Сестринский процесс при язве желудка
Язвенная болезнь — хроническое, циклическое, рецидивирующее заболевание, при котором образуются язвы, как результат нарушения соотношения факторов агрессии с факторами защиты.
Места локализации язвы: малая кривизна и пилорический отдел желудка, луковица двенадцатиперстной кишки.
Факторы агрессии:
— повышенная продукция соляной кислоты и пепсина (кислотно-пептический фактор);
— заброс желчных кислот в желудок;
— воздействие грамотрицательным микробом Helicobacter pylori;
— нарушение моторики и кровообращения.
Факторы защиты:
— слизистый барьер;
— тормозной механизм кислотопродукции, т. е. цепь гуморальных рефлексов, которые обеспечивают торможение выделения соляной кислоты в момент, когда пищеварение в желудке заканчивается:
— пристеночная секреция бикарбонатов;
— нормальная микроциркуляция.
Заболевание начинается, когда происходит нарушение соотношения факторов агрессии и защиты, причем снижение факторов защиты играет ведущую роль.
Факторы риска при язвенной болезни:
Наследственная предрасположенность (так как факторы агрессии и факторы защиты определены генетически).
Группа крови 0.
Нервно-психические перегрузки.
Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).
Нерациональное питание.
Длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, гормоны коры надпочечников).
Предшествующий хронический гастрит типа В.
Основными симптомами язвенной болезни любой локализации являются боль, изжога, запоры.
Сестринский процесс при язвенной болезни:
Проблемы пациента:
А. Существующие (настоящие):
Боли в животе.
Изжога.
Тошнота.
Рвота.
Запоры.
Слабость.
Потеря массы тела.
Необходимость длительно соблюдать диету.
Необходимость отказа от курения и приема алкоголя.
Необходимость длительного приема лекарственных препаратов.
Недостаток информации о заболевании.
Страх развития осложнений.
Недостаток знаний диетотерапии.
Страх перед возможностью оперативного лечения.
Б. Потенциальные:
Кровотечение.
Прободение язвы.
Развитие стеноза привратника.
Смена профессиональной деятельности, места работы.
Сбор информации при первичном обследовании:
Расспрос пациента о:
Болевом синдроме (причина его появления, локализация, характер боли, связь с приемом пиши, чем купируется боль).
Изжоге (с приемом какой пищи связывает ее появление, что помогает ее уменьшить или устранить).
Запорах (частота опорожнения кишечника, характер, цвет каловых масс, справляется ли самостоятельно с этой проблемой или принимает слабительные средства, применяет очистительную клизму).
Длительности заболевания, частоте обострений. Наличии в анамнезе осложнений (кровотечения, перфорация). Наличии язвенной болезни у ближайших родственников. Группе крови пациента.
Особенностях и режиме питания пациента (употребление острой, соленой пиши, соусов, специй и пр.). Соблюдении диеты и режима питания. Вредных привычках (курении, употреблении алкоголя). Профессиональной деятельности, характере работы. Перенесенных заболеваниях (хронический гастрит типа В). Наблюдении гастроэнтерологом.
Регулярности обследования (в частности, дата последней ФГДС.). Приеме лекарственных препаратов (какие лекарства принимает, омепразол, париет, гастроцепин, атропин, антацидные средства и пр. — дозы, регулярность их приема, переносимость).
Жалобах в момент осмотра.
Б. Осмотр пациента:
Цвет кожных покровов и видимых слизистых. Масса тела пациента.
Определение пульса и артериального давления.
Цвет, влажность языка, выраженность сосочков, наличие налета на языке.
Состояние зубов, наличие зубных протезов.
Поверхностная пальпация живота.
Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента:
1. Провести беседу с пациентом и его близкими о необходимости строго соблюдать диету № 1 в определенной последовательности: начиная с диеты № 1 а на 10 -12 дней, затем диета № 16 на срок также 10-12 дней с последующим переходом на диету № 1.
2. Рекомендовать соблюдение полупостельного режима в течение 2-3 нед. Затем, при благоприятном течении заболевания, постепенное расширение режима.
3. Убедить пациента в необходимости отказа от курения и употребления алкоголя.
