Рентгенологические признаки прободной язвы желудка
Прободная язва на обзорной рентгенограмме желудка не выявляется. Для ее определения следует выполнить специальные методы – тугое наполнение или двойное контрастирование.
При полном разрушении стенки воздух выходит в брюшную полость и формирует жизнеугрожающее состояние. Чтобы не допустить патологию, выполняется эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) или гастрография.
В последнее время преимущество в диагностике прободной язвы и рака желудка отдается зондовым методам. Они не приводят к облучению пациентов, поэтому являются безопасными.
Мы считаем, что зондовая гастродуоденоскопия при подозрении на язвенные дефекты или рак тонкого кишечника должна дополняться рентгеновским контрастированием. Чтобы аргументировать такое мнение, приведем в статье некоторые интересные факты, полученные при практической деятельности наших врачей-рентгенологов.
Рентген в диагностике прободной язвы
Язва прободная сопровождается наличием воздуха в брюшной полости. Его обнаружение при выполнении рентгенографии требует срочного хирургического вмешательства – резекции желудка или ушивания язвенного дефекта.
Исследование с помощью зонда (ФГДС) позволит увидеть только язвенный дефект слизистой оболочки, но определить его перфорацию в дистальной части сложно, так как в месте повреждения наблюдается скопление крови и инфильтративной жидкости. Только тяжелое состояние пациента позволит предполагать прободение стенки.
Рентгеновская гастроскопия с барием при прободении противопоказана, так как данный контраст является водонерастворимым, поэтому при попадании в брюшную полость он не рассасывается и провоцирует острый перитонит (воспаление брюшины).
Как на рентгене определить прободную язву
Рентгеновские признаки прободения желудка определяются на снимках симптомом серпа – скопление воздуха под правым куполом диафрагмы. Признаки с большой степенью достоверности свидетельствуют о том, что у человека прободная эрозия кишечника, хотя клинических симптомов может и не быть.
Прицельные снимки луковицы двенадцатиперстной кишки: а – рельефная ниша; б – луковица на контуре
На качество рентген-исследования влияет объем воздушного содержимого брюшного полости. Незначительные его количества могут своевременно не обнаружиться, что направляет врача по ложному следу.
Другие синдромы перфорации кишки:
- Газовый пузырь в верхних отделах брюшной полости. Он смещается при положении на спине в подреберную область.
- В боковом положении пациента серповидное просветление располагается сверху под грудиной.
- Язва неясной этиологии вначале подтверждается потреблением шипучей воды. Образующийся газ выходит через отверстие и повторно обнаруживается на рентгенограмме.
- Для четкого контрастирования язвенного дефекта можно воспользоваться водорастворимым контрастом (гастрографин), но не барием. Контрастное вещество при перфорации стенки органа выйдет в брюшную полость. Достаточно 20 мл гастрографина для диагностики заболевания.
Если язва не обнаруживается после применения всех вышеописанных рентгенодиагностических методов, можно применить ФГДС, хотя на фоне спазматических сокращений зонд ввести в желудок проблематично. Рассчитывать на его информативность сложно, поэтому предлагаем изучить косвенные признаки прободения:
- При нагнетании воздуха аппаратом Боброва у человека усиливается боль.
- Синдром де Кервена – ограниченный спазм и повышенная перистальтика желудка наблюдается при язве на малой кривизне.
- Остаток взвеси контраста в полости органа через 6 часов после исследования за счет повышенного накопления слизи.
На основе вышеприведенной информации можно сделать заключение о том, что язва прободная при рентгеновском исследовании обнаруживается чаще. Почему-то врачи считают эзофагодуоденоскопию лучше при диагностике данной патологии, поэтому назначают ее чаще, чем гастрографию.
Рентгеновские признаки классической язвы:
- ниша при контрастировании;
- дефект наполнения при наличии инфильтративного вала;
- «указывающий перст» на стороне большой кривизны за счет спастического сокращения мышечных волокон;
- прохождение перистальтической волны через область повреждения.
