Рекомендации лечению язвы желудка

Комментарии

Государственный медицинский центр Минздрава РФ Главный гастроэнтеролог МЗ России, Профессор П.Я. Григорьев Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) этиологически и патогенетически всегда связана с инфицированием гастродуоденальной слизистой оболочки (СО) бактериями Helicobacter pylori (Н.р.). В результате этого развивается хронический активный антральный гастрит и проксимальный активный дуоденит, то есть хронический активный ограниченный гастродуоденит. Эту патогенную инфекцию и хронический активный геликобактерный гастрит при ЯБ обнаруживают в 100% случаев, а при язвенной болезни желудка (ЯБЖ) в 80% случаев.

Для первичной диагностики язвенной болезни (ЯБ) более достоверным методом является эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта.

Одновременно проводят исследования с целью выявления в СО желудка Н.р. Наиболее информативным методом обнаружения Н.р. является гистологический («золотой стандарт»), а дополнительным методом обнаружения инфицированности СО желудка признан уреазный тканевой (по биотпату) диагностический тест (кло-тест, кампи-тест, де-нол-тест и др). При ЯБЖ эндоскопию желудка с цитологическим и гистологическим исследованием рекомендуется проводить при каждом обострении и в процессе лечения, а при ЯБДПК при отсутствии осложнений контролировать результат курсового лечения не рекомендуется, целесообразно оценивать результат эрадикационной терапии (не раньше 4-х недель и на позже 6 мес. после окончания лечения) с помощью комбинации гистологического и тканевого уреазного теста или с помощью только уреазного дыхательного теста, или копрологического теста на антиген Н.р.

Цель лечения при наличии Н. pylori в слизистой оболочке:

• в кратчайший срок купировать симптомы болезни (курс интенсивной специализированной терапии);
• уничтожить в гастродуоденальной слизистой оболочке бактерии Н.р.;
• купировать активное воспаление в СО желудка и двенадцатиперстной кишки;
• обеспечить заживление язв и эрозий;
• предупредить развитие обострений и осложнений, включая лимфому и рак желудка

Обследование и лечение больных при отсутствии осложнений обычно проводят в амбулаторно-поликлинических условиях

Обязанности лечащего врача:

• обеспечить точную диагностику по клиническим данным и результатам дообследования;
• назначить оптимальное медикаментозное лечение с учетом диагностированного заболевания и наличия Н.р.;
• обеспечить наблюдение за больным после окончания лечения в течение не менее 2-х лет

Варианты медикаментозной терапии при ЯБДПК и ЯБЖ:

Первый вариант 7-дневной эрадикациоиной терапии

1входят в состав комбинированного препарата «ПИЛОБАКТ» (омепразол, кларитромицин, тинидизол)

Второй (резервный) 10-дневный вариант эрадикационной терапии

2входят в состав комбинированного препарата «Гастростат» (коллоидный висмут, тетрациклин, метронидазол)

Оправдано применение комбинированного препарата «ПИЛОБАКТ» (омепразол, кларитромицин, тинидизол) с коллоидным висмутом субцитратом (де-нолом) 7 дней или антисекреторного препарата с гастростатом в течение 10 дней.

Обязанности больного ЯБЖ И ЯБДПК:

• прекратить курить;
• не употреблять крепкие алкогольные напитки;
• принимать пищу 4-5 раз в день в небольших количествах;
• исключить из рациона копчености и консервированные продукты;
• пунктуально выполнять рекомендации по режиму, образу жизни и медикаментозному лечению

В подавляющем большинстве случаев (90-95%) такое лечение при ЯБДПК и ЯБЖ обеспечивает стойкую ремиссию, а если лечение начать в ранней стадии заболеваний, то у многих больных наступает выздоровление. В повторном курсе медикаментозной терапии обычно нуждаются больные язвенной болезнью, у которых сохранилась инфицированность гастродуоденальной слизистой оболочки указанными бактериями, возникли осложнения (язвенные кровотечение и перфорация, пенетрация, стенозирование) или имеются сопутствующие заболевания, по поводу которых больной принимает лекарства, повреждающие СО желудка и двенадцатиперстной кишки (чаще НПВС).

