С дыхательный тест на панкреатит
При всех этиологических формах хронического панкреатита (ХП) со временем развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ПЖ), обусловленная уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ в результате ее атрофии и фиброза [4, 6, 7]. С практической точки зрения эта проблема имеет два важных аспекта: своевременная диагностика признаков функциональной недостаточности и применение адекватной заместительной терапии.
В течении ХП выделяют три стадии. Первая стадия заболевания характеризуется наличием постоянных или приступообразных болей длительностью от нескольких дней до недели, которые чередуются с ремиссиями заболевания. В этой стадии отсутствуют признаки внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности ПЖ и морфологические изменения органа. Продолжительность этой стадии составляет в среднем 5 лет.
Во второй стадии заболевания выраженность и продолжительность болевого синдрома, обусловленного воспалительными изменениями в ПЖ, уменьшается. Появляются признаки экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ. У большинства больных выявляются морфологические изменения в ПЖ (кальцификаты, изменения протоковой системы, фиброз). Средняя продолжительность данной стадии около 6 лет и более.
В третью стадию заболевания воспаление в ПЖ практически отсутствует в результате тотального фиброза ее паренхимы. Боли, как правило, прекращаются, исключая больных с развившейся наркотической зависимостью и наличием осложнений, требующих хирургического лечения. Клиническая симптоматика заболевания определяется выраженной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ и сахарным диабетом [5].
В настоящее время возможности лабораторной диагностики экзокринной функции ПЖ расширились с внедрением в практику определения панкреатической эластазы 1 (Е1) в кале. Снижение панкреатической эластазы в кале имеет большое диагностическое значение для выявления степени панкреатической недостаточности ПЖ [1, 8, 9].
Альтернативным методом может быть дыхательный тест с использованием 13С-смешанных триглицеридов, который предназначен для in vivo диагностики внешнесекреторной функции ПЖ. Триглицериды, содержащие различные жирные кислоты, являются основными компонентами природных жиров. Действующее фармакологическое вещество — 1,3-дистеарол-2-(1-13С) октаноил глицерол, меченый стабильным изотопом углерода. Он метаболизируется в два этапа. На первом этапе происходит отщепление 1-13С каприловой кислоты в позициях 1, 3, происходящее, в основном, под действием липазы, синтезируемой ПЖ. На втором этапе происходит всасывание отщепленных молекул каприловой кислоты и 2-(1-13С) монооктаноил глицерола, которому может предшествовать его расщепление до каприловой кислоты. Каприловая кислота при поступлении в тонкой кишке быстро всасывается, связывается с альбумином крови и через систему портального кровотока либо лимфатическую систему и систему общего кровообращения в составе липопротеинов доставляется в печень. Основной канал метаболизма каприловой кислоты — митохондриальное бета-окисление, приводящее к образованию бикарбонат-иона, содержащего углерод-13 (13С), который пополняет бикарбонатный пул крови. Это приводит к увеличению доли 13С в углекислоте выдыхаемого воздуха. Процент выделяемого 13С зависит от активности липазы ПЖ. В связи с тем, что результаты дыхательного теста находятся в прямой зависимости от активности липазы, то динамика показателей дыхательного теста при приеме ферментов, содержащих липазу, может отражать эффективность проводимой заместительной терапии.
Цель: оценка эффективности коррекции внешнесекреторной функции ПЖ у больных с ХП на основании данных лабораторных исследований: определения уровня панкреатической эластазы в кале и результатах дыхательного теста с 13С-смешанными триглицеридами.
Материалы и методы. Исследования были проведены у 30 больных ХП. Диагноз был поставлен на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.
В группу наблюдения были включены 19 (63%) мужчин и 11 (37%) женщин, средний возраст 48,6 ± 2,3 года. С осложненными формами ХП (кисты ПЖ, кальцифицирующий панкреатит, псевдотуморозная форма ХП, вторичный сахарный диабет) — 18 (60%) больных.
Всем больным проводили определение в кале панкреатической эластазы 1 (Е1) иммуноферментным методом и дыхательный тест с 13С-смешанными триглицеридами. Тест проводился натощак. Процедура проведения занимала 6 часов. Во время исследования больному запрещалось курить, проявлять физическую активность и принимать пищу. Для проведения теста готовили тестовый завтрак (300 мг 1,3-дистеарол-2-(1-13С) октаноил глицерола, 20 г сливочного масла, 100 г белого хлеба). До и после приема тестового завтрака больной проводил сбор образцов выдыхаемого воздуха в специальные пронумерованные коллекторы. В коллектор № 1 — образцы воздуха до приема завтрака, затем с интервалом 30 минут в остальные пронумерованные коллекторы. Вывод о состоянии внешнесекреторной функции ПЖ делается на основании обработки полученных данных по суммарной доле выделенной изотопной метки к исходу шестого часа дыхательного теста. Нормальные значения CPRDF(360) 13С-смешанных триглицеридов составляют 27,3 (26,3–28,3). Если суммарная доля выделяемой метки меньше указанной величины, то это указывает на нарушение внешнесекреторной функции ПЖ.
