Результат копрологии при панкреатите

Значение поджелудочной железы в организме человека трудно переоценить. Эндокринная функция этого органа связана с продукцией полипептидов и гормонов, регулирующих обмен сахаров (инсулин и глюкагон). Экзокринная работа железы заключается в синтезе ферментов для переваривания жиров (липаза), углеводов (амилаза) и белков (пепсин, химотрипсин, эластаза).

Панкреатический секрет поступает в двенадцатиперстную кишку, здесь под действием желчи и желудочного сока происходит активация ферментов. При определённых неблагоприятных обстоятельствах (погрешности в питании, стрессы, злоупотребление алкоголем, травмы и т.д.) этот процесс может начаться ещё внутри органа.

Это приводит к деструкции паренхимы и развитию асептического воспаления в поджелудочной железе. Кал при панкреатите может помочь в диагностике данного состояния, он имеет характерный внешний вид, а его исследование в лабораторных условиях позволяет оценить состояние внешнесекреторной функции органа.

Важные факты о заболевании

Поджелудочная железа может долго молчаливо терпеть пренебрежительное отношение к ней. Сигнализировать о катастрофе она начинает тогда, когда проблема уже зашла далеко.

При остром панкреатите симптомы яркие, они вызваны поступлением в кровь продуктов распада тканей пораженного органа и развитием интоксикации. Такая ситуация требует неотложной медицинской помощи.

Хроническое воспаление поджелудочной железы может проявляться неспецифическими признаками (слабость, тошнота, вздутие, диарея), поэтому врача пациенты посещают неохотно. Периодически могут случаться обострения, во время которых люди вынуждены обратиться в медицинское учреждение.

Заподозрить наличие у себя заболевания человек может сам, если будет знать, какой кал при панкреатите бывает. Что должен обнаружить внимательный пациент при осмотре стула:

консистенция – бесформенная жидкая или полужидкая кашица;
цвет – серо- зеленый или желтый кал при панкреатите имеет обычно жирный блеск и плохо смывается холодной водой в унитазе;
запах – чаще всего зловонный;
дополнительные включения – слизь, кусочки не переваренных остатков пищи.

Важно! Наличие видимых невооруженным глазом изменений в стуле, особенно в сочетании с другими симптомами (боли в животе опоясывающего характера, диспепсические проявления, слабость), должно служить поводом для посещения врача и проведения обследования.

Что такое копрограмма и зачем она нужна?

Подтвердить или опровергнуть диагноз может такое простое лабораторное исследование, как копрограмма. Это первый анализ кала, который назначает врач пациенту с жалобами на расстройства пищеварения, его выполняют в любой районной поликлинике.

Копрологическое исследование позволяет получить информацию о работе разных органов желудочно-кишечного тракта, в том числе поджелудочной железы.

От пациента требуется собрать материал в свежем виде, поместить его в чистую стеклянную или пластиковую тару и доставить в лабораторию. Это нужно сделать без предварительных ограничений рациона на фоне привычного питания.

Что дает анализ?

Изучение кала методом копроскопии позволяет оценить:

Макроскопические характеристики. Они касаются формы, консистенции, цвета, наличия посторонних включений в виде гноя, крови, слизи. Иногда обнаруживаются глисты (острицы).
Микроскопические данные. Это определение мышечных и соединительнотканных волокон, растительной клетчатки (неперевариваемой и перевариваемой). Для выявления крахмальных зерен применяют окраску йодным раствором, для обнаружения нейтрального жира и жирных кислот пользуются красителем судан III.

При исследовании подсчитывают количество лейкоцитов и эритроцитов (если есть), клеток эпителия. Отдельно проводят обследование кала на наличие паразитов (яйца глист, цисты лямблий).

Изменения в копрограмме при панкреатите

При длительно текущем заболевании нарушения пищеварения будут существенными, а именно:

объем каловых масс увеличивается;
консистенция имеет тенденцию к разжижению;
содержание жира в стуле значительно возрастает (стеаторея);
число мышечных и соединительнотканных волокон повышается (креаторея).

На поздних стадиях заболевания кал при панкреатите у взрослого человека содержит много внеклеточного крахмала (амилорея). Это связано с тем, что недостаточное переваривание углеводов поджелудочной железой долго может компенсироваться кишечными амилазами.

Внимание! Черный кал при панкреатите может указывать на имеющееся внутреннее кровотечение.

Что такое панкреатическая эластаза?

Современные врачи для подтверждения воспаления ткани поджелудочной железы часто опираются на такой показатель, как панкреатическая эластаза кала – что это? Уникальный протеолитический фермент Е1 вырабатывается исключительно в поджелудочной железе. Он необходим, чтобы расщеплять молекулы белка на нейтральные аминокислоты. Е1 содержится в секрете железы и в фекалиях.

