Резекция желудка при пенетрирующей язве

Пенетрация язвы желудка – это распространение патологического процесса за пределы органа. По статистике ВОЗ пенетрация занимает третье место среди осложнений язвенной болезни желудка после кровотечений и перфораций.

Встречается в 10–15% случаев, в основном у молодых мужчин до 40 лет.

Характеристика болезни

Это осложнение возникает на фоне длительно текущей язвенной болезни. В тканях, образующих язвенный дефект, происходят необратимые морфологические изменения, при которых клетки теряют способность к регенерации. Язва становится каллезной — в ее структуре присутствует рубцовая соединительная ткань, края и дно делаются плотными и грубыми.

При пенетрации из-за некроза возникает дефект всех слоев стенок желудка. Язва открывается в соседние органы, образуя с ними фиброзные сращения.

Причины развития

Для развития пенетрации необходимы условия:

1. Хроническая каллезная язва без признаков регенерации, а наоборот, с некрозом стенки желудка.
2. Язвенный дефект должен быть маленьким около 1 см в диаметре (большое отверстие вызовет выброс значительного количества желудочного секрета, то есть произойдет перфорация, кровотечение, шок). Сформированная полость язвы содержит желудочный сок, который поддерживает непрерывный воспалительный процесс окружающих тканей.
3. Спаечные процессы в верхних отделах живота, которые обусловлены травмами, операциями или воспалениями любых органов брюшной полости. Спайки возникают из-за стремления брюшины – серозной оболочки, которая покрывает все органы брюшной полости, отгородить поврежденный участок. Она прилипает к зоне поражения, со временем от брюшины к органу формируются плотные фиброзные тяжи, которые ограничивают подвижность органа.

Факторы, способствующие образованию симптоматических язв желудка

Помимо язвенной болезни желудка, которая имеет полиэтиологическую природу, на слизистой желудка могут образовываться симптоматические язвы. Они возникают как вторичные при различных тяжелых патологиях (ожоги, травмы, операции), при приеме ульцерогенных лекарств или при психотравмирующих ситуациях.

Отличаются от язвенной болезни поверхностным поражением эпителия слизистой желудка, доброкачественным течением (нет склонности к осложнениям и малигнизации), быстрой регенерацией при устранении причинного фактора.

• частые стрессовые ситуации;
• нерациональное питание;
• табакокурение, злоупотребление алкоголем;
• длительный прием лекарственных средств, оказывающих негативное действие на слизистую ЖКТ (нестероидные противовоспалительные медикаменты, гормональные препараты).

Механизмы пенетрации язвы желудка

В результате прогрессирования некроза происходит разрушение всех слоев желудка, а образовавшийся дефект открывается не в свободную брюшную полость, а в соседний с желудком орган. Дном пенетрирующей язвы становится стенка прилежащего органа. Агрессивный желудочный сок, содержащий соляную кислоту и протеолитические ферменты, начинает постепенно растворять стенку органа.

Органы, в которые пенетрирует язва, определяются ее расположением в желудке. Чаще всего пенетрация осуществляется в поджелудочную железу, далее по частоте поражения  идут: печень, малый сальник, печеночно-дуоденальная связка, желчный пузырь, стенки тонкой и толстой кишки.

Стадии

На первом этапе начинается поверхностное эрозирование стенки органа. Вокруг формируется очаг воспаления. Снаружи прилегающий орган припаивается к желудку.

Во второй стадии разрушаются все слои желудка, но за пределы органа патологический процесс пока не выходит. Проникновения язвы в соседний орган нет.

В третьей стадии язва распространяется на прилегающий орган, на его стенке образуется поверхностный дефект. Структура органа изменяется, ткани склерозируются, уплотняются. Фиброзные тяжи стягивают желудок – он деформируется.

В четвертой стадии в пенетрируемом органе формируются глубокие полости с очагами воспаления в окружающих тканях.

