Рентгенологические признаки перфоративной язвы желудка
Прободная язва на обзорной рентгенограмме желудка не выявляется. Для ее определения следует выполнить специальные методы – тугое наполнение или двойное контрастирование.
При полном разрушении стенки воздух выходит в брюшную полость и формирует жизнеугрожающее состояние. Чтобы не допустить патологию, выполняется эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) или гастрография.
В последнее время преимущество в диагностике прободной язвы и рака желудка отдается зондовым методам. Они не приводят к облучению пациентов, поэтому являются безопасными.
Мы считаем, что зондовая гастродуоденоскопия при подозрении на язвенные дефекты или рак тонкого кишечника должна дополняться рентгеновским контрастированием. Чтобы аргументировать такое мнение, приведем в статье некоторые интересные факты, полученные при практической деятельности наших врачей-рентгенологов.
Рентген в диагностике прободной язвы
Язва прободная сопровождается наличием воздуха в брюшной полости. Его обнаружение при выполнении рентгенографии требует срочного хирургического вмешательства – резекции желудка или ушивания язвенного дефекта.
Исследование с помощью зонда (ФГДС) позволит увидеть только язвенный дефект слизистой оболочки, но определить его перфорацию в дистальной части сложно, так как в месте повреждения наблюдается скопление крови и инфильтративной жидкости. Только тяжелое состояние пациента позволит предполагать прободение стенки.
Рентгеновская гастроскопия с барием при прободении противопоказана, так как данный контраст является водонерастворимым, поэтому при попадании в брюшную полость он не рассасывается и провоцирует острый перитонит (воспаление брюшины).
Как на рентгене определить прободную язву
Рентгеновские признаки прободения желудка определяются на снимках симптомом серпа – скопление воздуха под правым куполом диафрагмы. Признаки с большой степенью достоверности свидетельствуют о том, что у человека прободная эрозия кишечника, хотя клинических симптомов может и не быть.
Прицельные снимки луковицы двенадцатиперстной кишки: а – рельефная ниша; б – луковица на контуре
На качество рентген-исследования влияет объем воздушного содержимого брюшного полости. Незначительные его количества могут своевременно не обнаружиться, что направляет врача по ложному следу.
Другие синдромы перфорации кишки:
- Газовый пузырь в верхних отделах брюшной полости. Он смещается при положении на спине в подреберную область.
- В боковом положении пациента серповидное просветление располагается сверху под грудиной.
- Язва неясной этиологии вначале подтверждается потреблением шипучей воды. Образующийся газ выходит через отверстие и повторно обнаруживается на рентгенограмме.
- Для четкого контрастирования язвенного дефекта можно воспользоваться водорастворимым контрастом (гастрографин), но не барием. Контрастное вещество при перфорации стенки органа выйдет в брюшную полость. Достаточно 20 мл гастрографина для диагностики заболевания.
Если язва не обнаруживается после применения всех вышеописанных рентгенодиагностических методов, можно применить ФГДС, хотя на фоне спазматических сокращений зонд ввести в желудок проблематично. Рассчитывать на его информативность сложно, поэтому предлагаем изучить косвенные признаки прободения:
- При нагнетании воздуха аппаратом Боброва у человека усиливается боль.
- Синдром де Кервена – ограниченный спазм и повышенная перистальтика желудка наблюдается при язве на малой кривизне.
- Остаток взвеси контраста в полости органа через 6 часов после исследования за счет повышенного накопления слизи.
На основе вышеприведенной информации можно сделать заключение о том, что язва прободная при рентгеновском исследовании обнаруживается чаще. Почему-то врачи считают эзофагодуоденоскопию лучше при диагностике данной патологии, поэтому назначают ее чаще, чем гастрографию.
Рентгеновские признаки классической язвы:
- ниша при контрастировании;
- дефект наполнения при наличии инфильтративного вала;
- «указывающий перст» на стороне большой кривизны за счет спастического сокращения мышечных волокон;
- прохождение перистальтической волны через область повреждения.