Нередко успех в лечении зависит непосредственно от больного, от его образа жизни и четкости выполнения предписаний лечащего врача по режиму и приему лекарственных препаратов.

После окончания 7-10-дневного курса эрадикационной терапии продолжить прием антисекреторного препарата в течении 5 недель при ЯБДПК, а при ЯБЖ — 7 недель, то есть принимать омепразол (лосек, ромесек) или рабепразол (париет) по 20 мг в сутки или ланзопразол по 30 мг в сутки в 15 часов или ранитидин (зантак, гистак) по 300 мг в сутки или фамотидин 40 мг в сутки в 20 часов. В течении указанного срока принимается только один антисекреторный препарат.

При язвенной болезни, не ассоциированной с Н.р. инфекцией, проводить эрадикационную терапию не следует, но при этом надо иметь в виду, что антисекреторные препараты без комбинации с антигеликобактерными средствами, могут способствовать диссиминации H.pylori из антрума в тело желудка, то есть на этом фоне развивается хронический активный пангастрит с очагами атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии с возникновением рецидивирующих эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка, то есть ЯБДПК как бы трансформируется в ЯБЖ, со всеми вытекающими отсюда последствиями, в том числе развитием лимфомы и рака желудка.

ЯБ нередко осложняется кровотечением, иногда оно возникает в результате применения нестероидных протавооспалительных средств (НПВС), в том числе аспирина в «малых» количествах и тогда больным следует проводить в порядке неотложных мероприятий:

1. остановку кровотечения с помощью диатермокоагуляции и других манипуляций через эндоскоп;

2. восстановление нарушений гемодинамики (введение реополиглюкина, эритроцитарной массы и др.);

3. в/венное введение лосека по 40 мг через каждые 8 часов в течении 3-х суток;

4. с 4-го дня в течении 7-ми суток назначать «ПИЛОБАКТ» (омепразол, кларитромицин, тинидизол) + де-нол (120 мг 4 раза в день).

Далее терапия проводится в зависимости от ситуации. Лечение чаще проводится в условиях хирургического и реанимационного стационара с участием врача-гастроэнтеролога. Только такая тактика может спасти жизнь больного и обеспечить благоприятный прогноз на будущее.

Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Здравствуйте, уважаемые читатели блога Медицина и здоровье. Позвольте представить вам на обсуждение новую статью Язвенная болезнь желудка, клинические рекомендации 2018.

В середине XIX века язвенную болезнь на­зывали желудочной чахоткой. Сегодня в иссле­довании, диагностике и лечении этого недуга достигнуты значительные успехи. И все же язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст­ной кишки продолжает оставаться достаточно распространенным заболеванием.

Почему так происходит? Начнем, как говорится, с истории вопроса.

Как лечили раньше язвенную болезнь

«Желудочная чахотка» действительно не подда­валась медицине. Врачи назначали разные ле­карства, использовали всевозможные способы немедикаментозной те­рапии, но это лишь ус­ложняло подходы к ле­чению и не приносило выздоровления.

Зато возникало много осложнений риск яз­венных кровотечений, рубцовые сужения и де­формация кишки с на­рушением проходимо­сти пищи, перфорация стенки с последующим перитонитом, прораста­ние дна язвы в соседний орган

Чтобы избавить па­циента от столь тяжких последствий болезни, широко использовали хи­рургические методы. При операции удаляли часть желудка вместе с язвой или перерезали нервы, регулирующие работу желудка. Так хирурги пы­тались прекратить выра­ботку агрессивного желу­дочного сока.