Симптомы патологии

Если открылась язва желудка с пенетрацией в соседний орган, значительно меняются симптомы заболевания.

• трансформируется характер боли – отсутствует цикличность и связь с приемом пищи;
• происходит изменение интенсивности и иррадиации боли: боль становится постоянной, отдает в плечо, лопатку или делается опоясывающей;
• болевой синдром трудно поддается консервативному лечению: неэффективность применения обезболивающих препаратов и антацидов;
• рвота не приносит облегчения.

Далее клиническая картина определяется поражением того органа, куда произошла пенетрация язвы.

1. Поджелудочная железа. Боль в левом боку: сильная, интенсивная с иррадиацией в спину, иногда принимающая опоясывающий характер. Появляются тошнота, рвота, подъем температуры до фебрильных цифр.
2. Толстый кишечник (поперечно-ободочная кишка). При пенетрации образуется отверстие, соединяющее желудок с толстой кишкой – желудочно-кишечная фистула. Происходит попадание каловых масс в желудок, а непереваренная пища из желудка проникает в кишку. Характерными симптомами являются: дефекация свежей пищей сразу после еды; рвотные массы содержат примесь кала. Отмечается сильное похудание.
3. Малый сальник (это часть брюшины между печенью, желудком и двенадцатиперсной кишкой). Боли локализованы справа, под реберной дугой.
4. Печень. При пенетрации язвы в печень возникает картина острого гепатита. Боли тупые ноющие с локализацией в правом подреберье. Тошнота постоянная, но рвота редкая. Симптомы астении: слабость, утомляемость, сонливость днем, бессонница ночью.
5. Желчные пути и тонкий кишечник. Рвота с примесью желчи и содержимого кишечника.
6. Пенетрация в области диафрагмы (мышечная перегородка, разделяющая грудную и брюшную полости) вызывает боли за грудиной, часто принимаемые за сердечные.
7. Пенетрация в забрюшинное пространство приводит к развитию тяжелейшего гнойно-септического процесса с симптомами интоксикации: высокая температура, озноб, усиленное потоотделение, тахикардия.

Диагностика

Диагностика складывается из анамнеза заболевания, жалоб больного, симптоматики, данных осмотра, лабораторных и инструментальных методов обследования.

Клинический анализ крови: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Биохимия крови. При поражении печени или поджелудочной железы в крови появляются специфические маркеры, показывающие степень расстройства функций этих органов.

При ФГДС выявляется участок с глубоким язвенным дефектом в виде кратера, окруженного валиком воспаленной ткани. При подозрении на малигнизацию из язвы берется кусочек ткани для проведения гистологического исследования на атипичные клетки.

Рентгенологическое исследование проводится с контрастным веществом. Признаки пенетрации язвы на рентгене: глубокая ниша, неподвижность образования. Часто в язвах отмечают тройное содержимое: газ, жидкость и контраст. Контрастное вещество при образовании фистулы проходит в толстую кишку или в желчные пути.

УЗИ брюшной полости позволяет выявить нарушения в органах, вовлеченных в патологический процесс.

Полезное видео

Как не столкнуться с таким заболеванием как язва можно узнать в этом видео.

Лечение

Перед операцией в зависимости от стадии заболевания, симптоматики, самочувствия больного проводят несколько курсов противоязвенного лечения, снятия воспаления, нормализации гомеостаза. Хирургические операции на желудке выполняются по различным методикам:

1. Резекция – удаление части желудка, пораженного пенетрирующей язвой.
2. Локальное иссечение только места расположения язвы. Менее травматичная операция, но часто дает рецидивы.
3. Если лопнула язва желудка без признаков пенетрации – ушивание краев с подшиванием для прочности части большого сальника.
4. Гастроэнтеростомия – наложение анастомоза между желудком и тонкой кишкой в обход двенадцатиперстной кишки. Обычно выполняется при стенозе пилорического отдела желудка.

