Рекомендации по лечению панкреатита 2016 года

Когда выявляется хронический панкреатит, рекомендации специалистов необходимы для применения правильной схемы лечения с учетом всех особенностей болезни и человеческого организма. Рекомендации для медицинского персонала по хроническому панкреатиту разрабатываются Российской гастроэнтерологической ассоциацией и соответствующими международными организациями. Данная патология является достаточно сложной как в надежном диагностировании, так и эффективном лечении. Именно профессиональные клинические рекомендации по лечению хронического панкреатита дают возможность разобраться с возникающими ситуациями.

Сущность патологии

Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины. К этому добавляются до сих пор невыясненные некоторые этиологические нюансы. Все это вызывает разногласия у специалистов уже на стадии диагностирования заболевания. Эти разногласия требуют выработки единого подхода, что и отражается в официальных рекомендациях.

Когда рассматривается хронический панкреатит, рекомендации начинаются уже с выработки единого определения болезни.

Обратите внимание! Принято считать, что хронический панкреатит является длительно текущим заболеванием поджелудочной железы воспалительного типа, приводящим к необратимым морфологическим изменениям с нарушением функции железы и выраженным болевым синдромом.

Данная патология считается достаточно распространенной, к тому же опасной своими осложнениями. К осложнениям на раннем этапе заболевания следует отнести механическую желтуху, формирование кист и псевдокист. В более поздний период при прогрессировании болезни можно ожидать появления признаков мальдигестии (кашицеобразный кал) и мальабсорбции (нарушение процессов всасывания в кишечнике).

Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины

Этиологический механизм

Несмотря на все старания ученых во всем мире, до конца установить этиологические процессы, порождающие болезнь, не удается, а для эффективного лечения знание причин патологии очень важно. В связи с этим, когда анализируется хронический панкреатит, рекомендации международной ассоциации гастроэнтерологов дают классификацию болезни по этиологическим признакам. Выделяются такие разновидности патологии:

• токсический (метаболический) панкреатит, здесь особо выделяются алкогольный (более 2/3 всех случаев) и лекарственный тип;
• идиопатический;
• инфекционный;
• билиарнозависимый, наследственный;
• аутоиммунный;
• обструктивный.

В целом хронический панкреатит может развиваться как продолжение острого панкреатита, так и непосредственно как хроническая разновидность. Помимо алкогольной интоксикации рекомендуется учитывать следующие наиболее распространенные причины: желчекаменная болезнь, отравление химическими веществами, инфекционные болезни (паратит, гепатит и т.д.), неправильное или неполноценное питание; локальные нарушения кровообращения (спазмы, тромбы), почечная недостаточность, различные воспалительные процессы.

Особенности проявления болезни

Когда выявляется хронический панкреатит, клинические рекомендации важны в классификации признаков болезни. Рекомендуется выделять следующие клинические формы проявления заболевания: болевые, диспептические, сочетанные и латентные признаки; а по характеру течения болезни – редко и часто рецидивирующий, а также постоянно проявляющийся тип. По морфологическим признакам выделяются такие подвиды патологии: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический и кистозный панкреатит. Наконец, патология подразделяется по возможным осложняющим факторам: с нарушением желчеотделения; подпеченочная гипертензия; с развитием эндокринных патологий.

В качестве первичных клинических признаков рекомендуется выделять болевой синдром и дисфункцию поджелудочной железы. Характерный симптом — боль в области живота. Этот признак требует особого анализа при первичной диагностике. Боли наиболее явно проявляются в правой зоне эпигастральной области, если воспалилась железистая головка; слева — когда очаг воспаления располагается в теле поджелудочной железы, и в подреберье с левой стороны — при поражении хвоста органа. Часто иррадиация боли отмечается в спину (боль опоясывающего характера); вдоль края ребер до позвоночника; в область сердца (напоминая стенокардию); в лопатку и плечо с левой стороны; вниз в подвздошную зону.