4. Информировать пациента о медикаментозном лечении язвенной болезни (лекарственных препаратах, лозах, правилах их приема, побочных эффектах, переносимости).
5. Убедить пациента в необходимости регулярного приема назначенных лекарственных препаратов, контролировать их прием.
6. Осуществлять контроль за пищевыми/питьевыми передачами пациенту родственниками и близкими.
7. Оказывать помощь при рвоте (повернуть голову набок, предоставить почкообразный тазик и полотенце).
8. Постоянно контролировать соблюдение пациентом диеты, режима питания и полупостельного режима.
9. Контролировать массу тела пациента.
10. Рекомендовать при запорах употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки, включать в пищевой рацион продукты, вызывающие послабляющий эффект и входящие в диету № 1.
11. Объяснить пациенту и родственникам, что нормализация функции кишечника наступает при лечении основного заболевания.
12. Оказывать доврачебную помощь при осложнениях язвенной болезни.
13. Подготавливать пациента к рентгенологическим и гастроскопическим исследованиям, сбору кала на реакцию Грегерсена.
Подготовка к Rg желудка: накануне в 18 ч легкий ужин; в день исследования пациент не должен есть. пить, принимать лекарства.
Подготовка к фиброгастродуоденоскопии: накануне в 18 ч легкий ужин; утром пациент не должен есть, пить, курить, принимать лекарства. Перед исследованием снимаются зубные протезы.
Подготовка к исследованию кала на реакцию Грегерсена: за 3 дня до исследования исключаются из рациона мясо, рыба, яблоки, зеленые овощи, помидоры, лекарства, изменяющие цвет кала, содержащие железо или висмут.
Пациент не чистит зубы щеткой в течение 3 дней, полоскает рот 2 %-ной содой. Для исследования берется 30-50 г кала из 3-5 разных мест. Исследование проводится в течение 3 дней; кал отправляется в лабораторию ежедневно в теплом виде.
14. Контролировать физиологические отправления.
Осложнения язвенной болезни
А. Желудочное кровотечение.
Чаще всею причинами желудочного кровотечения являются погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, физическая нагрузка.
Симптомы желудочного кровотечения: рвота жидкими массами цвета кофейной гущи, черный жидкий стул — «мелена». Кровотечение сопровождается резкой слабостью, головокружением, снижением артериального давления, пульс при кровотечении частый, слабою наполнения, кожные покровы бледные и влажные.
Доврачебная помощь:
Вызвать врача.
Успокоить пациента, уложить, повернув голову набок (профилактика асфиксии).
Приготовить лоток и полотенце для ухода при рвоте.
Положить пузырь со льдом на эпигастральную область.
Запретить пить, принимать пищу, разговаривать.
Контролировать общее состояние пациента, цвет кожных покровов. сознание, пульс, артериальное давление.
Подготовить медикаменты:
Аминокапроновую кислоту (флаконы).
Дицинон (ампулы).
Хлорид кальция (флаконы).
Аскорбиновую кислоту (ампулы).
Желатиноль (флаконы).
Полиглюкин или реополиглюкин (флаконы).
Гемодез (флаконы).
Викасол (ампулы).
Подготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора.
Б. Перфорация язвы.
Причинами перфорации язвы могут быть: физическое перенапряжение. подъем тяжестей, прыжки и другие резкие движения, обильный прием пищи и жидкости.
Симптомы перфорации язвы. Для перфорации язвы характерно возникновение острейшей внезапной «кинжальной» боли в верхней половине живота, а затем по всему животу. Рвота часто отсутствует. Из-за резкой боли может развиться коллапс: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, заостренные черты лица, низкое артериальное давление, нитевидный пульс. Живот вздут, резко болезненный, появляются симптомы раздражения брюшины, наблюдается «доскообразное» напряжение мышц живота.
Доврачебная помощь:
Вызвать врача.
Обеспечить пациенту полный физический покой.
Положить пузырь со льдом на эпигастральную область.
Запретить есть, пить, разговаривать.
Контроль пульса и артериального давления.
Запрещается вводить обезболивающие средства, давать слабительные препараты, ставить клизмы.
Пациент подлежит экстренной госпитализации для оперативного лечения.