В чем диагностическая ценность?

Панкреатическая эластаза в кале присутствует в количестве, которое в 5 раз превышает её концентрацию в пищеварительном соке. Она не меняется при движении по желудочно-кишечному тракту, поэтому используется для оценки состоятельности внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Эластаза не зависит от приема ферментативных препаратов. Такое лечение повышает активность другой протеазы – химотрипсина, но не действует на Е1. Ориентирование на уровень эластазы позволяет точнее назначать ферменты с заместительной целью и прогнозировать исход болезни. Норма панкреатической эластазы определяется в границах 200 — 500 мкг на 1 г кала.

При секреторной недостаточности поджелудочной железы активность Е1 в стуле снижается. Так может случиться не только при хроническом панкреатите, но и при раковой опухоли, декомпенсированном сахарном диабете, желчнокаменной болезни, муковисцидозе. При воспалительных заболеваниях, кишечных инфекциях уровень Е1 не изменяется. Специфичность метода исследования и его чувствительность составляют не менее 95%.

Как подготовиться к анализу?

Подготовка к сдаче кала на эластазу панкреатическую включает несколько простых требований, а именно:

накануне сбора материала нельзя пользоваться ректальными суппозиториями любого состава;
в день исследования не надо делать очистительную или лекарственную клизму;
за 3 дня прекратить приём слабительных, отменить препараты, содержащие белладонну;
кал нужно собрать после естественного стула в чистый контейнер из пластика или стекла с крышкой, достаточно 10 г фекалий;
обязательно исключить попадание в контейнер мочи и выделений половых органов;
принимать пищу и ферментативные препараты перед сбором фекалий можно;
анализ кала нельзя делать в течение 1-2 дней после проведения рентгеновского исследования кишечника с контрастным веществом.

Справка! Стабильность фермента Е1 позволяет на ограничивать время доставки собранного материала из дома в лабораторию медицинского учреждения. Его даже можно хранить в течение нескольких дней внутри холодильника.

В зависимости от того, что показывает панкреатическая эластаза, врач будет определяться с диагнозом. Для подтверждения ферментативной недостаточности железы достаточно одного образца кала. В динамике можно отследить течение болезни и эффективность лечения.

Оценка результатов

Идеальным считается среднее значение между нижней (200 мкг/г) и верхней (500 мкг/г) границей нормы.

Это говорит о хорошем физиологическом и функциональном состоянии поджелудочной железы. Какие могут быть варианты анализа при патологии:

Панкреатическая эластаза более 500 мкг г кала – это гиперсекреция. Она проявляется постоянными поносами, урчанием в кишечнике, вздутием, резями и болями в животе, потерей веса. Так бывает при остром панкреатите, онкологии, воспалении желчного пузыря.
Уровень Е1 ниже 150 мкг – это гипофункция железы, которая наблюдается у больных с хроническим панкреатитом, гепатитом или раком, у детей с муковисцидозом, у пациентов после гастрэктомии. Клинически проявляется запорами, гнилостным запахом фекалий, болями в животе, частой тошнотой и рвотой.
Значения, близкие к верхней или нижней границам, обычно расценивают как погрешность. При этом рекомендуют больным сделать повторный анализ кала с соблюдением всех требований.

Внимание! Полученные результаты имеют диагностическую ценность только в сочетании с жалобами пациента и клиническими симптомами.

При появлении болей в животе и стойком изменении характера стула необходимо обязательно обратиться к врачу и пройти обследование. Какого цвета кал при панкреатите, запомнить несложно. Так же как и обнаружить нарушения работы поджелудочной железы с помощью анализов. Достаточно сдать кал на копрограмму и эластазу Е1. При необходимости специалист назначит дополнительные виды исследований.

Полезное видео

Источник

Копрограмма (исследование кала) относится к тем немногим лабораторным диагностическим тестам, которые выполняются практически в любой поликлинике, оснащенной собственной лабораторией. Данное исследование помогает ориентировочно оценить сохранность полноценной пищеварительной функции разных органов, включая поджелудочную железу.

Правила сбора кала для анализа

Залогом информативности копрологического исследования служит методически адекватный сбор каловых масс. Для осуществления этого анализа необходимо собрать то количество стула, которое получается за одно опорожнение кишечника. Свежевыделенный кал необходимо положить в чистую сухую стеклянную, пластиковую или парафинированную посуду. Желательно, чтобы до сбора кала пациенты придерживались привычного для них питания.

