С реактивный белок и панкреатит

Клиническое обследование

Основные симптомы острого панкреатита — боль, рвота и метеоризм (триада Мондора).

Боль появляется внезапно, чаще вечером или ночью вскоре после погрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд, алкоголя). Наиболее типичная её локализация — эпигастральная область, выше пупка, что соответствует анатомическому расположению поджелудочной железы. Эпицентр боли располагается по средней линии, но может смещаться вправо или влево от срединной линии и даже распространяться по всему животу. Обычно боли иррадиируют вдоль рёберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в левый рёберно- позвоночный угол. Часто они носят опоясывающий характер, что создает впечатление затягивающегося пояса или обруча. При преимущественном поражении головки поджелудочной железы локализация боли может напоминать острый деструктивный холецистит, при поражении её тела — заболевания желудка и тонкой кишки, а при поражении хвоста — заболевания селезёнки, сердца и левой почки. В ряде ситуаций резкий болевой синдром сопровождается коллапсом и шоком.

Практически одновременно с болями появляется многократная, мучительная и не приносящая облегчения рвота. Провоцирует её приём пищи или воды. Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеют застойного (фекалоидного) характера.

Температура тела в начале заболевания чаще субфебрильная. Гектическая лихорадка указывает на развитие распространённых стерильных и разнообразных инфицированных форм панкреатита. На основании выраженности симптомов системной воспалительной реакции можно лишь условно судить о характере и распространённости деструктивного процесса.

Важным и ранним диагностическим признаком панкреонекроза считают цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора, цианотичные пятна на боковых стенках живота (околопупочные экхимозы) — как симптом Грея-Тернера, а цианоз околопупочной области — симптом Грюнвальда. В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией — «калликреиновое лицо». В основе перечисленных признаков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства, гиперферментемия и неконтролируемый цитокинокинез.

При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. При распространённом панкреонекрозе живот равномерно вздут, резко чувствителен даже при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации боли резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер. При пальпации поясничной области, особенно левого рёберно-позвоночного угла, возникает резкая болезненность (симптом Мейо-Робсона). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки, что свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого ферментами, и явлениях панкреатогенного перитонита. Часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (симптом Керте).

Одним из признаков деструктивного панкреатита считают феномен отсутствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах поджелудочной железы и отёка забрюшинной клетчатки — симптом Воскресенского.

При локализации процесса в сальниковой сумке, мышечное напряжение выявляют преимущественно в эпигастральной зоне; при распространении воспаления за её пределы (на околоободочную и тазовую клетчатку, а также на брюшину) появляется выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щёткина- Блюмберга. Необходимо помнить, что при локализации некротического процесса в хвостовой части поджелудочной железы симптомы раздражения брюшины могут быть слабовыраженными, что связано с преимущественно забрюшинной локализацией процесса и отсутствием явлений перитонита. При поражении головки типично быстрое развитие синдрома желтухи и гастродуоденального пареза.

Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота свидетельствует о наличии выпота в брюшной полости. Аускультация живота выявляет ослабление или отсутствие кишечных шумов вследствие развития паралитической кишечной непроходимости и панкреатогенного перитонита.

Лабораторная диагностика

Основное проявление острого панкреатита — функциональные расстройства поджелудочной железы, в частности, феномен гиперферментемии. Эту особенность патогенеза острого панкреатита на протяжении многих десятилетий традиционно используют в дифференциальной диагностике с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости. Определение в плазме крови активности амилазы (реже — липазы, трипсина, эластазы) — диагностический стандарт. Наиболее распространено в клинической практике определение активности амилазы и липазы в крови. Увеличение активности общей и панкреатической амилазы в 4 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы свидетельствует о феномене панкреостаза.

Максимальные значения активности сывороточной амилазы характерны для первых суток заболевания, что соответствует срокам госпитализации в стационар большинства пациентов с острым панкреатитом. Определение активности липазы в крови — значимый диагностический тест в более поздние сроки от начала заболевания, поскольку её активность в крови больного острым панкреатитом сохраняется более длительное время, чем значения амилаземии. Этот феномен определяет более высокую чувствительность и специфичность липазного теста по отношению к амилазному.

