Рекомендации по ведению хронического панкреатита

Хронический панкреатит – серьезное заболевание ЖКТ, связанное, по большей части, с образом жизни больного и способное вызвать множество опасных осложнений.

клинические рекомендации панкреатит 2019 Под хроническим панкреатитом понимают группа заболеваний поджелудочной железы, для которых характерно возникновение в ней участков некроза на фоне сегментарного фиброза.

Все это вызывает ухудшение ее функции различной степени выраженности.

Дальнейшее прогрессирование патологии приводит к дефициту выработки пищеварительных ферментов, атрофии тканей ПЖ и замещению клеток ее паренхимы соединительной тканью.

Рассмотрим хронический панкреатит — клинические рекомендации по его диагностике и лечению.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Определение

Хронический панкреатит – это длительное воспаление поджелудочной железы, вызывающее со временем необратимые изменения в ее тканях, провоцирующие сильную боль и стойкое снижение ее функции.

Классификация

Выделяют следующие виды хронического панкреатита:

Токсический (метаболический), вызванный следующими факторами:

злоупотребление спиртным;
курение;
повышенный уровень кальция в плазме крови;
повышенный уровень паратиреоидного гормона в крови;
хроническая почечная недостаточность;
прием некоторых медикаментов;
отравление сильнодействующими веществами;
пищевые отравления.

✔ Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза в Системе Консилиум

заместительной ферментной терапии Скачать документ

Идиопатический:

раннего начала (проявляется сильной болью);
позднего начала (боль отсутствует у половины больных, характерно развитие кальцификации, а также экзокринной и эндокринной недостаточности);
тропический: тропический кальцифицирующий панкреатит; фиброкалькулезный панкреатический диабет.

Наследственный:

аутосомно-доминантный тип (мутации катионического трипсиногена в кодонах 29 и 122);
аутосомно-рецессивный тип: мутации CFTR; мутации SPINK1; мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23); a1-антитрипсин.

Аутоиммунный:

изолированный;
ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями.

Возникший вследствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита:

постнекротический;
рецидивирующий;
ишемический;
лучевой.

Обструктивный:

стеноз сфинктера Одди;
вызванный обструкцией протока (опухолью, кистами 12-перстной кишки и др.);
возникший вследствие аномалий строения поджелудочной железы;
посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнения после эндоскопических процедур, удаления конкрементов и др.).

Этиология и патогенез

Интоксикация

Исследования показывают, что в большинстве случаев токсического хронического панкреатита решающую роль играет употребление спиртных напитков.

Если человек ежедневно употребляет 60-80 мл алкоголя, то в течение 10-15 лет практически гарантированно у него разовьется хроническое воспаление поджелудочной железы.

Базовую роль, помимо алкоголизма, также играют половозрастные и наследственные факторы – поэтому понятие «токсический панкреатит» не обязательно означает хронический алкоголизм.

Доказано, что курение усиливает губительное воздействие этанола на клетки ПЖ, повышая тем самым риск развития и прогрессирования хронического панкреатита.

Значение курения в возникновении ХП может быть даже более существенным, чем злоупотребление алкогольными напитками.

Существуют два современных способа выявления лиц, злоупотребляющих спиртным:

тест на нарушения, вызванные употреблением алкоголя (AUDIT);
паддингтонский алкогольный тест;
опросник CAGE.

Курение

Курение является независимым фактором развития хронического панкреатита. Относительный риск связан с количеством выкуриваемых в день сигарет – у лиц, расходующих в день пачку и более, он выше, чем у тех, кто курит менее пачки в день.

Также на риск развития ХП влияет стаж курильщика. У лиц, бросивших курить, риск снижается, и это подтверждает важность отказа от этой вредной привычки для предотвращения развития и прогрессирования хронического воспаления поджелудочной железы.

Питание

Не установлена связь между хроническим панкреатитом и белково-энергетической недостаточностью, присутствием в рационе каких-либо продуктов питания, а также гипертриглицеридемией и другими гиперлипидемиями.