Источник
и 12-перстной кишки.
1 этап: Сестринской обследование
Медицинская
сестра вступает в доверительные
отношения с пациентом, пытаясь достоверно
выяснить обстоятельства — факторы
риска заболевания желудка. Собирается
информация о характере питания с самого
детства, об аппетите, характере стула,
вредных привычках, о психологическом
микроклимате дома и на работе, о
производственных интоксикациях,
перенесенных заболеваниях, наследственной
предрасположенности,
Выясняются
объективные
симптомы:
цвет кожи (бледность), выражение глаз
(обреченность, безразличие), полость
рта (обложенность языка, кариес), оценка
массы тела (похудание), форма живота
(ассиметрия. выпячивание), тургор кожи
(снижение), боль при пальпации живота
в эпигастриальной области. Устанавливается
связь болей в животе с приемом пищи
(ранние, поздние, сезонные) и др.
Основные
симптомы и синдромы, встречающиеся при
данном заболевании:
Болевой
синдром. Диспепсический синдром,
нарушение сна, похудание, при пальпации
болезненность в эпигастральной области,
при лабораторных исследованиях —
гиперсекреция, положительная реакция
на скрытую кровь, рентгенологически —
симптом «ниши», ФГДС — обнаруживается
язва.
2 этап: Сестринское определение проблем
пациента
Проблемы пациента, встречающиеся при данном
заболевании:
1. Боль — в эпигастральной области, носит
цикличный характер, связана с приемом
пищи (ранние, поздние, голодные)
2. Тошнота — позывы на рвоту
3.Изжога — чувство жжения в эпигастральной
области
4.Рвота — на высоте болей, приносит
облегчение
5.Отрыжка кислым — из-за повышенной
кислотности желудочного сока
6.Слабость — снижение работоспособности
7.Нарушение сна — просыпается из-за болей
(при язве 12-п. кишки)
8.Похудание — снижение массы тела в период
обострения
Настоящие:
боли в эпигастральной области, возникающие
через 3-4 часа после еды, ночные боли,
похудание, изжога, запоры, обеспокоенность
своим состоянием.
Потенциальные:
кровотечения, пенетрация. перфорация.
Приоритетная:
боли в эпигастральной области, возникающие
через 3-4 часа после еды, нередко ночью.
3этап: Планирование сестринских
вмешательств
1.Обеспечить удобное положение в постели.
2.Контролировать постельный режим.
3.Диета № 1а, 16, 1. Исключить соленое,
острое, жареное, частое дробное питание
малыми порциями.
4.Провести беседу с родственниками об
обеспечении рационального питания
пациента.
5.Выполнять назначения врача (прием
антацидов, репарантов, гастропротекторов
и т.д.).
6.Беседа с пациентом о приеме и побочных
эффектах антацидных препаратов.
7.Успокоить больного, объяснить сущность
заболевания, меры профилактики
осложнений, познакомить с другими
больными, более адаптированными к
заболеванию.
Наблюдение:
внешним
видом и состоянием пациента: измерение
АД, ЧДД, пульса, I тела. Для ранней
диагностики и своевременного оказания
неотложной помощи в случае возникновения
осложнений.
Мотивация
1.Для облегчения состояния больного, для
скорейшей регенерации язвы.
2.Для уменьшения болей, профилактики кровотечения.
3.Для исключения продуктов, вызывающих
раздражение слизистой оболочки 12-ти
перегной кишки.
4.Для эффективного лечения.
5.Для снятия болей, быстрейшего рубцевания
язвы.
6.Для предотвращения побочных эффектов
при приеме антацидов.
7.Для снятия психоэмоционального напряжения,
создания психического покоя.
Источник
Язвенная
болезнь- это общее хроническое
рецидивирующее заболевание,
характеризующееся преимущественно
сезонными обострениями с появлением
язвы в стенке желудка или 12-перстной
кишки.
Но за
последние 10 лет сезонность стала
смазанной — обострения стали возникать
даже в теплое время года.
По
локализации ЯБ делят на пилородуоденальную
и медиогастральную (ЯБ желудка и ЯБ
12-перстной кишки).
