
Подготовка к Rg желудка: накануне в 18 ч легкий ужин; в день исследования пациент не должен есть. пить, принимать лекарства.
Подготовка к фиброгастродуоденоскопии: накануне в 18 ч легкий ужин; утром пациент не должен есть, пить, курить, принимать лекарства. Перед исследованием снимаются зубные протезы.
Подготовка к исследованию кала на реакцию Грегерсена: за 3 дня до исследования исключаются из рациона мясо, рыба, яблоки, зеленые овощи, помидоры, лекарства, изменяющие цвет кала, содержащие железо или висмут.
Пациент не чистит зубы щеткой в течение 3 дней, полоскает рот 2 %-ной содой. Для исследования берется 30-50 г кала из 3-5 разных мест. Исследование проводится в течение 3 дней; кал отправляется в лабораторию ежедневно в теплом виде.
14. Контролировать физиологические отправления.
Осложнения язвенной болезни
А. Желудочное кровотечение.
Чаще всею причинами желудочного кровотечения являются погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, физическая нагрузка.
Симптомы желудочного кровотечения: рвота жидкими массами цвета кофейной гущи, черный жидкий стул — «мелена». Кровотечение сопровождается резкой слабостью, головокружением, снижением артериального давления, пульс при кровотечении частый, слабою наполнения, кожные покровы бледные и влажные.
Доврачебная помощь:
Вызвать врача.
Успокоить пациента, уложить, повернув голову набок (профилактика асфиксии).
Приготовить лоток и полотенце для ухода при рвоте.
Положить пузырь со льдом на эпигастральную область.
Запретить пить, принимать пищу, разговаривать.
Контролировать общее состояние пациента, цвет кожных покровов. сознание, пульс, артериальное давление.
Подготовить медикаменты:
Аминокапроновую кислоту (флаконы).
Дицинон (ампулы).
Хлорид кальция (флаконы).
Аскорбиновую кислоту (ампулы).
Желатиноль (флаконы).
Полиглюкин или реополиглюкин (флаконы).
Гемодез (флаконы).
Викасол (ампулы).
Подготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора.
Б. Перфорация язвы.
Причинами перфорации язвы могут быть: физическое перенапряжение. подъем тяжестей, прыжки и другие резкие движения, обильный прием пищи и жидкости.
Симптомы перфорации язвы. Для перфорации язвы характерно возникновение острейшей внезапной «кинжальной» боли в верхней половине живота, а затем по всему животу. Рвота часто отсутствует. Из-за резкой боли может развиться коллапс: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, заостренные черты лица, низкое артериальное давление, нитевидный пульс. Живот вздут, резко болезненный, появляются симптомы раздражения брюшины, наблюдается «доскообразное» напряжение мышц живота.
Доврачебная помощь:
Вызвать врача.
Обеспечить пациенту полный физический покой.
Положить пузырь со льдом на эпигастральную область.
Запретить есть, пить, разговаривать.
Контроль пульса и артериального давления.
Запрещается вводить обезболивающие средства, давать слабительные препараты, ставить клизмы.
Пациент подлежит экстренной госпитализации для оперативного лечения.
Источник
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и 12-перстной кишки является одним из самых распространенных заболеваний среди взрослого населения. На учете состоят более 3 млн человек.
Язвенная болезнь — хроническое, рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки и образование язв, в большинстве случаев вызванных хеликобактерией пилорической (НР).
По локализации выделяют язву (язвенную болезнь) желудка и язву 12-перстной кишки;
По морфологическому субстрату — язва острая, рубцующаяся, хроническая, постязвенная деформация (рубец).
По фазе течения — обострение и ремиссия.
Этиология язвенной болезни полностью не изучена. Однако данные многочисленных клинических и экспериментальных исследований позволяют представить себе процесс развития этого заболевания. К местным факторам, способствующим развитию заболевания, относятся высокая протеолитическая активность желудочного сока, низкая устойчивость слизистого барьера внутренней стенки желудка к переваривающему действию желудочного сока.
