Рекомендации лечения острого панкреатита
I. Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата
Как правило, осуществляется в приёмном
отделении или отделении экстренной
помощи.
а) типичная клиническая картина
(интенсивные некупируемые спазмолитиками
боли опоясывающего характера, неукротимая
рвота, вздутие живота; употребление
алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ
в анамнезе и др.);
https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru
б) УЗИ (увеличение размеров, снижение
эхогенности, нечёткость контуров
поджелудочной железы; наличие свободной
жидкости в брюшной полости);
в) лабораторные показатели (гиперамилаземия,
гиперамилазурия);
г) высокая активность амилазы
ферментативного экссудата (в 2-3 раза
превышающая активность амилазы крови),
полученного при лапароцентезе;
д) лапароскопические признаки острого
панкреатита (см. протокол IV ).
Методы а), б), в) являются обязательными
при диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия
и лапароцентез) – выполняются по
показаниям (см. протокол IV ).
• перитонеальный синдром;
• нестабильная гемодинамика – тахи-
({amp}gt;120 в 1мин) или брадикардия ({amp}lt;60 в 1мин);
снижение систолического АД ниже 100
мм.рт.ст.;
• олигурия (менее 250мл за последние
12 часов);
• энцефалопатия (заторможенность
или возбуждение, делирий);
• наличие «кожных» симптомов
(гиперемия лица, мраморность и др.);
• гемоглобин выше 150г/л;
• лейкоцитоз выше 14х109/л;
в) биохимический анализ крови
• глюкоза выше 10 ммоль/л;
https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru
• мочевина выше 12 ммоль/л;
г) ЭКГ – ишемия миокарда или выраженные
метаболические нарушения.
3. Наличие хотя бы двух признаков,
перечисленных в п.2, позволяет
диагностировать тяжёлый ОП, который
подлежит направлению в отделение
реанимации и интенсивной терапии.
Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит)
показана госпитализация в хирургическое
отделение.
4. Интенсивный болевой синдром, не
купируемый наркотическими анальгетиками,
быстро прогрессирующая желтуха,
отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки
билиарной гипертензии по данным УЗИ
свидетельствуют о наличии вклиненного
камня большого дуоденального сосочка
(БДС). В этом случае пациент нуждается
в срочном восстановлении пассажа желчи
и панкреатического сока, оптимальным
методом которого служит ЭПСТ. При
вклиненном камне БДС и при остром
панкреатите ЭПСТ производится без
ЭРХПГ.
5. Оптимальным видом лечения ОП в
ферментативной фазе является интенсивная
консервативная терапия.
• голод;
• зондирование и аспирация желудочного
содержимого;
• местная гипотермия (холод на
живот);
• анальгетики;
https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru
• спазмолитики;
• инфузионная терапия в объёме 40 мл
на 1 кг массы тела пациента с форсированием
диуреза в течение 24-48 часов.
Базисную терапию целесообразно усиливать
антисекреторной и антиферментной
терапией (см. протокол III ).
2. При отсутствии эффекта от проводимой
базисной терапии (п.1) в течение 6 часов
и наличии хотя бы одного из признаков
тяжёлого панкреатита (протокол I п.2)
следует констатировать тяжёлый панкреатит
и перевести больного в отделение
реанимации и интенсивной терапии и
проводить лечение, соответствующее
тяжёлому острому панкреатиту (протокол
III ).
Реактивная (промежуточная) фаза занимает
вторую неделю заболевания и характеризуется
наступлением периода асептической
воспалительной реакции на очаги некроза
в поджелудочной железе и парапанкреальной
клетчатке, которая клинически выражается
перипанкреатическим инфильтратом
(местный компонент) и резорбтивной
лихорадкой (системный компонент
воспаления).
1.1 лабораторными показателями синдрома
системной воспалительной реакции
(ССВР): лейкоцитозом со сдвигом влево,
лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением
концентрации фибриногена, С-реактивного
белка и др.;
1.2 УЗ-признаками ПИ (сохраняющееся
увеличение размеров поджелудочной
железы, нечёткость её контуров и появление
жидкости в парапанкреальной клетчатке).
2. Мониторинг перипанкреатического
инфильтрата заключается в динамическом
исследовании клинико-лабораторных
показателей и данных повторных УЗИ (не
менее 2 исследований на второй неделе
заболевания).
3.1. Рассасывание, при котором наблюдается
редукция местных и общих проявлений
острой воспалительной реакции.