Дисфункция железы вызвана нарушением усвоения жиров и белков. Она проявляется в виде диспептических признаков (метеоризм, вздутие живота, стеаторея), похудения, признаков мальдигестии и мальабсорбции. В запущенной стадии выделяются нарушения эндокринного характера.

Рекомендуется различать следующие стадии хронического панкреатита:

• стадия 1 — предклиническая фаза — когда симптомы еще не носят выраженного характера;
• стадия 2 — период начального проявления — периодические обострения с выраженными симптомами, продолжительность периода – 5-8 лет;
• стадия 3 характеризуется постоянным проявлением болевого синдрома, пропадает аппетит, наблюдается похудение;
• стадия 4 — атрофия железы — наблюдаются функциональные нарушения, эндокринная недостаточность, могут порождаться опасные осложнения.

Рекомендации по диагностике болезни

Важно! Первичный диагноз хронического панкреатита ставится при наличии специфических приступообразных болей и признаков дисфункции поджелудочной железы.

Уточняющее диагностирование проводится с помощью следующих методик: рентгенография брюшной полости; трансабдоминальное УЗИ; эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ); компьютерная томография с контрастированием органа; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ); магнитно-резонансная томография (МРТ).

Уточняющее диагностирование может проводиться с помощью эндоскопии

Функциональные нарушения в поджелудочной железе исследуются прямым и косвенным способами. При прямом методе берутся образцы ткани непосредственно из органа. При осуществлении косвенных методик рекомендуются такие исследования: выявление жира в каловой массе; анализ поведения эластазы-1 в кале; дыхательное тестирование; определение уровня эндокринных ферментов.

Рекомендации по лечению патологии

Когда врач диагностирует болезнь и назначает лечение хронического панкреатита, рекомендации носят комплексный характер, учитывающий профилактические меры. Консервативное лечение следует осуществлять с учетом следующих рекомендаций:

1. Прежде всего накладывается строгий запрет на алкогольные напитки и курение.
2. Обеспечивается панкреатическая диета с дробным частым питанием, исключением из меню жирной, острой, жареной пищи.
3. Принимаются меры по купированию болевого синдрома в области живота. Вначале рекомендуются анальгетики (Парацетамол) и противовоспалительные препараты нестероидного типа (Трамадол).
4. Назначение препаратов для нормализации секреторных функций. Рекомендуется микротаблетированный или мини-микросферический Панкреатин. При использовании ферментных средств следует одновременно принимать препараты, обеспечивающие блокирование продуцирования кислоты, а именно, H2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы.

   Назначение препаратов (Панкреатин) для нормализации секреторных функций

5. Действенность консервативных методов лечения должна определяться по прибавке веса тела и уменьшения симптоматического проявления. Если возникают хотя бы малейшие сомнения в правильности лечебной схемы, то необходимо обеспечить проведение лабораторных и инструментальных исследований эффективности заместительной терапии с использованием ферментов.
6. Положительный результат при заместительной терапии достигается только при правильном подборе дозировки. Она должна учитывать степень болезни, возраст больного и индивидуальные особенности организма.
7. Для исключения психологического фактора и повышения эффективности анальгетиков рекомендуются трициклические антидепрессанты.

Важно! Если консервативное лечение не дает нужного эффекта, несмотря на все принимаемые меры, в т.ч. при увеличенной дозировке препарата, то врач-гастроэнтеролог совместно с хирургом принимает решение о необходимости оперативного лечения.

Хронический панкреатит имеет различные варианты патогенеза и клинического проявления. Для того чтобы облегчить диагностирование, разрабатываются рекомендации по оценке, классификации и лечению болезни.

I. Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата

Как правило, осуществляется в приёмном
отделении или отделении экстренной
помощи.

а) типичная клиническая картина
(интенсивные некупируемые спазмолитиками
боли опоясывающего характера, неукротимая
рвота, вздутие живота; употребление
алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ
в анамнезе и др.);

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

б) УЗИ (увеличение размеров, снижение
эхогенности, нечёткость контуров
поджелудочной железы; наличие свободной
жидкости в брюшной полости);

в) лабораторные показатели (гиперамилаземия,
гиперамилазурия);

г) высокая активность амилазы
ферментативного экссудата (в 2-3 раза
превышающая активность амилазы крови),
полученного при лапароцентезе;

д) лапароскопические признаки острого
панкреатита (см. протокол IV ).

