Рентген при перфоративной язве желудка

Прободная язва на обзорной рентгенограмме желудка не выявляется. Для ее определения следует выполнить специальные методы – тугое наполнение или двойное контрастирование.

При полном разрушении стенки воздух выходит в брюшную полость и формирует жизнеугрожающее состояние. Чтобы не допустить патологию, выполняется эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) или гастрография.

В последнее время преимущество в диагностике прободной язвы и рака желудка отдается зондовым методам. Они не приводят к облучению пациентов, поэтому являются безопасными.

Мы считаем, что зондовая гастродуоденоскопия при подозрении на язвенные дефекты или рак тонкого кишечника должна дополняться рентгеновским контрастированием. Чтобы аргументировать такое мнение, приведем в статье некоторые интересные факты, полученные при практической деятельности наших врачей-рентгенологов.

Рентген в диагностике прободной язвы

Язва прободная сопровождается наличием воздуха в брюшной полости. Его обнаружение при выполнении рентгенографии требует срочного хирургического вмешательства – резекции желудка или ушивания язвенного дефекта.

Исследование с помощью зонда (ФГДС) позволит увидеть только язвенный дефект слизистой оболочки, но определить его перфорацию в дистальной части сложно, так как в месте повреждения наблюдается скопление крови и инфильтративной жидкости. Только тяжелое состояние пациента позволит предполагать прободение стенки.

Рентгеновская гастроскопия с барием при прободении противопоказана, так как данный контраст является водонерастворимым, поэтому при попадании в брюшную полость он не рассасывается и провоцирует острый перитонит (воспаление брюшины).

Как на рентгене определить прободную язву

Рентгеновские признаки прободения желудка определяются на снимках симптомом серпа – скопление воздуха под правым куполом диафрагмы. Признаки с большой степенью достоверности свидетельствуют о том, что у человека прободная эрозия кишечника, хотя клинических симптомов может и не быть.

Прицельные снимки луковицы двенадцатиперстной кишки: а – рельефная ниша; б – луковица на контуре

На качество рентген-исследования влияет объем воздушного содержимого брюшного полости. Незначительные его количества могут своевременно не обнаружиться, что направляет врача по ложному следу.

Другие синдромы перфорации кишки:

Газовый пузырь в верхних отделах брюшной полости. Он смещается при положении на спине в подреберную область.
В боковом положении пациента серповидное просветление располагается сверху под грудиной.
Язва неясной этиологии вначале подтверждается потреблением шипучей воды. Образующийся газ выходит через отверстие и повторно обнаруживается на рентгенограмме.
Для четкого контрастирования язвенного дефекта можно воспользоваться водорастворимым контрастом (гастрографин), но не барием. Контрастное вещество при перфорации стенки органа выйдет в брюшную полость. Достаточно 20 мл гастрографина для диагностики заболевания.

Если язва не обнаруживается после применения всех вышеописанных рентгенодиагностических методов, можно применить ФГДС, хотя на фоне спазматических сокращений зонд ввести в желудок проблематично. Рассчитывать на его информативность сложно, поэтому предлагаем изучить косвенные признаки прободения:

При нагнетании воздуха аппаратом Боброва у человека усиливается боль.
Синдром де Кервена – ограниченный спазм и повышенная перистальтика желудка наблюдается при язве на малой кривизне.
Остаток взвеси контраста в полости органа через 6 часов после исследования за счет повышенного накопления слизи.

На основе вышеприведенной информации можно сделать заключение о том, что язва прободная при рентгеновском исследовании обнаруживается чаще. Почему-то врачи считают эзофагодуоденоскопию лучше при диагностике данной патологии, поэтому назначают ее чаще, чем гастрографию.

Рентгеновские признаки классической язвы:

ниша при контрастировании;
дефект наполнения при наличии инфильтративного вала;
«указывающий перст» на стороне большой кривизны за счет спастического сокращения мышечных волокон;
прохождение перистальтической волны через область повреждения.