3.2. Асептическая секвестрация панкреонекроза
с исходом в кисту поджелудочной железы:
сохранение размеров ПИ при нормализации
самочувствия и стихании синдрома
системной воспалительной реакции (ССВР)
на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.
https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom
3.3 Септическая секвестрация (развитие
гнойных осложнений).
У подавляющего большинства пациентов
лечение острого панкреатита в реактивной
фазе является консервативным. Лапаротомия
на второй неделе ОДП выполняется только
при осложнениях хирургического профиля
(деструктивный холецистит, желудочно-кишечное
кровотечение, острая кишечная
непроходимость и др.), которые невозможно
устранить эндоскопическими методами.
Состав лечебного комплекса:
Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной
терапии, направленной на восполнение
водно-электролитных, энергетических
и белковых потерь по показаниям.Лечебное питание (стол № 5 при среднетяжёлом
ОП) или энтеральная нутриционная
поддержка (тяжёлый ОП).Системная антибиотикотерапия
(цефалоспорины III – IV поколений или
фторхинолоны II – III поколений в сочетании
с метронидазолом, препараты резерва –
карбапенемы).Иммуномодуляция (два подкожных или
внутривенных введения ронколейкина
по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) –
500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с
интервалом в 2-3 дня).
Клинической формой острого деструктивного
панкреатита в фазе септического
расплавления и секвестрации (третья
неделя от начала заболевания и более)
является инфицированный панкреонекроз
(ИП) и гнойно-некротический парапанкреатит
(ГНПП) различной степени распространённости.
1.1. Прогрессирование клинико-лабораторных
показателей острого воспаления на
третьей неделе ОДП. 1.2 . Островоспалительные
маркеры (повышение фибриногена в 2 раза
и более, высокие С-реактивный белок,
прекальцитонин и др.).
2. КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения
жидкостных образований, выявление
девитализированных тканей и/или наличие
пузырьков газа).
3. Положительные результаты бактериоскопии
и бакпосева аспирата, полученного при
тонкоигольной пункции.
1. При гнойных осложнениях ОДП показано
хирургическое вмешательство, целью
которого является санация поражённой
забрюшинной клетчатки. Объект оперативного
вмешательства – гнойно-некротический
парапанкреатит и/или инфицированный
панкреонекроз. Вмешательство включает
раскрытие, санацию и дренирование
поражённой забрюшинной клетчатки.
2.1. Энтеральная нутриционная поддержка
(через зонд, заведенный в тонкую кишку
за связку Трейца).
2.2. Системная антибиотикотерапия по
показаниям (выбор антибактериального
препарата зависит от чувствительности
выделенных микроорганизмов) в сочетании
с профилактикой дисбактериоза и других
осложнений.
• при тяжёлом сепсисе и, особенно
при угрозе септического шока, –
заместительная терапия иммуноглобулинами
для внутривенного введения в сочетании
с применением гормонов;
https://www.youtube.com/watch?v=https:www.googleadservices.compageadaclk
• при стойком и выраженном ССВР –
антицитокиновая терапия (ингибиторы
протеаз, эфферентные процедуры);
• при низком абсолютном числе
лимфоцитов периферической крови
(рассчитывается по формуле: абсолютное
число лейкоцитов х процентное содержание
в лейкоцитарной формуле лимфоцитов /
100%) – цитокиновая терапия ронколейкином
в дозе 250 000 – 1 000 000 ЕД до восстановления
показателя (в среднем 2-5 введений).
Оглавление
1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика
Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом
Введение
Хронический
панкреатит
(ХП) является частым заболеванием органов
брюшной полости. Количество людей,
страдающих ХП, увеличивается с каждым
годом, при этом, практически, все эти
пациенты молоды и работоспособны, что
придает болезни выраженный социальный
характер.
В настоящее время
в ведущих клиниках мира, специализирующихся
на хирургическом лечении больных ХП,
сложились следующие концептуальные
положения [9, 18, 47].
1. Возникновению
ХП способствуют различные этиологические
факторы – алкогольные нагрузки,
желчнокаменная болезнь, перенесенный
панкреонекроз (уровень доказательности
А).
2. Биохимическая
диагностика степени поражения
поджелудочной железы (ПЖ) при ХП
отсутствует; потеря экзокринной и
эндокринной функций развивается по
мере прогрессирования заболевания
(уровень доказательности А).
3. В процессе
развития заболевания возникают
характерные осложнения – панкреатическая
гипертензия за счет вирсунголитиаза и
стриктур панкреатического протока
(ПП), стенозы терминального отдела общего
желчного протока и/или двенадцатиперстной
кишки, портальная гипертензия за счет
компрессии воротной и верхней брыжеечной
вен. Терминальная стадия ХП характеризуется
стеатореей и инсулинзависимым сахарным
диабетом (уровень доказательности А).