В отечественной клинической практике традиционно используют определение амилазы в моче. Дополнительный тест — исследование активности амилазы в перитонеальном экссудате при лапароскопии (лапароцентезе). При использовании метода Вольгемута (определение суммарной амилолитической активности мочи), по которому нормальная активность амилазы в моче составляет 16-64 ед., можно обнаружить различные уровни её повышения — 128-1024 ед. и более. Метод Вольгемута недостаточно специфичен в отношении панкреатической α-амилазы, так как отражает суммарную активность гликолитических ферментов, которые содержатся в биологической среде, присланной на исследование.

Определение в крови активности трипсина и эластазы в диагностике острого панкреатита имеет меньшее клиническое применение, чем лабораторный мониторинг амилазы (липазы) в связи с трудоёмкостью и дороговизной методик.

Гипреамилаземия в динамике заболевания — важный маркёр сохранённой функции поджелудочной железы в условиях панкреостаза, что типично для интерстициального панкреатита или очагового (головчатого) панкреонекроза в первые дни заболевания. Дисферментемия (нарушение соотношений амилазы и липазы крови) свидетельствует о панкреонекробиозе, тогда как нормальный уровень амилазы в крови, гипоамилаземия (и даже аферментемия) наиболее характерны для панкреонекроза, свидетельствуя о распространённом характере деструкции поджелудочной железы и утрате ею экскреторной функции.

Прямая зависимость между уровнем амилаземии (амилазурии), распространённостью и формой панкреонекроза (интерстициальной, жировой, геморрагической) отсутствует. Результаты исследований ферментного спектра крови следует всегда рассматривать только в совокупности с данными других клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования больного с острым панкреатитом.

Изменения в клиническом анализе крови при остром панкреатите не имеют строгой специфичности. В связи с этим широко известны существенные трудности лабораторной дифференциальной диагностики асептических и инфицированных форм панкреонекроза, что крайне важно с позиции своевременности оперативного лечения. Увеличение этих показателей в динамике заболевания более чем на 30% исходного уровня в совокупности с другими клинико-лабораторными данными достоверно подтверждает развитие панкреатогенной инфекции, но при этом, как правило, остаются упущенными 2-3 сут. Наиболее убедительно в пользу инфицированного характера панкреонекроза свидетельствуют пороговые числа лейкоцитов крови выше 15х109/л и лейкоцитарного индекса интоксикации более 6 ед.

Косвенными признаками инфицирования считают тромбоцитопению, анемию и ацидоз, их необходимо учитывать в совокупности клинических и инструментальных данных.

Биохимические изменения крови свидетельствуют о развитии синдрома гипер- и дисметаболизма, который наиболее выражен при деструктивных формах панкреатита. В этих ситуациях наиболее значимы такие изменения биохимического спектра крови, как диспротеинемия, гипопротеин и гипоальбуминемия, гиперазотемия и гипергликемия. Стойкая гипергликемия свидетельствует об обширном некрозе поджелудочной железы, а её значение больше 125 мг/дл (7 ммоль/л) — неблагоприятный прогностический фактор. В липидном спектре крови регистрируют гипертриглицеридемию, гипохолестеринемию, дефицит липопротеидов высокой плотности, увеличение концентрации жирных кислот.

C-реактивный белок наряду с гаптоглобином и α1-антитрипсином — белок острой фазы воспаления. При остром панкреатите содержание С-реактивного белка больше 120 мг/л в крови больного говорит о некротическом поражении поджелудочной железы. Концентрация С-реактивного белка отражает степень выраженности воспалительного и некротического процессов, что позволяет использовать этот тест для определения, с одной стороны, отёчного панкреатита или панкреонекроза, с другой — стерильного или инфицированного характера некротического процесса.

