Режим больного при хроническом панкреатите
Хронический панкреатит это воспалительное заболевание поджелудочной железы, протекающие циклически (обострения сменяются временными неполными ремиссиями) и характеризуется необратимыми изменениями тканей поджелудочной железы (фиброз).
Каждый год регистрируется 10 новых случаев хронического панкреатита на 100000 населения. Панкреатит чаще встречается среди мужчин в возрасте между 45-54 годами. Также хочется отметить, что хронический панкреатит в 3 раза чаще встречается среди негроидной расы.
Анатомия поджелудочной
Поджелудочная железа это непарный, по строению дольчатый орган, длина которого 10-23 сантиметра, вес 50-60 грамм. Каждая долька состоит из эпителиальных клеток. Несколько долек образуют ацинус. У взрослого человека поверхность поджелудочной железы бугристая за счёт долек.
Топографически поджелудочная железа расположена позади желудка. Часть её находится в левом подреберье.
В железе различают головку, тело и хвост. Головка расположена между изгибами двенадцатиперстной кишки. Форма её напоминает молоток. Тело железы имеет три поверхности: переднюю, заднюю, нижнюю. Передняя поверхность соприкасается с желудком. Задняя поверхность обращена к задней брюшной стенке, а нижняя поверхность обращена вниз не соприкасаясь с другими органами.
Из поджелудочной железы выходит главный проток (вирсунгов), который вливается в общий желчный проток и открывается на верхушке большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Главный проток образуется из слияния множества мелких протоков. Функция этого протока в прохождении секрета (как по трубе) и доставки его в двенадцатиперстную кишку.
Физиология поджелудочной железы
Поджелудочная железа это железа смешанной секреции (внутренней и наружной)
Внутренняя секреция заключается в выработке гормонов: инсулина, глюкагона, липокаина.
Инсулин вырабатывается бета клетками. Функция этого гормона состоит в снижении количества сахара (глюкозы) в крови, увеличения потребления глюкозы клетками организма.
Глюкагон — гормон вырабатывающийся альфа клетками. Он является прямым антагонистом инсулина то есть повышает глюкозу в крови. Липокаин предохраняет организм от гиперлипидемии (повышенного количества жиров в крови).
Внешняя секреция отвечает за выделение поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку.
В норме в сутки вырабатывается от 1000 до 1500 панкреатического сока. В состав панкреатического сока помимо воды и различных микроэлементов входят множество ферментов. Основные ферменты: трипсин, липаза, лактаза, амилаза.
1. Трипсин – фермент класса гидролаз, расщепляющий пептиды и белки. Выделяется поджелудочной железой в неактивной форме (трипсиноген). Активируется в двенадцатиперстной кишке под действием желчи.
2. Амилаза – фермент расщепляющий крахмал (картофель) до олигосахаридов.
3. Липаза — водорастворимый фермент, который переваривает жирные кислоты (содержатся в мясе), а также жирорастворимые витамины A, D, E, K.
4. Лактаза – фермент расщепляющий лактозу (содержится в молоке) до галактозы и глюкозы.
Причины развития хронического панкреатита
Чтобы понять причины, приведшие к хроническому панкреатиту, опишу несколько форм этого заболевания.
Формы хронического панкреатита
1. Первичный панкреатит – заболевание начинается с поражения поджелудочной железы.
Причины
— Алкоголизм
— Наследственность
— Медикаментозная интоксикация
— Табакокурение
— Стресс
2. Вторичный панкреатит – поражение поджелудочной железы происходит из-за заболеваний близ лежащих органов
Причины
— Заболевание желчного пузыря (холецистит с образование камней).
— Хронические гепатиты и цирроз печени
— Присутствие в желчевыводящих путях паразитов
— Повышенная функция паращитовидных желез (гиперпаратиреоидизм)
— Такие заболевания как: Муковисцидоз (наследственное заболевание с поражение желез внешней секреции), болезнь Крона, различные виды аллергий.
Что же происходит в поджелудочной железе при первичном панкреатите?
1. Теория токсических метаболитов
При употреблении алкоголя активируются ферменты, находящиеся в поджелудочной железе. Это приводит к разрушению железы (некрозу) и впоследствии к образованию фиброза (замещение нормальной ткани поджелудочной железы соединительной) и кальцинатов (образования, состоящие из соединительной ткани и кальция).