К возникновению язвенной болезни могут приводить не только сильные отрицательные эмоции (гнев, испуг), но и мелкие повседневные раздражения как объективного (нервозная обстановка на работе, в семье), так и субъективного (постоянное ипохондрическое настроение, вспыльчивость) характера. Длительное тревожное состояние, настороженность, ожидание неприятностей — наиболее часто встречающиеся в повседневной жизни эмоциональные напряжения.
Способствовать развитию язвенной болезни может курение, так как никотин приводит к спазму кровеносных сосудов и нарушению кровоснабжения желудка, особенно вредно курить натощак. Злоупотребление алкоголем, систематическое употребление грубой и раздражающей слизистую оболочку желудка пищи (слишком острые пищевые приправы — перец, уксус, горчица, хрен) также способствуют развитию язвенной болезни.
Гастриты, ассоциированные сНР, играют значительную роль в развитии язвенной болезни. Не исключено влияние и некоторых других факторов. Существуют сезонные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки весной и осенью, что может быть связано со значительными перепадами температуры воздуха и атмосферного давления. Возникновение язвенной болезни иногда связывают с приемом некоторых медикаментов (аспирин, бутадион, гормоны).
Способствующие факторы: наследственная склонность, наличие 0 (I) группы крови, генетически обусловленное увеличение обкладочных клеток и гиперпродукция соляной кислоты,
В развитии язвенной болезни играет роль преобладание факторов агрессии над факторами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. К факторам защиты относят кровоток через слизистую оболочку, секрецию слизи и панкреатического сока, регенерацию покровного эпителия и др.
Факторы агрессии: соляная кислота, пепсин, желчные кислоты.
В образовании язвы имеют значение нарушение равновесия процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, дисфункция гипоталамуса, вегетативной нервной системы, эндокринной системы, инфицирование НР.
Патанатомически язва бывает простая и каллезная (с утолщением краев и воспалительно-рубцовыми изменениями). Она может проникать в соседний орган и тогда носит название пенетрирующей. Если язва открывается непосредственно в брюшную полость, она носит название перфоративной.
Чаще всего язва локализуется на малой кривизне желудка или в луковице 12-перстной кишки.
Язва — патологический очаг, поддерживающий развитие и углубление болезни в целом и дистрофических изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, способствует хроническому течению болезни и вовлечению в патологический процесс других органов и физиологических систем.
Клиническая картина. В большинстве случаев клинические особенности язвенной болезни весьма характерны. Механизм развития язвенной болезни как желудка, так и двенадцатиперстной кишки, одинаков. Клиническая картина может быть несколько различна. При язвенной болезни желудка боль в надчревье возникает значительно быстрее (через 30—60 мин.) после приема пищи, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (1— 1,5 часа). Язвенная болезнь желудка, как правило, протекает более вяло. Это выражается в менее яркой симптоматике, а также в большей склонности к различным осложнениям процесса. Боль при пальпации живота незначительна.
Симптомы язвенной болезни многообразны. В типичных случаях боль является основным симптомом. Она локализуется в эпигастрии или правом подреберье (пилоро-дуоденальная зона), характеризуется периодичностью (связь с приемом пищи), может возникать рано (1—1,5 ч после еды) или поздно (2—3 ч) в зависимости от локализации язвы. Поздние боли стихают после приема пищи (стакан молока, сухарь). Усиливаются боли во второй половине дня и в осенне-зимние и весенние месяцы (сезонность боли). Периоды болей сменяются безболевыми периодами, которые могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.
У некоторых пациентов болевой синдром отсутствует. Это скрыто протекающие («немые») язвы, которые клинически проявляются осложнениями.
Изжога — ранний симптом язвенной болезни. Она предшествует или сочетается с болью. Возможна поздняя (ночная, голодная) изжога. Отрыжка, тошнота, рвота — редкие симптомы. Они чаще встречаются при субкардиальной локализации язвы. Запоры — частый спутник болезни.