Применение прокальцитонинового теста при различных формах острого панкреатита показало, что у больных с инфицированным панкреонекрозом концентрация прокальцитонина достоверно выше, чем при стерильном деструктивном процессе.

Пороговой для распространённого панкреонекроза считают концентрацию С-реактивного белка более 150 мг/л, а прокальцитонина — больше 0,8 нг/мл. Распространённая панкреатогенная инфекция характеризуется концентрациями С-реактивного белка в крови больного больше 200 мг/л и прокальцитонина больше 2 нг/мл.

Среди других биохимических маркёров, характеризующих тяжесть острого панкреатита, перспективны исследования каталитической активности фосфолипазы А2, трипсиногена, уротрипсиногена-2, трипсин-активированного пептида, панкреатит-ассоциированного протеина, интерлейкинов 1, 6 и 8, фактора некроза опухолей и эластазы нейтрофилов. Установлено, что концентрация трипсин-активированного пептида в моче коррелирует с концентрацией С-реактивного белка и интерлейкина 6. Концентрация этого метаболита в перитонеальной жидкости прямо пропорциональна степени некроза поджелудочной железы.

Несмотря на то что содержание большинства биохимических субстанций резко увеличивается в крови больных панкреонекрозом уже в ближайшие сроки (24-48 ч) от начала заболевания, использование этих маркёров в клинической практике экстренной хирургии ограничено высокой стоимостью методик и отсутствием достоверно известного минимального порогового уровня. Своеобразным компромиссом в сложившихся материально-технических условиях представляется определение концентрации С-реактивного белка в любой биохимической лаборатории.

Гемоконцентрация наиболее характерна для деструктивных форм острого панкреатита. Гематокрит более 47% на момент госпитализации больного в стационар и отсутствие его снижения в течение 24 ч интенсивной терапии свидетельствует о развитии панкреонекроза.

Исследование спектра печёночных ферментов у больных острым панкреатитом, осложнённым развитием печёночно-клеточной недостаточности, характерной для панкреонекроза, позволяет выявить высокую активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз. Значительное увеличение активности лактатдегидрогеназы отражает крупномасштабное повреждение панкреацитов. С позиции дифференциальной диагностики необходимо помнить, что аналогичные изменения характерны для острого инфаркта миокарда, обширного инфаркта кишечника и гепатитов различной этиологии.

При билиарном панкреатите вследствие холедохолитиаза, а также при преимущественном поражении головки поджелудочной железы характерен синдром холестаза, выражающийся гипербилирубинемией с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой активности аспартатаминтрансферазы и щелочной фосфатазы.

О выраженных изменениях водно-электролитного баланса свидетельствуют гемоконцентрация, дефицит калия, натрия, кальция. При распространённых формах панкреонекроза снижение концентрации кальция в плазме крови обусловлено его депонированием в очагах стеатонекроза в виде солей жёлчных кислот.

B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневиг

С-реактивный белок (СРБ, C-Reactives protein – CRP) – довольно старый лабораторный тест, который, как и СОЭ, показывает, что в организме идет  острый воспалительный процесс.

Обычными методами СРБ обнаружить не удается, в биохимическом анализе крови повышение его концентрации проявляется увеличением α-глобулинов, которые он, наряду с другими острофазными протеинами, представляет. Главной причиной появления и возрастания концентрации С-реактивного протеина являются острые воспалительные заболевания, которые дают многократное (до 100 раз) увеличение этого острофазного белка уже через 6 – 12 часов от начала  процесса.

Помимо высокой чувствительности СРБ к различным, происходящим в организме событиям, изменениям в лучшую или худшую сторону, он хорошо реагирует на терапевтические мероприятия, поэтому может быть использован для контроля над течением и лечением различных патологических состояний, сопровождаемых повышением данного показателя.

Что это такое?

