Рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита 2014

1. Охлобыстин АВ, Кучерявый ЮА. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (Проект). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013;23(1):66-87. (Okhlobystin AV, Kucheryavyy YuA. [Russian Gastroenterological Association recommendations for diagnosis and treatment of chronic pancreatitis (Draft)]. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2013;23(1):66-87. Russian).

2. Кучерявый ЮА, Маев ИВ. Тактика ведения больного хроническим панкреатитом через призму проекта рекомендаций РГА 2013 года. Доктор Ру. 2014;(2):23-32. (Kucheryavyy YuA, Maev IV. [Patients with chronic pancreatitis: management strategy using 2013 RGA Draft Guidelines]. Doktor Ru. 2014;(2): 23-32. Russian).

3. Маев ИВ, Кучерявый ЮА, Казюлин АН, Самсонов АА. Современные рекомендации по диагностике хронического панкреатита в общеклинической практике. Терапевтический архив. 2013;(4):84-9. (Maev IV, Kucheryavyy YuA, Kazyulin AN, Samsonov AA. [Current recommendations for the diagnosis of chronic pancreatitis in general clinical practice]. Terapevticheskiy arkhiv. 2013;(4):84-9. Russian).

4. Ивашкин ВТ, Маев ИВ, Охлобыстин АВ, Кучерявый ЮА, Трухманов АС, Шептулин АА, Шифрин ОС, Лапина ТЛ, Осипенко МФ, Симаненков ВИ, Хлынов ИБ, Алексеенко СА, Алексеева ОП, Чикунова МВ. Протокол диагностики и лечения хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014;24(4):70- 97. (Ivashkin VT, Maev IV, Okhlobystin AV, Kucheryavyy YuA, Trukhmanov AS, Sheptulin AA, Shifrin OS, Lapina TL, Osipenko MF, Simanenkov VI, Khlynov IB, Alekseenko SA, Alekseeva OP, Chikunova MV. [Protocol diagnostics and treatment of chronic pancreatitis]. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2014;24(4):70-97. Russian).

5. Маев ИВ, Кучерявый ЮА, Самсонов АА, Андреев ДН. Трудности и ошибки в тактике ведения больных хроническим панкреатитом. Терапевтический архив. 2013;(2):65-72. (Maev IV, Kucheryavyy YuA, Samsonov AA, Andreev DN. [Difficulties and errors in the management tactics of patients with chronic pancreatitis]. Terapevticheskiy arkhiv. 2013;(2):65-72. Russian).

6. Gullo L, Ventrucci M, Tomassetti P, Migliori M, Pezzilli R. Fecal elastase 1 determination in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci. 1999;44(1):210-3.

7. Маев ИВ, Кучерявый ЮА, Москалева АБ. Хронический панкреатит: мифы и реалии. Фарматека. 2010;(12):24-31. (Maev IV, Kucheryavyy YuA, Moskaleva AB. [Chronic pancreatitis: myths and realities]. Farmateka. 2010;(12):24-31. Russian).

8. Bornman PC, Botha JF, Ramos JM, Smith MD, Van der Merwe S, Watermeyer GA, Ziady CC. Guideline for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis. S Afr Med J. 2010;100(12 Pt 2):845-60.

9. Olson DE, Rhee MK, Herrick K, Ziemer DC, Twombly JG, Phillips LS. Screening for diabetes and pre-diabetes with proposed A1Cbased diagnostic criteria. Diabetes Care. 2010;33(10):2184-9.

10. Кучерявый ЮА, Маев ИВ, Москалева АБ, Сайдуллаева МГ, Цуканов ВВ, Джаватханова РТ, Смирнов АВ, Устинова НН. Влияние нутритивного статуса на течение хронического панкреатита. Медицинский совет. 2012;(2):100-4. (Kucheryavyy YuA, Maev IV, Moskaleva AB, Saydullaeva MG, Tsukanov VV, Dzhavatkhanova RT, Smirnov AV, Ustinova NN. [Influence of nutritional status on the course of chronic pancreatitis]. Meditsinskiy sovet. 2012;(2):100-4. Russian).