Что оценивается при копрологическом исследовании

При выполнении копрограммы оцениваются как внешние, так и микроскопические характеристики стула. Фиксируются его цвет, количество, форма, запах, наличие видимых патологических примесей (кровь, слизь, гной) и посторонних частиц (например, фрагментов глистов или остатков овощей, мяса).

Микроскопический осмотр выявляет недостаточно переваренные пищевые остатки и элементы кишечной слизистой оболочки. К микроскопическим остаткам пищи относятся измененные и неизмененные мышечные волокна, неперевариваемая и перевариваемая растительная клетчатка, соединительная ткань. Для обнаружения зерен крахмала (внутри- или внеклеточного) — остатка углеводных продуктов кал окрашивают раствором Люголя. Чтобы оценить перевариваемость жиров съеденной пищи, кал окрашивают специальным красителем – суданом III. Эта мера позволяет проанализировать количество нейтрального жира, мыл и жирных кислот.

Изменения копрограммы в случае панкреатита

Длительный хронический панкреатит, тяжелый острый панкреатит с потерей ткани органа или проведенное из-за панкреатита оперативное вмешательство с удалением части поджелудочной железы нередко приводят к существенному снижению выработки всех панкреатических ферментов (внешнесекреторной или экскреторной недостаточности). Это неизбежно сказывается на качестве переваривания употребленной больным пищи и, соответственно, на результатах копрограммы.

У таких пациентов общее количество каловых масс увеличивается (более 200 г). Консистенция стула – кашеобразная или жидкая. При выраженной экскреторной панкреатической недостаточности в кале могут присутствовать видимые остатки непереваренной пищи.

Как правило, в случае тяжелого панкреатита сначала нарушается адекватное переваривание жиров. Поэтому в копрограмме увеличивается количество нейтрального жира. Такое состояние доктора называют стеатореей. Затем при дальнейшей потере функционирующей панкреатической ткани страдает переваривание белков. Копрограмма обнаруживает повышение количества мышечных волокон и соединительной ткани (креаторея). И только потом при продолжающемся прогрессировании процесса обнаруживается ухудшение переваривания углеводов. Такая динамика объясняется тем, что недостаточная работа панкреатических амилолитических ферментов (тех, которые переваривают именно углеводы) долго компенсируется кишечными амилазами. Амилорея подтверждается данными копрограммы (повышением крахмала, особенно внеклеточного).

Результаты копрограммы в норме

Количество за сутки — 100-250 г.
Консистенция — оформленный (мягкий или плотный).
Форма — цилиндрическая.
Цвет — коричневый, оттенок может варьировать от более светлого к более темному, в зависимости от характера пищи.
Реакция — нейтральная или слабощелочная (pH 6,5-7,5).
Нерезкий характерный запах.

Микроскопия кала:

Мышечные волокна — отсутствуют или встречаются отдельные переваренные волокна, потерявшие исчерченность.
Соединительная ткань — отсутствует.
Нейтральный жир — отсутствует.
Жирные кислоты — отсутствуют.
Мыла — незначительное количество.
Растительная клетчатка:
- а) переваримая — единичные клетки или клеточные группы;
- б) непереваримая — содержится в разных количествах в зависимости от характера пищи.
Крахмал — отсутствует.
Иодофильная микрофлора — отсутствует.
Слизь, эпителий — присутствует в небольших количествах.
Лейкоциты — единичные в препарате.
Реакция на скрытую кровь — отрицательная.
Реакция на белок — отрицательная.
Простейшие — отсутствуют.
Яйца глистов — отсутствуют.
Дрожжевые грибы — отсутствуют.

Копрограмма позволяет диагностировать

Нарушение ферментативной функции поджелудочной железы.
Нарушение ферментативной функции кишечника.
Нарушение ферментативной и кислотообразующей функции желудка.
Нарушение функции печени.
Нарушение процесса всасывания в двенадцатиперстной и тонкой кишке.
Ускоренноую эвакуацию из желудка и кишечника.
Хронические воспалительные заболевания ЖКТ, в первую очередь различные виды колитов: язвенный, спастический, аллергический (К52.9).

Источник

Комментариев:

Рейтинг: 64

Оглавление: [скрыть]

Общие сведения
Расшифровка показателей биологического материала

Анализ кала при панкреатите дает возможность оценить состояние работоспособности поджелудочной железы. Дополнительно изучается микрофлора желудка и кишечника. Лабораторное исследование каловых масс входит в перечень необходимых анализов, которые помогают врачу поставить точный диагноз. Окончательный вердикт специалист может вынести только на основании общей клинической картины.

Сдача анализа кала

Общие сведения

Панкреатит — это серьезное заболевание, которое характеризуется воспалительным процессом, что локализуется в поджелудочной железе. Для данной патологии свойственно появление неприятных ощущений в правом подреберье после приема тяжелой пищи:

жареной;
копченой;
сладкой;
острой;
соленой.

