Руководство по острому панкреатиту

— Клиническое ухудшение с признаками или при сильном подозрении на инфицированный некротизирующий панкреатит является показанием для проведения вмешательства (чрескожного/эндоскопического дренирования).

— Показания для хирургического вмешательства: как следующий шаг поэтапного лечения после черскожной/эндоскопической процедуры с теми же показаниями; абдоминальный компартмент синдром; острое продолжающееся кровотечение когда эндоваскулярный подход оказался неэффективным; ишемия кишечника или острый некротизирующий холецистит во время острого панкреатита; кишечная фистула распространяющаяся в скопление вокруг поджелудочной железы.

— Смертность ниже при отсрочке хирургических интервенций на более чем 4 недели после начала заболевания.

— При инфицированном панкрео-некрозе чрескожное дренирование как лечение первой линии позволяет отсрочить хирургическое лечение до более благоприятного времени, или даже может привести к полному разрешению инфекции у 25-60% пациентов и поэтому рекомендуется как лечение первой линии.

— Минимально-инвазивная хирургическая стратегия, такая как транс-желудочная эндоскопическая некрозэктомия или видео-ассистируемая ретроперитонеальная санация, приводит к меньшим после-операционным органным недостаточностям, но может потребовать больше вмешательств.

— По смертности, нет достаточных данных для поддержки какого либо вмешательства (открытой операции, минимально инвазивного, или эндоскопического подхода).

— В определенных случаях с осумкованным некрозом и у пациентов с отсоединенным панкреатическим протоком, вариантом является проведение одномоментной хирургической трансжелудочной некрозэктомии.

— Рекомендуется выполнение лапароскопической холецистэктомии при индексной (изначальной) госпитализации при легком остром желчекаменном панкреатите.

— Если выполняется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и сфинктеротомия во время изначальной госпитализации, то риск рецидивного панкреатита снижается, но рекомендуется выполнение холецистэктомии во время той же госпитализации, так как имеется повышенный риск других билиарных осложнений.

— При остром желчекаменном панкреатите со скоплением пери-панкреатической жидкости необходимо отложить холецистэктомию до разрешения или стабилизации скоплений жидкости и прекращения острого воспаления.

На сегодняшний день распространенность ОП составляет более 32 000 человек на 1 млн населения.

Летальность при этом составляет до 3,5% от общего числа заболевших.

Российское общество хирургов разработало клинические рекомендации, которые будут представлены вашему вниманию ниже.

Обратите внимание: при заболевании острый панкреатит клинические рекомендации у детей учитывают особенности детского организма и будут отличаться от приведенных ниже.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Этиология и патогенетические факторы

При заболевании острый панкреатит клинические рекомендации 2019 выделяют две основные этиологические формы: острый алкогольно-пищевой панкреатит, который составляет до 55% всех случаев патологии и острый билиарный (или желчный) панкреатит – 35% случаев.

Билиарная форма заболевания развивается вследствие заброса желчи в протоки ПЖ. Причиной рефлюкса является повышение давления в желчных протоках, связанное с холелитиазом, ростом опухоли, паразитозом или другими причинами.

Развернуть клинрекомендацию «Острый панкреатит у взрослых»

Также следует выделить травматический ОП — на эту форму заболевания приходится 2-4% всех случаев. Травматическая форма заболевания возникает вследствие

повреждения ткани поджелудочной железы, в том числе, интраоперационного.

До 6-8% занимают прочие этиологические формы (ятрогенный, аллергический, сосудистый, аутоиммунный, дисгормональный, возникший на почве заболеваний расположенных рядом органов).

Асептическое воспаление возникает вследствие воздействия на ткани ПЖ ее собственных ферментов: трипсина и химотрипсина, липазы, фосфолипазы А2, и эластазы.

Все эти ферменты относятся к группе первичных факторов агрессии при ОП и их действие приводит к протеолизу белков и разрушению мембран клеток, развитию некроза.

Действие ферментов провоцирует активацию факторов агрессии второго, третьего и четвертого порядков, которые работают уже на клеточном уровне, формируя тканевый ацидоз, угнетение иммунной системы и интоксикацию организма.

Формы заболевания

Воспаление ПЖ, в зависимости от его характера и выраженности может принимать следующие формы:

• отечный (или интерстициальный) панкреатит характеризуется воспалительным отеком ткани ПЖ. Состояние больного существенно не нарушено, местные осложнения и значительные нарушения общего состояния развиваются редко;
• некротическая форма (панкреонекроз) характеризуется участками некроза ткани ПЖ, причем обычно его продолжением становится некротический распад забрюшинной клетчатки. Частота такой формы — до 20% от общей заболеваемости, она отличается тяжелым течением может приводить к смерти больного.