Методы а), б), в) являются обязательными
при диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия
и лапароцентез) – выполняются по
показаниям (см. протокол IV ).

•  перитонеальный синдром;

•  нестабильная гемодинамика – тахи-
({amp}gt;120 в 1мин) или брадикардия ({amp}lt;60 в 1мин);
снижение систолического АД ниже 100
мм.рт.ст.;

•  олигурия (менее 250мл за последние
12 часов);

•  энцефалопатия (заторможенность
или возбуждение, делирий);

•  наличие «кожных» симптомов
(гиперемия лица, мраморность и др.);

•  гемоглобин выше 150г/л;

•  лейкоцитоз выше 14х109/л;

в) биохимический анализ крови

•  глюкоза выше 10 ммоль/л;

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

•  мочевина выше 12 ммоль/л;

г) ЭКГ – ишемия миокарда или выраженные
метаболические нарушения.

3. Наличие хотя бы двух признаков,
перечисленных в п.2, позволяет
диагностировать тяжёлый ОП, который
подлежит направлению в отделение
реанимации и интенсивной терапии.
Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит)
показана госпитализация в хирургическое
отделение.

4. Интенсивный болевой синдром, не
купируемый наркотическими анальгетиками,
быстро прогрессирующая желтуха,
отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки
билиарной гипертензии по данным УЗИ
свидетельствуют о наличии вклиненного
камня большого дуоденального сосочка
(БДС). В этом случае пациент нуждается
в срочном восстановлении пассажа желчи
и панкреатического сока, оптимальным
методом которого служит ЭПСТ. При
вклиненном камне БДС и при остром
панкреатите ЭПСТ производится без
ЭРХПГ.

5. Оптимальным видом лечения ОП в
ферментативной фазе является интенсивная
консервативная терапия.

•  голод;

•  зондирование и аспирация желудочного
содержимого;

•  местная гипотермия (холод на
живот);

•  анальгетики;

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

•  спазмолитики;

•  инфузионная терапия в объёме 40 мл
на 1 кг массы тела пациента с форсированием
диуреза в течение 24-48 часов.

Базисную терапию целесообразно усиливать
антисекреторной и антиферментной
терапией (см. протокол III ).

2. При отсутствии эффекта от проводимой
базисной терапии (п.1) в течение 6 часов
и наличии хотя бы одного из признаков
тяжёлого панкреатита (протокол I п.2)
следует констатировать тяжёлый панкреатит
и перевести больного в отделение
реанимации и интенсивной терапии и
проводить лечение, соответствующее
тяжёлому острому панкреатиту (протокол
III ).

Реактивная (промежуточная) фаза занимает
вторую неделю заболевания и характеризуется
наступлением периода асептической
воспалительной реакции на очаги некроза
в поджелудочной железе и парапанкреальной
клетчатке, которая клинически выражается
перипанкреатическим инфильтратом
(местный компонент) и резорбтивной
лихорадкой (системный компонент
воспаления).

1.1 лабораторными показателями синдрома
системной воспалительной реакции
(ССВР): лейкоцитозом со сдвигом влево,
лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением
концентрации фибриногена, С-реактивного
белка и др.;

1.2 УЗ-признаками ПИ (сохраняющееся
увеличение размеров поджелудочной
железы, нечёткость её контуров и появление
жидкости в парапанкреальной клетчатке).

2. Мониторинг перипанкреатического
инфильтрата заключается в динамическом
исследовании клинико-лабораторных
показателей и данных повторных УЗИ (не
менее 2 исследований на второй неделе
заболевания).

3.1. Рассасывание, при котором наблюдается
редукция местных и общих проявлений
острой воспалительной реакции.