Как при рентгенографии выявить рак желудка

Схема малого рака: а – исходная опухоль; б – при двойном контрастировании; в – при тугом наполнении

Язва желудка на снимке представляет собой нишу с узкой шириной и большой глубиной. Рак может представляться рентгенологически как дефект наполнения или как «плюс-тень».

Первым признаком, который позволит сделать предположение о наличии у пациента злокачественной опухоли, является дополнительная тень на фоне газового пузыря желудка при росте образования экзофитно (внутрь).

Чтобы подтвердить наличие патологической ткани в стенке желудка, при просвечивании врач наблюдает за стенкой органа. Рак формирует плотную ткань, через которую не проходит перистальтическая волна.

При выполнении зондовой гастродуоденоскопии можно обнаружить рак и взять биопсию тканей с патологического узла. Из-за данного свойства ФГДС при раке желудка считается более предпочтительным методом, чем контрастная гастрография. Рентген может выявить лишь рак кардиальной розетки, где отсутствует подслизистый слой и четко прослеживаются на снимках изменения при росте эндофитной опухоли.

При дозированной компрессии кардиальный рак проявляется следующими симптомами:

неровность контура при тугом наполнении барием;
симптом «шприца» — сужение просвета желудка при концентрическом росте опухоли;
утолщение стенки при двойном контрастировании.

Вышеописанные признаки имеют разные степени выраженности: от неровного контура в несколько миллиметров до 4 см. Эти симптомы выявляются чаще всего, независимо от того, какой рак у человека.

Авторы и известные рентгенологи описывают триаду рентгеновских признаков опухоли кишечника:

Дефект наполнения (при большом экзофитном образовании).
Отсутствие перистальтики в месте патологии.
Атипичный рельеф при двойном контрастировании.

Рак тела и верхнего отдела желудка лучше выявляется при наполнении желудка воздухом после прохождения контраста в нижележащие части желудочно-кишечного тракта. Рак приводит к деформации контура при тугом наполнении при эндофитном росте образования. Экзофитный рост новообразования обуславливает дефект накопления на рентгенограмме.

Итоговым результатом статьи следует считать решение о том, что язва и рак лучше выявляются при сочетании рентгена с эзофагогастродуоденоскопией. Уменьшать роль рентгенографии желудка с барием при выявлении язвенных дефектов и злокачественных опухолей не следует. Эндофитные (растущие внутрь стенки) формы рака рентгенография способна выявить раньше ФГДС.

Фото рентгенограммы: малая углубленная раковая опухоль с небольшим изъязвлением (указано стрелкой)

Источник

Рентгенограмма, КТ при язве желудка и двенадцатиперстной кишки

Рентгенограмма, КТ при язве желудка и двенадцатиперстной кишки
Схема рентгенологических признаков доброкачественной язвы: линия Хемптона, воротник язвы и язвенный вал.

(а) Линия Хемптона: тонкая прямая рентгенопрозрачная линия в области шейки язвы, которая отражает небольшой обод сократившейся слизистой оболочки, окружающей устье язвенного кратера.

(б) Воротник язвы: ровная широкая толстая рентгенопрозрачная полоса, отражающая более выраженные отечные изменения слизистой оболочки, окружающей кратер.

(в) Язвенный вал: ровная двухдолевая полусферическая масса, выступающая в просвет по обе стороны от язвы и отражающая выраженный отек и воспаление вокруг нее.

Рентгенограмма, КТ при язве желудка и двенадцатиперстной кишки
Схема, отражающая классические рентгенологические признаки доброкачественной и злокачественной язв.

(а) Доброкачественная язва желудка характеризуется круглым или овальным язвенным кратером с гладкими краями, а также ровными симметричными складками, расходящимися от краев язвы и возникшими вследствие ретракции стенки желудка, прилежащей к язве.

Доброкачественные язвы желудка обычно выступают за пределы ожидаемого контура стенки желудка (указатели). По большой кривизне визуализирована вырезка, появляющаяся из-за опосредованной язвой ретракции противоположной стенки (стрелка).