Развитие болезни Симптомы нарастают постепенно. Боль усиливается, начинается процесс брожения в кишечнике, скапливаются газы (вздутие), слышно «бурление» и прочее. Завершающим этапом является диарея и признаки интоксикации организма. Если своевременно не выявить патологию и не начать соответствующий терапевтический курс, панкреатит может стать причиной летального исхода.

При подозрении на панкреатит назначается исследование каловых масс, которое называется копрограммой. Чтобы изучить биологический материал, пациент должен предоставить в лабораторию единичное испражнение. Его собирают в чистый контейнер, который рекомендуется приобрести в аптеке. Анализ не требует никаких подготовительных мероприятий, поэтому пациенту нет необходимости изменять свой режим питания.

Копрограмма не относится к сложным анализам, которые требуют дорогостоящего оборудования. Поэтому, сделать ее можно практически в любой лаборатории. Результаты исследования будут готовы в этот же день или в ближайшие сутки. С помощью такой диагностики дополнительно могут быть обнаружены другие нарушения со стороны системы пищеварения.

Расшифровка показателей биологического материала

Копрограмма при панкреатите оценивает всевозможные показатели испражнений, но в основе лежит изучение 3 составляющих:

Консистенция. Стул может быть жидким или кашеобразным. Частота позывов в туалет зависит от тяжести состояния больного и, как правило, превышает 3 раза. В испражнениях могут находиться не переваренные волокна мяса. Наличие не переработанных жиров указывает на недостаток ферментов, которые должна вырабатывать поджелудочная железа.
Цвет и запах. При хроническом панкреатите, особенно в период его обострения, у пациента наблюдается серо-грязный или перламутровый цвет испражнений. Он имеет неприятный гнилостный запах, который указывает на то, что кишечник не смог полноценно переварить пищу.
Форма кала и наличие видимых примесей. По субстанции кал может быть: лентообразным, цилиндрическим (соответствует норме), бесформенным и в виде мелких плотных шариков. При панкреатите могут быть видны вкрапления слизи, гноя или крови.

Кроме изучения общих характеристик испражнений, проводится дополнительный анализ на глистов.

Формы кала

Когда симптомы панкреатита отсутствуют, но изменение в каловых массах по результатам копрограммы все же есть, не следует исключать патологию поджелудочной железы. На начальном этапе, когда болезнь только поражает головку железы, могут наблюдаться запоры. Такой панкреатит называет калькулезным. По мере прогрессирования болезни патологический процесс затрагивает все отделы, что приводит к появлению основных симптомов данного заболевания. При хронической форме диарея может чередоваться с затяжными запорами.

Кроме лабораторного анализа человек может самостоятельно предположить о нарушении функциональности своей поджелудочной железы, визуально изучив свой кал. При развитии панкреатита стул становится более вязким, если нет запоров, и прилипает к стенкам унитаза. Заметить это несложно, так как такие испражнения плохо смываются водой из бачка. За счет того, что происходит гниение пищи в кишечники, после его опорожнения туалет наполняет соответствующее зловоние. Если процесс брожения сильно выражен, то каловые массы пенистые.

Некоторые лекарственные препараты и продукты питания способны влиять на нормальную работоспособность желудочно-кишечного тракта. Появившиеся в результате употребления таких веществ запоры или диареи не всегда являются признаком того, что пациент болен панкреатитом. Поэтому, не следует делать поспешных выводов и пытаться самостоятельно лечить предполагаемую болезнь. Достоверный и окончательный диагноз может поставить только специалист после изучения результатов анализов пациента.

Источник

Цель
занятия:изучить симптоматологию
панкреатитов, проявление болевого,
диспепсического синдромов, синдрома
нарушения экзо- и эндокринной функции
поджелудочной железы, данные дополнительных
методов исследования.

К
занятию студент должен знать:

Основные
жалобы больных панкреатитом.
Методику
проведения расспроса, осмотра, пальпации
при патологии поджелудочной железы.
Лабораторные
и инструментальные методы обследования
при панкреатитах.

В
итоге занятия студент должен уметь:

Пропальпировать
болевые точки и зоны при патологии
поджелудочной железы.
Оценить
результаты копрограммы.
Назначить
по показаниям лабораторные и
инструментальные обследования и
оценить их результаты.

Мотивация:
хронические и острые панкреатиты по
росту заболеваемости, распространенности,
временной нетрудоспособности и причине
инвалидизации является важной
медицинской проблемой. В структуре
заболеваний органов пищеварения
панкреатиты составляют 1-9%. Знание
симптоматологии, умение провести
расспрос, осмотр, пальпацию является
основой правильной диагностики, также
как и умение назначить и оценить данные
дополнительных методов исследования.