11. Кучерявый ЮА, Москалева АБ, Свиридова АВ. Нутритивный статус как фактор риска осложнений хронического панкреатита и развития панкреатической недостаточности. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012;(7):10-6. (Kucheryavyy YuA, Moskaleva AB, Sviridova AV. [Nutritional status as a risk factor for complications of chronic pancreatitis and pancreatic insufficiency development]. Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2012;(7):10-6. Russian).

12. Маев ИВ, Свиридова АВ, Кучерявый ЮА, Гончаренко АЮ, Самсонов АА, Оганесян ТС, Устинова НН, Казюлин АН, Трошина ИВ, Москалева АБ. Длительная заместительная ферментная терапия различными препаратами панкреатина у больных хроническим панкреатитом с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Фарматека. 2011;(2): 32-9. (Maev IV, Sviridova AV, Kucheryavyy YuA, Goncharenko AYu, Samsonov AA, Oganesyan TS, Ustinova NN, Kazyulin AN, Troshina IV, Moskaleva AB. [Long-term enzyme replacement therapy with various preparations of pancreatin in patients with chronic pancreatitis and exocrine pancreatic insufficiency]. Farmateka. 2011;(2):32-9. Russian).

13. Lindkvist B, Domínguez-Muñoz JE, Luaces-Regueira M, Castiñeiras-Alvariño M, Nieto-Garcia L, Iglesias-Garcia J. Serum nutritional markers for prediction of pancreatic exocrine insufficiency in chronic pancreatitis. Pancreatology. 2012;12(4):305-10.

14. Haaber AB, Rosenfalck AM, Hansen B, Hilsted J, Larsen S. Bone mineral metabolism, bone mineral density, and body composition in patients with chronic pancreatitis and pancreatic exocrine insufficiency. Int J Pancreatol. 2000;27(1):21-7.

15. Кучерявый Ю, Тибилова З, Андреев Д, Смирнов А. Значение мутации N34S в гене SPINK1 в модификации клинического течения хронического панкреатита. Врач. 2013;(10):28-32. (Kucheryavyy Yu, Tibilova Z, Andreev D, Smirnov A. [Significance of N34S mutation in the SPINK1 gene in changing the clinical course of chronic pancreatitis]. Vrach. 2013;(10):28-32. Russian).

16. Kucheryavyi Yu, Tibilova Z, Andreev D, Smirnov A, Maev I. The role of SPINK1 gene mutation in chronic pancreatitis development and progression. European Journal of Medicine (Rus). 2013;(1):37-47.

17. Маев ИВ, Зайцева ЕВ, Дичева ДТ, Андреев ДН. Ферментные препараты как основа лечения хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью: возможности применения и выбор в практике гастроэнтеролога. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2013;(1):61-4. (Maev IV, Zaytseva EV, Dicheva DT, Andreev DN. [Enzyme preparations as the mainstay of treatment of chronic pancreatitis with exocrine insufficiency: possible application and selection in gastroenterologist practice]. Consilium Medicum. Gastroenterologiya. 2013;(1):61-4. Russian).

Источник

Хронический панкреатит – серьезное заболевание ЖКТ, связанное, по большей части, с образом жизни больного и способное вызвать множество опасных осложнений.

клинические рекомендации панкреатит 2019 Под хроническим панкреатитом понимают группа заболеваний поджелудочной железы, для которых характерно возникновение в ней участков некроза на фоне сегментарного фиброза.

Все это вызывает ухудшение ее функции различной степени выраженности.

Дальнейшее прогрессирование патологии приводит к дефициту выработки пищеварительных ферментов, атрофии тканей ПЖ и замещению клеток ее паренхимы соединительной тканью.

Рассмотрим хронический панкреатит — клинические рекомендации по его диагностике и лечению.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Определение

Хронический панкреатит – это длительное воспаление поджелудочной железы, вызывающее со временем необратимые изменения в ее тканях, провоцирующие сильную боль и стойкое снижение ее функции.

Классификация

Выделяют следующие виды хронического панкреатита:

Токсический (метаболический), вызванный следующими факторами:

злоупотребление спиртным;
курение;
повышенный уровень кальция в плазме крови;
повышенный уровень паратиреоидного гормона в крови;
хроническая почечная недостаточность;
прием некоторых медикаментов;
отравление сильнодействующими веществами;
пищевые отравления.