2. Нейроимунная теория
Гласит, что в организме под действием аллергенов (при аллергии) появляются антитела против тканей поджелудочной железы.
Антитела разрушают различные структуры поджелудочной железы, вызывая хроническое воспаление. Воспаление ведёт к усилению образования фиброза поджелудочной железы.
3. Теория появления болезни на уровне узких каналов
Смысл этой теории в образовании камней, которые закрывают каналы, выводящие поджелудочный сок. Происходит накопление сока в выводящих канальцах и активация ферментов, что ведёт к разрушению нормальной структуры поджелудочной железы и развитию фиброза.
Симптомы хронического панкреатита
1. Боль
Локализуется в эпигастрии (верхняя часть живота), иногда опоясывающая боль, которая отдаёт в поясницу, левую руку. Появляется после приёма жирной пищи, сладостей или принятия алкоголя.
Характер боли: давящая, тупая или ноющая длящаяся от несколько часов до несколько суток. Болевые приступы обычно повторяются несколько раз в день.
Причины болей при панкреатите
Закупорка выводящих каналов (повышения давления внутри каналов)
— Нейрогенная. Появляется вследствие воспаления нервных пучков, которые иннервируют поджелудочную железу.
— Ишемическая боль. Боль из-за снижения кровоснабжения поджелудочной железы. Вследствие этого тканям не хватает кислорода и питательных веществ.
Синдром мальабсорбции (плохое всасывание)
Проявляется сниженной способностью всасывания белков, жиров, углеводов на уровне тонкого кишечника. Этот синдром появляется из-за значительного снижения выработки поджелудочного сока железой.
Из-за снижения в крови белков, микроэлементов организм начинает использовать собственные белки, микроэлементы из различных тканей — появляется мышечная слабость.
Причина снижения массы тела при панкреатите
Происходит по причине мальабсорбции.
Организм расходует собственный жировой запас. Последствием этого является снижение количества витаминов (A,D,E,K) в крови
— Астения (нехватка сил, общая слабость)
— Нарушение сна (бессонница, поверхностный сон)
— Адинамия (снижение двигательной активности)
Диспептический синдром – множество симптомов связанных с процессом питания
— Снижение аппетита
— Отрыжка воздухом
— Тошнота
— Рвота, которая не приносит облегчения
— Метеоризм – вздутие живота. Происходит из-за накопления большого количества газов в кишечнике.
— Нарушения стула — выделение большого количества кала (полифекалия), с не переваренными остатками пищи.
Эндокринный синдром
Развивается через некоторое время (несколько лет) после начала заболевания. Проявляется снижение выработки инсулина. Это ведёт к развитию сахарного диабета.
Аллергический синдром
Включает аллергию на различные медикаменты, пищу.
Течение хронического панкреатита.
Характер течения зависит от масштаба необратимых морфологических (фиброз) изменений в железе. Чем больше зона фиброза, тем тяжелее течение заболевания.
Также течение зависит от наличия или отсутствия такого осложнения как сахарный диабет. Если сахарный диабет присутствует, течение заболевания значительно осложняется.
Диагностика хронического панкреатита
Беседа у врача
Доктор сначала спросит вас о ваших жалобах. Особенно углублённо остановится на вопросах диеты (что больше всего любите кушать?). Доктор осведомиться о том было ли это заболевание до момента обращения за медицинской помощью и как долго.
-Обследование больного
1. Осмотр пациента.
Кожа – сухая, эластичность и тургор снижены, что говорит о прогрессивном течении (снижение веса и дистрофия мышц).
Язык – сухой, белого цвета с налетом, сосочки языка атрофированы – говорит о присутствии хронического заболевания желудочно-кишечного тракта.
Живот вздут из-за наличия в кишечнике большого количества газов (метеоризм).
2. Пальпация (прощупывание живота)
При поверхностной пальпации в области эпигастрия и левой подреберной части живота отмечается появление болей.
При глубокой пальпации можно прощупать поджелудочную железу (в норме поджелудочная железа не пальпируется). Железа увеличена в размерах, твердой консистенции.