Исходные
знания:

Предмет	Тема
Анатомия человека	Анатомическое строение поджелудочной железы.
Нормальная физиология	Основные функции поджелудочной железы.
Патологическая физиология	Функционирование поджелудочной железы в патологии
Патологическая анатомия	Морфологические изменения поджелудочной железы при панкреатитах

Учебные
элементы.

Хронический панкреатит– хроническое воспалительно-дистрофическое
заболевание поджелудочной железы,
вызывающее при прогрессировании
патологического процесса нарушение
проходимости ее протоков, склероз
паренхимы и значительные нарушения
экзо- и эндокринной функции.

Острый
панкреатит –
морфологически характеризуется отеком,
явлениями некроза и кровоизлияниями в
ткань поджелудочной железы. Острый
панкреатит с обширным панкреонекрозом
может закончиться летально в результате
развития расстройства кровообращения
и шока.

Основные
этиологические факторы панкреатитов.

Злоупотребление
алкоголем — частота алкогольного
панкреатита составляет от 40 до 95% по
данным разных авторов. Алкоголь оказывает
токсично-метаболическое и повреждающее
действие на поджелудочную железу. Даже
после разового приема больших количеств
алкоголя развиваются дегенеративные
и выраженные гипоксические изменения
в ацинарных клетках.
Заболевания
желчевыводящих путей, особенно камни
желчного пузыря — при этом инфекция из
желчных протоков переходит в поджелудочную
железу; затрудняется отток панкреатического
секрета и наблюдается рефлекс желчи
в протоки поджелудочной железы.
Заболевания
12 перстной кишки также способствуют
развитию хронического панкреатита
в основном за счет дуодено-панкреатического
рефлюкса.
Алиментарный
фактор — обильный прием пищи, особенно
жирной и жаренной провоцирует
обострение панкреатита. Наряду с этим
при значительном дефиците белка в
рационе снижается секреторная функция,
может развиться фиброз и атрофия
поджелудочной железы.
Применение
лекарственных препаратов – диуретиков,
противовоспалительных, некоторых
антибиотиков.
Травмы
живота и операции на органах брюшной
полости – особенно актуальны для
острого панкреатита.

Жалобы
больных
хроническим панкреатитом включают
проявление болевого, диспепсического
синдрома, похудание, нарушение
внешнесекреторной и инкреторной функций
поджелудочной железы.

Болевой
синдром. Боли
при тотальном поражении поджелудочной
железы локализуются во всей верхней
половине живота и носят опоясывающий
характер. При локализации воспалительного
процесса в области головки поджелудочной
железы боли ощущаются в эпигастрии,
преимущественно справа и в правом
подреберье, при поражении хвоста – в
левом подреберье, боли могут иррадиировать
в поясничную область. При вовлечении в
воспалительный процесс тела поджелудочной
железы боли локализуются в эпигастрии.

Чаще всего боли
появляются после обильной, особенно
жирной и жареной пищи, приема алкоголя,
шоколада. При голодании боли обычно
успокаиваются.

Боли
могут быть давящими, сверлящими,
уменьшаются в положении сидя наклоном
туловища вперед. При резком болевом
синдроме больной принимает вынужденное
положение – сидит или лежит с согнутыми
в коленях ногами, приведя их к животу.

Диспепсический
синдром
– проявляется повышенным слюноотделением,
отрыжкой воздухом или съеденной пищей,
тошнотой, рвотой, потерей аппетита,
отвращением к жирной пище, вздутием
живота.

Похудание
— развивается вследствие снижения
аппетита, ограничения в еде (при голодании
боли уменьшаются), а также нарушение
внешнесекреторной функции поджелудочной
железы и всасывания в кишечнике.

Синдром
нарушения внешнесекреторной функции
(панкреатогенные поносы)
– больные жалуются на выделение больших
количеств зловонного кашицеобразного
кала с жирным блеском и кусочками
непереваренной пищи. Стул появляется
обычно через 20-40 минут после приема
пищи, предшествуют ему боли в околопупочной
области, проходящие после дефекации.
Каловые массы плохо смываются в унитазе
вследствие того, что содержат большое
количество жиров. Характерна полифекалия
– выделение
более 400 грамм кала в сутки.

Поносы
обусловлены нарушением выделения
ферментов поджелудочной железой,
особенно нарушены синтез и секреция
поджелудочной липазы, вследствие чего
нарушается переваривание жиров и
наблюдается стеаторея
– нейтральный жир в кале.