3.2. Асептическая секвестрация панкреонекроза
с исходом в кисту поджелудочной железы:
сохранение размеров ПИ при нормализации
самочувствия и стихании синдрома
системной воспалительной реакции (ССВР)
на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

3.3 Септическая секвестрация (развитие
гнойных осложнений).

У подавляющего большинства пациентов
лечение острого панкреатита в реактивной
фазе является консервативным. Лапаротомия
на второй неделе ОДП выполняется только
при осложнениях хирургического профиля
(деструктивный холецистит, желудочно-кишечное
кровотечение, острая кишечная
непроходимость и др.), которые невозможно
устранить эндоскопическими методами.

Состав лечебного комплекса:

1. Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной
   терапии, направленной на восполнение
   водно-электролитных, энергетических
   и белковых потерь по показаниям.

2. Лечебное питание (стол № 5 при среднетяжёлом
   ОП) или энтеральная нутриционная
   поддержка (тяжёлый ОП).

3. Системная антибиотикотерапия
   (цефалоспорины III – IV поколений или
   фторхинолоны II – III поколений в сочетании
   с метронидазолом, препараты резерва –
   карбапенемы).

4. Иммуномодуляция (два подкожных или
   внутривенных введения ронколейкина
   по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) –
   500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с
   интервалом в 2-3 дня).

Клинической формой острого деструктивного
панкреатита в фазе септического
расплавления и секвестрации (третья
неделя от начала заболевания и более)
является инфицированный панкреонекроз
(ИП) и гнойно-некротический парапанкреатит
(ГНПП) различной степени распространённости.

1.1. Прогрессирование клинико-лабораторных
показателей острого воспаления на
третьей неделе ОДП. 1.2 . Островоспалительные
маркеры (повышение фибриногена в 2 раза
и более, высокие С-реактивный белок,
прекальцитонин и др.).

2. КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения
жидкостных образований, выявление
девитализированных тканей и/или наличие
пузырьков газа).

3. Положительные результаты бактериоскопии
и бакпосева аспирата, полученного при
тонкоигольной пункции.

1. При гнойных осложнениях ОДП показано
хирургическое вмешательство, целью
которого является санация поражённой
забрюшинной клетчатки. Объект оперативного
вмешательства – гнойно-некротический
парапанкреатит и/или инфицированный
панкреонекроз. Вмешательство включает
раскрытие, санацию и дренирование
поражённой забрюшинной клетчатки.

2.1. Энтеральная нутриционная поддержка
(через зонд, заведенный в тонкую кишку
за связку Трейца).

2.2. Системная антибиотикотерапия по
показаниям (выбор антибактериального
препарата зависит от чувствительности
выделенных микроорганизмов) в сочетании
с профилактикой дисбактериоза и других
осложнений.

•  при тяжёлом сепсисе и, особенно
при угрозе септического шока, –
заместительная терапия иммуноглобулинами
для внутривенного введения в сочетании
с применением гормонов;

https://www.youtube.com/watch?v=https:www.googleadservices.compageadaclk

•  при стойком и выраженном ССВР –
антицитокиновая терапия (ингибиторы
протеаз, эфферентные процедуры);

•  при низком абсолютном числе
лимфоцитов периферической крови
(рассчитывается по формуле: абсолютное
число лейкоцитов х процентное содержание
в лейкоцитарной формуле лимфоцитов /
100%) – цитокиновая терапия ронколейкином
в дозе 250 000 – 1 000 000 ЕД до восстановления
показателя (в среднем 2-5 введений).

Оглавление

1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика

Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом

1. Введение

Хронический
панкреатит
(ХП) является частым заболеванием органов
брюшной полости. Количество людей,
страдающих ХП, увеличивается с каждым
годом, при этом, практически, все эти
пациенты молоды и работоспособны, что
придает болезни выраженный социальный
характер.

В настоящее время
в ведущих клиниках мира, специализирующихся
на хирургическом лечении больных ХП,
сложились следующие концептуальные
положения [9, 18, 47].