Этиология
Нервно-психический стресс
Нарушение питания
Биологические дефекты, наследуемые при
рождении
Наследственная предрасположенность
(особенно при пилородуоденальной
локализации)
Способствующие факторы:
Внешние:
Алиментарные — острые, пряные, копченые
продукты, свежая сдоба (пироги, блины),
большой объем пищи,
холодная пища, нерегулярное питание,
сухоядение, рафинированные продукты
кофе.
Курение
Прямое
ульцирогенное действие алкоголя не
доказано, хотя он обладает мощным
сокогонным действием и не имеет
антацидного.
Из
вредностей: СВЧ, вибрация, горячий цех.
Факторы,
влияющие на патогенез
Внутренние:
Кислотно-пептический — повышение секреции
HCl, увеличение 6-клеток, участвующих в
выработке HCl.
Снижение
поступления щелочного
дуоденально-панкреотического сока.
Нарушенный состав слизистого покрытия
эпителия желудка (мукогликопротеиды,
способствующие репарации слизистой.
Это вещество называют сурфоктантом
желудка, оно покрывает слизистую слоем
и защищает ее от ожога).
Защитные
факторы:
Адекватный капиллярный кровоток в
подслизистом слое.
Выработка протекторного ПГ клетками
желудка.
Стимуляция секреции слизи клетками
желудка и 12-перстной кишки и выработка
бикарбонатов.
В
1983 году Уоррен и Маршалл выделили из
слизистой оболочки Campilobacter pilori — Грам
(-) спиралевидную бактерию; эту бактерию
не следует рассматривать в качестве
причины, она способствует хронизации
процесса, снижает защитные свойства
оболочки(см. лекцию Хр. Гастриты).
Чаще
язва возникает на фоне гастрита типа
В.
В
развитии язвенной болезни, было отмечено
влияние n. Vagus (блуждающего нерва).
Классификация
По
локализации:
— язва
прекардиального отдела
—
язва субкардиального отдела
— язва
препилорического отдела
— язва
луковицы 12-перстной кишки.
По
стадиям:
—
предъязвенное состояние (дуоденит,
гастрит Б)
—
язва.
По
фазе:
—
обострение
—
затихающее обострение
—
ремиссия
По
кислотности:
— с
повышенной
—
нормальной
—
пониженной
— с
ахлоргидрией.
По
возрасту заболевания:
—
юношеские
-пожилого возраста.
По
осложнениям:
-кровотечение
-перфорация
-стеноз
—
малигнизация
-пенетрация.
Клиническая
картина
Симптомы
— Боль
в эпигастральной области
При
язвах кардиальной области и задней
стенки желудка — появляется сразу после
приёма пищи, локализуется за грудиной,
может иррадиировать в левое плечо
При
язвах малой кривизны боли возникают
через 15-60 мин после еды
«Голодные»- при ЯБ 12-п. кишки
—
Диспепсические явления
-Отрыжка
воздухом (выраженность и нарастание
отрыжки воздухом, характерна для язвы
желудка, а тухлым — признак стеноза)
—
Тошнота — для антральных язв.
—
Рвота — при функциональном или органическом
стенозе привратника, а при неосложненных
язвах редко
-Изжога
(часто при ЯБ желудка купируется приемом
соды)
—
Запоры по 3-5 дней, характерны для
локализации язвы в луковице 12-п кишки
— «
Овечий» стул (спастическая дискинезия
толстого кишечника)
Аппетит обычно сохранен или повышен,
особенно при язве 12-п кишки, но есть —
стенофобия — боязнь еды из-за ожидаемых
болей
Изменения
со стороны ЦНС (Астеновегетативный
синдром)
—
плохой сон
—
раздражительность
—
эмоциональная лабильность — при язве
12-п кишки
Объективно
Худощавость, астеничность – при ЯБ 12-п
кишки. Но снижение веса не всегда
характерно.
При
осмотре языка: край языка острый, сосочки
гипертрофированны (из-за повышенения
секреции HCl).
При
осмотре живота:
втянут и болезненный ( перивисцерит,
перигастрит, перидуоденит).
Выраженный красный дермографизм, влажные
ладони.
Лабораторные методы диагностики
Клинический анализ крови может обнаружить
гипохромную анемию, эритроцитоз,
замедление СОЭ.