Дыхательный тест проводили до начала терапии и через 7 и 14 дней лечения. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программы «Биостатистика» (версия 4.03). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
Результаты исследования
На основании полученных данных о состоянии экзокринной функции ПЖ по данным содержания Е1 в кале и результатам дыхательного теста больным назначалась заместительная ферментная терапия. Больным со снижением уровня Е1 в кале от 200 до 100 мкг/г назначался Креон в дозе 30 000 ЕД липазы/сутки, такие значения Е1 имели 12 больных, они составили первую группу наблюдения. При снижении в кале эластазы ниже 100 мкг/г назначался Креон в дозе 75 000 ЕД липазы/сутки, таких больных было 18 — эти больные составили вторую группу наблюдения. Клиническая характеристика выделенных групп представлена в табл. 1.
Средние показатели дыхательного теста CPRDF(360) и панкреатической эластазы в кале до начала терапии и динамика дыхательного теста на фоне лечения представлены в табл. 2.
Был проведен корреляционный анализ между значениями Е1 и CPRDF(360), который показал высокую степень идентичности между двумя переменными (рис. 1). Коэффициент корреляции по Пирсону составлял r = 0,64, при достоверности р < 0,05, что свидетельствовало о высокой степени совпадения результатов исследования внешнесекреторной функции ПЖ. Во второй группе до начала терапии значения Е1 в кале и дыхательного теста были достоверно ниже.
На 7-й день проводимой терапии показатели дыхательного теста в первой группе свидетельствовали о компенсации экзокринной функции ПЖ, значения восстановились до нормы у 10 (83%) больных. У двух больных показатели дыхательного теста свидетельствовали об отсутствии адекватной коррекции внешнесекреторной функции ПЖ, и этим больным доза Креона была увеличена до 75 000 ЕД. Во второй группе по данным дыхательного теста экзокринная дисфункция ПЖ была скорректирована у 12 (67%) больных, у 6 (33%) больных показатели дыхательного теста свидетельствовали о сохраняющемся дефиците липазы. На 14-й день терапии в первой группе больных по данным дыхательного теста у всех больных произошла компенсация внешнесекреторной дисфункции ПЖ. Во второй группе больных экзокринная недостаточность по данным дыхательного теста сохранялась у 3 (17%) больных. На рис. 2 приведены кривые дыхательного теста при успешной компенсации экзокринной недостаточности (рис. 2а) и у больного с сохраняющимся на фоне лечения дефицитом ферментов (рис. 2б).
Обсуждение результатов
Полученные результаты еще раз указывают на необходимость назначения ферментной заместительной терапии в адекватных дозах больным ХП в зависимости от стадии заболевания. На первой стадии заболевания назначение ферментных препаратов проводится курсами с целью коррекции симптомов диспепсии, так как панкреатическая функция чаще всего бывает сохранена. На второй и третьей стадии заболевания ХП выявлены более значительные морфологические изменения в ткани железы с формированием поздних осложнений, что приводит к необходимости применения постоянной заместительной терапии с использованием высоких доз ферментных препаратов. В современной медицинской практике более эффективными являются микрогранулы или микротаблетки, содержащие панкреатические ферменты, покрытые рН-чувствительной оболочкой и помещенные в желатиновые капсулы (Креон 10 000, Креон 25 000), рН-чувствительная оболочка которых разрушается только в щелочной среде двенадцатиперстной кишки. Высокую эффективность препарата подтвердило совместное международное двухлетнее исследование у детей с муковисцидозом, принимающих Креон в высоких дозах [2].
Благодаря тому, что микросферы Креона покрыты рН-чувствительной защитной оболочкой, то после прохождения ими желудка сохраняется 98,6% ферментативной активности. Микросферы равномерно смешиваются с желудочным химусом и эвакуируются в тонкую кишку, где быстро растворяются в щелочной среде, высвобождая ферменты.
Подбор доз панкреатических ферментов больным ХП проводится индивидуально. При тяжелой степени панкреатической недостаточности не менее 25 000 ЕД препарата на прием, нередко разовая доза может быть повышена до 50 000 ЕД. Соответственно суточная доза может составлять 100 000–150 000 ЕД. О необходимости применения высоких доз ферментных препаратов у больных с тяжелой степенью панкреатической недостаточности имеются указания в литературных источниках последних лет [3, 4].