✔ Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза в Системе Консилиум

заместительной ферментной терапии Скачать документ

Идиопатический:

раннего начала (проявляется сильной болью);
позднего начала (боль отсутствует у половины больных, характерно развитие кальцификации, а также экзокринной и эндокринной недостаточности);
тропический: тропический кальцифицирующий панкреатит; фиброкалькулезный панкреатический диабет.

Наследственный:

аутосомно-доминантный тип (мутации катионического трипсиногена в кодонах 29 и 122);
аутосомно-рецессивный тип: мутации CFTR; мутации SPINK1; мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23); a1-антитрипсин.

Аутоиммунный:

изолированный;
ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями.

Возникший вследствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита:

постнекротический;
рецидивирующий;
ишемический;
лучевой.

Обструктивный:

стеноз сфинктера Одди;
вызванный обструкцией протока (опухолью, кистами 12-перстной кишки и др.);
возникший вследствие аномалий строения поджелудочной железы;
посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнения после эндоскопических процедур, удаления конкрементов и др.).

Этиология и патогенез

Интоксикация

Исследования показывают, что в большинстве случаев токсического хронического панкреатита решающую роль играет употребление спиртных напитков.

Если человек ежедневно употребляет 60-80 мл алкоголя, то в течение 10-15 лет практически гарантированно у него разовьется хроническое воспаление поджелудочной железы.

Базовую роль, помимо алкоголизма, также играют половозрастные и наследственные факторы – поэтому понятие «токсический панкреатит» не обязательно означает хронический алкоголизм.

Доказано, что курение усиливает губительное воздействие этанола на клетки ПЖ, повышая тем самым риск развития и прогрессирования хронического панкреатита.

Значение курения в возникновении ХП может быть даже более существенным, чем злоупотребление алкогольными напитками.

Существуют два современных способа выявления лиц, злоупотребляющих спиртным:

тест на нарушения, вызванные употреблением алкоголя (AUDIT);
паддингтонский алкогольный тест;
опросник CAGE.

Курение

Курение является независимым фактором развития хронического панкреатита. Относительный риск связан с количеством выкуриваемых в день сигарет – у лиц, расходующих в день пачку и более, он выше, чем у тех, кто курит менее пачки в день.

Также на риск развития ХП влияет стаж курильщика. У лиц, бросивших курить, риск снижается, и это подтверждает важность отказа от этой вредной привычки для предотвращения развития и прогрессирования хронического воспаления поджелудочной железы.

Питание

Не установлена связь между хроническим панкреатитом и белково-энергетической недостаточностью, присутствием в рационе каких-либо продуктов питания, а также гипертриглицеридемией и другими гиперлипидемиями.

✔ Обоснование протокола ведения пациента с хроническим панкреатитом в Системе Консилиум

уровень убедительности рекомендаций Скачать документ

Наследственные факторы

Развитие наследственной формы хронического воспаления поджелудочной железы обусловлено наличием мутации гена катионического трипсиногена.

У пациентов с наследственным ХП симптомы возникают очень рано – в возрасте до 20 лет, заболевание прогрессирует стремительно, что, в свою очередь, повышает риск развития злокачественных опухолей поджелудочной железы.

Обструкция протоков ПЖ

Обструктивный хронический панкреатит провоцируют:

Травмы поджелудочной железы.
Конкременты.
Ложные кисты.
Опухоли.

Связь хронического панкреатита с аномалиями строения ПЖ и нарушением функции сфинктера Одди не установлена.

Эпидемиология

Распространенность хронического панкреатита в странах Европы – 25-26 случаев на 100 тысяч населения, в России – 27-50 случаев на 100 тысяч населения.

Заболеваемость ХП в экономически развитых странах с высоким уровнем жизни не превышает 5-10 случаев на 100 тысяч населения. Средний мировой показатель – 23 случая на 100 тысяч населения.

Смертность после первичного диагностирования ХП:

20% — в течение 10 лет;
более 50% — в течение 20 лет.

15-20% пациентов умирают от осложнений, развивающихся при обострении хронического панкреатита, однако большая часть смертей от этого заболевания связана с инфекциями и вторичными расстройствами пищеварения.

В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Симптомы

Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту разработаны экспертами Российской ассоциации гастроэнтерологов.