С-реактивный белок – это двухкомпонентная молекула, состоящая из белков (пептидов), ковалентно соединённых с несколькими олигосахаридами. Название обусловлено его возможностью вступать во взаимодействие с С-полисахаридами бактерий семейства Streptococcaceae, образуя при этом устойчивый комплекс «антиген-антитело» (реакция преципитации). Данный механизм относится к защитным реакциям организма человека на инфекционное заражение.

При проникновении патогена активизируется иммунная система, которая стимулирует процесс синтеза небольших пептидных молекул – цитокинов. Они обеспечивают передачу сигнала о манифестации воспалительного процесса и необходимости усиления выработки белков острой фазы, которыми и являются СРБ. Спустя 1-2 суток отмечается повышение СРБ в десятки и сотни раз по сравнению с нормальными значениями.

Отмечено, что максимальный уровень СРБ (более 150 мг/мл) регистрируются при инфекционных заболеваниях бактериальной этиологии. В то время как при вирусном заражении концентрация белка не превышает 30 мг/л. Омертвение тканей (некроз) – ещё одна причина повышения с-реактивного белка, включая инфаркт сердца, злокачественные новообразования и атеросклероз (отложение в кровеносных сосудах избыточного количества холестерина).

Норма СРБ

В крови здорового человека уровень СРБ очень невысок или данный белок вовсе отсутствует (при лабораторном исследовании, но это не значит, что его нет совсем – просто тест не улавливает мизерные количества).

За норму приняты следующие границы значений, причем, они не зависят от возраста и половой принадлежности: у детей, мужчин и женщин она одна – до 5 мг/л, исключение составляют лишь новорожденные дети – им позволено иметь до 15 мг/л этого острофазного протеина (о чем свидетельствует справочная литература). Однако ситуация меняется при подозрении на сепсис: неонатологи начинают срочные меры (антибиотикотерапия) при повышении СРБ у ребенка до 12 мг/л, при этом, врачи отмечают, что бактериальная инфекция в первые дни жизни может и не давать резкого повышения этого белка.

Назначается лабораторное исследование, выявляющее  C-Reactives protein, в случае многих патологических состояний, сопровождаемых воспалением причиной которых стала инфекция или разрушение нормальной структуры (деструкция) тканей:

1. Острый период различных воспалительных процессов;
2. Активирование хронических заболеваний воспалительного характера;
3. Инфекции вирусного и бактериального происхождения;
4. Аллергические реакции организма;
5. Активная фаза ревматизма;
6. Инфаркт миокарда.

Для того, чтобы лучше представить диагностическую ценность данного анализа, необходимо понять, что собой представляют собой белки острой фазы, узнать о причинах их появления в крови пациента, более детально рассмотреть механизм иммунологических реакций при остром воспалительном процессе. Что мы и попытаемся сделать в следующем разделе.

Симптомы и диагностика

На повышение уровня CRP указывают такие косвенные симптомы:

• рост температуры;
• легкий озноб;
• периодический кашель и появление одышки;
• повышенная общая потливость;
• в общем анализе крови фиксируется увеличение СОЭ и числа лейкоцитов.

Совсем недавно анализ на C-реактивный белок назначался для того, чтобы выявить скрытые воспалительные процессы. Сегодня с его помощью можно оценить риск сердечно-сосудистых недугов у людей, практически здоровых. В первую очередь это касается пациентов пожилого возраста.

Основные показания к исследованию таковы:

• развитие ишемической болезни сердца и других недугов, которые развертываются на фоне атеросклероза.
• своевременная фиксация обострений после хирургических операций, например шунтирования или ангиопластики.
• выявление риска повторного инфаркта или инсульта.
• оценка уровня эффективности лечения антибактериальными препаратами бактериальной инфекции.
• период терапии сердечно-сосудистых заболеваний.
• подозрение на наличие новообразований.
• появление признаков красной волчанки.
• диагностика болезни Крона и колита язвенного.

Чтобы обеспечить достоверность результатов, тест проводится в утреннее время. Кроме того, нужно не кушать за 12 часов до процедуры, временно отказаться от физических нагрузок и избегать стрессов.