Как при рентгенографии выявить рак желудка
Схема малого рака: а – исходная опухоль; б – при двойном контрастировании; в – при тугом наполнении
Язва желудка на снимке представляет собой нишу с узкой шириной и большой глубиной. Рак может представляться рентгенологически как дефект наполнения или как «плюс-тень».
Первым признаком, который позволит сделать предположение о наличии у пациента злокачественной опухоли, является дополнительная тень на фоне газового пузыря желудка при росте образования экзофитно (внутрь).
Чтобы подтвердить наличие патологической ткани в стенке желудка, при просвечивании врач наблюдает за стенкой органа. Рак формирует плотную ткань, через которую не проходит перистальтическая волна.
При выполнении зондовой гастродуоденоскопии можно обнаружить рак и взять биопсию тканей с патологического узла. Из-за данного свойства ФГДС при раке желудка считается более предпочтительным методом, чем контрастная гастрография. Рентген может выявить лишь рак кардиальной розетки, где отсутствует подслизистый слой и четко прослеживаются на снимках изменения при росте эндофитной опухоли.
При дозированной компрессии кардиальный рак проявляется следующими симптомами:
- неровность контура при тугом наполнении барием;
- симптом «шприца» — сужение просвета желудка при концентрическом росте опухоли;
- утолщение стенки при двойном контрастировании.
Вышеописанные признаки имеют разные степени выраженности: от неровного контура в несколько миллиметров до 4 см. Эти симптомы выявляются чаще всего, независимо от того, какой рак у человека.
Авторы и известные рентгенологи описывают триаду рентгеновских признаков опухоли кишечника:
- Дефект наполнения (при большом экзофитном образовании).
- Отсутствие перистальтики в месте патологии.
- Атипичный рельеф при двойном контрастировании.
Рак тела и верхнего отдела желудка лучше выявляется при наполнении желудка воздухом после прохождения контраста в нижележащие части желудочно-кишечного тракта. Рак приводит к деформации контура при тугом наполнении при эндофитном росте образования. Экзофитный рост новообразования обуславливает дефект накопления на рентгенограмме.
Итоговым результатом статьи следует считать решение о том, что язва и рак лучше выявляются при сочетании рентгена с эзофагогастродуоденоскопией. Уменьшать роль рентгенографии желудка с барием при выявлении язвенных дефектов и злокачественных опухолей не следует. Эндофитные (растущие внутрь стенки) формы рака рентгенография способна выявить раньше ФГДС.
Фото рентгенограммы: малая углубленная раковая опухоль с небольшим изъязвлением (указано стрелкой)
Источник
Наиболее надежным рентгенологическим симптомом язвы (прямой признак) является язвенная ниша, которая видна в виде выпячивания контура желудка при тангенциальном положении. При просвечивании en face ниша выявляется в виде стойкого контрастного пятна.
Приблизительно в 85% язвенные ниши располагаются на малой кривизне желудка. Остальные 15% составляют язвы большой кривизны (локализация в горизонтальной части особенно подозрительна на рак), язвы задней стенки (тем более у пожилых людей, ведущий клинический симптом — боли в спине), язвы в области привратника. Симптом ниши может наблюдаться также и при раке желудка.
К непрямым признакам язвы относятся:
а) спастическое втяжение на противоположной стенке желудка. Это втяжение, обозначаемое как симптом указательного пальца, не безусловно доказательно для язвы, так как может наблюдаться также и при спаечных процессах различного происхождения. При заживлении язвы может возникнуть картина песочных часоввследствие рубцового сморщивания малой кривизны и спастического втяжения большой;
б) изучение рельефа слизистой желудка иногда обнаруживает концентрически идущие к язве складки слизистой;
в) далее, в области язвы может наблюдаться ослабление перистальтики. Этот признак, таким образом, нельзя рассматривать как патогномоничный для рака желудка;
г) при хронической язве малой кривизны отмечается ретракция малой кривизны и обусловленное этим смещение привратника влево.
