Роль эндоскопических вмешательств в лечении острого панкреатита

Липатов В.А. (E-mail drli@ok.ru)

Курский государственный медицинский университет, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

В настоящее время видеолапароскопия, используется как с целью диагностики ургентной патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, так и с целью лечения. Рациональное использование малотравматичных методов лечения острого панкреатита (ОП) является на сегодня актуальной проблемой, если учесть, что при таком заболевании как панкреонекроз больные поступают в тяжелом состоянии, обусловленном наиболее часто ферментативным, панкреатогенным шоком. Выполнение в подобной ситуации любых радикальных вмешательств сопровождается высоким уровнем летальности. Малоинвазивность и постоянно растущие возможности эндовидеохирургии позволяют внести новые положения в тактику ведения больных с острым панкреатитом. Именно эти аспекты, по нашему мнению, явились причиной постоянно растущего числа публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященных данной проблеме.

Целью работы явилось изучение основных тенденций развития лапароскопических технологии в лечении острого панкреатита.

В лечении ОП некоторые авторы останавливаются лишь на диагностическом этапе, призывая при выявлении деструктивных изменений паренхимы с выпотом и переходом деструкции на парапанкреатическую клетчатку переходить на лапаротомию с последующим дренированием брюшной полости [9], считая показанным лапароскопическое дренирование лишь при единичных очагах стеатонекроза и наличие выпота, не привышающего 200 мл.

Другие же призывают заменить открытые методы лечения эндовидеохирургическими. Так Е.А. Борисов считает оправданной следующую тактику ведения больных с ОП [1].

Обязательное проведение диагностической лапароскопии.

При явлениях ферментативного перитонита эндовидеохирургическое вмешательство, заключающееся в следующем:

• панкреатоскопия,

• дренирование сальниковой сумки, дренирование парапанкреатической клетчатки, холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохотомия с дренированием желчных путей,

• оментопексия для отграничения процесса,

• санация и дренирование брюшной полости,

• интраоперационное введение лекарственных веществ в парапанкреатическую клетчатку, брыжейку кишечника,

• катетеризация круглой связки печени.

При гнойно-некротической форме рекомендуется выполнять лапаротомию, секвестрэктомю.

В немецкой медицинской периодике отмечается тенденция к алгоритмизации процесса лечения больных с ОП. Первый диагностически-лечебный этап состоит в выяснении причины ОП и состоит из УЗИ (при необходимости выполняется микрохолецистостомия, дренирование кисты, аспирация содержимого и введение в полость кисты склерозантов), эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), компьютерной томографии. Этот этап позволяет выяснить причину развития ОП: конкремент, опухоль, стриктуру… При наличии механической причины ОП, на втором этапе рекомендуется выполнить лапароскопическую холецистээктомию (ЛХЭ) и разрешение механического препятствия [2], [4], [13], [22]. ЛХЭ в настоящее время является основным способом удаления желчного пузыря. NJ Soper с соавторами рекомендуют начинать лечение ОП при сопутствующей желчекаменной болезни (ЖКБ) с проведения ЛХЭ и при необходимости (дистальный блок холедоха) дополнять лечение эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) [23].

Несмотря на то, что патогенез ОП до конца не выяснен, теория блока фатерова сосочка является основопологающей и больные с данным мехонизмом развития ОП должны подвергаться ЭПСТ [2], [17]. Доктор A. Jorge с коллегами произведя данное вмешательства 100 больным с ОП получили положительный эффект в 96% случаев [14]. Срочная ЭПСТ рекомендуется больным в тех случаях, когда явления панкреатита сопровождаются желтухой, что является методом выбора [20]. Замечено, что ранняя декомпрессия желчевыводящих путей ведет к снижению уровня панкреатических ферментов, клинических явлений острого панкреатита, предотвращает прогрессирование заболевания. Применение в ранние сроки ЭПСТ позволило авторам достоверно не только снизить летальность и количество осложнений ОП, но и уменьшить сроки госпитализации пациентов с данной патологией [21]. Причем некоторые исследователи рекомендуют производить ЭПСТ не позднее 48 часов от начала заболевания [18]. У многих больных явления ОП появлялись без сопутствующих сонографических признаков ЖКБ. SP Lee с коллегами в желчи 36% таких больных обнаруживали большое содержание кристаллов моногидрата холестерина и биллирубината кальция. У таких больных в 100% случаев ЭПСТ и ЛХЭ оказались эффективными [16].