4. Комплексное
лучевое обследование больных позволяет
определить патогномоничные признаки
поражения паренхимы и протоковой системы
ПЖ (уровень доказательности А).
5. ХП является
фактором риска развития рака ПЖ (уровень
доказательности В).
6. Общая
продолжительность жизни больных ХП
уменьшается (уровень доказательности
В).
Значительная
часть пациентов, страдающая ХП, подлежит
хирургическому лечению, однако, достаточно
часто они неоправданно долго не получают
специализированной помощи, что приводит
к развитию тяжелых необратимых
патологических изменений ПЖ и стойкой
инвалидности. В нашей стране
специализированная квалифицированная
помощь больным, страдающим ХП, оказывается
в небольшом количестве крупных
стационаров. Значительное число пациентов
лечится в общехирургических клиниках
и не получает специализированной помощи.
В
рекомендациях
использована
градация
уровней
доказательств,
опубликованная
в
«Consensus Guidelines on Definition, Etiology, Diagnosis and
Medical, Endoscopic and Surgical Management of Chronic Pancreatitis
German Society of Digestive and Metabolic Diseases» [34] и
«Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis» [28]
(табл.
1).
Основной целью
этих рекомендаций является раннее
выявление больных ХП с последующим
направлением их в специализированные
лечебные центры для оказания рациональной
квалифицированной хирургической помощи.
Строгое соблюдение предлагаемых
рекомендаций предполагает улучшение
результатов лечения больных ХП, что
приведет к улучшению здоровья нации.
К.86.0 Алкогольный |
К.86.1 Другие формы |
К.86.2 Киста поджелудочной |
К.86.3 Псевдокисты |
К.86.8 Другие уточненные |
К.90.1 Панкреатическая |
Хирурги,
занимающиеся лечением больных ХП, должны
знать наиболее распространенные
классификации ХП, используемые в мире:
Марсельско-Римская (1988 г.) [35,
36]
и клиническая (табл. 4) [27].
1. Хронический
кальцифицирующий ХП. Характеризуется
образованием белковых пробок или камней
в протоках ПЖ. Встречается в 49-95%, имеет
два подварианта – с твердыми правильными
кристаллами, обычно связанный с
алкоголизмом и нарушением питания, и
мягкими рентгеннегативными камнями –
обычно при наследственном хроническом
панкреатите.
2. Хронический
обструктивный ХП (выявляется обструкция
панкреатического протока или большого
сосочка двенадцатиперстной кишки
камнем, опухолью, при стриктуре соска
и т.д.).
https://www.youtube.com/watch?v=upload
3. Хронический
фиброзно-индуративный, или воспалительный
хронический панкреатит. Гистологически
характеризуется наличием
мононуклеарно-клеточной инфильтрации
и сопутствующим фиброзом паренхимы
поджелудочной железы.
4. Хронические
кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный ХП).
Таблица 4
Тип | Признаки |
А | болевой |
В | болевой |
С С1 С2 С3 | болевой синдром, есть осложнения ХП стеаторея или диабет стеаторея и диабет стеаторея |
*осложнения панкреатита:
калькулез, кальциноз, желтуха, дуоденостаз,
стриктуры ПП, расширение ПП, кисты,
свищи, спленомегалия, регионарная
портальная гипертензия, асцит
Рекомендации
Формулируя диагноз у больного ХП,
подлежащего лечению в хирургической
клинике, необходимо использовать код
в соответствии с классификацией МКБ-10,
а также указывать осложнения, требующие
хирургической коррекции (уровень
доказательности С)
Анамнестические
данные существенно помогают в диагностике
ХП. Симптоматика ХП весьма специфична.
Основной жалобой является боль в верхнем
отделе живота. Характер боли может
широко варьировать – от тупой или
ноющей, до интенсивной, требующей
применения наркотических анальгетиков.
Боль возникает после нарушения пищевого
рациона (приема алкоголя, жирной или
острой пищи), однако, может не иметь
связи с нарушением диеты.
Больные, страдающие
ХП на протяжении длительного времени,
могут жаловаться на неустойчивый стул,
обусловленный стеатореей.
Билиарная
гипертензия, регистрируемая у 30-35%
больных, не всегда сопровождается
желтухой. Чаще она протекает бессимптомно.
Механическая желтуха возникает у 15%
больных. Возникновению желтухи
предшествует боль в верхнем отделе
живота, характерная для обострения ХП
[17]. Желтуха характерна для больных с
преимущественным поражением головки
ПЖ, что приводит к сдавлению терминального
отдела общего желчного протока.