После опроса врач назначит несколько анализов.
Осложнения хронического панкреатита
1. Нарушение оттока желчи – появляется при значительном увеличении головки поджелудочной железы. Как результат появляется механическая желтуха.
2. Дуоденальный стеноз – или сужение двенадцатиперстной кишки, что приводит к истощающим частым рвотам из-за невозможности нормального прохода пищи по кишечному тракту.
3. Панкреатические абсцессы – ограниченное гнойное воспаление тканей поджелудочной железы с образованием полости с гноем. Проявляется резкой болью в области поджелудочной железы, лихорадкой, ознобом, высокой температурой тела 38.5 – 40 градусов Цельсия.
4. Кисты поджелудочной железы – образуются либо из-за некроза (гибель клеток) поджелудочной железы, либо вследствие закупорки протоков.
5. Эндокринная недостаточность или проще сахарный диабет – при разрушении клеток вырабатывающих инсулин
6. Рак поджелудочной железы – повышается в десятки раз вероятность заболевания раком у больных с осложненным хроническим панкреатитом.
Лечение панкреатита
Медицинские предписания
Лечение всегда начинается с исключения контакта больного и причинного фактора.
1. Исключить употребление алкоголя
2. Исключение курения
3. Прекращение приёма препаратов оказывающих токсическое действие на поджелудочную железу (фуросемид, аспирин, глюкокортикостероиды)
4. Устранение закупорки выводных протоков.
Режим: В период обострения хронического панкреатита постельный режим вплоть до улучшения состояния больного. В период относительной ремиссии режим обычный
Диета при панкреатите
Питание в течении дня нужно разделить на 4-5 приёмов и небольшими порциями.
В период неполной ремиссии
1. Продукты которые следует исключить из рациона.
— ржаной и свежий хлеб, изделия и слоеного и сдобного теста
— мороженное
— кофе, какао
— газированные и холодные напитки
— свежие и консервированные соки
— молочные продукты повышенной жирности
— жаренная, копченая, соленая рыба
— любые виды консервов, а также копчености и солености
— вареные и жареные яйца
— супы на жирном мясе и рыбе, окрошка, щи
— жирные сорта мяса: утка, гусь, свинина
— блюда из бобовых
— редька, репа, редис, чеснок, щавель, грибы
— сырые фрукты и ягоды (виноград, банан, финики, инжир и другие)
— любые пряности
2. Продукты, которые следует употреблять при хроническом панкреатите
— пшеничный хлеб из муки 1-го и 2-го сорта обязательно подсушенный
— протертые супы из картофеля, моркови, кабачками
— вареный на воде рис, гречка, овсянка, вермишель
— мясо не жирных сортов (говядина, телятина, кролик, индейка, цыплята) в отварном виде, в рубленом виде (котлеты, бефстроганов и другие виды блюд)
— отварные или печеные овощи (картофель, морковь)
— нежирная рыба (в отварном виде)
— молочные продукты пониженной жирности (свежий некислый творог), различные пудинги
— спелые некислые фрукты и ягоды, протертые сырые или запеченные
— слабый чай с лимоном, отвар шиповника
— сливочное масло (30 грамм) , подсолнечное масло (10-15 мл) – в блюда
В период обострения
— Голодная диета 1-2 дня с постоянным приёмом минеральной воды (через каждые 2 часа)
— Потом постепенно включение продуктов как овощное пюре или протертая каша
Если присутствует различные сужения (стенозы), камни или опухоли рекомендуется хирургическое лечение.
Эндоскопические операции проводятся с помощью специального эндоскопа. При стенозе большого сосочка производится расширение. Камни из протоков извлекаются эндоскопом с насадкой похожей на крючок.
В случае наличия панкреатического сока в брюшной полости проводится дренирование (размещение специальных трубок которые помогают в удалении поджелудочного сока из брюшной полости).
Однако, главным правилом профилактики проблем с поджелудочной железой является все же правильный образ жизни. Замечено, что люди, не употребляющие алкоголь и жирную пищу, практически не страдают панкреатитом. Как, впрочем, и многими другими заболеваниями.