1. Возникновению
ХП способствуют различные этиологические
факторы – алкогольные нагрузки,
желчнокаменная болезнь, перенесенный
панкреонекроз (уровень доказательности
А).

2. Биохимическая
диагностика степени поражения
поджелудочной железы (ПЖ) при ХП
отсутствует; потеря экзокринной и
эндокринной функций развивается по
мере прогрессирования заболевания
(уровень доказательности А).

3. В процессе
развития заболевания возникают
характерные осложнения – панкреатическая
гипертензия за счет вирсунголитиаза и
стриктур панкреатического протока
(ПП), стенозы терминального отдела общего
желчного протока и/или двенадцатиперстной
кишки, портальная гипертензия за счет
компрессии воротной и верхней брыжеечной
вен. Терминальная стадия ХП характеризуется
стеатореей и инсулинзависимым сахарным
диабетом (уровень доказательности А).

4. Комплексное
лучевое обследование больных позволяет
определить патогномоничные признаки
поражения паренхимы и протоковой системы
ПЖ (уровень доказательности А).

5. ХП является
фактором риска развития рака ПЖ (уровень
доказательности В).

6. Общая
продолжительность жизни больных ХП
уменьшается (уровень доказательности
В).

Значительная
часть пациентов, страдающая ХП, подлежит
хирургическому лечению, однако, достаточно
часто они неоправданно долго не получают
специализированной помощи, что приводит
к развитию тяжелых необратимых
патологических изменений ПЖ и стойкой
инвалидности. В нашей стране
специализированная квалифицированная
помощь больным, страдающим ХП, оказывается
в небольшом количестве крупных
стационаров. Значительное число пациентов
лечится в общехирургических клиниках
и не получает специализированной помощи.

В
рекомендациях
использована
градация
уровней
доказательств,
опубликованная
в
«Consensus Guidelines on Definition, Etiology, Diagnosis and
Medical, Endoscopic and Surgical Management of Chronic Pancreatitis
German Society of Digestive and Metabolic Diseases» [34] и
«Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis» [28]
(табл.
1).

Основной целью
этих рекомендаций является раннее
выявление больных ХП с последующим
направлением их в специализированные
лечебные центры для оказания рациональной
квалифицированной хирургической помощи.
Строгое соблюдение предлагаемых
рекомендаций предполагает улучшение
результатов лечения больных ХП, что
приведет к улучшению здоровья нации.

Хирурги,
занимающиеся лечением больных ХП, должны
знать наиболее распространенные
классификации ХП, используемые в мире:
Марсельско-Римская (1988 г.) [35,
36]
и клиническая (табл. 4) [27].

1. Хронический
кальцифицирующий ХП. Характеризуется
образованием белковых пробок или камней
в протоках ПЖ. Встречается в 49-95%, имеет
два подварианта – с твердыми правильными
кристаллами, обычно связанный с
алкоголизмом и нарушением питания, и
мягкими рентгеннегативными камнями –
обычно при наследственном хроническом
панкреатите.

2. Хронический
обструктивный ХП (выявляется обструкция
панкреатического протока или большого
сосочка двенадцатиперстной кишки
камнем, опухолью, при стриктуре соска
и т.д.).

https://www.youtube.com/watch?v=upload

3. Хронический
фиброзно-индуративный, или воспалительный
хронический панкреатит. Гистологически
характеризуется наличием
мононуклеарно-клеточной инфильтрации
и сопутствующим фиброзом паренхимы
поджелудочной железы.

4. Хронические
кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный ХП).

Таблица 4

*осложнения панкреатита:
калькулез, кальциноз, желтуха, дуоденостаз,
стриктуры ПП, расширение ПП, кисты,
свищи, спленомегалия, регионарная
портальная гипертензия, асцит

Рекомендации

Формулируя диагноз у больного ХП,
подлежащего лечению в хирургической
клинике, необходимо использовать код
в соответствии с классификацией МКБ-10,
а также указывать осложнения, требующие
хирургической коррекции (уровень
доказательности С)

Анамнестические
данные существенно помогают в диагностике
ХП. Симптоматика ХП весьма специфична.
Основной жалобой является боль в верхнем
отделе живота. Характер боли может
широко варьировать – от тупой или
ноющей, до интенсивной, требующей
применения наркотических анальгетиков.
Боль возникает после нарушения пищевого
рациона (приема алкоголя, жирной или
острой пищи), однако, может не иметь
связи с нарушением диеты.