Также
нарушается выделение амилазы и
протеолитических ферментов, вследствие
чего нарушается переваривание углеводов
и белков. Ненормальный состав химуса
раздражает кишечник и вызывает появление
поноса.

Инкреторная
недостаточность
– проявляется сахарным диабетом или
нарушением толерантности к глюкозе.
Наблюдается при хроническом панкреатите
вследствие атрофии β–клеток островков
Лангерганса. При развитии вторичного
сахарного диабета больные жалуются на
сухость во рту, жажду, наблюдается
полиурия.

Общее
состояние
при выраженном обострении панкреатита
тяжелое или средней степени тяжести,
при остром панкреатите с панкреонекрозом
– крайне тяжелое.

При
выраженном болевом синдроме больные
принимают вынужденное положение –
прижав колени к животу.

При
общем осмотре
выявляется похудание. При осмотре языка
выявляется его обложенность, при
инкреторной недостаточности может быть
сухость языка и кожных покровов.

При
пальпации живота
определяются следующие болевые
точки и зоны:

зона
Шоффара –
между вертикальной линией, проходящей
через пупок и биссектрисой угла,
образованного вертикальной и
горизонтальной линиями, проходящими
через пупок. Болезненность в этой зоне
наиболее характерна для локализации
воспаления в области головки поджелудочной
железы.
зона
Губергрица-Скульского
– аналогична зоне Шоффара, но расположена
слева, болезненность в этой области
характерна для воспаления в области
тела поджелудочной железы.
точка
Дежардена
– расположена на 6 см выше пупка по
линии, соединяющей пупок с правой
подмышечной впадиной. Болезненность
в этой точке характерна для локализации
воспаления в области головки поджелудочной
железы.
точка
Губергрица
– аналогична точке Дежардена, но
расположена слева. Болезненность в
этой точке наблюдается при воспалении
хвоста поджелудочной железы.
точка
Мейо-Робсона
– расположена на границе наружной и
средней трети линии, соединяющей пупок
и середину левой реберной дуги.
Болезненность в этой точке характерна
для воспаления хвоста поджелудочной
железы.
Область
реберно-позвоночного угла слева
болезненна при воспалении тела и хвоста
поджелудочной железы.

При
длительном течении панкреатита
определяется положительный признак
Гротта – атрофия подкожной жировой
клетчатки в области проекции поджелудочной
железы на переднюю брюшную стенку. При
осмотре может выявляться симптом
«красных капелек» — наличие красных
пятнышек на коже живота, груди, спины,
а также коричневая окраска кожи над
областью поджелудочной железы.

По
данным А.Я. Губергрица (1984) патологически
измененная поджелудочная железа
прощупывается почти у 50% больных в виде
горизонтального, уплотненного, резко
болезненного тяжа, расположенного на
4-5 см выше пупка или на 2-3 см выше большой
кривизны желудка.

Классификация.
Существуют
несколько классификаций хронического
панкреатита. В настоящее время используется
классификация Ивашкина В.Т., Хазанова
А.И., 1990 г., основанная на классификациях,
предложенных в Марселе в 1983 г. и Риме в
1989 г. В ней выделяют варианты хронического
панкреатита.

По
этиологии: —
билиарно-зависимый

алкогольный

дисметаболический

инфекционный

лекарственный

идиопатический

По
характеру клинического течения:

редко
рецидивирующий

часто
рецидивирующий

персистирующий.

По
морфологическим признакам:

паренхиматозный

интерстициально-отечный

фиброзно-склеротический
(индуративный)

гиперпластический
( псевдотуморозный)

кистозный

По
клиническим проявлениям:

болевой

гипосекреторный

астеноневротический

латентный

сочетанный

Осложнения:

нарушение оттока
желчи

портальная
гипертензия (подпеченочная форма)

инфекционные
(холангит, абсцесс) изменения

воспалительные
изменения (парапанкреатит, ферментативный
холецистит)

эндокринные
нарушения (панкреатогенный сахарный
диабет, гипогликемические состояния).

В
клинической картине хронического
панкреатита выделяют следующие периоды:

начальный
(до 10 лет) – характеризуется чередованием
периодов обострения и ремиссии, в
клинике доминирует болевой синдром.
Диспепсические жалобы менее выражены
и при лечении купируются в первую
очередь.
второй
период – стадия внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной железы
– преобладают панкреатические поносы.
период
осложнений

В
лабораторных показателях
при панкреатитах наблюдаются следующие
изменения:

Общий
анализ крови
– ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом
влево.