При отечной форме ОП некоторые рекомендуется выполнять ЭПСТ, а при более тяжелых ЛХЭ [25]. Другие, наоборот, рассматривают ЭПСТ как альтернативу ЛХЭ [19], и даже утверждают отсутствие эффекта от ЛХЭ при ОП. Так EO Amurawaiye и RA Brawn за 30-летний период наблюдая 629 больных с ОП в сочетании с ЖКБ не отмечали изменения летальности от применения ЛХЭ [12], .

Не теряют актуальности и разработки новых методов дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства при деструктивных формах ОП [24].

При ОП как следствии компрессии (опухолевой процесс, стриктуры, вирсунголитиаз и т.д.) JI Lans в послеоперационном периоде рекомендует в главный панкреатический проток устанавливать стены, приводя статистически достоверные данные, подтверждая рациональност такого подхода.

В ходе лапароскопической операции при ОП в литературе рекомендуется катетеризация круглой связки печени с целью ее дренирования [8] или введения лекарственных веществ. Признается и эффект местного интраоперационного введения анестетиков под брюшину диафрагмы, симпатические и парасимпатические блокады, блокады mesocolon [2], [10], регионарного введения в парапанкреатическую клетчатку антиферментных препаратов, регионарнго применения иммуномодуляторов [11]. Ю.В. Иванов в своих работах больным с ОП рекомендует интрадуктальное введение доларгина, рибонуклеазы, 5-фторурацила, контрикала, мексидола [6], [7].

При деструктивном ОП производится лаваж сальниковой сумки [2], [4], [7], при необходимости мобилизация ПЖ [3], [4], [10], секвестрэктомия с тампонированием сальниковой сумки [2] или марсупиализация с постановкой поролонового тампона после секвестрэктомии [11]. При наличии ферментативного перитонита, сальниковую сумку [1], [2] и брюшную полость [2], [5], [7] необходимо дренировать. Эндоскопическими методами может быть дренирована и парапанкреатическая клетчатка [2], [5]. По показаниям производится торакоскопия и дренируется плевральная полость [2]. Для продолжения контрольно-динамической лапароскопии, лаважа и активной аспирации в послеоперационном периоде, рекомендуется наложение оментобурсостомы [2], [3].

В литературе также имеются сведения о применении видеолапароскопической резекции ПЖ как метода лечения ОП [2].

Изучение периодической литературы показало, что на современном этапе развития медицины, именно эндоскопические методы лечения ОП оказывают наиболее выраженный эффект. Так применяя указанные методы, исследователям удалось снизить летальность с 36,86% до 12,68% , то есть в 2,9 раз.

Таким образом, применение эндоскопического метода расширяет диагностические , тактические и лечебные возможности хирурга, позволяет отказаться от ранних лапаротомий на высоте эндогенной интоксикации, сопровождающихся высокой летальностью. Современная эндоскопическая диагностика, адекватная консервативная терапия и, главное, — применение эндоскопических пособий в комплексе с другими методами, решает задачу улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения острого панкреатита.

1. Борисов А.Е., Мирошничеснко А.Г., Кацадзе М.А. и соавт. Значение и возможности эндовидеохирургии в диагностике и комплексном лечении острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1997, -С. 52.

2. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Демидов Д.А. и соавт. Ранние видеолапароскопические и малоинвазивные вмешательства как путь снижения летальности в хирургии острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1999, -С. 12.