Реабилитация после таких операций длится от шести месяцев до года. Для успешного восстановления в послеоперационный период пациенту назначают строгую диету, курс медикаментозной противорецидивной терапии, щадящие физические нагрузки.

Осложнения:

• профузные внутренние кровотечения из поврежденных сосудов прилежащих органов;
• перфорация с излитием желудочного содержимого в свободную брюшную полость, с последующим развитием шока, перитонита;
• при сдавливании воспалительным инфильтратом выходного отдела желудка возникает нарушение продвижения пищевого комка;
• злокачественное перерождение каллезной язвы.

Прогноз

Если не провести радикального хирургического лечения, то прогрессирующая пенетрирующая язва вызовет осложнения.

При своевременно проведенной операции – прогноз благоприятный.

Техника резекции желудка при высоко расположенных язвах. Методика операции при высоких язвах желудка.

На схематическом рисунке штриховыми линиями обозначена язва желудка. Здесь показано взаимное расположение язвы и левой желудочной артерии, чревного ствола и восходящей пищеводной, или кардиопищеводной, артерий. Это взаимоотношение значительно изменяется у пациентов с кардиальными или субкардиальными язвами, так как эти язвы являются хроническими, часто обостряются и вызывают ретракцию малой кривизны из-за склероза и отека вокруг язвы. Хирург всегда должен помнить о возможности существования добавочной левой печеночной артерии, обычно ответвляющейся от левой желудочной артерии еще до контакта последней с малой кривизной желудка. Следует избегать перевязки добавочной левой печеночной артерии, чтобы предупредить развитие частичного или полного некроза левой доли печени.

Перед выполнением резекции желудка важно провести ревизию всех органов брюшной полости и затем полностью сосредоточиться на исследовании желудка. Хирург должен установить размер язвы, как глубоко и в какой орган она пенетрирует, отношение язвы к пищеводу, степень выраженности перифокального воспаления и ретракции малой кривизны желудка. Кроме того, необходимо установить ход чревного ствола и отхождение от него левой желудочной артерии, а также возможное наличие другой желудочной или дуоденальной язвы. У некоторых пациентов необходимо произвести гастротомию, для того чтобы выяснить, имеется ли достаточное расстояние между пищеводом и верхней границей язвы, после чего хирург должен решить, можно ли выполнить резекцию с включением язвы или риск такой операции слишком велик.

У некоторых пациентов макроскопически язва может быть подозрительна в отношении малигнизации, несмотря на отрицательные результаты дооперационных биопсий. В этом случае с краевых участков язвы должны быть взяты четыре или более биоптатов. Еще лучше взять биопсию через аноскоп, как было описано выше, чтобы избежать обсеменения операционного поля злокачественными клетками. Если злокачественный характер язвы доказан, техника операции должна полностью отличаться от той, которая будет описана ниже.

После завершения ревизии и подтверждения диагноза пептической язвы выполняют резекцию с включением язвы с использованием усовершенствованной методики Pauchet.

Прежде всего, для лучшей визуализации пищеводно-желудочной зоны перевязывают и рассекают левую треугольную связку печени. Такая необходимость возникает не всегда. Большинство хирургов отделяет зту связку без предварительной ее перевязки, считая зто излишним. Однако встречаются пациенты, у которых треугольная связка печени имеет кровеносные сосуды или небольшие добавочные желчные протки, что без предварительной перевязки может привести к кровотечению или истечению желчи.

Брюшина, покрывающая пищевод и диафрагму, рассечена, как показано в рисунке, для проведения стволовой ваготомии.

Правым указательным пальцем хирург отделяет окружающую пищевод ткань и находит два блуждающих нерва. Выделение пищевода и пересечение блуждающих нервов позволяет низвести пищевод и этим облегчить выполнение необходимых при резекции приемов.