Однако при клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критерием адекватно подобранной дозы пищеварительных ферментов служит увеличение массы тела, нормализация стула (менее трех раз в день), уменьшение метеоризма [3].
Современные методы диагностики экзокринной дисфункции ПЖ позволяют не только подтвердить лабораторными методами ее наличие, но и контролировать эффективность проводимой заместительной терапии.
Литература
Губергриц Н. Б. Возможности лабораторной диагностики заболеваний поджелудочной железы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. № 7. С. 93–101.
Капранов Р. И., Каширская Н. Ю., Воронкова А. Ю. и др. Муковисцидоз (современные достижения и актуальные проблемы). М.; ООО «4ТЕ Арт»; 2008: 124.
Коротько Г. Ф. Секреция поджелудочной железы. Краснодар. 2005. Изд. 2-е, доп. 311 с.
Маев И. В., Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. А. Хронический панкреатит. М.: Медицина; 2005. 504 с.
Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудочной железы. Том 2. М.: ОАО «Издательство «Медицина», Издательство «Шико»; 2008. 560 с.
Beget H. G., Matsuno S., Cameron J. L. (ed). Diseases of the Pancreas. Current Surgical Therapy. 2007; Springer Berlin Heidelberg New York, p. 949.
Clinical Pancreatology for Practising Gastroenterologists and Surgeons E.b Dominguez-Munoz J. (ed) Enrique Blackwell Publishing Ltd; USA; р. 535.
Elphick D. A., Kapur K. Comparing the urinary pancreolauryl and faecal elastase-1 as indicator of pancreatic insufficiency in clinical practice // Pancreatology. 2005; 5: 196–200.
Jensen Nanna M., Larsen S. A. Rapid, Endoscopic Exocrin Pancreatic Function Test and the Lundh Test: A Comparative Study // Pancreatology. 2008; 8 (6); 617–624.
В. Н. Дроздов, доктор медицинских наук, профессор
Л. В. Винокурова, кандидат медицинских наук
В. И. Невмержитский *, кандидат физико-математических наук
И. В. Чернышова
О. И. Березина
ЦНИИ гастроэнтерологии, * РНЦ «Курчатовский институт», Москва
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
По составу выдыхаемого воздуха можно судить о болезнях человека
Дыхательные тесты все чаще используются для диагностики болезней
Представьте, вы приходите к врачу с жалобами на плохое самочувствие, а он, чтобы определить причины вашего недомогания, совсем как гаишник на дороге, просит вас подуть в трубочку… Скажете, все это из области фантастики? Отнюдь. В современной медицине дыхательные тесты все чаще и чаще используются для диагностики различных заболеваний. Оказывается, по составу выдыхаемого воздуха можно выявить ранние стадии нарушения функций печени, поджелудочной железы и желудка, наличие патогенной флоры в тонком кишечнике, подобрать индивидуальную дозу лекарственных препаратов.
«Язвенная» бактерия оставляет следы
Одно из распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта – гастрит и язвенная болезнь желудка. Несколько лет назад ученые доказали, что виновниками этих болезней чаще всего становятся микробы Helicobacter pylori. Определить, живут ли в вашем организме эти микробы, проще всего (заметим, и точнее всего) с помощью специального дыхательного теста (так называемый 13С-уреазный дыхательный тест, или дыхательный тест на хеликобактер).
Оказывается, в процессе своей жизнедеятельности бактерии Helicobacter pylori обязательно расщепляют мочевину, присутствующую во многих продуктах питания, до аммиака и углекислого газа. По количеству и качеству углекислого газа, содержащегося в выдыхаемом воздухе, и судят о наличии болезнетворных бактерий. Пациенту предлагают сначала выпить стакан воды или сока с мочевиной, где углерод 12С заменен другим его изотопом 13С; затем через каждый час дышать в специальную трубочку. Если прибор зафиксировал, что в выдохе появился углекислый газ с изотопом 13С, вредные бактерии у вас есть; если в выдохе будет определяться только обычный углекислый газ, значит мочевина прошла через пищеварительный тракт без разложения и Helicobacter pylori у вас нет.
По сравнению с традиционными (часто мучительными для пациента) способами обследования желудочно-кишечного тракта с помощью введения зонда в желудок и взятия биопсии, дыхательный тест – метод безболезненный и простой, он выполняется с помощью специального прибора и компьютера. А применяемый изотоп 13С абсолютно безвреден, не радиоактивен и безопасен, в том числе для детей и беременных женщин.