Это практическое руководство, в основу которого легли данные научной литературы и Европейских доказательных консенсусов по диагностике и лечению ХП.

Рекомендации предназначены для специалистов стационарных и амбулаторных лечебных учреждений

Типичными для хронического панкреатита клиническими проявлениями являются:

боли в верхней части живота;
недостаточность функции поджелудочной железы.

В ряде случаев заболевание манифестирует с клинической картины осложнений.

Основным симптомом хронического панкреатита является боль в животе – она присутствует у 80-90% больных.

У остальной части пациентов наблюдается так называемый «безболевой» вариант патологии. Боль локализуется в эпигастральной области, отдает в спину, усиливается после еды и уменьшается при наклоне и в положении сидя. Боль способна рецидивировать.

Признаки нарушения всасывания жиров:

наличие жирных кислот в каловых массах;
вздутие живота;
потеря массы тела без дополнительных усилий.

При панкреатите алкогольного генеза признаки мальдигестии возникают, в среднем, через 10 лет после постановки диагноза.

Также в редких случаях имеет место явление мальабсорбции жирорастворимых витаминов и витамина В12.

Диагностика

Врач может заподозрить ХП на основании условно специфичных приступов боли в животе, а также клинических проявлений недостаточности функции поджелудочной железы у больного, злоупотребляющего курением или спиртными напитками.

На наличие заболевания указывает отягощенный семейный анамнез.

Исследование экзокринной функции поджелудочной железы

Исследование эндокринной функции ПЖ включает в себя:

ЭУЗИ со стимуляцией секретином.
Определение концентрации жирных кислот в каловых массах.
Определение активности эластазы-1 в каловых массах.
Дыхательный тест.

Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту, классические зондовые методы определения объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов и бикарбонатов следует применять ограниченно.

В ряде случаев их применение целесообразно при проведении дифференциальной диагностики стеатореи.

Исследование эндокринной функции поджелудочной железы

Диагностика эндокринной недостаточности включает:

определение уровня гликогемоглобина;
определение уровня глюкозы крови натощак;
глюкозотолерантный тест.

☆ Диагностика хронического панкреатита. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум.

Оценка нутритивного статуса

Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту 2019 года предписывают проводить оценку нутритивного статуса всем пациентам с ХП.

Это позволяет увидеть тяжесть протекания воспалительного процесса, а также спрогнозировать риски осложнений и неблагоприятных исходов.

Оценка включает:

расчет ИМТ;
констатацию факта потери массы тела и ее выраженности;
оценку косвенных факторов трофологической недостаточности – анемию, нарушения трофики кожного покрова, квашиоркор.

Инструментальная диагностика

При диагностике ХП рекомендовано применение следующих инструментальных методик:

УЗИ органов брюшной полости;
эндоскопическое УЗИ;
мультиспиральная компьютерная томография;
МРХПГ с секретиновым тестом;
ЭРХПГ.

Обзорную рентгенографию брюшной полости сегодня считают устаревшим и малоинформативным методом – благодаря ему возможно выявить лишь кальцификацию поджелудочной железы.

Рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита 2014

Лечение

Как правило, лечение ХП носит консервативный характер. Оперативное лечение показано лишь при неэффективности медикаментозной терапии или развитии осложнений.

Консервативное лечение

Консервативная терапия ХП направлена на снятие симптомов и профилактику осложнений.

Ее задачи:

Отказ от алкоголя и табака.
Выявление причин абдоминальной боли, снижение ее выраженности.
Устранение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
Коррекция эндокринных расстройств на ранних стадиях.
Нутриционная поддержка.
Скрининг аденокарциномы поджелудочной железы (особенно актуально при наследственном панкреатите, наследственном раке ПЖ, длительном анамнезе доказанного ХП и пожилом возрасте).

✔ Лечение хронического панкреатита из расчета 21 день. Стандарт медицинской помощи в Системе Консилиум

чувствительность и специфичность Скачать документ

Хирургическое лечение

Согласно клиническим рекомендациям по панкреатиту 2019 года, оперативное вмешательство при ХП показано:

для снятия болевого синдрома;
при ХП с нарушением трудоспособности, вызванной сильной некупируемой гастралгией;
при неэффективности консервативных терапевтических методик в течение трех месяцев и высоком риске развития лекарственной зависимости;
при подозрении на онкологический процесс в поджелудочной железе;
при наличии осложнений (псевдокист, обструкций, кровотечений, непроходимости 12-перстной кишки).