Как при рентгенографии выявить рак желудка
Схема малого рака: а – исходная опухоль; б – при двойном контрастировании; в – при тугом наполнении
Язва желудка на снимке представляет собой нишу с узкой шириной и большой глубиной. Рак может представляться рентгенологически как дефект наполнения или как «плюс-тень».
Первым признаком, который позволит сделать предположение о наличии у пациента злокачественной опухоли, является дополнительная тень на фоне газового пузыря желудка при росте образования экзофитно (внутрь).
Чтобы подтвердить наличие патологической ткани в стенке желудка, при просвечивании врач наблюдает за стенкой органа. Рак формирует плотную ткань, через которую не проходит перистальтическая волна.
При выполнении зондовой гастродуоденоскопии можно обнаружить рак и взять биопсию тканей с патологического узла. Из-за данного свойства ФГДС при раке желудка считается более предпочтительным методом, чем контрастная гастрография. Рентген может выявить лишь рак кардиальной розетки, где отсутствует подслизистый слой и четко прослеживаются на снимках изменения при росте эндофитной опухоли.
При дозированной компрессии кардиальный рак проявляется следующими симптомами:
- неровность контура при тугом наполнении барием;
- симптом «шприца» — сужение просвета желудка при концентрическом росте опухоли;
- утолщение стенки при двойном контрастировании.
Вышеописанные признаки имеют разные степени выраженности: от неровного контура в несколько миллиметров до 4 см. Эти симптомы выявляются чаще всего, независимо от того, какой рак у человека.
Авторы и известные рентгенологи описывают триаду рентгеновских признаков опухоли кишечника:
- Дефект наполнения (при большом экзофитном образовании).
- Отсутствие перистальтики в месте патологии.
- Атипичный рельеф при двойном контрастировании.
Рак тела и верхнего отдела желудка лучше выявляется при наполнении желудка воздухом после прохождения контраста в нижележащие части желудочно-кишечного тракта. Рак приводит к деформации контура при тугом наполнении при эндофитном росте образования. Экзофитный рост новообразования обуславливает дефект накопления на рентгенограмме.
Итоговым результатом статьи следует считать решение о том, что язва и рак лучше выявляются при сочетании рентгена с эзофагогастродуоденоскопией. Уменьшать роль рентгенографии желудка с барием при выявлении язвенных дефектов и злокачественных опухолей не следует. Эндофитные (растущие внутрь стенки) формы рака рентгенография способна выявить раньше ФГДС.
Фото рентгенограммы: малая углубленная раковая опухоль с небольшим изъязвлением (указано стрелкой)
Источник
Автор На чтение 8 мин. Опубликовано 01.12.2019
Опрос пациента
Больного следует подробно расспросить о состоянии здоровья, чтобы получить сведения о жалобах, нередко свидетельствующих о язве и других болезнях желудочно-кишечного тракта. При возникновении язвенного заболевания распознать патологию можно в зависимости от симптомов, на которые жалуется пациент. Главные признаки – боли, диспептический синдром.
Затем необходимо узнать, когда появляются болезненные ощущения (ночью или утром), их характер и периодичность. Следует учитывать зависимость этих симптомов от употребления пищи, влияние, которое оказывает на возникновение таких проявлений количество блюд, их консистенция. Также нужно учитывать такой признак, как появление приступов через определенное время, которое прошло после еды.
Прободная язва желудка – диагностика на рентгене
Прободная язва – это разрушение стенки органа, при котором в брюшную полость выходит свободный газ. Состояние опасно для жизни, так как при нем формируется опасное заболевание – перитонит (воспаление брюшины). При прободной язве контрастировать желудок барием нельзя, так как через свободное отверстие проникает барий.
Прободная язва на рентгене прослеживается в виде полоски просветления под правым куполом диафрагмы, имеющей вид серпа. Для исключения угрозы жизни пациенту при патологии перед гастрографией обязательно выполнение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). С помощью зонда отслеживается состояние внутренних стенок слизистых оболочек.
Раковая эрозия характеризуется большой шириной при малой глубине поражения. Такие ниши хорошо прослеживаются при контрастировании желудка барием. Рентген – это один из лучших методов выявления патологии.