Степени тяжести заболевания

Классификация, разработанная Российским обществом хирургов основывается на известной врачам классификации Атланта–92, а также ее модификациях, разработанных в 2011 и 2012 годах.

В данной классификации выделяют три степени тяжести ОП, которые различаются как степенью поражения ткани ПЖ, так и воздействием воспаления в ней на общее состояние больного:

1. Легкой степени протекает в форме отечного панкреатита, панкреонекроз и полиорганная недостаточность не развиваются.
2. Средней тяжести характеризуется развитием перипанкриатического инфильтрата, который затем или рассасывается или разрешается с образорванием псевдокисты ПЖ или ее абсцесса.
3. Тяжелой степени протекает в форме панкреонекроза с тяжелой полиорганной недостаточностью.

Клиника и диагностика патологии

Клиника напрямую зависит от формы заболевания, его фазы, степени тяжести и того, развилась ли сопутствующая полиорганная недостаточность.

Последнюю принято оценивать по соответствующим показателям шкалы SOFA: набор по этой шкале двух баллов и более говорит о развитии недостаточности.

Как подозрение на заболевание Российское Общество Хирургов рекомендует рассматривать следующую триаду симптомов:

• интенсивная боль в верхней части живота, которая имеет опоясывающий характер или отдает в область спины;
• многократная, не приносящая облегчения рвота;
• напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области.

В ходе физикального обследования больного врач может выявить и другие симптомы: олигурию (выделение менее 250мл мочи в течение последних 12 часов); цианоз, мраморность или гиперемию кожи; понижение систолического АД до 100 мм. рт. ст и ниже; разнообразные признаки энцефалопатии.

При пальпации живота при отечном ОП как правило напряжение мышц отмечается лишь в эпигастрии (симптом Керте), но с прогрессированием процесса и вовлечением в воспалительный процесс брюшины, мышечное напряжение распространяется на всю переднюю часть живота.

Симптом Щеткина-Блюмберга становится положительным также при прогрессировании деструкции ткани ПЖ.

✔ Панкреонекроз: клинический случай в Системе Консилиум

Лабораторные и инструментальные исследования

Для того, чтобы подтвердить диагноз, необходимо взять развернутый клинический анализ крови, биохимический анализ крови, если выполняется хирургическое вмешательство — проводят бактериологию выпота, полученного из брюшной полости.

Визуализировать ПЖ можно при помощи ультразвукового исследования, реже применяется КТ.

Лечебные мероприятия

Все больные с ОП подлежат лечению в условиях хирургического отделения клиники из-за высокого риска возникновения осложнений.

При среднетяжелом (тяжелом) ОП, когда развивается панкреонекроз, клинические рекомендации подразумевают лечение в палате интенсивной терапии.

При ОП легкой степени тяжести применяется в основном консервативная терапия. Она подразумевает классическую триаду «голод, холод (на верх живота) и покой (постельный режим)».

Кроме того, показана эвакуация содержимого желудка через зонд, введение спазмолитических и обезболивающих препаратов, а также внутривенные инфузии, которые рекомендуется дополнить мочегонными для активации диуреза.

Целесообразно дополнить такую терапию препаратами, подавляющими выработку ферментов ПЖ.

При ОП средней степени тяжести лечение также в основном консервативное. Описанную выше основную терапию дополняют специализированной — реологической, антиоксидантной и антигипоксантной.

По показаниям может быть выполнена санационная лапароскопия для эвакуации токсического экссудата или проведен лапароцентез.

Также проводятся мероприятия по купированию полиорганной недостаточности.

При тяжелом ОП основным видом лечения становится интенсивная терапия. Проводится весь комплекс мер по купированию полиорганной недостаточности и специализированное лечение.

Протоколы лечения легкого и среднетяжелого ОП дополняются плазмаферезом, гемофильтрацией, назогастральным и назогастроинтестинальным зондированием, противотромботическими препаратами.

Учитывая значительный болевой синдром рекомендована эпидуральная блокада.

В первые 3 дня заболевания применяются антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.

Рекомендовано хирургическое вмешательство, по возможности миниинвазивное, направленное на дренирование и санацию некротических полостей в ткани ПЖ.