✔ Обоснование протокола ведения пациента с хроническим панкреатитом в Системе Консилиум

уровень убедительности рекомендаций Скачать документ

Наследственные факторы

Развитие наследственной формы хронического воспаления поджелудочной железы обусловлено наличием мутации гена катионического трипсиногена.

У пациентов с наследственным ХП симптомы возникают очень рано – в возрасте до 20 лет, заболевание прогрессирует стремительно, что, в свою очередь, повышает риск развития злокачественных опухолей поджелудочной железы.

Обструкция протоков ПЖ

Обструктивный хронический панкреатит провоцируют:

Травмы поджелудочной железы.
Конкременты.
Ложные кисты.
Опухоли.

Связь хронического панкреатита с аномалиями строения ПЖ и нарушением функции сфинктера Одди не установлена.

Эпидемиология

Распространенность хронического панкреатита в странах Европы – 25-26 случаев на 100 тысяч населения, в России – 27-50 случаев на 100 тысяч населения.

Заболеваемость ХП в экономически развитых странах с высоким уровнем жизни не превышает 5-10 случаев на 100 тысяч населения. Средний мировой показатель – 23 случая на 100 тысяч населения.

Смертность после первичного диагностирования ХП:

20% — в течение 10 лет;
более 50% — в течение 20 лет.

15-20% пациентов умирают от осложнений, развивающихся при обострении хронического панкреатита, однако большая часть смертей от этого заболевания связана с инфекциями и вторичными расстройствами пищеварения.

В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Симптомы

Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту разработаны экспертами Российской ассоциации гастроэнтерологов.

Это практическое руководство, в основу которого легли данные научной литературы и Европейских доказательных консенсусов по диагностике и лечению ХП.

Рекомендации предназначены для специалистов стационарных и амбулаторных лечебных учреждений

Типичными для хронического панкреатита клиническими проявлениями являются:

боли в верхней части живота;
недостаточность функции поджелудочной железы.

В ряде случаев заболевание манифестирует с клинической картины осложнений.

Основным симптомом хронического панкреатита является боль в животе – она присутствует у 80-90% больных.

У остальной части пациентов наблюдается так называемый «безболевой» вариант патологии. Боль локализуется в эпигастральной области, отдает в спину, усиливается после еды и уменьшается при наклоне и в положении сидя. Боль способна рецидивировать.

Признаки нарушения всасывания жиров:

наличие жирных кислот в каловых массах;
вздутие живота;
потеря массы тела без дополнительных усилий.

При панкреатите алкогольного генеза признаки мальдигестии возникают, в среднем, через 10 лет после постановки диагноза.

Также в редких случаях имеет место явление мальабсорбции жирорастворимых витаминов и витамина В12.

Диагностика

Врач может заподозрить ХП на основании условно специфичных приступов боли в животе, а также клинических проявлений недостаточности функции поджелудочной железы у больного, злоупотребляющего курением или спиртными напитками.

На наличие заболевания указывает отягощенный семейный анамнез.

Исследование экзокринной функции поджелудочной железы

Исследование эндокринной функции ПЖ включает в себя:

ЭУЗИ со стимуляцией секретином.
Определение концентрации жирных кислот в каловых массах.
Определение активности эластазы-1 в каловых массах.
Дыхательный тест.

Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту, классические зондовые методы определения объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов и бикарбонатов следует применять ограниченно.

В ряде случаев их применение целесообразно при проведении дифференциальной диагностики стеатореи.

Исследование эндокринной функции поджелудочной железы

Диагностика эндокринной недостаточности включает:

определение уровня гликогемоглобина;
определение уровня глюкозы крови натощак;
глюкозотолерантный тест.

☆ Диагностика хронического панкреатита. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум.

Оценка нутритивного статуса

Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту 2019 года предписывают проводить оценку нутритивного статуса всем пациентам с ХП.

Это позволяет увидеть тяжесть протекания воспалительного процесса, а также спрогнозировать риски осложнений и неблагоприятных исходов.