(б) При злокачественных язвах выявляют изъязвление неправильной формы и асимметрично утолщенные складки, которые не достигают краев язвы. Злокачественные язвы не выступают за пределы контура стенки желудка (указатели).

В случае крупной, но поверхностной злокачественной язвы определяют признак мениска Кармана — чечевицеобразное скопление бария с внутренним краем, направленным в сторону просвета.

(в) На схеме представлены различные формы складок желудка, возникающих при злокачественных язвах желудка: булавовидные, обрывающиеся, сливающиеся или резко суженные на конце с образованием перемычки.

Рентгенограмма, КТ при язве желудка и двенадцатиперстной кишки
Доброкачественная язва желудка: данные рентгенографии.

При рентгенографии (а) с применением бария и (б) с двойным контрастированием выявлена крупная язва (стрелка), которая представлена округлым скоплением бария по малой кривизне в области антрального отдела.

Язва выступает за пределы контура прилежащей стенки желудка, что служит классическим признаком доброкачественной язвы желудка.

Рентгенограмма, КТ при язве желудка и двенадцатиперстной кишки
Доброкачественная язва желудка: данные КТ.

(а) При КТ с контрастным усилением визуализированы доброкачественная язва в стадии обострения (стрелка), а также выраженный отек стенки тела и антрального отдела желудка.

(б) При эндоскопии выявлены глубокая язва, покрытая желтым экссудатом, расположенная выше угла желудка, и гиперемия прилежащей слизистой оболочки.

Рентгенограмма, КТ при язве желудка и двенадцатиперстной кишки
Злокачественная язва. (а) При 3D КТ-исследовании с реконструкцией поверхности и (б) ВГ визуализированы сливающиеся и обрывающиеся сходящиеся складки (стрелка), которые служат характерным признаком злокачественной язвы желудка.

(в) При эндоскопии выявлены язва неправильной формы, покрытая экссудатом, гиперемия слизистой оболочки и утолщение измененных складок желудка.

(г) При исследовании резецированного участка был установлен местный рак желудка типа IIс+IIа (стрелка).

Рентгенограмма, КТ при язве желудка и двенадцатиперстной кишки
Заживление язвы желудка с образованием рубца: данные рентгенографии.

(а) При рентгенографии выявлены множественные прерывающиеся утолщенные складки желудка, сходящиеся к центральной зоне (стрелки), такие проявления могут быть ошибочно расценены как злокачественная язва.

(б) При резекции обнаружен хронический гастрит с фиброзом подслизистого слоя, что, вероятно, является проявлением зажившей язвы.

Рентгенограмма, КТ при язве желудка и двенадцатиперстной кишки
Язва ДПК: рубцевание луковицы ДПК. При рентгенографии выявлена деформация луковицы ДПК с образованием множественных псевдодивертикулов (стрелки), имеющих вид листка клевера.

Рентгенограмма, КТ при язве желудка и двенадцатиперстной кишки
Осложнения язвы желудка: перфорация. На КТ-изображениях в (а) аксиальной и (б) коронарной проекциях, полученных в венозную фазу контрастирования, выявлены язва передней стенки средней части тела желудка, локальное нарушение целостности стенки желудка (стрелка), пневмоперитонеум и скопление жидкости (указатель).

Рентгенограмма, КТ при язве желудка и двенадцатиперстной кишки
Осложнения язвы желудка: кровотечение.

(а) При КТ в артериальную фазу контрастирования выявлено прохождение внутривенного контрастного вещества, указывающее на активное кровотечение (стрелка) в области луковицы ДПК.

(б) На КТ-изображениях, полученных в венозную фазу, обнаружена гематома (стрелка) в области крупной язвы с воспалительной инфильтрацией (указатель).

Рентгенограмма, КТ при язве желудка и двенадцатиперстной кишки
Осложнения язвы желудка: обструкция пилорического отдела желудка.

В коронарной проекции на томограмме, полученной в венозную фазу контрастирования, выявлена язва ДПК, которая вызывает обструкцию пилорического отдела вследствие рубцевания и фиброза.

