Руководство по лечению острого панкреатита

JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: treatment of gallstone-induced acute pancreatitis
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2779396/

Желчные камни наряду с алкоголем являются одним из основных этиологических факторов острого панкреатита, а знание этиологии, а также диагностики и лечения желчных камней имеет решающее значение для лечения острого панкреатита. В связи с этим были собраны данные об управлении панкреатитом, вызванным желчью, в Японии, и были установлены уровни рекомендаций путем сопоставления текущей клинической практики с оптимальными клиническими практиками. Руководящие принципы JPN для лечения острого панкреатита, вызванного желчью, рекомендуют две процедуры: (1) срочная эндоскопическая процедура должна выполняться у пациентов, у которых подозревается обструкция желчных путей, и у пациентов, осложненных холангитом (рекомендация А); и (2) после прекращения приступов галлонового панкреатита лапароскопическая холецистэктомия должна проводиться во время одного и того же пребывания в больнице (рекомендация B).

Является ли подход экстренной эндоскопии полезным при лечении острого панкреатита, вызванного желчью?

Является ли одноступенчатая холецистэктомия, сопровождаемая обычным клиренсом желчного протока (CBD) более безопасным и более эффективным, чем эндоскопические процедуры?

Когда следует проводить лапароскопическую холецистэктомию у пациентов с желчнокаменной панкреатитом?

Исследования по патофизиологии острого панкреатита значительно улучшились в течение последних 20 лет, и поскольку число рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) острого панкреатита неуклонно возрастало, в основном в Соединенных Штатах и ​​Европе, на основе фактических данных требуются для острого панкреатита. В Японии три учреждения — Японское общество по борьбе с абдоминальной неотложной медициной, Японское общество поджелудочной железы и Исследовательская группа по трудноразрешимым заболеваниям и рефрактерным заболеваниям поджелудочной железы, спонсируемая Министерством здравоохранения, труда и благосостояния Японии, Основанные на фактических данных руководящие принципы клинической практики для острого панкреатита: предложения ». 1 В этой статье представлены последние данные, касающиеся панкреатита желчного протока, и представлены эти рекомендации (Руководства JPN) для лечения острого панкреатита, вызванного желчью, со ссылкой на соответствующие Рекомендации.

Подход к экстренной эндоскопии полезен у пациентов с острым панкреатитом, у которых подозревается обструкция желчных протоков или возникают осложнения от холангита (рекомендация А)

Экстренные эндоскопические подходы к управлению камнями желчных протоков при острого панкреатита, связанные с желчным камнем, включают эндоскопическую сфинктеротомию (ЭС), эндоскопическое расширение папиллярного баллона (ЭПБД), эндоскопический назобилиарный дренаж (ENBD) и стентирование. Эти процедуры выполняются для удаления желчных камней и для слива желчного протока, что в основном приводит к уменьшению обструкции протока поджелудочной железы. Эндоскопический подход представляется наиболее полезным у пациентов с острым панкреатитом, которые подозреваются в сопутствующих желчных камнях, осложненных возникновением или обострением желтухи, а также у пациентов, осложненных холангитом. Решение о необходимости проведения одноэтапной холедохолитотомии после ЭС или эндоскопического дренирования желчи должно основываться на патофизиологическом состоянии пациента и навыках врача. Важно передать любого пациента, которому требуется эндоскопический подход к продвинутой медицинской части, если пациент отвечает критериям передачи (см. Стр. ).

Экстренные или ранние эндоскопические процедуры для острого панкреатита были оценены в четырех рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ, уровень 1b), 2-5 и проведен метаанализ этих РКИ (уровень 1a) .6 В метаанализе участвовало в общей сложности 834 пациента, включающий 460 пациентов, получавших эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХП), за которой следуют ES (группа ERCP / ES) и 374 пациента, которые консервативно (консервативная группа лечения). Анализ привел к выводу, что группа ERCP / ES имела более низкие показатели заболеваемости и смертности (таблица 1), но поскольку пациенты с панкреатитом, которые лечились только с помощью ERCP или ES, никогда не анализировались, остается неясным, является ли ERCP или ES более полезным ,
Таблица 1 Показатели заболеваемости и смертности в ранних ERCP / ES и консервативных группах лечения

(цитируется от Sharma и Howden6 с некоторыми изменениями)