Оценка включает:

расчет ИМТ;
констатацию факта потери массы тела и ее выраженности;
оценку косвенных факторов трофологической недостаточности – анемию, нарушения трофики кожного покрова, квашиоркор.

Инструментальная диагностика

При диагностике ХП рекомендовано применение следующих инструментальных методик:

УЗИ органов брюшной полости;
эндоскопическое УЗИ;
мультиспиральная компьютерная томография;
МРХПГ с секретиновым тестом;
ЭРХПГ.

Обзорную рентгенографию брюшной полости сегодня считают устаревшим и малоинформативным методом – благодаря ему возможно выявить лишь кальцификацию поджелудочной железы.

Рекомендации по ведению хронического панкреатита

Лечение

Как правило, лечение ХП носит консервативный характер. Оперативное лечение показано лишь при неэффективности медикаментозной терапии или развитии осложнений.

Консервативное лечение

Консервативная терапия ХП направлена на снятие симптомов и профилактику осложнений.

Ее задачи:

Отказ от алкоголя и табака.
Выявление причин абдоминальной боли, снижение ее выраженности.
Устранение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
Коррекция эндокринных расстройств на ранних стадиях.
Нутриционная поддержка.
Скрининг аденокарциномы поджелудочной железы (особенно актуально при наследственном панкреатите, наследственном раке ПЖ, длительном анамнезе доказанного ХП и пожилом возрасте).

✔ Лечение хронического панкреатита из расчета 21 день. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум

чувствительность и специфичность Скачать документ

Хирургическое лечение

Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту 2019 года, оперативное вмешательство при ХП показано:

для снятия болевого синдрома;
при ХП с нарушением трудоспособности, вызванной сильной некупируемой гастралгией;
при неэффективности консервативных терапевтических методик в течение трех месяцев и высоком риске развития лекарственной зависимости;
при подозрении на онкологический процесс в поджелудочной железе;
при наличии осложнений (псевдокист, обструкций, кровотечений, непроходимости 12-перстной кишки).

Осложнения

К осложнениям хронического панкреатита относят:

псевдокисты;
фиброз перипанкреатической клетчатки;
эрозивный эзофагит;
нарушение оттока желчи;
синдром Маллори-Вейсса;
гастродуоденальные язвы;
хроническую дуоденальную непроходимость;
абдоминальный ишемический синдром;
портальную гипертензию;
нарушение толерантности к глюкозе, панкреатогенный СД;
панкреонекроз;
протоковую аденокарциному поджелудочной железы.

Панкреонекроз и протоковая аденокарцинома – наиболее тяжелые и опасные для жизни осложнения панкреатита.

Профилактика

Категорический отказ от алкоголя и курения – фактор, существенно снижающий риск прогрессирования ХП.

Основные меры профилактики хронического панкреатита:

дробное питание небольшими порциями;
разнообразный рацион, включающий продукты с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина;
употребление достаточного количества пищевых волокон (овощи, фрукты, зелень, злаковые);
соблюдение баланса между количеством употребляемой пищи и физическими нагрузками;
контроль массы тела.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник

Резюме. Руководство опубликовано в марте 2017 г.

34643 Хронический панкреатит (ХП) вносит ощутимый вклад в структуру заболеваемости общества. Это состояние способно существенно снизить качество жизни, а его долгосрочные последствия включают сахарный диабет и рак поджелудочной железы. Характерными проявлениями ХП являются боль соответствующей локализации и экзокринная недостаточность (ЭН), приводящая к трофическим нарушениям. Небрежное отношение к режиму и качеству питания является наиболее распространенной причиной заболеваемости ХП в европейских странах, где он отмечается с частотой от 5 до 10 случаев на 10 тыс. жителей. При медиане выживаемости величиной в 20 лет расчетная распространенность составляет около 120 случаев на 100 тыс. жителей.