Практические результаты рентгенодиагностики рака желудка показывают, что в 25% случаев гастрография не выявляет злокачественное новообразование при его наличии. Предшествующие поражения слизистой оболочки не всегда исследуются врачом-рентгенологом при рентгенотелевизионном обследовании или при чтении снимков. Не каждый специалист применяет двойное контрастирование, ограничиваясь лишь тугим наполнением. Из таких фактов складывается негативная статистика.
При определении косвенных признаков рака рекомендуется компьютерная томография. Специфичность и чувствительность метода позволяет выявить опухоль на ранней стадии. Точность обследования – 36-69%.
Поражение лимфатических узлов с помощью компьютерной томографии (КТ) выявляется в 70% случаев. Современные спиральные многосрезовые томографы позволяют провести трехмерную пространственную реконструкцию изображения. Виртуальная гастроскопия при раке важна для выбора тактики планирования операции.
С помощью КТ можно определить глубину инвазии рака внутрь стенки органа. Поражение лимфоузлов влияет на характер лечения.
Проводить магнитно-резонансную томографию рационально при поздних стадиях раковой опухоли для определения отдаленных метастазов. Специфичность и чувствительность метода по данным разных исследований от 85 до 100% при изучении ракового поражения лимфоузлов. Предварительные результаты позволяют уточнить локализацию процесса в разных отделах желудочно-кишечного тракта.
ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография) обладает достаточной чувствительностью, так как метод основан на поглощении специфических веществ, меченных короткоживущими радионуклидами с тропностью к желудочной стенке.
Статистика указывает на то, что с времени создания метода исследование позволяет выявить только 26% пациентов с ранним раком желудка. На основе данных фактов следует сделать предположение о том, что ПЭТ/КТ при выявлении рака желудка не обладает нужной степенью достоверности при выявлении ранних раков. Рационально применение обследования при верификации лимфодиссеминированных процессов и опухолей лимфатического генеза.
https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin
Таким образом, рентгенологический метод при выявлении опухолей желудочно-кишечного тракта не потерял актуальности. Рентген желудка рационально сочетать с фиброгастродуоденоскопией. Сочетанный способ позволяет определить интрамуральные образования с экзофитным распространением.
В европейских странах для диагностики рака желудка следует использовать все существующие лучевые методы. Грамотное сочетание гастрографии, ФГДС, компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет выявить желудочную опухоль на ранней стадии.
Рентгенограмма при язве антрального отдела желудка
Рентгеновский снимок – эндофитный рак тела желудка
Физикальное исследование
Методика применяется во время первого визита больного к врачу. Медик должен внимательно выслушать жалобы пациента. После этого специалист начинает медосмотр. Нередко проблемы со здоровьем можно заподозрить, если у человека изменился цвет кожных покровов. Затем пациенту следует показать живот, чтобы врач мог прощупать его.
За счет пальпации можно установить, каковы границы и очертания органов, выявить возможные отклонения от нормы. После этого медик осуществляет перкуссию желудочно-кишечного тракта. Перкуссия позволяет выявить множество заболеваний. Предварительное исследование позволяет дать характеристику общего состояния больного. Если есть необходимость, терапевт направляет пациента к другим специалистам, назначает анализы, которые помогут составить более полную картину.
Рентген позволяют тщательно обследовать органы ЖКТ.
Рентгенологические исследования позволяют тщательно обследовать органы ЖКТ. Процедуру проводят с помощью специальных приборов, которые позволяют отобразить на небольшом экране тот или иной орган. Можно делать снимки при помощи пленки. Рентгенологический метод обследования позволяет оценить строение кишечника и желудка. Точность результатов достигает 80 процентов. При помощи этой методики осматривают:
- глотку;
- отделы желудка;
- пищевода;
- диафрагму.
Чаще всего рентген назначают больным, страдающих от следующих проявлений:
- дисфагия;
- дискомфортные ощущения в желудке;
- рвотные позывы;
- анемия;
- снижение массы тела;
- приступы боли;
- наличие уплотнений внутри желудка;
- выявление в анализах скрытой крови;
- сбои в работе желудка.