Сегодня с учетом ны­нешних знаний о язвен­ной болезни и совре­менных лекарственных средств хирургические вмешательства следует рассматривать как слиш­ком дорогую и не всегда оправданную плату за ле­чение недуга.

Симптомы язвенной болезни

Больные обращаются к врачу, как правило, по­сле появления сильных болей в подложечной об­ласти. Они могут отдавать в левую половину грудной клетки и лопатку, и это повод для проведения дифференциальной диа­гностики с сердечно-сосу­дистой патологией.

Если боль отдает в грудной или поясничный отделы по­звоночника, требуется ис­ключить неврологическую патологию.

Обострение язвы со­провождается отрыжкой, изжогой и рвотой кислым желудочным содержи­мым. Рвота почти всегда приносит облегчение, по­этому некоторые больные вызывают ее, как говорит­ся, «ресторанным» спосо­бом, надавливая пальца­ми на корень языка.

Весной и осенью боли обычно усиливаются, мо­гут сопровождаться поху­дением, так как, несмотря на сохраненный аппетит, больные вынуждены огра­ничивать себя в еде.

Зачастую можно слы­шать о так называемых «немых», то есть бессим­птомных, язвах, которые якобы возникают чуть ли не у каждого третье­го больного. По своему опыту могу утверждать, что язвенная болезнь без клинических про­явлений бывает лишь у глухих врачей или немых больных.

Диагностика «желудочной чахотки»

Диагностика язвен­ной болезни обязатель­но включает клинический анализ крови. Однако осо­бых изменений в резуль­татах часто не находят. Если же обнаруживают анемию, свидетельствую­щую о возможном язвен­ном кровотечении, боль­ного госпитализируют.

Делают также анализ кала на скрытую кровь. Но положительная реакция на кровь бывает, как из­вестно, и при кровоточи­вости десен, после носо­вого кровотечения, других патологиях.

Исследование кис­лотообразующей функ­ции желудка с помощью зондирования в послед­ние годы проводят реже из-за сомнительной ин­формативной ценности, отрицательного отноше­ния больных к «глотанию шланга» и трудоемкости процедуры.

Пожилые пациенты, рассказывая на приеме о проведенных в прошлом обследованиях, с содро­ганием вспоминали, как у них определяли кислот­ность желудочного сока нормальную, повышен­ную или пониженную. К сожалению, практически всегда эти показатели оказывались неверными, и учитывать их при назна­чении лечения было не­возможно.

Полвека назад основ­ная роль в диагностике язвенной болезни от­водилась рентгенологическому исследова­нию. Нынешние успехи в лечении заболевания связаны с замечатель­ной возможностью ис­пользовать в повседнев­ной практике эндоскопы с волоконной оптикой.

Современные исследования желудка

Сейчас врач вряд ли рискнет поставить боль­ному диагноз:- язвенная болезнь и назначить ле­чение без проведения ЭГДС эзофагогастродуоденоскопии.

Несомненное преиму­щество этого метода проведение биопсии для исследования получен­ного кусочка ткани под микроскопом, чтобы ис­ключить или установить злокачественный харак­тер язвы. ЭГДС позволяет также обнаружить пило­рический хеликобактер.

Правда, этим обследо­ванием врачи стали под­час злоупотреблять, на­значая ЭГДС, где надо и не надо, как говорится, на всякий случай, вынуж­дая пациента испытывать дополнительный стресс перед процедурой.

Замечу, хеликобактер пилори можно выявить и без ЭГДС, сделав лабора­торный анализ венозной крови, так называемый ИФА (иммуноферментный анализ). Надо только учитывать, что этот метод для контроля эффектив­ности лечения не приго­ден, поскольку антитела, образованные в ответ на инфекцию, циркулируют в крови годами.

Такой контроль может обеспечить дыхательный тест, который избавляет от необходимости проводить весьма сложные морфо­логические и лаборатор­ные исследования.