Биохимический
анализ крови:
при обострении увеличивается содержание:

амилазы
(в норме 16-30 г/ч×л)
липазы
(норма 22-193 Е/л)
трипсина
(норма 10-60 мкг/л)
γ-глобулинов,
сиаловых кислот, серозомукоида
при
желтушной форме может быть повышение
связанного (прямого) билирубина
повышение
глюкозы при нарушении инкреторной
функции
может
наблюдаться снижение уровня альбуминов
при длительном течении склерозирующей
формы.

В
моче определяют
содержание α-амилазы-диастеза (норма
28-60 г/ч×мл) ). Повышение α-амилазы
наблюдается при обострении, снижение
– при склерозирующей форме с
внешнесекреторной недостаточностью.
Следует помнить, что моча для исследования
должна доставляться в теплом виде. При
желтушном варианте в моче обнаруживают
билирубин, отсутствует уробилин.

Исследование
внешнесекреторной функции
поджелудочной железы проводится
зондовыми и беззондовыми методами.

Зондовые
методы включают определение ферментов
(липазы, α-амилазы, трипсина) и бикарбонатной
щелочности в дуоденальном содержимом.
При этом проводится стимуляция
панкреатической секреции при помощи
секретин-панкреозиминового
теста.
Исследование бикарбонатной щелочности
и концентрации ферментов проводится в
базальном дуоденальном содержимом, а
затем после внутривенного введения
секретина в дозе 1,5 ЕД./ кг массы тела.
Секретин стимулирует выделение жидкой
части панкреатического сока, богатого
бикарбонатом; после введения извлекают
дуоденальное содержимое в течение 30
минут, затем вводят внутривенно
панкреозимин в дозе 1,5 ЕД/ кг массы тела
(он стимулирует секрецию панкреатических
ферментов) и получают дуоденальное
содержимое в течение 20 минут. После
введения секретина количество бикарбонатов
увеличивается в норме по сравнению с
базальным в 10-11 раз. После введения
панкреозимина количество α-амилазы
увеличивается в 6-9 раз, липазы в 4-5 раз,
трипсина в 7-8 раз.

В
начальной фазе хронического панкреатита
показатели секреции повышаются, в
дальнейшем, как правило, снижаются.

Основным
беззондовым методом является определение
фекальной
эластазы 1
методом моноклональных антител. Данный
копрологический тест основанна связи
специфических моноклональных антител
с панкреатической эластазой 1 человека.
Материалом для исследования является
образец кала, достаточно 100 мг., взятые
от пациентов образцы могут храниться
до З-х дней при температуре 4-8 С или до
1 года при температуре –20 с.

В
норме содержится от 200 до 500 мкг эластазы
1 на грамм кала. Легкая степень экзокринной
недостаточности – 100-200 мкг, тяжелая –
менее 100 мкг.

Эластаза
1 абсолютна специфична для поджелудочной
железы, почти не разгружается при
прохождении через желудочно-кишечный
тракт, колебания активности в кале
незначительны и на проведение теста не
влияет проведение заместительной
ферментной терапии, так как данным
методом определяется лишь человеческая
эластаза.

Копрограмма
– характерна мазеподобная консистенция,
наличие непереваренной клетчатки,
капель нейтрального жира (стеаторея),
непереваренных зерен крахмала (амилорея),
большого количества непереваренных
мышечных волокон, сохранивших поперечную
исчерченность

(креаторея).

Для
определения инкреторной недостаточности
поджелудочной железы проводится тест
толерантности к глюкозе. При развитии
явного сахарного диабета наблюдается
гипергликемия натощак.

Инструментальные
методы обследования поджелудочной
железы

Ультразвуковое
исследование.
Характерными признаками хронического
панкреатита являются:

Неоднородные
структуры поджелудочной железы с
участками повышенной эхогенности;
Неровный
контур;
Кальциноз
железы и камни панктеатического протока;
Увеличение
или уменьшение размеров поджелудочной
железы;
Диффузное
повышение эхогенности.
В
начальных стадиях хронического
панкреатита ультразвуковых изменений
может не быть.

Эндоскопическая
ретроградная панкреатохолангиография
является
сочетанным рентгеноэндоскопическим
исследованием, позволяет осмотреть
верхние отделы желудочно-кишечного
тракта, зону большого дуоденального
сосочка и состояние общего желчного и
панкреатического протоков. Проводится
с целью дифференциальной диагностики
хронического панкреатита и рака
поджелудочной железы. При ее проведении
могут выявляться неравномерное расширение
вирсунгова протока, конкременты,
неоднородность контрастирования
сегментов железы.

Ангиография
чаще проводится методом целиакографии.
Отмечается гиперваскуляризация органа,
контуры неровные, реже наблюдается
обеднение сосудистого рисунка. В связи
с инвазивностью исследование чаще
проводится с целью дифференциальной
диагностики опухолей.