Существуют несколько методов обследования: традиционная рентгенограмма и другие виды (например, неотложное контрастирование). При язвенной болезни рентген эффективен в случае использования метода 2-го контрастирования (применяется контрастное вещество). С помощью рентгенограммы медики изучают моторику желудочно-кишечного тракта, компенсаторную функцию.
Рентген для выявления прободной язвы
Язва прободная на рентгене выявляется после изучения обзорной рентгенограммы брюшной полости. Выявление серповидного просветления под правым куполом диафрагмы обусловлено более высоким стоянием данного купола при сравнение с левосторонним аналогом.
Если ФГДС не обнаруживает прободной дефект и отсутствует «серп» на обзорном рентгеновском снимке, можно проводить контрастный рентген желудка. Гастроскопия проводится под контролем рентгенотелевизионного экрана. При выполнении процедуры врач имеет возможность отслеживать состояние желудка при прохождении контраста, растягивании стенок газом.
Возможность динамического отслеживание продвижения бария позволяет оценивать перистальтику. Мышечные сокращения стенки желудка позволяют провести дифференциальную диагностику между раком и язвой. Через место локализации язвы проходит волна сокращения. На противоположной стороне возникает спастический выступ, который хорошо прослеживается на снимке.
Через раковую нишу не проходит перистальтическая волна, что позволяет на этапе гастроскопии определить характер язвенного дефекта.
https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru
Газовый пузырь расположен в проекции брюшной полости, смещается в подреберье в положении лежа;На боку серповидное просветление смещается к центру;Для качественного контрастирования дефекта применяется двойная методика. Вначале пациент глотает несколько капель бария, а затем выпивает шипучее газообразное вещество, позволяющее расслабить желудочную стенку.
Синдром «Де Кервена» — перистальтика желудка усилена по малой кривизне с формированием ограниченного спазма;При попытке избыточного приема газообразующего препарата за счет растяжения слизистой оболочки усиливается болевой синдром;При спазме остаток взвеси контрастного вещества удаляется из желудка через несколько часов, хотя в норме содержимое эвакуируется через 45 минут. Скопление слизи снижает качество контрастирования, поэтому перед исследованием рекомендуется качественная подготовка.
Фиброгастродуоденоскопия при диагностике язвенного дефекта является более предпочтительным методом, чем гастрография. Метод не приводит к радиационному облучению человека. У гастрографии и рентгенодиагностики разные задачи, но для скринингового обследования рекомендуется выполнение ФГДС.
Эндоскопическое обследование
Эндоскопический метод считается самым достоверным, поскольку он позволяет подтвердить/опровергнуть язву, ее локализацию, очертания, размеры и контролировать заживление пораженных тканей, оценить эффективность лечения. Эндоскопическая методика помогает выявить малозначительные изменения структуры слизистой брюшной полости и 12-типерстной кишки, охватить недоступные для рентгена отделы в желудке.
Рентген критерии рака желудка
Диагностировать рак желудка лучше при тугом наполнении желудка барием. При заполнении полости контрастом происходит расправление слизистых оболочек, поэтому дефект хорошо заполняется, четко прослеживается на снимке.
При расшифровке серийных рентгенограмм, полученных после гастрографии, врач-рентгенолог должен обязательно обратить внимание на разные фазы сокращения желудка. Желательно зафиксировать состояние органа при прохождении перистальтической волны.
Существует визуальная разница между рентгеновским дефектом при раке и язве. Дефект наполнения при раковой опухоли прослеживается, как дополнительное образование на фоне газового пузыря (экзофитный рак). Иногда признак обнаруживается на обзорной рентгенограмме брюшной полости.
Рак формирует не только нишу, но и толстые стенки, через которые не проходит перистальтическая волна. Плотные ткани приводят к деформации большой кривизны желудка, что визуализируется при тугом наполнении.
При гастроскопии специалисты не имеют возможности для проведения биопсии, но грамотная расшифровка при наличии специфических признаков позволит специалистам установить рак на ранней стадии, провести радикальное лечение.