Несмотря на прогресс в понимании ХП, формальная диагностика все еще далека от эталонного решения. Выявление этого заболевания чаще всего происходит на приеме у гастроэнтеролога или хирурга (в острый период), но бо`льшая часть долгосрочного ухода ложится на плечи врачей общей практики или диабетологов. Унифицированный подход на основе фактических данных и анализе современных клинических руководств поможет врачебному сообществу в вопросе ведения пациентов с ХП.

В марте 2017 г. «Журнал объединенной организации европейских гастроэнтерологов» опубликовал научно обоснованные общеевропейские руководящие принципы диагностики и лечения ХП, предложенные рабочей группой «Оптимизации диагностики и лечения хронического панкреатита в Европейском Союзе» (Harmonizing diagnosis and treatment of chronic pancreatitis across Europe’ — HaPanEU) на запрос «Объединенной организации европейских гастроэнтерологов» (United European Gastroenterology — UEG). В предшествующем их созданию научном обзоре использовали опубликованные руководящие принципы диагностики и лечения ХП гастроэнтерологических обществ Австралии, Бельгии, Германии, Венгрии, Италии, Румынии, Испании, материалы Кокрановской базы и новейшие данные литературы. Работа проведена при одобрении и финансовой поддержке Шведского и Германского обществ гастроэнтерологов.

На 47-м Съезде Европейского панкреатологического клуба 2015 г. в Толедо (Испания) рабочая группа дала ответы по вопросам проблематики ХП, которые затем были подвергнуты дельфийскому методу оценивания со 100% экспертным участием. Все ответы с менее чем 80% согласованием были вынесены на повторную дискуссию в течение недели UEG (2015) в Барселоне (Испания) и проголосованы повторно. После финального раунда корригирования был издан консенсусный вариант Руководящих принципов и создано их смартфон-приложение. Запланировано обновление текущей версии ассоциацией UEG на протяжении следующих 10 лет.

Область применения этих принципов касается консервативного, эндоскопического и хирургического лечения при ХП, с особым акцентом на диагностике и терапии ЭН как ведущего симптома. Конкретная же цель состоит в улучшении панкреатических функций по оценке следующих диагностических критериев: уровень содержания панкреатической эластазы-1 в кале, данные 13С-смешанного триглицеридного теста, результаты магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

Определение, данное рабочей группой: ХП представляет собой рецидивирующее воспалительное заболевание, приводящее к фиброзной трансформации, прогрессирующей экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Диагноз устанавливают с помощью методов визуализации высокого качества, которые позволяют идентифицировать следующие признаки: повышенную плотность паренхимы, атрофию железистого эпителия, кальцификации, псевдокисты и неровности основного протока поджелудочной железы и его боковых ветвей. Диагноз устанавливается при наличии характерной симптоматики и соответствующих биомаркеров.

Корпус Руководящих принципов разделен на 12 основных тем, состоящих из 101 вопроса, прокомментированного рабочей группой. Ниже представлены часть из них.