Передний блуждающий нерв найден и отсепарован. Крючком для ретракции нерва задний блуждающий нерв оттягивают вправо для последующего его рассечения. Кроме того, левая желудочная артерия перезязана и пересечена у основания в месте ее отхождения от чревного ствола. Перевязка венечной артерии на этом уровне облегчает рассечение тканей вокруг язвы. Если найдена добавочная левая печеночная артерия, то левую желудочную артерию на этом уровне перевязывать не следует. В желудок введен зонд Levine для лучшего контроля стенок пищевода и их расположения относительно язвы. У пациентов с язвами, расположенными очень близко к пищеводу, лучше использовать ртутный буж Hurst или зонд Maloney 50 F для калибровки пищевода и предотвращения возможности развития стриктуры.

Дистальныи отдел пищевода значительно низведен в результате стволовой ваготомии, выделения пищевода и перевязки левой желудочной артерии в месте ее отхождения от чревного ствола. Низведение пищевода облегчает процесс иссечения язвы и ее отделения от пищевода.

Установлено наличие достаточного расстояния между язвой и пищеводом, чтобы можно было рассечь между ними желудок, не повредив пищевод. На желудке выполняют разрез длиной 2 см. Затем ушивают его узловыми швами, оставляя лигатуры достаточно длинными, чтобы за них можно было выполнять тракции Следующие 2 см желудка рассекают и ушивают таким же образом, повторяя этот прием до достижения горизонтальной линии Горизонтальная линия- зто участок желудка, который должен быть анастомозирован с тощей кишкой при выполнении операции по Billrot II, или с двенадцатиперстной кишкой в случае резекции по Billroth I

Ушив наклонную линию сквозными узловыми швами, продолжают рассекать желудок по горизонтальной линии. Этот участок будет анастомозирован с тощей кишкой. Верхняя часть зажима Finochietto остается на месте. Нижняя его часть будет захватывать петлю тощей кишки. На рисунке показана ушитая ранее узловыми серозно-мышечными швами малая кривизна.

Операция завершена. Между культей желудка и петлей тощей кишки наложен впередиободочный анастомоз. Приводящий участок петли подшит к закрытой части культи желудка. Этот закрытый сегмент не будет участвовать в формировании собственно анастомоза (по Hofmeister-Finsterer), как показано на рисунке слева. Пациентам с вовлечением в язвенный процесс стенки пищевода рекомендуется вводить ртутный буж Hurst или Maloney 50 F, для того чтобы растянуть пищевод и предотвратить образование стриктур после закрытия рассеченного желудка. Если есть сомнения в надежности закрытия пищевода, рекомендуется подшивать приводящую петлю тощей кишки к стенке пищевода вверх на всем протяжении его рассеченного отрезка. Этот прием показан слева. Следует заметить, что этот прием нельзя применить при резекции по Billroth I по поводу высоко расположенных язв желудка.

Для лучшей защиты пищевода в сомнительных случаях, Czendes и его коллеги предложили гастроеюностомию по Roux-en-Y, как показано справа, при которой восходящую петлю Roux-en-Y подшивают к нефункционирующей части анастомоза и сомнительному участку пищевода.

— Также рекомендуем «Язвы желудка пенетрирующие в поджелудочную железу. Операции при пенетрирующих язвах.»

Оглавление темы «Осложнения язв желудка. Осложнения после резекции желудка.»:

1. Техника резекции желудка при высоко расположенных язвах. Методика операции при высоких язвах желудка.

2. Язвы желудка пенетрирующие в поджелудочную железу. Операции при пенетрирующих язвах.

3. Хирургическое лечение кровотечений из язвы желудка. Тактика хирурга при кровотечениях из язв желудка.

4. Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Операции при кровотечениях из язв.

5. Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Тактика при перфорации.

6. Операции при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки и желудка.

7. Осложнения при операциях на желудке. Язвы анастомоза и рецидивирующие язвы.

8. Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.

9. Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза. Устранение осложнений задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.

10. Желудочно-тощекишечно-толстокишечный свищ. Устранение желудочно-кишечных свищей.