Рентгенологическое определение язвы желудка
В диагностике язвенной болезни рентгенологический метод играет значительную роль. Современная техника и методика исследования позволяют опытному рентгенологу устанавливать достоверные признаки язвенной болезни в 90—95% случаев. Не менее существенное значение имеет динамическое изучение язвенного процесса. Вместе с тем следует подчеркнуть, что констатация лишь морфологических изменений не должна быть единственной основой, на которой базируется клинический диагноз язвенной болезни, ибо известны такие ее формы и такая локализация язв, при которых рентгенодиагностическое исследование может оказаться несостоятельным.
Различают прямые и косвенные рентгенологические признаки язвенной болезни. Основным прямым признаком является «ниша» — рентгенологическое отображение язвенных патоморфологических изменений в стенке желудка.
«Ниша» представляется обычно в виде небольшого выступа или выбухания на контуре тени желудка или в виде стойкого «контрастного пятна» на рельефе слизистой («рельеф-ниша»). И в том и в другом случае изображение ее обусловлено попаданием контрастной взвеси в язвенный кратер. Величина и форма последнего могут быть различными, в связи с чем соответственно в рентгенологическом отображении различают довольно многообразные формы и величины «ниши». Реактивные воспалительные изменения вокруг язвы, рефлекторный спазм мускулатуры обусловливают наличие вокруг «ниши» циркулярного, иногда фестончатого или губообразного («ниша на контуре») дефекта наполнения, так называемого воспалительного вала. Иногда последний может быть настолько резко выражен, что закрывает вход в кратер и «ниша» рентгенологически не выявляется, поскольку контрастная масса не проникает в дефект стенки желудка. Отрицательные данные рентгенологического исследования могут быть получены и в тех случаях, когда язвенный кратер заполнен сгустком крови, слизью и т. д. Наиболее часто язвенный процесс поражает область малой кривизны, где «ниша» распознается без особых затруднений, несколько сложнее выявление «ниши» на рельефе. Ценным вспомогательным методом здесь служат прицельные снимки. Наиболее сложна вследствие анатомических условий рентгенодиагностика язв, расположенных в кардиальном и субкардиальном отделах желудка.
Длительное хроническое течение язвенной болезни приводит к тому, что слизистая вокруг язвы претерпевает ряд изменений, ведущих к рубцовым процессам, к сморщиванию, в результате которого рентгенологически вокруг «ниши» можно выявить радиарную конвергенцию складок. Конусовидная, остроконечная форма «ниши», свойственна чаще свежим язвам, неправильная с плоским дном и наличием конвергенции — хроническим каллезным. Пенетрирующая язва бывает большой, глубокой, нередко трехслойной (барий, жидкость, воздух), неподвижной при пальпации и фиксированной при смещении. В пенетрирующей язве барий может задержаться на длительное время. Появление в хронической плоской «нише» с ригидными стенками полигональных контуров может быть обусловлено малигнизацией язвы.
Констатация так называемых косвенных, функциональных признаков язвенной болезни является важным подкрепляющим, а нередко и решающим фактором в диагностике язвенных изменений в желудке. Изменения моторной деятельности желудка при этом проявляются, с одной стороны, усиленной, глубокой, иногда сегментирующей перистальтикой, с другой — отсутствием ее в месте локализации язвы на ограниченном участке (последний признак наблюдается и при некоторых других заболеваниях). Кроме того, имеет место повышение тонуса мускулатуры, локальный спазм циркуляторной мускулатуры в виде различной величины стойкого втяжения стенки желудка на большой кривизне против язвы, расположенной на малой кривизне («симптом указующего перста»). Подобное втяжение можно наблюдать иногда и при истерии и неврозах. Для язвенной болезни характерно также наличие гиперсекреторного интермедиарного слоя, спазм привратника и задержка опорожнения — чаще при локализации язв в антральном отделе, иногда зияние привратника и ускоренное опорожнение, сопутствующий гастрит, наличие строго локализованной болезненной точки.
Следует отметить, что ни один из косвенных признаков сам по себе не может являться определяющим, тем более, что многие из них могут встречаться и при других заболеваниях. Лишь сочетание нескольких из них при наличии определенной клинической картины может стать основанием для диагностики язвенной болезни.