Осложнения

К осложнениям хронического панкреатита относят:

псевдокисты;
фиброз перипанкреатической клетчатки;
эрозивный эзофагит;
нарушение оттока желчи;
синдром Маллори-Вейсса;
гастродуоденальные язвы;
хроническую дуоденальную непроходимость;
абдоминальный ишемический синдром;
портальную гипертензию;
нарушение толерантности к глюкозе, панкреатогенный СД;
панкреонекроз;
протоковую аденокарциному поджелудочной железы.

Панкреонекроз и протоковая аденокарцинома – наиболее тяжелые и опасные для жизни осложнения панкреатита.

Профилактика

Категорический отказ от алкоголя и курения – фактор, существенно снижающий риск прогрессирования ХП.

Основные меры профилактики хронического панкреатита:

дробное питание небольшими порциями;
разнообразный рацион, включающий продукты с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина;
употребление достаточного количества пищевых волокон (овощи, фрукты, зелень, злаковые);
соблюдение баланса между количеством употребляемой пищи и физическими нагрузками;
контроль массы тела.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник

Международный консенсус Международной ассоциации панкреатологов по диагностике и лечению хронического панкреатита панкреатита 2018 год

Хронический панкреатит – это приобретенное заболевание, возникающее под влиянием множества факторов и имеющее прогрессирующее течение. Ранний хронический панкреатит — это начальная стадия хронического панкреатита, которая характеризуется небольшими нарушениями и отсутствием признаков развернутого хронического панкреатита. Поэтому «ранний» в определении хронического панкреатита значит не длительность заболевания, а сохраненная функция поджелудочной железы и потенциально обратимые признаки болезни. Скорость прогрессирования от ранней стадии до установленного хронического панкреатита и конечной стадии хронического панкреатита различна у разных пациентов, и причины этого в настоящее время не известны.
Скачать консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита 2018 год в формате PDF (англ.яз)

Клинические рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению острого панкреатита 2018 год

Из-за отсутствия специфических лекарственных препаратов для лечения острого панкреатита должна использоваться симптоматическая терапия — уход; поддерживающая терапия (внутривенная гидратация и энтеральное питание); лечение основной причины и осложнений путем надлежащего использования срочной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (при наличии показаний), ранней холецистэктомии, целевого назначения антибиотиков и вмешательств на поджелудочной железе на более поздних стадиях.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению острого панкреатита 2018 год в формате PDF (англ.яз)

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы 2017 год

Авторы: В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.В. Охлобыстин, С.А. Алексеенко, Е.В. Белобородова, Ю.А. Кучерявый, Т.Л. Лапина, А.С. Трухманов, И.Б. Хлынов, М.В. Чикунова, А.А. Шептулин, О.С. Шифрин

Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация 2014 Экзокринная панкреатическая недостаточность (ЭПН) развивается в том случае, если активность ферментов, секретируемых в просвет двенадцатиперстной кишки в ответ на прием пищи, недостаточна для поддержания нормального переваривания пищи. Это состояние может развиваться как первично, вследствие различных заболеваний ПЖ (хронический панкреатит, рак ПЖ, муковисцидоз), так и вторично, вследствие нарушения стимуляции панкреатической секреции или нарушения условий для действия пищеварительных ферментов. Основные клинические проявления ЭПН — синдромы мальдигестии и мальабсорбции, приводящие к развитию трофологической недостаточности. .
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы 2017 год в формате PDF

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита 2014 год

Авторы: В. Т. Ивашкин, И. В. Маев, А. В. Охлобыстин, Ю. А. Кучерявый, А. С. Трухманов, А. А. Шептулин, О. С. Шифрин, Т. Л. Лапина,М. Ф. Осипенко, В. И. Симаненков, И. Б. Хлынов, С. А. Алексеенко, О. П. Алексеева, М. В. Чикунова.

Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация 2014 Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита 2014 год в формате PDF

Источник