Рентгенологическое
исследование
— дуоденография
в условиях гипотонии
может выявить обызыствление поджелудочной
железы (признак кальцинирующего
панкреатита), расширение петли
двенадцатиперстной кишки вследствие
увеличения головки поджелудочной
железы, увеличение ретрогастрального
пространства вследствие увеличения
размеров тела железы, рефлюкс контраста
в проток поджелудочной железы.

Компьютерная
и магниторезонансная томографии
выявляют уменьшение или увеличение
размеров, изменение плотности железы,
кальцинаты, псевдокисты.

Радиоизотопное
сканирование
проводится с использованием метионина,
меченного селеном 75 – характерно
увеличение или уменьшение размеров
железы, диффузное неравномерное
накопление изотопа.

Контрольные
вопросы.

Назовите
этиологию панкреатитов.
Охарактеризуйте
болевой синдром при панкреатитах.
Какие
Вы знаете клинические проявления
синдрома нарушения внешнесекреторной
функции?
Что
такое стеаторея?
Почему
у больных хроническим панкреатитом
развивается похудание?
Где
находится зона Шоффара?
Для
какой локализации воспалительного
процесса характерна болезненность при
пальпации в точках Дежардена и Губергрица?
Где
пальпаторно определится поджелудочная
железа и как часто она пальпируется?
Классификация
хронического панкреатита.
Назовите
характерные изменения в биохимическом
анализе крови при панкреатитах.
Чем
проявляется инкреторная недостаточность
при панкреатитах и какими лабораторными
методами это можно подтвердить?
Назовите
зондовые и беззондовые методы
исследования внешнесекреторной функции
поджелудочной железы.
Диагностическая
ценность и преимущества исследования
фекальной эластазы –1?
Какие
изменения копрограммы характерны для
панкреатитов?
Что
такое креаторея?
Какие
изменения на УЗИ характерны для
панкреатитов?
Какие
инструментальные методы исследования
применяются при панкреатитах?

Ситуационные
задачи.

Задача
1. Больной
М, 40 лет, в течение 10 лет злоупотреблял
алкоголем. На протяжении 3-х лет предъявляет
жалобы на боли опоясывающего характера
в верхних отделах живота, боли возникают
после приема жирной, жаренной пищи,
алкоголя, сопровождаются тошнотой,
рвотой, в периоды обострения обильный
стул с неприятным запахом.

Проявления
каких клинических синдромов, характерных
для панкреатита имеются у больного?
Причина развития панкреатита у данного
больного?

Задача
2. Больной
С. 48 лет, в течение 5 лет страдает
хроническим панкреатитом. В течение
последнего года похудел на 6 кг., в течение
месяца беспокоит сухость во рту, жажда,
повышение аппетита.

С
чем может быть связано развитие данных
жалоб? Механизм развития данного
нарушения? Какие лабораторные исследования
необходимо назначить для подтверждения
и какие могут быть выявлены изменения?
Какая еще причина похудания может быть
у данного пациента?

Задача
3. Оцените
результаты копрограммы: консистенция
— мазеподобная, в большом количестве
капли нейтрального жира, зерна крахмала
– 1-3 в поле

зрения,
мышечные волокна с поперечной
исчерченностью – 2-3 в поле зрения.
Используя медицинские термины скажите,
какие нарушения выявлены и с чем связано
их развитие.

Задача
4. При
проведении пальпации живота у пациента
с хроническим панкреатитом обнаружена
болезненность справа от пупка между
вертикальной и горизонтальной линиями,
проходящими через пупок.

В
какой области поджелудочной железы
локализуется воспалительный процесс
у данного пациента и какой пальпаторной
зоне соответствует болезненность?

Источники
информации.

Основные:

Пропедевтика
внутренних болезней под ред. В.Х.Василенко.-
М., 2000, 1989.
Н.А.Мухин,
В.С.Моисеев. Пропедевтика внутренних
болезней.- М., ГЭОТАР-мед; — 2002.
В.Т.Ивашкин,
В.К.Султанов. Пропедевтика внутренних
болезней. Практикум. Санкт-Петербург,
Питер.-2000.

Дополнительные:

А.Н.Окороков
Диагностика болезней внутренних
органов. Том 1.- Витебск, Белмедкнига.
— 1999
П.Я.Григорьев,
Э.П. Яковенко. Диагностика и лечение
хронических болезней органов пищеварения,
1990.
Диагностика
и дифференцированное этапное лечение
больных хроническим панкреатитом
(Методические рекомендации), — Москва,
2002.
Хронический
панкреатит. Учебное пособие под ред.
Проф. И.В. Маева, — Москва, 2003.

Источник