Результаты двух исследований (уровень 1b) 2,3, в которых опубликованы данные, стратифицированные по степени тяжести, указывают на то, что ERCP / ES не очень полезен у пациентов с мягким панкреатитом (таблица 2) и в докладе, в котором выражается негативное мнение относительно раннего эндоскопического лечения (Уровень 1b) 5 исключали пациентов с желтухой из анализа, а процент пациентов с желчнокаменной панкреатитом составлял всего 19%. Из этих сообщений делается вывод о том, что срочный ERCP / ES полезен только при остром панкреатите желчного протока.
Таблица 2 Показатели заболеваемости и смертности в ранних ERCP / ES и консервативных группах лечения, стратифицированные по степени тяжести

Пациенты с камнями CBD последовали за ERCP

Тем не менее, существуют различия в оценке тяжести, особенно серьезных случаев, между Японией и западными странами, и никаких убедительных доказательств, подтверждающих применение экстренного ERCP / ES у пациентов с тяжелыми случаями, установлено в Японии. В настоящее время считается, что показания для экстренной ERCP / ES должны быть ограничены пациентами, подозреваемыми в продолжении обструкции желчных протоков, что проявляется в возникновении или обострении желтухи, а также у пациентов, осложненных холангитом. Различные другие методы, помимо ERCP / ES, используются для дренирования желчи и обычно принимаются в Японии. В докладе, озаглавленном «Оценка неотложного лечения поврежденных камней желчных протоков» (опубликованном в 1992 году на японском языке), говорится, что эндоскопический назобилиарный дренаж (ENBD) является полезным и безопасным методом неотложной обработки для удаленных камней желчных протоков, хотя и не является высококачественным доказательства, подтвержденные РКИ или метаанализом, еще не подтвердили этот отчет.

Что касается безопасности ERCP / ES в острой стадии панкреатита, то не было обнаружено разницы между частотой осложнений после раннего вмешательства (в течение 48 часов после начала) и частотой после отсроченного вмешательства (уровень 3b) 7, и это было сообщено, что ERCP / ES в течение 24-72 часов после начала безопасно (уровень 2b) .8 Аналогичные результаты были представлены в ретроспективном исследовании большого числа пациентов (уровень 4) .9 Четыре РКИ, упомянутые выше2-5, предполагалось кровотечение как осложнение ЭРПХ / ЭС, но кровотечение происходило только у нескольких пациентов с легким панкреатитом и никогда не было прямой причиной смерти. Основываясь на отчетах из-за рубежа, мы не можем заключить, что ERCP / ES очень рискованно в острой стадии панкреатита. По результатам третьего общенационального обследования в Японии (в 2000 году) случайных осложнений от желудочно-кишечной эндоскопии (уровень 4) частота случайных осложнений ERCP, выполненных для целей обследования, и ES, проведенных для лечения сосочка Vater, составила 0,1% и 0,7% соответственно, а коэффициент смертности составил 0,006% и 0,048% соответственно. Вопрос о том, следует ли указывать ERCP / ES, следует тщательно оценить, и необходимо принять надлежащий уход для предотвращения случайных осложнений. Для эффективной работы, очевидно, требуется современное медицинское учреждение с опытными специалистами и специальным подразделением, сотрудники которого могут проводить экстренные экзамены ERCP / ES и заниматься кровотечением и другими осложнениями.

Открытая холедохотомия или сфинктеротомия (рекомендуется оперативное удаление камней КБР)
          (Рекомендация D)

В Японии холедохолитотрипсия с экстренными эндоскопическими процедурами (ES, EPBD) проводится эндоскопистами, а также многими хирургами, и она стала лечением первого выбора для клиренса КБР. Не было продемонстрировано, что одностадийная холецистэктомия и клиренс КБР не являются более безопасными и эффективными, чем эндоскопические процедуры, и это не рекомендуется ни в Руководящих принципах JPN, ни в Международной ассоциации панкреатологии (IAP ).10

Лапароскопическая холецистэктомия должна учитываться после выздоровления от приступов панкреатита желчного протока и должна выполняться во время одного и того же пребывания в больнице (холедохотомия и клиренс КБР выполняются по мере необходимости) (Рекомендация B)