Портальная
гипертензия, обусловленная сдавлением
или тромбозом воротной, верхней брыжеечной
или селезеночной вен, отмечается у 7-18%
больных. Кровотечения из флебэктазий
пищевода или желудка не являются частым
осложнением ХП [11].
Нарушение
проходимости двенадцатиперстной кишки
присоединяется в тех случаях, когда у
больных имеется дуоденальная дистрофия
(эктопия ткани ПЖ в стенку вертикальной
части двенадцатиперстной кишки).
Симптоматика этого осложнения
соответствует клинике стеноза выходного
отдела желудка: чувство тяжести в
эпигастральной области после приема
пищи, рвота пищей, съеденной накануне.
Развитие декомпенсированной формы
нарушения эвакуации из желудка не
характерно [29].
Кишечные кровотечения
у больных ХП являются патогномоничным
симптомом ЛА ветвей чревного ствола и
верхней брыжеечной артерии. Типичными
проявлениями являются обильная мелена
и общие признаки острой кровопотери.
При этом при гастродуоденоскопии не
обнаруживают изъязвлений в желудке и
двенадцатиперстной кишке, флебэктазий
пищевода.
Литоэкстракция
и механическая литотрипсия целесообразны
при единичных конкрементах диаметром
не более 5 мм, располагающихся в ПП на
уровне головки и тела ПЖ.
Стентирование ПП
целесообразно выполнять при наличии
значимых стриктур – увеличения диаметра
протока более 6 мм дистальнее стриктуры.
Наличие множественных стриктур и
множественного вирсунглитиаза является
противопоказанием к стентированию ПП.
https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru
Для успешного
стентирования панкреатического протока
требуется выполнить панкреатикосфинктеротомию
и дилатацию стриктуры, устранить
вирсунголитиаз. Стентирование
осуществляется пластиковыми стентами
диаметром 8,5 – 10 Fr, длина и форма которых
подбираются индивидуально. Металлические
самораскрывающиеся стенты применяться
не должны. Обтурация пластиковых стентов
происходит через 2-3 месяца, что требует
их замены [50].
Осложнения при
стентировании панкреатического протока
(обострение панкреатита, проксимальная
или дистальная миграция стента, абсцесс
ПЖ) наблюдаются в 6 – 39% наблюдений [24].
Предоперационная подготовка
Подготовка больных
к операции должна включать коррекцию
алиментарных и водно-электролитных
нарушений. У больных, страдающих сахарным
диабетом, необходимо проводить терапию
с участием эндокринолога. При наличии
дуоденальной дистрофии с нарушением
дуоденальной проходимости требуется
интенсивная терапия с элементами
гипералиментации.
Дренирующие операции
https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru
Дренирующие
операции (эндоскопическое стентирование
панкреатического протока, внутреннее
и наружное дренирование постнекротических
кист, цистопанкреатоеюностомия,
продольная панкреатоеюностомия)
направлены на устранение боли, гипертензии
протоковой системы ПЖ и желчных протоков,
сдавления прилежащих органов.
Источник
Год утверждения 2015
Профессиональные ассоциации:
- Российское общество хирургов
- Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
1. Краткая информация
1.1 Определение
Острый панкреатит (ОП) – первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов.
1.2 Этиология и патогенез
Этиологические формы панкреатита:
- Острый алкогольно-алиментарный – 55%
- Острый билиарный – 35%
- Острый травматический 2 – 4 %
- Другие этиологические формы – 6 – 8%
Факторы агрессии
Первичные:
1. трипсин, химотрипсин вызывают протеолиз белков;
2. фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток;
3. липаза приводит к липолитическому некрозу в железе, клетчатке и брыжейке кишки;
4. эластаза разрушает стенку сосудов и соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.
Вторичные:
активация калликреин–кининовой системы ферментами нарушает микроциркуляцию.
Третичные:
макрофаги, мононуклеары, нейтрофилы продуцируют цитокины, угнетающие иммунитет.
Четвертичные:
цитокины, ферменты, метаболиты увеличивают проницаемость стенки кишки, способствующую поступлению токсинов в кровоток и лимфу русло и поражающих органы-мишени.
Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».
Фазы острого панкреатита:
- Отечный (интерстициальный) панкреатит 80-85% — легкая степень с редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, не имеет фаз.
- Некротический панкреатит (панкреонекроз) у 15-20%, средняя или тяжёлая степень, фазовое течение с 2 пиками летальности – ранней (по 1 недели фазы IА и IВ) и поздней (недели и месяцы).