Зафиксировав повышенный уровень белка и исключив влияние на показатель субъективных факторов, доктор определяется с терапией.

Причины повышения С-реактивного белка у взрослых

Существует 3 основные группы причин, которые могут привести к увеличению содержания С-реактивного белка у взрослых – воспалительный процесс, онкология и патология артериальных сосудов. Они включают в себя огромное количество болезней, между которыми необходимо проводить диагностический поиск.

Примерно сориентироваться в патологиях помогает степень повышения белка:

• Менее 19 мг/л – незначительное превышение нормального значения может быть при любом значимом факторе, воздействующем на организм. Однако при постоянно-повышенном СРБ, следует исключать аутоиммунную и онкологическую патологии.
• 20-50 мг/л – данный уровень более характерен для вирусных заболеваний человека, таких как мононуклеоз, аденовирусная или ротавирусная инфекция, герпесе и других.
• Более 100 мг/л – такая сильная иммунная реакция чаще всего наблюдается при бактериальных инфекциях (микробной пневмонии, сальмонеллезах, шигеллезах, пиелонефритах и т.д.)

Но, уровень СРБ это очень примерный показатель, и даже указанные выше границы достаточно условны. Бывает, что у пациента с ревматоидным артритом СРБ выше 100, во время обострения. Или у септического больного 5-6 мг/л.

При начале воспалительного процесса буквально в первые часы концентрация белка будет возрастать, и может быть более 100 мг/л, через 24 часа будет уже максимальная концентрация.

Возможные заболевания

С-реактивный белок будет повышен уже в первые 6-8 часов от начала болезни, причем его значения будут соответствовать тяжести процесса (чем тяжелее течение, тем выше СРБ). Такие свойства CRP позволяют его использовать в качестве индикатора при дебюте или протекании различных воспалительных и некротических процессов, которые и будут причинами повышения показателя:

1. Бактериальные и вирусные инфекции;
2. Острая сердечная патология (инфаркт миокарда);
3. Онкологические заболевания (в том числе, метастазирование опухолей);
4. Хронические воспалительные процессы, локализованные в различных органах;
5. Оперативные вмешательства (нарушение целостности тканей);
6. Травмы и ожоги;
7. Осложнения послеоперационного периода;
8. Гинекологическая патология;
9. Генерализованная инфекция, сепсис.

Повышенным СРБ часто бывает при:

1. Туберкулезе;
2. Системной красной волчанке (СКВ);
3. Лимфогранулематозе;
4. Остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ);
5. Нефрите;
6. Ревматизме;
7. Болезни Кушинга;
8. Висцеральном лейшманиозе.

Следует отметить, что значения показателя для разных групп заболеваний могут существенно отличаться, например:

1. Вирусная инфекция, метастазы опухолей, ревматические болезни, протекающие вяло, без выраженной симптоматики, дают умеренное повышение концентрации CRP – до 30 мг/л;
2. Обострение хронических воспалительных процессов, инфекции, вызванные бактериальной флорой, оперативные вмешательства, острый инфаркт миокарда могут повысить уровень острофазного маркера в 20, а то и в 40 раз, но в большинстве случаев от таких состояний можно ожидать рост концентрации до 40 – 100 мг/л;
3. Тяжелые генерализованные инфекции, обширные ожоги, септические состояния способны очень неприятно удивлять клиницистов цифрами, обозначающими содержание С-реактивного белка, они могут достигать запредельных значений (300мг/л и гораздо выше).

Так же стоит затронуть очень важный вопрос в отношении повышенного количества СРБ у здоровых людей. Высокая концентрация С-реактивного протеина при внешнем полном благополучии и отсутствии признаков хоть какой-то патологии наводит на мысль о развитии онкологического процесса. Такие пациенты должны пройти тщательное обследование.