Кал
на реакцию Грегерсена может подтвердить
кровоточивость язвы.
Инструментальные
методы исследования
ФГС.
Выявляет патологию слизистой оболочки
верхних отделов пищеварительного
тракта, недоступную для рентгенологического
метода. Возможна прицельная биопсия.
Возможно местное лечение язвенного
дефекта. Контроль регенерации слизистой
оболочки или формирования рубца.
Ацидотест(беззондовый
метод).
Изучение кислотообразующей функции
желудка.
Оценивается
натощак и при различной кислотообразовательной
функции.
Таблетки
(тест) дают пациенту рer os — они
взаимодействуют с HСl, изменяются,
выделяются с мочой.
По
концентрации при выделении можно
косвенно судить о количестве HCl. Метод
очень грубый, применяется, когда
невозможно использовать зондирование.
Метод
Лепорского (зондовый метод).
Оценивается
объем натощак (в норме 20-40 мл и качественный
состав тощаковой порции: 20-30 ммоль/л —
норма общей кислотности, до 15 — свободная
кислотность. Если свободная кислотность
равна нулю — присутствие молочной
кислоты, возможна опухоль. Затем
проводится стимуляция: капустный отвар,
кофеин, раствор спирта (5%), мясной бульон.
Объем завтрака 200 мл, через 25 мин изучается
объем желудочного содержимого (остаток)
— в норме 6080 мл, затем каждые 15 мин в
отдельную порцию.
Объем
за последующий час — часовое напряжение.
Общая
кислотность 40-60, свободная 20-40 — норма.
Оценка
типа секреции. Когда максимальная
(возбудимый или тормозной тип секреции).
Парентеральная стимуляция с гистамином
(будет чувство жара, гипотония. Осторожно
при ГБ, ИБС, бронхиальной астме). Критерием
является дебит/час HCl — это объем кислоты,
вырабатываемой за час.
Далее
оценивается базальная секреция: 1,5-5,5
ммоль/час.
Вводится
гистамин 0,1 мл/10 кг массы тела. Через час
объем должен быть 8-14 ммоль/час. Максимальная
секреция оценивается с максимальной
дозой гистамина (больше в 4 раза) -через
час объем 16-24 ммоль/час. Лучше вместо
гистамина использовать пентагастрин.
РH-метрия — измерение кислотности
непосредственно в желудке с помощью
зонда с датчиками:
pH
измеряют натощак в теле и антральном
отделе (6-7 в норме в антральном отделе,
4-7 после введения гистамина).
Оценка протеолитической функции
желудочного сока.
Исследуют
с погружением зонда внутрь желудка, а
в нем находится субстрат. Через сутки
зонд извлекают и изучают изменения.
Рентгенологическое исследование.
Изменения
(подтверждающие диагноз): «Ниша».
Кольцевидный воспалительный валик
вокруг ниши.
Рубцовые деформации.
Косвенные признаки: Чрезвычайная
перистальтика желудка. Втяжение по
большой кривизне — симптом «пальца»
(отверстие). Поддифрагмальное скопление
газа.
Лечение
Диета
период
обострения
1-2
нед — диета № 1а
3-4
нед — диета № 16
период ремиссии — диета № 1.
Молочные
продукты, кофеин и алкоголь, курение
оказывают стимулирующее влияние на
секрецию и противопоказаны в острых
случаях.
Медикаментозное лечение
—
Средства, воздействующие на
кислотно-пептический фактор (антациды):
альмагель, фосфолюгель.
Препараты,
снижающие продукцию HCl:
—
Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов
(Н2 – гистаминоблокаторы: циметидин,
ранитидин, фамотидин), снижают кислотность
на длительный промежуток времени и
стимулируют заживление. Циметидин за
сутки 800-1000 мг (1 таб. 200 мг). Принимать 3
раза после еды + 1 на ночь в течение 6
недель, затем провести ФСГ; если ремиссия
— снижать дозу по 200 мг каждую неделю,
либо за неделю до 400 мг на ночь, их надо
еще 2 недели, затем 2 недели по 1 таб на
ночь и отменять.