Определение этиологии ХП у взрослых пациентов: подробная история болезни; лабораторная оценка и визуализация исследования; учет факторов риска; исключение первичного гиперпаратиреоза; аутоиммунного панкреатита; холецистолитиаза и/или холедохолитиаза.
Определение этиологии рецидивирующего острого панкреатита или ХП у детей: необходимо исключить муковисцидоз; первостепенное значение имеют генетические факторы; лабораторная оценка уровня Ca2+ и триглицеридов; ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости или магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
Необходимость исключения аутоиммунного панкреатита касается всех пациентов с неопределяемой этиологией ХП перечисленными выше методами.
Генетический скрининг показан для всех случаев ХП в возрасте <20 лет.
Методом выбора для идентификации панкреатических кальцификаций является компьютерная томография.
Показателями обменной недостаточности являются уровни содержания преальбумина, ретинолсвязывающего белка, витамина D и минералов/микроэлементов (железа, цинка и магния).
Для пациентов с обструктивной формой ХП должен быть выбран хирургический путь лечения.
Для достижения оптимального долгосрочного эффекта лечения хирургическое вмешательство целесообразно проводить на более поздней стадии заболевания.
Действенность панкреатического экзосекрета предполагает смешивание с химусом, поэтому ферментные препараты следует применять во время еды и по возможности дробно.
Оптимальная доза липазы в заместительной терапии составляет 40 000–50 000 ЕД.
Эффективность энзимозаместительной терапии (ЭЗТ) может быть оценена по степени облегчения симптомов мальдигестии. В случае неудовлетворительного результата дозировку следует повысить вдвое или втрое либо применить ингибиторы протонной помпы. При отсутствии успеха следует искать иную причину мальдигестии.
Энзимозамещение может быть предложено в качестве терапии первой линии для пациентов с неосложненным, болезненным ХП и протоковой дилатацией. Решение выносится мультидисциплинарной комиссией. Клинический результат оценивается спустя 6–8 нед и в случае неудовлетворительности повторное обсуждение мультидисциплинарной командой из эндоскопистов, хирургов и рентгенологов рассматривает вопрос хирургического вмешательства.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) применима для пациентов с рентгеноконтрастными конкрементами ≥5 мм в диаметре. ДУВЛ является золотым стандартом для безоперационного удаления панкреатических камней.
При неосложненном псевдокистозе поджелудочной железы следует назначить ЭЗТ. Хроническая форма требует дренирования эндоскопическим, чрескожным или хирургическим способом.
Дренирование псевдокист проводят под контролем УЗИ.
Решение о лечении бессимптомных псевдокист, которые не инволюционировали в течении 3–6 мес, принимают по достижении ими размера >5 см в диаметре;
Диагностическая тонкоигольная аспирация кисты может быть выполнена при подозрении на инфицированное содержимое или онкопроцесс.
При подозрении на злокачественное кистозное поражение выбирают хирургическую тактику.
Показанием к стентированию протока поджелудочной железы является дилатационная обструкция или образование свища.
Для лечения сосудистых псевдоаневризм методом выбора является ангиографическая эмболизация.
Боль при ХП необходимо оценивать с использованием многомерного подхода, в том числе оценки интенсивности, оттенков, ее влияния на качество жизни.
В вопросах обезболивания при ХП придерживаются стандартной «лестницы обезболивания», предоставленной Всемирной организацией здравоохранения.
Хирургические меры воздействия подразделяются на три категории: декомпрессионные (устранение протоковой гипертензии), резекционные (удаление воспаленных масс головки поджелудочной железы), смешанной техники. Последние основаны на резекции и дренировании пораженного обструкцией участка железы (тела и хвоста).
Все пациенты с ХП имеют высокий риск развития остеопороза и остеопении. Оценку степени риска производят с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, наряду с регулярным измерением содержания в сыворотке крови витамина D.
Основные профилактические меры включают сбалансированное питание, в частности по содержанию кальция и витамина D, регулярные физические нагрузки, исключение алкоголя.
Риск развития сахарного диабета при ХП возрастает после хирургического вмешательства и с увеличением возраста пациента.
Для стандартизированной многомерной оценки качества жизни используют опросники.

Следует отметить, что оптимальной стратегии обеспечения надлежащего осуществления любого набора руководящих принципов не существует. Дальнейшее их использование зависит от системного подхода специалистов посредством представления руководящих принципов на местных и национальных совещаниях, а также ссылок в международных журналах. Налаживание процесса обратной связи с целью аудита может повысить осведомленность и улучшить выполнение руководящих принципов.

Эти рекомендации полезны для планирования будущих исследований, поскольку они отражают текущий эталонный набор для диагностики и лечения ХП. Кроме того, наличие руководящих принципов на основе фактических данных обязывает врачей не отставать от современных стандартов.

Löhr M.J., Dominguez-Munoz E., Jonas Rosendahl J. et al. (2017) United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). UEG, Mar. 1 (https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2050640616684695).

Александр Гузий

Источник