Рентгенологическое исследование имеет значение и для диагностики осложненной язвенной болезни. Наиболее грозными осложнениями являются перфорация язвы и кровотечение. Достоверным симптомом перфорации является наличие свободного газа в брюшной полости. Если больной лежит на спине, свободный газ скапливается над печенью и петлями кишок под передней брюшной стенкой. Иногда, если при этом не удается обнаружить газ в брюшной полости, следует больного осторожно исследовать в вертикальном положении, когда газ собирается под куполом диафрагмы.
Если раньше считали, что рентгенологическое исследование после кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта можно проводить не ранее чем через 5—6 недель, то позже эти сроки были сокращены до 10—14 дней, а в последнее время рентгенологическое исследование иногда производят и в первые часы после кровотечения. Противопоказано применение контрастных веществ для исследования пищеварительного тракта в первые 24 часа после массивных кровотечений. Лишь серьезные, строго обоснованные показания могут послужить основанием для осторожного рентгенологического исследования через 2 суток и больше после кровотечения.
Билет №2
Источник
Рентгенограмма, КТ при язве желудка и двенадцатиперстной кишки
Основной этиологический фактор возникновения как язвы желудка, так и язвы двенадцатиперстной кишки (ДНК) — Н.pylori. По данным различных исследований, частота встречаемости гастритов, ассоциированных с Н. pylori, составляет 60-80% случаев у пациентов с язвой желудка и 95-100% у пациентов с язвой ДНК (Levine, 2008а). К другим возможным причинам относят применение НПВС и глюкокортикоидов, табакокурение, употребление алкоголя и кофе, стресс, дуоденогастральный рефлюкс желчи, замедленное опорожнение желудка. Синдром Золлингера-Эллисона также служит одной из причин возникновения язвы желудка. Выделяют несколько характерных признаков язвы желудка, выявляемых при рентгенографии с контрастированием (Levine, 2008а): — круглое или овальное скопление бария по малой кривизне или на задней стенке антрального отдела или тела желудка, которое на снимках в боковой проекции может выступать за пределы контура прилежащей стенки желудка; — желудочные поля, измененные и расширенные в области язвы из-за отека и воспаления прилежащей слизистой оболочки; — ровные симметричные радиальные складки, сходящиеся к границам язвенного кратера вследствие ретракции стенки желудка, прилежащей к язве; — тонкая, едва различимая рентгенопрозрачная линия (линия Хемптона), отражающая сокращение слизистой оболочки, окружающей устье язвенного кратера, которая отделяет барий в язвенном кратере от бария в просвете желудка; — широкая рентгенопрозрачная полоса (воротник язвы), отражающая более выраженные отечные изменения слизистой оболочки вокруг язвы; — язвенный вал, отражающий значительный отек и воспаление слизистой оболочки, окружающей язву, который выглядит в виде двухдолевого гемисферического образования с ровными контурами, выступающего в просвет с двух сторон от язвы. Иногда из-за связанной с язвой ретракции противоположной стенки появляется вырезка большой кривизны. Линейный кратер может отражать язву желудка в стадии заживления. Несмотря на то что в прошлом все язвы большой кривизны относили к злокачественным, в дистальной части большой кривизны могут развиваться доброкачественные язвы при приеме НПВС (Levine, 2008а). Любые язвы проксимального отдела большой кривизны необходимо считать злокачественными до тех пор, пока не будет доказана их доброкачественная природа. По сравнению с язвами малой кривизны язвы большой кривизны имеют тенденцию к внутрипросветной локализации. Это связано с утолщением и неровностью складок, возникающих из-за выраженного отека и воспаления, а также с циркулярным мышечным спазмом и/или ретракцией прилежащей стенки желудка (Levine, 2008а). Множественные язвы, вероятно, вызваны приемом аспирина или других НПВС. Крупные язвы чаще локализуются в проксимальных отделах желудка (Levine, 2008а). При гигантских язвах (более 3 см) высок риск осложнений, таких как кровотечение или перфорация (Levine, 2008а). Наиболее важно провести дифференциальную диагностику между изъязвленным раком желудка и доброкачественной язвой. При рентгенографии с использованием бария могут быть