Утолщение стенки в месте расположения образования;Сужение просвета органа при концентрическом росте (симптом «шприца»);Неровный контур дефекта при тугом наполнении.
При язве дефект имеет ширину около 4 см. Если «дефект наполнения» прослеживается на фоне измененного рельефа, диагноз рака не вызывает сомнений.
Опухоль верхней части желудка хорошо выявляется при наполнении органа воздухом. При локализации рака в области привратника или луковицы 12-перстной кишки прослеживается затруднение прохождения контрастного вещества в нижележащие отделы кишечника.
https://www.youtube.com/watch?v=upload
Затруднения при рентген диагностике рака желудка возникают при стелющемся раке на начальных стадиях, когда опухоль растет внутри стенки. Грамотный рентгенолог по косвенным признакам может выявить патологию, провести дополнительное обследование или назначить ПЭТ/КТ.
Источник
Рентгенограмма, КТ при язве желудка и двенадцатиперстной кишки
Основной этиологический фактор возникновения как язвы желудка, так и язвы двенадцатиперстной кишки (ДНК) — Н.pylori. По данным различных исследований, частота встречаемости гастритов, ассоциированных с Н. pylori, составляет 60-80% случаев у пациентов с язвой желудка и 95-100% у пациентов с язвой ДНК (Levine, 2008а). К другим возможным причинам относят применение НПВС и глюкокортикоидов, табакокурение, употребление алкоголя и кофе, стресс, дуоденогастральный рефлюкс желчи, замедленное опорожнение желудка. Синдром Золлингера-Эллисона также служит одной из причин возникновения язвы желудка. Выделяют несколько характерных признаков язвы желудка, выявляемых при рентгенографии с контрастированием (Levine, 2008а): — круглое или овальное скопление бария по малой кривизне или на задней стенке антрального отдела или тела желудка, которое на снимках в боковой проекции может выступать за пределы контура прилежащей стенки желудка; — желудочные поля, измененные и расширенные в области язвы из-за отека и воспаления прилежащей слизистой оболочки; — ровные симметричные радиальные складки, сходящиеся к границам язвенного кратера вследствие ретракции стенки желудка, прилежащей к язве; — тонкая, едва различимая рентгенопрозрачная линия (линия Хемптона), отражающая сокращение слизистой оболочки, окружающей устье язвенного кратера, которая отделяет барий в язвенном кратере от бария в просвете желудка; — широкая рентгенопрозрачная полоса (воротник язвы), отражающая более выраженные отечные изменения слизистой оболочки вокруг язвы; — язвенный вал, отражающий значительный отек и воспаление слизистой оболочки, окружающей язву, который выглядит в виде двухдолевого гемисферического образования с ровными контурами, выступающего в просвет с двух сторон от язвы. Иногда из-за связанной с язвой ретракции противоположной стенки появляется вырезка большой кривизны. Линейный кратер может отражать язву желудка в стадии заживления. Несмотря на то что в прошлом все язвы большой кривизны относили к злокачественным, в дистальной части большой кривизны могут развиваться доброкачественные язвы при приеме НПВС (Levine, 2008а). Любые язвы проксимального отдела большой кривизны необходимо считать злокачественными до тех пор, пока не будет доказана их доброкачественная природа. По сравнению с язвами малой кривизны язвы большой кривизны имеют тенденцию к внутрипросветной локализации. Это связано с утолщением и неровностью складок, возникающих из-за выраженного отека и воспаления, а также с циркулярным мышечным спазмом и/или ретракцией прилежащей стенки желудка (Levine, 2008а). Множественные язвы, вероятно, вызваны приемом аспирина или других НПВС. Крупные язвы чаще локализуются в проксимальных отделах желудка (Levine, 2008а). При гигантских язвах (более 3 см) высок риск осложнений, таких как кровотечение или перфорация (Levine, 2008а). Наиболее важно провести дифференциальную диагностику между изъязвленным раком желудка и доброкачественной язвой. При рентгенографии с использованием бария могут быть четко выявлены признаки злокачественности, например неравномерный масс-эффект, бугристость, ригидность, деструкция слизистой оболочки, булавовидные, сливающиеся