Рентгенограмма, КТ при язве желудка и двенадцатиперстной кишки
Осложнения язвы желудка: холецисто-дуоденальный свищ.

(а) При рентгенографии выявлена значительная деформация луковицы ДПК с формированием псевдодивертикула. Визуализирован заполненный барием свищевой ход (стрелка), связанный с пузырным протоком желчного пузыря (указатель).

(б) В сагиттальной проекции КТ-изображения, полученного в венозную фазу контрастирования, выявлен свищевой ход (стрелка), окруженный воспалительной инфильтрацией, который соединен с пузырным протоком желчного пузыря (указатель).

Основной этиологический фактор возникновения как язвы желудка, так и язвы двенадцатиперстной кишки (ДНК) — Н.pylori. По данным различных исследований, частота встречаемости гастритов, ассоциированных с Н. pylori, составляет 60-80% случаев у пациентов с язвой желудка и 95-100% у пациентов с язвой ДНК (Levine, 2008а). К другим возможным причинам относят применение НПВС и глюкокортикоидов, табакокурение, употребление алкоголя и кофе, стресс, дуоденогастральный рефлюкс желчи, замедленное опорожнение желудка. Синдром Золлингера-Эллисона также служит одной из причин возникновения язвы желудка. Выделяют несколько характерных признаков язвы желудка, выявляемых при рентгенографии с контрастированием (Levine, 2008а):

— круглое или овальное скопление бария по малой кривизне или на задней стенке антрального отдела или тела желудка, которое на снимках в боковой проекции может выступать за пределы контура прилежащей стенки желудка;

— желудочные поля, измененные и расширенные в области язвы из-за отека и воспаления прилежащей слизистой оболочки;

— ровные симметричные радиальные складки, сходящиеся к границам язвенного кратера вследствие ретракции стенки желудка, прилежащей к язве;

— тонкая, едва различимая рентгенопрозрачная линия (линия Хемптона), отражающая сокращение слизистой оболочки, окружающей устье язвенного кратера, которая отделяет барий в язвенном кратере от бария в просвете желудка;

— широкая рентгенопрозрачная полоса (воротник язвы), отражающая более выраженные отечные изменения слизистой оболочки вокруг язвы;

— язвенный вал, отражающий значительный отек и воспаление слизистой оболочки, окружающей язву, который выглядит в виде двухдолевого гемисферического образования с ровными контурами, выступающего в просвет с двух сторон от язвы. Иногда из-за связанной с язвой ретракции противоположной стенки появляется вырезка большой кривизны. Линейный кратер может отражать язву желудка в стадии заживления.

Несмотря на то что в прошлом все язвы большой кривизны относили к злокачественным, в дистальной части большой кривизны могут развиваться доброкачественные язвы при приеме НПВС (Levine, 2008а). Любые язвы проксимального отдела большой кривизны необходимо считать злокачественными до тех пор, пока не будет доказана их доброкачественная природа. По сравнению с язвами малой кривизны язвы большой кривизны имеют тенденцию к внутрипросветной локализации. Это связано с утолщением и неровностью складок, возникающих из-за выраженного отека и воспаления, а также с циркулярным мышечным спазмом и/или ретракцией прилежащей стенки желудка (Levine, 2008а). Множественные язвы, вероятно, вызваны приемом аспирина или других НПВС. Крупные язвы чаще локализуются в проксимальных отделах желудка (Levine, 2008а).