четко выявлены признаки злокачественности, например неравномерный масс-эффект, бугристость, ригидность, деструкция слизистой оболочки, булавовидные, сливающиеся или обрывающиеся радиальные складки. Злокачественные язвы в боковых проекциях не выступают за пределы стенки желудка (Levine, 2008а). Иногда рентгенологические проявления при изъязвленных подслизистых опухолях, например при гастроинтестинальной стромальной опухоли, напоминают таковые при доброкачественных язвах (Levine, 2008а). При выявлении множественных язв необходимо заподозрить синдром Золлингера-Эллисона, цитомегаловирусную инфекцию, прием едких веществ, лимфому и другие гранулематозные заболевания (болезнь Крона, туберкулез, саркоидоз, сифилис). В последнее время широкое распространение получил метод МСКТ, позволяющий получать мультипланарное изображение высокого разрешения, а также осуществлять ВГ для детальной оценки строения желудка (Chen et al., 2009). При КТ язву желудка визуализируют в виде неинтрамурального фокального утолщения стенки с гиперемией слизистой оболочки и центральным дефектом (Urban and Fishman, 2000). Однако фокальное гиперденсивное утолщение слизистой оболочки до толщины 1 см и более позволяет предположить наличие злокачественного процесса (Insko et al., 2003). ВГ — новая неинвазивная техника, позволяющая получить высококачественное трехмерное изображение даже небольших изменений слизистой оболочки желудка. Для проведения ВГ необходимо выполнить МСКТ с использованием воздуха в качестве перорального контраста (Chen et al., 2009). Информативность ВГ и эндоскопии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных язв желудка приблизительно одинакова (Chen et al., 2009). Однако при ВГ невозможно визуализировать цвета, что затрудняет выявление плоских поражений или небольших изменений основания язвы. Кроме того, при ВГ невозможно избежать радиационного облучения и выполнить биопсию для гистологической верификации диагноза. Для оценки осложнения язвы — пенетрации — МСКТ служит наиболее информативным и специфичным методом (Horton и Fishman, 2003; Urban и Fishman, 2000). К основным осложнениям язвы желудка относят желудочно-кишечные кровотечения, обструкцию и перфорацию. В случае активного кровотечения при КТ может быть выявлено проникновение внутривенного контрастного вещества через место кровотечения (Urban и Fishman, 2000). Отек, спазм, рубцевание или фиброз, возникающие при язвах дистальной части антрального отдела, пилорического канала или ДПК, могут приводить к обструкции. У пациентов с выраженной обструкцией выходного отверстия желудка при КТ можно выявить расширенный желудок, содержащий пищу. Также КТ информативна в распознавании субклинической перфорации, хотя выявление конкретного места перфорации часто вызывает затруднения (Horton и Fishman, 2003; Urban и Fishman, 2000). Перфорация проявляется нарушением целостности гиперденсивной стенки желудка, а также воспалительными изменениями и появлением пузырьков воздуха вне просвета желудка в непосредственной близости от места перфорации (Horton и Fishman, 2003; Urban и Fishman, 2000). Перфорации пенетрирующихязв передней стенки желудка или ДПК могут происходить непосредственно в брюшинную полость, вызывая острый перитонит со свободным выходом желудочного или дуоденального содержимого. При КТ с использованием водорастворимого перорального контрастного вещества можно выявить проникновение контраста из желудка или ДПК в подпеченочное пространство или в другую область брюшной полости. Реже пенетрирующие язвы задней стенки желудка или ДПК приводят к развитию «отгороженной» (прикрытой), перфорации, возникающей вследствие воспалительной реакции и фиброзной адгезии. У большинства пациентов с прикрытой перфорацией в процесс вовлечена поджелудочная железа. К другим, реже вовлекаемым в патологический процесс образованиям, относят малый сальник, брыжейку поперечной ободочной кишки, печень, селезенку, желчные пути и ободочную кишку. При возникновении свища, ведущего в ободочную кишку или желчные пути, свищевой ход может быть визуализирован при рентгеноконтрастном исследовании (Levine, 2008a). — Также рекомендуем «Рентгенограмма, КТ при туберкулезе желудка и двенадцатиперстной кишки» Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.5.2019 |
Источник