Источник
Традиционное питание больных при острой панкреатите и обострении хронического панкреатита
Главные задачи лечебного питания сведены к созданию функционального покоя ПЖ и другим органам проксимального отдела пищеварительного тракта. Больным запрещают пероральное питание, что не позволяет остановить секрецию ПЖ, но позволяет снизить её до уровня базальной. Преждевременное начало оральной пищевой нагрузки способствует раннему рецидиву заболевания, что связывают со стимуляцией экзокринной панкреатической секреции в сдавленных отёком панкреатических протоках и рецидивом ферментного поражения в виде отёка и некроза ацинарных клеток паренхимы ПЖ.
Обеспечение организма необходимыми пищевыми веществами в период голодания и преобладания катаболических процессов осуществляют за счёт нутритивной поддержки. Основные принципы диетотерапии больных ОП и ХП в период обострения:
• голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ;
• перевод больного на полноценное питание в кратчайшие сроки, достаточное количество белка в пище;
• постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты;
• постепенное увеличение объёма вводимой пищи и энергетической ценности рациона при расширении диеты;
• максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта.
В первые 1-2 дня от манифестации ОП или начала обострения ХП назначают голод, При отсутствии рвоты и признаков гастро- и дуоденостаза разрешают только прием жидкости в количестве 1,0-1,5 л/сут (по 200 мл 5-6 раз). Назначают отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай. На фоне нроводимой терапии по мерс улучшения общего состояния (обычно на 2-5-й день) можно приступить к переводу больного сначала на ограниченное, а затем на полноценное пероральное питание, При этом остаются неизменными основные принципы диетотерапии—диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержать физиологическую норму белка (30% белка должно быть животного происхождения).
Пероральное питание начинают со слизистых супов, жидких протёртых молочных каш, овощных пюре и киселей из фруктового сока, так как жидкая пища и углеводы в наименьшей степени стимулируют панкреатическую и желудочную секрецию. При расширении диеты строго соблюдают принцип постепенности как в отношении увеличения объёма и энергетической ценности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов.
Необходимо принимать во внимание возможные отрицательные эффекты на течение заболевания длительного редуцированного питания. Перевод больных на полноценный пищевой рацион следует осуществлять в кратчайшие сроки. Особенно это актуально в отношении белковой части рациона, так как достаточное количество белка необходимо для обеспечения синтеза ингибиторов панкреатических ферментов.
Из рациона больного исключают определённые продукты.
• Вызывающие метеоризм.
• Содержащие грубую клетчатку.
• Богатые экстрактивными веществами.
• Стимулирующие секрецию пищеварительных соков.
— Мясные и рыбные бульоны.
— Грибные и крепкие овощные отвары.
— Жирные сорта мяса и рыбы (баранина, свинина, гусь, утка, осетрина, севрюга, сом).
— Жареные блюда.
— Сырые овощи и фрукты.
— Копчёности, консервы, колбасные изделия.
— Сдобные и свежевыпеченные мучные и кондитерские изделия, чёрный хлеб.
— Мороженое, алкоголь, пряности и специи.
Всю пищу готовят на пару или в варёном виде, жидкой или полужидкой консистенции. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки). Рекомендуемые продукты и блюда:
• сухари;
• супы слизистые из различных круп;
• мясо и рыба нежирных сортов;
• яйцо всмятку, паровой омлет;
• молоко (только в блюдах);
• творог свежеприготовленный некислый;
• паровые пудинги.
Несолёное сливочное масло можно добавлять в готовые блюда, включая овощи (в виде пюре), яблоки в печёном виде (кроме антоновских). Разрешают протёртые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий, минеральную воду, отвар шиповника.
Подобную диету больным необходимо назначать ещё 3-4 дня. Затем можно перевести больного на механически щадящий вариант диеты на 3-8 нед.
Традиционное питание больных хроническим панкреатитом в периоде ремиссии
Основное средство стабилизации течения ХП в период ремиссии—тщательное соблюдение диетического режима. Диета в стадии ремиссии должна содержать повышенное количество белка (120-140 г/сут), 60% белка должно быть животного происхождения. Рекомендуют пониженное количество жиров (60-80 г/сут), причём количество жира должно быть равномерно распределено на все приёмы пищи в течение дня. Жиры в чистом виде из рациона исключают. Рацион должен содержать около 350 г углеводов в сутки, главным образом за счёт простых легкоусвояемых. Общая энергетическая ценность должна соответствовать 2500-2800 ккал/сут. Поваренную соль ограничивают до 6 г/сут.