Холелитиаз является одной из основных причин острого панкреатита, а острого панкреатита, вызванного желчью, является абсолютным признаком холецистэктомии (и холедохотомии, когда это необходимо). Однако консенсуса относительно сроков проведения этого хирургического вмешательства не было. Один РКИ утверждает, что ранняя операция проводится после начала, тем более выгодной она является, в то время как другой РКИ предложил задержанную хирургию, как только воспалительный процесс утих. Последний РКИ (уровень 1b) 11 сравнивал раннюю хирургию (в течение 72 часов после госпитализации) и отсроченную операцию, и результаты показали, что более ранняя операция была более выгодной. Поскольку результаты не показали существенной разницы в частоте осложнений (8,3% против 10,3%) или смертности (2,8% против 6,9%), этот РКИ пришел к выводу, что хирургическое вмешательство в системе желчных протоков с целью устранения причины панкреатит или предотвращение его прогрессирования можно безопасно проводить даже в остром состоянии. Согласно другому РКИ (уровень 1b) 12, который часто цитируется как основание для оправдания замедленной операции, пациенты, подвергшиеся ранней хирургии (в течение 48 часов после госпитализации), имели значительно более высокий уровень осложнений (30,1% против 5,1%) и коэффициент смертности ( 15,1% против 2,4%), чем те, которые были перенесены на операцию. Это противоречивое доказательство может быть объяснено потенциальными различиями в степени тяжести заболевания у пациентов, включенных в клинические испытания. Обсуждение сроков операции в одиночку, без адекватного рассмотрения воздействия тяжести, вызвало путаницу в клинических условиях. Тем не менее, введение экстренной ERCP / ES2,3 полностью изменило варианты, доступные для лечения желчно-каменной панкреатита, и значительно сократило потребность в проведении операции на острой стадии.

Существует два варианта отсроченной операции: (i) хирургия во время того же стационарного пребывания, что и для начального лечения, и (ii) операция при повторной госпитализации после достаточного периода восстановления. Поскольку частота рецидивов панкреатита в период восстановления после выписки составляет от 32% до 61% (уровень 3b), 13-15 пациентов с легким неосложненным панкреатитом желчного протока должны пройти исследование желчных путей и холецистэктомию после устранения симптомов. По возможности, даже пациенты с тяжелым заболеванием должны проходить хирургическое вмешательство во время того же стационарного пребывания, что и для первоначального лечения.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛК) все чаще используется для лечения желчнокаменной панкреатита в течение последних 10 лет. Согласно предполагаемым когортным исследованиям, зарегистрированным на сегодняшний день (Уровни 1b-2c), 16-21 ЛК были связаны со степенью завершения 94,5% (диапазон от 79% до 100%), частота осложнений (заболеваемость) 5,5% (диапазон, 0% до 10%) и коэффициент смертности 0,4% (диапазон от 0% до 2,5%, таблица 3), что указывает на то, что ЛК приводит к эффективности, равной или лучшей по сравнению с лапаротомией. Основываясь на этих результатах, использование LC при легком желчном галлюцинале возможно и его клиническая полезность была продемонстрирована.
Таблица 3Проспективные когортные исследования лапароскопической холецистэктомии, применяемые для острого панкреатита, связанного с желчным камнем

NA, не оценивается

Медиана (диапазон)

b Среднее значение

c Легкая / тяжелая болезнь

d Предоперационная ERC / интраоперационная холангиограмма

Обычное стандартное хирургическое вмешательство при желчно-каменной панкреатите было открытой холецистэктомией и оперативной холангиографией, после чего наблюдалась холедохотомия при холедохолитиазе. Однако введение LC позволило сделать несколько вариантов для исследования желчных путей и лечения холедохолитиаза. Четыре типичные процедуры:
ERCP / ES до операции и LC после диагностики и удаления камней CBD. У некоторых пациентов удаление камней CBD с помощью ERCP / ES после LC.

Интраоперационная холангиография (МОК) во время ЛК и конверсия в открытый метод при наличии камней КБР.

IOC во время LC, и когда камни CBD присутствуют, добавление ES во время или после LC.

LC и лапароскопическая холедохотомия / литотрипсия, когда камни CBD открыты IOC.

Процедура (1) становится все более популярной в Японии. Тем не менее, мнения различаются в отношении применения ERCP у всех пациентов с желчно-связанным панкреатитом. Некоторые хирурги утверждают, что ERCP следует выполнять только при подозрении на холедохолитиаз на основании исследований крови и других диагностических изображений или при диагностике в течение IOC (уровень 1b-2b) .21,22 Следует отметить риск, свойственный ERCP, особенно у пациентов с острым панкреатитом (уровень 2b) .23 Возможно, можно заменить МОК на предоперационную ЭРХП в качестве стандартного метода для подтверждения тем пациентам, которые с меньшей вероятностью имеют холедохолитиаз, если хирурги, отвечающие за эту процедуру, обладают достаточным опытом и технику для успешного выполнения МОК. Выбор того, какой из перечисленных выше четырех процедур выбрать, когда холедохолитиаз обнаружен МОК, зависит от навыков и техники врачей-специалистов в настоящее время в каждом учреждении. Сбор дополнительных данных о показателях безопасности, инвазивности и завершения, связанных с каждой из этих процедур, является важной задачей на будущее.