Аппетит у пациентов с язвенной болезнью обычно сохранен, иногда даже повышен и бывает снижен только при обострении.
При объективном обследовании выявляются симптомы расстройства вегетативной нервной системы: цианоз кистей, влажность ладоней, потливость, красный или белый дермографизм, температурная асимметрия, одиночные эрозии на языке и др.
Язык обычно обложен белым налетом. При пальпации и перкуссии — ограниченная болезненность в подложечной области.
Течение болезни. У женщин болезнь протекает более благоприятно. У лиц юношеского и молодого возраста — на фоне гастродуоденита и имеет яркую симптоматику. В пожилом возрасте — малосимптомное течение. По характеру течения различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму язвы.
Осложнения. Желудочно-кишечное кровотечение — симптомы: рвота содержимым цвета кофейной гущи, мелена или слабость, жажда, бледность, тахикардия, снижение АД — при профузном кровотечении.
Перфорация (прободение) язвы в брюшную полость («кинжальная» острая боль, шок, напряжение мышц живота — доскообразный живот).
Пенетрация (проникновение) язвы в соседний орган (поджелудочную железу) — присоединение симптомов поражения этого органа.
Стеноз привратника, или пилоростеноз.
Сущность этого осложнения заключается в том, что язва в узкой выходной части желудка (привратнике) заживает рубцом, этот участок суживается и пища проходит через него с большим трудом. Полость желудка расширяется, пища застаивается, возникает брожение и усиленное газообразование. Желудок растягивается до такой степени, что заметно увеличивается верхняя часть живота. В рвотных массах видны остатки пищи, съеденной накануне. Из-за недостаточного переваривания пищи и неполного всасывания наступает общее истощение организма, человек худеет, слабеет, кожа становится сухой, что является одним из признаков обезвоживания организма. Пациент подавлен, Теряет работоспособность.
К осложнениям относятся вегетативно-сосудистая дистония, спастическая дискинезия кишечника, часто сопровождающаяся запорами, поражениями гепатобилиарной системы (дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит, жировой гепатоз) и поджелудочной железы (реактивный панкреатит).
Злокачественная трансформация язвы — перерождение каллезной язвы в рак (постоянный характер боли, извращение и снижение аппетита, похудание, бледность кожи).
Рентгенологический признак язвы — симптом «ниши» (плюс тень к тени желудка).
Иногда ниша выявляется не на контуре исследуемого органа, а на рельефе слизистой оболочки в виде контрастного пятна, в котором задерживается некоторое количество контрастного вещества после прохождения его основной части в более дистальные отделы кишечника. Даже при самом тщательном рентгенологическом исследовании язвенная ниша обнаруживается только у 80—85 % больных во время обострения болезни.
Гастрофиброскопия позволяет выявить язву, установить ее размеры, степень рубцевания, отдифференцировать пептическую язву желудка, в том числе с помощью прицельной биопсии, от раковой, проследить процесс заживления вплоть до полного рубцевания язвы.
При диагностике язвенной болезни важно систематически (каждые 2—4 дня в период обострения) исследовать кал на скрытую кровь. С помощью бензидиновой пробы (реакция Грегерсена) выявляется даже незначительное кровотечение. В настоящее время для диагностических целей применяют деритонеоскопию (лапароскопия) — осмотр органов брюшной полости с помощью лапароскопа.
Л е ч е н и е. Необходимо проводить комплексное и строго индивидуальное лечение язвенной болезни, то есть сочетать назначенные медикаменты с диетой, физиотерапией и другими методами лечения.
Лечение язвенной болезни строится прежде всего на рациональной организации труда и быта пациента. В короткие периоды обострения он находится в стационаре, а во время длительных ремиссий продолжает работать и лечиться амбулаторно. Для лечения язвенной болезни применяется большой комплекс лекарственных препаратов, которые нормализуют функцию пищеварительных желез, устраняют боль.