При гигантских язвах (более 3 см) высок риск осложнений, таких как кровотечение или перфорация (Levine, 2008а). Наиболее важно провести дифференциальную диагностику между изъязвленным раком желудка и доброкачественной язвой. При рентгенографии с использованием бария могут быть четко выявлены признаки злокачественности, например неравномерный масс-эффект, бугристость, ригидность, деструкция слизистой оболочки, булавовидные, сливающиеся или обрывающиеся радиальные складки. Злокачественные язвы в боковых проекциях не выступают за пределы стенки желудка (Levine, 2008а). Иногда рентгенологические проявления при изъязвленных подслизистых опухолях, например при гастроинтестинальной стромальной опухоли, напоминают таковые при доброкачественных язвах (Levine, 2008а). При выявлении множественных язв необходимо заподозрить синдром Золлингера-Эллисона, цитомегаловирусную инфекцию, прием едких веществ, лимфому и другие гранулематозные заболевания (болезнь Крона, туберкулез, саркоидоз, сифилис). В последнее время широкое распространение получил метод МСКТ, позволяющий получать мультипланарное изображение высокого разрешения, а также осуществлять ВГ для детальной оценки строения желудка (Chen et al., 2009). При КТ язву желудка визуализируют в виде неинтрамурального фокального утолщения стенки с гиперемией слизистой оболочки и центральным дефектом (Urban and Fishman, 2000).

Однако фокальное гиперденсивное утолщение слизистой оболочки до толщины 1 см и более позволяет предположить наличие злокачественного процесса (Insko et al., 2003). ВГ — новая неинвазивная техника, позволяющая получить высококачественное трехмерное изображение даже небольших изменений слизистой оболочки желудка. Для проведения ВГ необходимо выполнить МСКТ с использованием воздуха в качестве перорального контраста (Chen et al., 2009). Информативность ВГ и эндоскопии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных язв желудка приблизительно одинакова (Chen et al., 2009). Однако при ВГ невозможно визуализировать цвета, что затрудняет выявление плоских поражений или небольших изменений основания язвы. Кроме того, при ВГ невозможно избежать радиационного облучения и выполнить биопсию для гистологической верификации диагноза. Для оценки осложнения язвы — пенетрации — МСКТ служит наиболее информативным и специфичным методом (Horton и Fishman, 2003; Urban и Fishman, 2000). К основным осложнениям язвы желудка относят желудочно-кишечные кровотечения, обструкцию и перфорацию. В случае активного кровотечения при КТ может быть выявлено проникновение внутривенного контрастного вещества через место кровотечения (Urban и Fishman, 2000). Отек, спазм, рубцевание или фиброз, возникающие при язвах дистальной части антрального отдела, пилорического канала или ДПК, могут приводить к обструкции. У пациентов с выраженной обструкцией выходного отверстия желудка при КТ можно выявить расширенный желудок, содержащий пищу.

Также КТ информативна в распознавании субклинической перфорации, хотя выявление конкретного места перфорации часто вызывает затруднения (Horton и Fishman, 2003; Urban и Fishman, 2000). Перфорация проявляется нарушением целостности гиперденсивной стенки желудка, а также воспалительными изменениями и появлением пузырьков воздуха вне просвета желудка в непосредственной близости от места перфорации (Horton и Fishman, 2003; Urban и Fishman, 2000). Перфорации пенетрирующихязв передней стенки желудка или ДПК могут происходить непосредственно в брюшинную полость, вызывая острый перитонит со свободным выходом желудочного или дуоденального содержимого. При КТ с использованием водорастворимого перорального контрастного вещества можно выявить проникновение контраста из желудка или ДПК в подпеченочное пространство или в другую область брюшной полости. Реже пенетрирующие язвы задней стенки желудка или ДПК приводят к развитию «отгороженной» (прикрытой), перфорации, возникающей вследствие воспалительной реакции и фиброзной адгезии. У большинства пациентов с прикрытой перфорацией в процесс вовлечена поджелудочная железа. К другим, реже вовлекаемым в патологический процесс образованиям, относят малый сальник, брыжейку поперечной ободочной кишки, печень, селезенку, желчные пути и ободочную кишку. При возникновении свища, ведущего в ободочную кишку или желчные пути, свищевой ход может быть визуализирован при рентгеноконтрастном исследовании (Levine, 2008a).

— Также рекомендуем «Рентгенограмма, КТ при туберкулезе желудка и двенадцатиперстной кишки»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.5.2019

Источник