Больные, страдающие
ХП на протяжении длительного времени,
могут жаловаться на неустойчивый стул,
обусловленный стеатореей.

Билиарная
гипертензия, регистрируемая у 30-35%
больных, не всегда сопровождается
желтухой. Чаще она протекает бессимптомно.
Механическая желтуха возникает у 15%
больных. Возникновению желтухи
предшествует боль в верхнем отделе
живота, характерная для обострения ХП
[17]. Желтуха характерна для больных с
преимущественным поражением головки
ПЖ, что приводит к сдавлению терминального
отдела общего желчного протока.

Портальная
гипертензия, обусловленная сдавлением
или тромбозом воротной, верхней брыжеечной
или селезеночной вен, отмечается у 7-18%
больных. Кровотечения из флебэктазий
пищевода или желудка не являются частым
осложнением ХП [11].

Нарушение
проходимости двенадцатиперстной кишки
присоединяется в тех случаях, когда у
больных имеется дуоденальная дистрофия
(эктопия ткани ПЖ в стенку вертикальной
части двенадцатиперстной кишки).
Симптоматика этого осложнения
соответствует клинике стеноза выходного
отдела желудка: чувство тяжести в
эпигастральной области после приема
пищи, рвота пищей, съеденной накануне.
Развитие декомпенсированной формы
нарушения эвакуации из желудка не
характерно [29].

Кишечные кровотечения
у больных ХП являются патогномоничным
симптомом ЛА ветвей чревного ствола и
верхней брыжеечной артерии. Типичными
проявлениями являются обильная мелена
и общие признаки острой кровопотери.
При этом при гастродуоденоскопии не
обнаруживают изъязвлений в желудке и
двенадцатиперстной кишке, флебэктазий
пищевода.

Литоэкстракция
и механическая литотрипсия целесообразны
при единичных конкрементах диаметром
не более 5 мм, располагающихся в ПП на
уровне головки и тела ПЖ.

Стентирование ПП
целесообразно выполнять при наличии
значимых стриктур – увеличения диаметра
протока более 6 мм дистальнее стриктуры.
Наличие множественных стриктур и
множественного вирсунглитиаза является
противопоказанием к стентированию ПП.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Для успешного
стентирования панкреатического протока
требуется выполнить панкреатикосфинктеротомию
и дилатацию стриктуры, устранить
вирсунголитиаз. Стентирование
осуществляется пластиковыми стентами
диаметром 8,5 – 10 Fr, длина и форма которых
подбираются индивидуально. Металлические
самораскрывающиеся стенты применяться
не должны. Обтурация пластиковых стентов
происходит через 2-3 месяца, что требует
их замены [50].

Осложнения при
стентировании панкреатического протока
(обострение панкреатита, проксимальная
или дистальная миграция стента, абсцесс
ПЖ) наблюдаются в 6 – 39% наблюдений [24].

Предоперационная подготовка

Подготовка больных
к операции должна включать коррекцию
алиментарных и водно-электролитных
нарушений. У больных, страдающих сахарным
диабетом, необходимо проводить терапию
с участием эндокринолога. При наличии
дуоденальной дистрофии с нарушением
дуоденальной проходимости требуется
интенсивная терапия с элементами
гипералиментации.

1. Дренирующие операции

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Дренирующие
операции (эндоскопическое стентирование
панкреатического протока, внутреннее
и наружное дренирование постнекротических
кист, цистопанкреатоеюностомия,
продольная панкреатоеюностомия)
направлены на устранение боли, гипертензии
протоковой системы ПЖ и желчных протоков,
сдавления прилежащих органов.