Можно
применять годами 200-400мг на ночь для
предупреждения обострений.
Другой
метод: 800-1000 мг однократно на ночь,
отменять, как и при предыдущем методе.
Ранитидин (ранисан, зантак) 2 таб. (по 150
мг) на 2 приема, через 4-6 недель снизить
до 1 таб на ночь (за неделю), и так 2 недели
и отменить. Другой вариант: 300 мг на ночь.
Фамотидин
(гастроседин, ультрафамид) 80 мг или 40 мг
— суточная доза.
Так
как эти препараты могут вызвать синдром
отмены, то нельзя их резко отменять; при
начале заболевания убедиться, что у
пациента есть достаточное их количество
для курса лечения.
Побочные эффекты:
для
циметидина характерны: головокружение,
слабость, может вызывать изменения
психики — больным шизофренией никогда
не назначать!
Также
у циметидина антиандрогенный эффект —
мужчина становится стерильным на время
применения.
Если
размеры язвы до 5 мм, то можно лечить
амбулаторно.
-Средства,
блокирующие протонную помпу:
Омепразол 20 мг 1 раз в день в капсуле.
Очень быстрое и надежное действие.
Рубцевание язвы 100%.
Не
имеет побочных эффектов.
—
Повышение факторов защиты:
Де-Нол
(трибимол). В присутствии даже небольшого
количества HCl образует защитную пленку
над эрозией или язвой. Уничтожает
Campilobacter pylori (бактерицидное
+ бактериостатическое действие). Почти
не всасывается и действует в просвете
ЖКТ. По 120 мг (1 табл. 4 раза в день за 40-60
мин до еды). Стул окрашивается в черный
цвет( и врач и, медсестра должны
предупредить пациента о возможных
побочных действиях препаратов).
Сукральфат
(вентер, корафат) содержит алюминий,
образует комплекс алюминий-белок,
заливает язву + обладает антацидными
свойствами.4 г в сутки за 40-60 мин до еды
+ на ночь.
Гастроцепин. Солкосерил — это неспецифический
препарат. Стимулирует процессы обмена
во всех тканях.
Осложнения
Перерождение язвы в рак. К этому
склонны лица пожилого и старческого
возраста.
Боли
становятся постоянными, пропадает
аппетит, тошнота, отвращение к мясу,
снижение массы тела, снижение желудочной
секреции вплоть до ахлоргидрии, стойкая
положительная реакция Грегерсена,
повышенное СОЭ и анемизация.
Рубцовый стеноз привратника:
1стадия
— эпизодическая рвота из-за задержки
пищи, частотой 1 раз в 2-3 дня.
2стадия
— постоянное чувство тяжести, ежедневная
рвота, массы содержат пищу, съеденную
накануне.
3стадия
— выраженное стенозирование, с трудом
проходит вода, видна желудочная
перистальтика, шум плеска. Рвота
вызывается искусственно, рвотные массы
с гнилостным запахом.
«Хирургические
«осложнения: кровотечение, прободение,
пенетрация — (см тему: Осложнения ЯБ).
Профилактика
Проводится с учетом способствующих
факторов (см. выше).
Сезонная профилактика обострений весной
и осенью.
Медсестра
по данной патологии
должна
—
Уметь провести беседу с пациентом о
профилактике обострений
—
Работать с населением по профилактике
заболевания (информировать о причинах
и способствующих факторах развития ЯБ)
—
Выполнять назначения врача по лечению
и профилактике ЯБ (при этом знать действие
и побочные эффекты назначенных врачом
ЛС)
—
Знать признаки неотложных состояний
при данной патологии:
Кровотечение
Прободение
-и
осуществить доврачебную помощь при
этих состояниях.
—
Осуществлять посимптомный уход (при
рвоте, тошноте и т. д.)
-Выявлять проблемы пациента и грамотно
их решать.
-Подготовить пациента к лабораторным
и инструментальным исследованиям по
назначению врача.
Вопросы
для контроля:
1.Основные
причины развития ЯБ.
2.Факторы
риска развития ЯБ.
3.Основные
симптомы при ЯБ желудка.
4.
Основные симптомы при ЯБ 12п. кишки.
5.
Основные методы диагностики.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