Завтрак для поджелудочной железы
Похожий принцип используется и в других дыхательных тестах. Например, чтобы оценить, насколько хорошо поджелудочная железа переваривает жиры, используется 13С-смешанный триглицеридный дыхательный тест. Больному дается специальный завтрак, в котором содержатся жиры с меченым углеродом 13С. Если поджелудочная железа работает нормально, в выдыхаемом воздухе обнаружится много изотопов 13С. Если мало – ее функция снижена. В таком случае больному требуется дополнительно принимать ферментные препараты (эффективность их действия, кстати, тоже можно оценить по дыхательному тесту).
Протестировать хронический панкреатит можно по 13С-крахмальному тесту. Замечено, что усвоение крахмала существенно нарушается при экзокринной недостаточности поджелудочной железы и циститовом фиброзисе.
При помощи дыхательных тестов можно выяснить, как печень справляется с переработкой различных веществ, оценить ее функцию при печеночной недостаточности, гепатите, циррозе печени. По составу выдыхаемого воздуха можно судить о болезнях щитовидной железы, в том числе о сахарном диабете, особенно на начальных стадиях.
В общем, область применения дыхательных тестов сейчас быстро расширяется. На Западе недавно появился тест на дисбактериоз, способный определить, каких бактерий – вредных или полезных – в желудке у пациента больше. А в США ученые при помощи дыхательного теста научились распознавать рак легких на ранних стадиях. Метод основан на том, что у человека при наличии рака легких в составе выдыхаемого воздуха присутствуют особые компоненты, которых не содержится в дыхании здорового человека.
Проверьте себя
Но не только состав выдыхаемого воздуха может рассказать о том или ином заболевании. О состоянии здоровья человека косвенно говорит сам процесс дыхания. Точнее то, насколько человек после выдоха может задержать дыхание без чрезмерных усилий.
Проведите такой тест. Сядьте удобно, расслабьтесь, успокойте дыхание, смотрите немного вверх, чуть выше линии горизонта. Затем сделайте обычный выдох и приостановите дыхание до первого легкого желания сделать вдох (только не пытайтесь искусственно затянуть паузу, ведь вам нужны достоверные данные). Посмотрите на секундомер.
Если продолжительность паузы составляет 90 секунд и больше – результат отличный, состояние вашего здоровья не вызывает опасений; 60 секунд для мужчин и 45 секунд для женщин – результат хороший для людей пожилого возраста; 30 секунд – результат удовлетворительный. Если же пауза затянулась лишь на 15 секунд и меньше, это означает, что у вас серьезные проблемы со здоровьем, и желательно пройти обследование у врача. Помните, что время задержки дыхания часто заметно сокращается после перенесенного вирусного заболевания, при различных хронических недугах, от усталости и переутомления.
С помощью этого теста можно также судить о пользе принятого вами лекарственного средства или конкретного продукта питания. Если через полчаса после употребления пищи или приема лекарства время возможной задержки дыхания не изменилось или уменьшилось незначительно, они не причинят вреда вашему здоровью, если же уменьшилось сильно – они не полезны для вас.
Собаки вынюхивают рак
Известно, что многие болезни меняют состав выдыхаемого воздуха. И это прекрасно чувствуют наши четвероногие друзья – собаки. Это их умение пытаются использовать ученые для диагностики различных заболеваний. Наиболее серьезно исследованиями в этой области занимаются центры, расположенные в Японии и Великобритании. Специалисты уже демонстрировали способности наших четвероногих друзей выявлять злокачественные новообразования кожи, желчного пузыря, простаты, яичника и груди. Исследователи из Германии полагают, что специально выдрессированные собаки – немецкие и австралийские овчарки и лабрадоры – способны «вынюхивать» также и злокачественные опухоли легких по запаху компонентов, выделяемых новообразованием. Причем верно диагностировать рак собаки способны у 71 % заболевших. Кроме того, обученные животные способны исключить злокачественное заболевание у 372 из 400 людей, у которых имеется риск рака, равный 7 %. Это точнее, чем комбинированное использование компьютерной томографии и бронхоскопии.
Прежде ученые уже выявили возможности собак улавливать изменения уровня глюкозы в крови и предупреждать об этом больного. В Англии и Америке также тренируют собак, призванных помогать людям, страдающим эпилептическими припадками. По словам специалистов, животные примерно за час до наступления приступа чувствуют незначительные изменения запаха человека, жестов и речи и показывает это своим хозяевам специальными сигналами (более подробно об этом читайте в статье «Жизнь спасла… собака»).
www.prosto-zdorovie.ru
***
Другие статьи на эту тему:
Иридодиагностика: диагноз по радужке глаз
Посмотри на свое отражение
Диагноз по пульсу
Что такое онкомаркеры?
Общий анализ мочи. Все ли показатели в норме?
Анализ крови: что скрывается за цифрами
Источник