Консервативное лечение язвы

Сейчас достоверно установлено, что язвы же­лудка и двенадцатиперст­ной кишки практически всегда рубцуются, если во время лечения блокиро­вать выработку желудоч­ного сока, как минимум, на 18 часов в сутки.

Это стало возможным с использованием блока­торов протонного насо­са. Препараты, входящие в данную группу, омез, омепразол, париет, пантопразол и другие способны оказывать стой­кий кислотоснижающий эффект.

Никакие другие средства, применявшиеся в прошлом, не способны реализовать золотое пра­вило лечения язвенной болезни: «Нет .кислоты нет язвы».

Современная терапия не разделяет подходы к лечению язвенной болез­ни желудка й двенадца­типерстной кишки. Раньше при кишечной язве назначали в основном кислотоснижающие средства, а при язве желудка пре­параты, стимулирующие заживление и улучшаю­щие кровообращение.

Теперь единственное раз­личие заключается в про­должительности курса, поскольку язвы желудка рубцуются медленнее, чем дуоденальные.

Вот почему контрольную ЭГДС при язве двенадца­типерстной кишки прово­дят через шесть недель после начала приема ле­карств, .а при желудочной через восемь недель.

О вреде курения при язвенной болезни

Недостаток лечения язвенной болезни это риск обострений при­мерно у 2/3 пациентов после курсовой терапии. Обращаю внимание: как правило, это случается у курильщиков.

Важно знать, что каж­дая выкуренная сигарета, несмотря на прием ле­карств, увеличивает кис­лотность в 2 раза, и это практически всегда гаран­тирует обострение забо­левания.

Очень полезно лечение в санаториях желудоч­но-кишечного профиля. Но, увы, для обсуждения с пациентами это весьма сложная тема. Больные обычно сразу начина­ют говорить о тяжелом финансовом положении собственном или пред­приятий, на которых рабо­тают.

Поэтому приходится об­ращаться к уроку ариф­метики. Говорю пациенту: «Если вы в сутки выкури­ваете одну пачку сигарет средней стоимости, то в год расходуете примерно 60-80 тысяч рублей».

Не скрою, сумма на­столько ошеломляет, что бедолага просит бума­гу, ручку и сам начинает подсчитывать, сколько денег уносит у него сига­ретный дым. Между про­чим, эта сумма превосхо­дит стоимость лечения на курорте

Серебро против язвы

В заключение о пробле­ме хеликобакгер пилори. Курс эрадикационной терапии так теперь на­зывают избавление от инфекции предусматри­вает антибактериальное лечение.

Вначале, напомню, при­меняли один антибиотик, оказалось, не эффектив­но. Тогда стали назначать два антибактериальных препарата, но и это не уничтожало микробы.

Хотя еще в середине про­шлого века с открытием пенициллина было уста­новлено, что при лечении хронической инфекции микробы тут же адаптиру­ются к антибиотику и ста­новятся к нему нечувстви­тельными.

Делать нечего, и гастро­энтерологи начали увели­чивать дозы антибиотиков и сроки лечения. Однако это приводит лишь к но­вым болезням и состоя­ниям иммунодефициту, нарушениям микробного баланса, в частности, к дисбактериозу, другим недугам.

Есть ли выход?

Выход есть. Во всех из­даниях знаменитого двух­томного справочника М.Д. Машковского «Ле­карственные средства» имеется раздел о противомикробном лечении препаратами серебра. В виде раствора нитрата серебра их назначали при гастритах и язвах.

С появлением анти­биотиков специалисты по фармакотерапии, тера­певты и гастроэнтерологи, похоже, напрочь забыли про обеззараживающее действие ионных и кол­лоидных растворов сере­бра. Собственный много­летний опыт применения этих растворов показал эффективное, надежное, без побочных проявлений избавление от желудоч­ной инфекции.

«Золотое правило» ле­чения язвенной болезни успешно дополнит сере­бряный раствор.

Автор: Ильяс Воронцов, кандидат медицинских наук.

Загрузка…