Лекарственная терапия. Консервативное лечение проводится при неосложненной ЯБ. Все выявленные случаи ЯБ лечатся в стационаре в течение 7—10 дней, а затем долечиваются амбулаторно. Консервативная терапия предусматривает ограничение двигательной активности, назначение диеты, медикаментозное лечение антацидами, седативными средствами; бактериостатическими препаратами, нормализующими желудочную секрецию и стимулирующими репараптивные процессы.
Диета. В первую неделю — диета № 1а, в последующем — № 1. Пища должна быть витаминизированный.
Назначают лекарственные схемы при ЯБ, ассоциированной с НР.
Семидневные схемы. № 1: омепразол 20 мг — 2 р в д.+ кларитомицин 250 мг — 2 р в д. + метронидазол (трихопол) 500 мг — 2 р в д.
№ 2: омепразол + амоксициллин + метронидазол
№ 3: ранитидин + кларитромицин + метронидазол
Есть 10-дневные схемы.
После окончания комбинированной терапии продолжают лечение еще в течение 5 недель ранитидином или фамотидином 1 раз вечером.
Лечение ЯБ, не ассоциированной с НР. Назначают ранитидин, антацид (маалокс, ремагель), сукральфат (вентер, сукрат-гель).
Для нормализации моторики желудка назначаются церукал, папаверин, но-шпа, галидор.
Эффективность лечения контролируется эндоскопически.
Лечение при осложнениях.
При кровотечении запрещается прием пищи, воды, лекарств внутрь, накладывают пузырь со льдом на живот. Внутривенно вводится 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 1 мл 1% раствора викасола или 2 мл 12,5% раствора этамзилата. Пациент доставляется в хирургическое отделение (см. рисунок 38).
При перфорации — если АД низкое, вводится 2 мл кордиамина в/м или 1 мл 1% раствора мезатона. Обезболивание не проводится. Пациент экстренно госпитализируется в хирургическое отделение.
При пенетрации и стенозе привратника — пациенты направляются к хирургу для решения вопроса об оперативном лечении.
При малигнизации язвы — пациенты направляются к онкологу.
Рис. 38.Помощь при желудочном кровотечении
После периода обострения ЯБ показано санаторно-курортное лечение.
Организуя сестринский уход при гастритах и язвенной болезни, медсестра должна помнить о возможных проблемах пациента: боль, изжога, отрыжка, рвота, дефицит знаний о болезни — потенциальная угроза здоровью, трудности в принятии изменений в диете, отказ от приема пищи из-за тошноты и рвоты, риск аспирации рвотными массами, вздутие живота и др.
Действия медсестры по уходу организуются в соответствии с принципами моделей Д. Орэм (организация и обучение пациента самоуходу), В. Хендерсон (участие пациента во всех этапах сестринского процесса) и Д. Ален («здоровье через развитие» путем взаимодействия медсестры, пациента и его семьи).
Профилактика. Первичная профилактика включает в себя рациональное питание с раннего детства, организацию труда и отдыха, борьбу с табакокурением, создание благоприятного психологического микроклимата в семье, на производстве, борьбу с алкоголизмом, здоровый образ жизни, занятия физкультурой и спортом.
Вторичная профилактика. Для предупреждения обострений и осложнений рекомендуется 2 типа профилактического лечения:
1) непрерывная (в течение нескольких месяцев, лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе (фамотидин, квамател и др.) ежедневно вечером;
2) профилактическая терапия «по требованию»: при появлении симптомов обострения язвенной болезни рекомендуют прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2—3 дней, затем в половинной дозе — 2 месяца.
Диспансерное наблюдение проводится в течение 5 лет после обострения. Периодически производят ФГДС, рентгеноскопию. Направляют на санаторное или стационарное (по показаниям) лечение.
Пациент считается выздоровевшим и снимается с учета при отсутствии рецидивов болезни в течение 5 лет.
Источник