3. Верзаков В.Г., Гололобов Ю.Н., Сендерович Е.И. и соавт. Способ лапароскопической ассоциированной операции при остром панкреатите.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1998, -С. 10-11.

4. Винник Ю.С., Миллер С.В., Мухин С.П. и соавт. Применение лапароскопических вмешательств при деструктивных формах острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 3, 1999, -С. 46-47.

5. Воронин В.М., Мясников А.Д., назаренко П.М. и соавт. Тактика при остром панкреатите в разные его периоды.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1998, -С. 55.

6. Иванов Ю.В. применение интрадуктального введения даларгина в комплексном лечении острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1998, -С. 20.

7. Иванов Ю.В. Эндоскопический метод лечения острого деструктивного панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1999, -С. 24.

8. Коровин А.Я., Петров Ю.И., Маскин С.С., Малышева Л.Г. Роль эндоскопических оперативных пособий в лечении острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1997, -С. 69.

9. Мосягин В.Б., Карпова Е.А. Возможности эндовидеохирургии в лечении больных с острым холецистопанкреатитом.//Эндоскопическая хирургия, № 1, 1997, -С. 77-78.

10. Пашков В.Г., Аносов С.А. Использование лапароскопии в лечении деструктивного панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1998, -С. 37.

11. Шевченко В.П., Ярема И.В., Каадзе М.К., Ткачев В.К. Панкреатоскопия — от диагностического исследования к видеолапароскопиическим вмешательствам.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1998, -С. 60-61.

12. Amurawaiye EO; Brawn RA/Acute pancreatitis — 30 yars’ experience at a teaching hosrital.//Can J Surg, Apr 1991; 34(2):137-43

13. Heineman M and al/A combined endoscopic surgical treatment concept in acute biliary pfncreatitis//Wien Klin; 1992; 104(15):445-50

14. Jorge A end al/Endoscopic treatment of acute pancreatitis of biliary etiology.//Acta Gastroenterol Latinoam; 1990; 20(4):217-20

15. Lans JI fnd al/Endoscopic therapy in patients with pancreas divisum and acute pancreatitis a prospective, randomesed, controlled clinical trial.//Gastrointest Endosc, 1992; 38(4):430-4

16. Lee SP; Park HZ; Nichols JF/Biliary sluge as a cause of acute pancreatitis.//N Engl/ J Med 1992 27 Feb, 326(9):589-93

17. Leser HG/Papillotomy in acute pancreatic: more benefits than risks//Bildgeburg, Mar 1992; 59 Suppl 1;28-30

18. Marbet UA/Gallstone-associated acute pancreatitis: a field for endoscopic therapy.//Dig Dis; 1992; 10(6):318-25

19. Neoptolemos JP; Redley C; Stonelake P//Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis.//Hepatogastroenterology, Dec 1993; 40(6):550-5

20. Nitsche R; Folsch UR/ Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis arguments against//Ital Gastroenterol Hepatol; Oct 1998; 30 (5):562-5.

21. Pezzilli R; and al/Effects of early ductal decompression in human biliary acute pancreatitis//Pancreas; Mar 1998; 16(2):165-8.

22. Schuppisser JP/Bile duct surgery in acute pancreatitis//Helv Chir Acta; May 1992; 59(1):61-6

23. Soper NJ and al/Role of laparoscopic cholecystectomy in the menegment of acute gallstone pancreatitis.//Am J Surg: Jan 1994; 167(1):42-50;discussion 50-1

24. Van Vyve TL and al/Retroperitoneal laparotomy: a surgical tretment of pancreatic abscesses after an acute necrotizing pancreatitis//Surgery; Apr 1992; 111(4):369-75

25. Winslet MC; Neoptolemos JP; Imray C/Biliary acute pancreatitis.//Hepatogastroenterology, Apr 1991; 38(2):120-3