или обрывающиеся радиальные складки. Злокачественные язвы в боковых проекциях не выступают за пределы стенки желудка (Levine, 2008а). Иногда рентгенологические проявления при изъязвленных подслизистых опухолях, например при гастроинтестинальной стромальной опухоли, напоминают таковые при доброкачественных язвах (Levine, 2008а). При выявлении множественных язв необходимо заподозрить синдром Золлингера-Эллисона, цитомегаловирусную инфекцию, прием едких веществ, лимфому и другие гранулематозные заболевания (болезнь Крона, туберкулез, саркоидоз, сифилис). В последнее время широкое распространение получил метод МСКТ, позволяющий получать мультипланарное изображение высокого разрешения, а также осуществлять ВГ для детальной оценки строения желудка (Chen et al., 2009). При КТ язву желудка визуализируют в виде неинтрамурального фокального утолщения стенки с гиперемией слизистой оболочки и центральным дефектом (Urban and Fishman, 2000). Однако фокальное гиперденсивное утолщение слизистой оболочки до толщины 1 см и более позволяет предположить наличие злокачественного процесса (Insko et al., 2003). ВГ — новая неинвазивная техника, позволяющая получить высококачественное трехмерное изображение даже небольших изменений слизистой оболочки желудка. Для проведения ВГ необходимо выполнить МСКТ с использованием воздуха в качестве перорального контраста (Chen et al., 2009). Информативность ВГ и эндоскопии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных язв желудка приблизительно одинакова (Chen et al., 2009). Однако при ВГ невозможно визуализировать цвета, что затрудняет выявление плоских поражений или небольших изменений основания язвы. Кроме того, при ВГ невозможно избежать радиационного облучения и выполнить биопсию для гистологической верификации диагноза. Для оценки осложнения язвы — пенетрации — МСКТ служит наиболее информативным и специфичным методом (Horton и Fishman, 2003; Urban и Fishman, 2000). К основным осложнениям язвы желудка относят желудочно-кишечные кровотечения, обструкцию и перфорацию. В случае активного кровотечения при КТ может быть выявлено проникновение внутривенного контрастного вещества через место кровотечения (Urban и Fishman, 2000). Отек, спазм, рубцевание или фиброз, возникающие при язвах дистальной части антрального отдела, пилорического канала или ДПК, могут приводить к обструкции. У пациентов с выраженной обструкцией выходного отверстия желудка при КТ можно выявить расширенный желудок, содержащий пищу. Также КТ информативна в распознавании субклинической перфорации, хотя выявление конкретного места перфорации часто вызывает затруднения (Horton и Fishman, 2003; Urban и Fishman, 2000). Перфорация проявляется нарушением целостности гиперденсивной стенки желудка, а также воспалительными изменениями и появлением пузырьков воздуха вне просвета желудка в непосредственной близости от места перфорации (Horton и Fishman, 2003; Urban и Fishman, 2000). Перфорации пенетрирующихязв передней стенки желудка или ДПК могут происходить непосредственно в брюшинную полость, вызывая острый перитонит со свободным выходом желудочного или дуоденального содержимого. При КТ с использованием водорастворимого перорального контрастного вещества можно выявить проникновение контраста из желудка или ДПК в подпеченочное пространство или в другую область брюшной полости. Реже пенетрирующие язвы задней стенки желудка или ДПК приводят к развитию «отгороженной» (прикрытой), перфорации, возникающей вследствие воспалительной реакции и фиброзной адгезии. У большинства пациентов с прикрытой перфорацией в процесс вовлечена поджелудочная железа. К другим, реже вовлекаемым в патологический процесс образованиям, относят малый сальник, брыжейку поперечной ободочной кишки, печень, селезенку, желчные пути и ободочную кишку. При возникновении свища, ведущего в ободочную кишку или желчные пути, свищевой ход может быть визуализирован при рентгеноконтрастном исследовании (Levine, 2008a). — Также рекомендуем «Рентгенограмма, КТ при туберкулезе желудка и двенадцатиперстной кишки» Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.5.2019 |
Источник