Не следует допускать резких нарушений ни со стороны качественного содержания диеты, ни со стороны режима питания даже при значительном улучшении состояния здоровья и внешнем благополучии. Диета больных в этом периоде включает те же продукты, что и при обострении, но блюда могут быть менее щадящими:
• протёртые супы заменяют обычными вегетарианскими;
• каши могут быть более густыми и рассыпчатыми;
• в рацион включают макаронные изделия;
• разрешают овощи и фрукты (растительная клетчатка в сыром виде);
• разрешают мягкие неострые сыры;
• допустимо введение в меню докторской колбасы, отварного мяса кусками;
• разрешают печёную рыбу.
Пищу готовят в протёртом виде, на пару или запекают в духовке.
Режим питания дробный (5-6 раз в день), небольшими порциями. Обязательное условие — медленное и тщательное пережёвывание пищи. Рекомендуемая температура горячих блюд— не выше 57-62 °С, холодных не ниже 15-17 °С.
В периоде ремиссии ХП сохраняют принцип химического щажения желудка и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Исключают из диеты продукты, обладающие выраженным стимулирующим действием на желудочную и панкреатическую секрецию, оказывающие раздражающее действие на слизистые и рецепторный аппарат органов пищеварительной системы, а также отрицательно влияющих на паренхиму ПЖ и печени. Запрещают острые, кислые, пряные, консервированные продукты; мясные и рыбные бульоны, острые супы; мороженое, кофе, какао, шоколад; бобы, горох, щавель, шпинат, редис, грибы. Исключают из меню кислые сорта яблок, лимоны, клюкву, вишню, смородину, кислые фруктовые соки, алкогольные и газированные напитки, квас, изделия из сдобного теста.
Перечень рекомендуемых продуктов и блюд включает:
• хлеб пшеничный, подсушенный;
• несдобное печенье;
• вегетарианские овощные супы (не содержащие капусту);
• крупяные супы (не содержащие пшена), протёртые или слизистые, с добавлением небольшого количества сливочного масла (5 г) или сметаны (10 г);
• мясо и рыба нежирных сортов в отварном или паровом виде (котлеты, фрикадельки, бефстроганов, пюре, суфле, рулет)
Курицу, мясо кролика, индейку, треску, окуня, щуку, судака, сазана разрешают в отварном виде (куском). Разрешают белковый омлет, творог свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Сметану и сливки разрешают в небольшом количестве только в блюдах, кефир — некислый. Сыр—«Голландский», «Российский». Каши из различных круп, протертые полувязкие, готовят на воде или на воде пополам с молоком. Овощи отварные и запечённые дают в протёртом виде (морковь, тыква, кабачки, картофель, цветная капуста, зелёный горошек, молодая фасоль, свёкла). Разрешают протёртые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий с лимоном, фруктово-ягодные соки без сахара, разбавленные водой, отвар шиповника или черной смородины.
Назначение подобной диеты преследует цели:
• обеспечение полноценного питания больного;
• создание функционального «комфорта» ПЖ, что способствует профилактике воспалительно-дегенеративных явлений и восстановлению ее функциональной способности;
• обеспечение адекватности течения репаративных процессов в ПЖ и усиленный синтез эндогенных ингибиторов протеаз;
• обеспечение химического (в меньшей степени механического щажения) ПЖ и других органов ЖКТ;
• предотвращение развития жировой инфильтрации печени;
• уменьшение рефлекторной возбудимости жёлчного пузыря.
При наличии у больного белковой недостаточности назначают анаболические гормоны с витаминно-минеральными комплексами. При упорной гюлифекалии и стеаторее показано увеличение дозы полиферментных препаратов (до 150000 ЕД по липазе) и дополнительная нутритивная поддержка. Выбор конкретной методики нутритивной поддержки зависит от состояния больного, наличия противопоказаний и других факторов.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Источник