Причины у мужчин

При отсутствии явных симптомов, позволяющих предположить определенный диагноз, данные болезни рекомендуется исключать в первую очередь:

1. Опухоли;
2. ГЭРБ;
3. Гастрит;
4. Язвенная болезнь 12-перстной кишки/желудка;
5. Панкреатит;
6. Холецистит;
7. Болезнь Крона;
8. Язвенные колиты.
9. Мочекаменная болезнь (МКБ);
10. Гломерулонефрит;
11. Простатит;
12. Инфекции, которые передаются половым путем (хламидиоз, микоплазменная/уреаплазменная инфекция, гарднереллез и т.д.)
13. Хронические поражения легких обструктивного характера (хронический бронхит, эмфизема);
14. Профессиональные заболевания (силикозы, пневмокониозы, силикотуберкулез и другие).

Чтобы облегчить диагностический поиск, следует узнать у врача, какие патологии чаще всего встречаются у мужчин среднего и старшего возраста.

Причины у женщин

В первую очередь, следует исключать наличие следующих патологий:

1. Онкологии – именно у женщин 40-60 лет часто происходит дебют опухолевого роста, например рака груди или рака шейки матки. Чтобы их своевременно обнаружить и провести лечение на ранней стадии, настоятельно рекомендуется ежегодно проходить осмотр гинеколога, начиная с 35 лет.
2. Очага хронической инфекции. СРБ является отличным индикатором затяжных воспалительных реакция. Несмотря на то, что они могут не беспокоить человека (до определенного времени) и не снижать его качество жизни, их присутствие все равно отражается на анализе реактивного белка у женщин.
3. Гинекологических заболеваний (эндометриоз, эндометрит, истинной эрозии шейки матки, цервицит и других).

На первом месте у девушек стоят поражения мочеполовых путей: хронический пиелонефрит, цистит, уретрит, инфекции с половым путем передачи (хламидиозы, микоплазмозы, гарднереллезы и т.д.). Следующими, по частоте являются патологии пищеварительной системы – панкреатит, хронический холецистит, дисбактериоз кишечника и другие.

Причины у детей

Существует большое количество болезней, вызываемых микроорганизмами, однако у детей чаще всего встречаются поражения пищеварительного тракта и дыхательных путей. Они могут протекать остро с появлением ярко выраженных симптомов (дизентерия, сальмонеллез, пневмония, ОРВИ и другие) или медленно развиваться в организме, вызывая хроническое заболевание. Таким образом могут протекать бронхиты, тонзиллиты, синуситы, гастриты и т.д.

На втором месте, среди причин повышения С-реактивного белка у детей, находятся паразитарные патологии. Так как в младшем возрасте гигиена ребенка еще только формируется, у него значительно повышаются риски внедрения паразита в организм. В России, наиболее распространены следующие виды этих микроорганизмов:

• Аскарида;
• Острица;
• Лямблия;
• Описторх;
• Широкий лентец;
• Бычий и свиной цепни.

Только после исключения перечисленных патологий, следует искать в организме ребенка другие факторы, способные увеличить концентрацию СРБ. Разумеется, что этот этап можно пропустить, при наличии характерных симптомов или результатов обследований, подтверждающих иной диагноз.

Что делать и как лечить повышенный С-реактивный белок?

Повышенная концентрация СРБ, подтвержденного биохимическим анализом крови, не является точным подтверждением определенного заболевания. Это показатель развития возможной патологии. С чем она может быть связана можно определить только на основании проведения дополнительных исследований.

Примечательно то, что если терапия будет выбрана правильно, то уровень С-реактивного белка быстро снижается и возвращается к норме. К примеру, при корректном использовании противобактериальных препаратов, положительный результат отмечается снижением уровня СРБ уже в течение суток. Если явных признаков бактериального или вирусного заражения не наблюдается, но при этом анализ показал повышенную концентрацию СРБ в крови, то обязательно требуется консультация онколога.

Для того чтобы любая назначенная терапия была эффективной, следует соблюдать правила здорового питания и не забывать об умеренной физической активности. Кроме того, нужно постараться искоренить имеющиеся вредные привычки. Такие стандартные правила будут способствовать быстрому восстановлению и сохранению здоровья на долгие годы.