I А фаза – до 3 суток формирование очагов некроза в паренхиме и развитие эндотоксикоза с полиорганной недостаточностью.
I В фаза — реакция организма на очаги некроза резорбтивной лихорадкой и формированием перипанкреатического инфильтрата.
II фаза – секвестрация асептическая и септическая.
1.3 Эпидемиология
Распространенность 32-389 на 1 млн. населения.
Смертность 6-12 на 1 млн. населения.
Общая летальность 2.5%-3.5%; послеоперационная 20%-25%
С 2009 года в структуре «острого живота» ОП сместился с 1 места на 2 с долей 25%-35%, уступив острому аппендициту.
1.4. Кодирование по МКБ-10
Острый панкреатит (K85):
К85.0 – Идиопатический острый панкреатит;
К85.1 – Билиарный острый панкреатит: желчнокаменный панкреатит;
К85.2 – Алкогольный острый панкреатит;
К85.3 – Медикаментозный острый панкреатит;
К85.8 – Другие виды острого панкреатита;
К85.9 – Острый панкреатит неуточнённый.
1.5 Классификация
- ОП лёгкой степени — панкреонекроз не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
- ОП средней степени — с одним из местных проявлений (инфильтрат, псевдокиста, абсцесс), или/и развитие транзиторной — не более 48 часов органной недостаточности.
- ОП тяжёлой степени — с либо не отграниченным инфицированным панкреонекрозом (гнойно-некротический парапанкреатит) или/и развитие персистирующей органной недостаточности.
2. Диагностика
Клинические проявления зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и органной недостаточности.
Каждой фазе заболевания соответствует клинико-морфологическая форма, поэтому диагностика проводится в зависимости от фазы заболевания.
Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести ОП (СПб НИИ СП, 2006г):
- перитонеальный синдром;
- олигурия (менее 250 мл за 12 часов);
- кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
- САД менее 100 мм.рт.ст;
- энцефалопатия;
- Hb более 160 г/л;
- лейкоцитов более 14 х109/л;
- глюкоза крови более 10 ммоль/л;
- мочевина более 12 ммоль/л;
- метаболические нарушения по ЭКГ;
- вишнёвый или коричнево-чёрный ферментативный экссудат при лапароскопии/ лапароцентезе;
- при лапароскопии распространённый ферментативный парапанкреатит, выходящий за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
- распространённые стеатонекрозы при лапароскопии;
- отсутствие эффекта от базисной терапии.
Оценка шкалы:
- 5 признаков — с 95% вероятностью тяжёлая форма ОП.
- 2-4 признака – ОП средней степени, госпитализация в ОРИТ.
- 0 – 1 признак – лёгкая форма ОП, госпитализация в хирургическое отделение.
Для оценки органных и полиорганных дисфункций используют шкалу SOFA.
При невозможности определения тяжести ОП по шкалам — клинико-лабораторные критерии ОП:
- признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
- гипокальциемия <1,2 ммоль/л,
- гемоконцентрация: Нb> 160г/л или Ht > 40 Ед., глюкоза > 10 ммоль/л;
- СРБ >120мг/л;
- шок (САД2 2
- почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин >177 мкмоль/л);
- печеночная недостаточность (гиперферментемия);
- церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
- желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки);
- коагулопатия (тромбоциты
Срочное ЭПСТ с литоэкстракцией при вклинении камня большого дуоденального сосочка (БДС):
- интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками;
- быстро прогрессирующая желтуха;
- отсутствие желчи в ДПК при ФГДС;
- признаки билиарной гипертензии на УЗИ.
Показания к КТ/МСКТА (МРТ):
- неясность диагноза и дифференциальная диагностика;
- необходимость подтверждения тяжести по клиническим прогностическим признакам;
- отсутствие эффекта от консервативного лечения.
Сроки выполнения МСКТА (МРТ):
- для диагностики панкреонекроза на 4 – 14 сутки заболевания;
- при прогрессировании заболевания;
- при отсутствии эффекта от лечения;
- для уточнения локализации очагов нагноения перед дренирующими вмешательствами.
КТ–индекс тяжести панкреатита по Бальтазару не обязательное исследование, но используется для прогноза тяжести заболевания.
Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата в IВ фазе
Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка — признаки тяжёлого или среднетяжёлого панкреатита.
Определяют:
- показатели синдрома системного воспалительного ответа: лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, увеличенное СОЭ, повышение фибриногена, СРБ и др.;
- УЗ-признаки ПИ (сохраняющееся увеличение железы, нечёткость контуров и появление жидкости в клетчатке).
Для мониторинга ПИ рекомендуется:
- динамическое исследование клинико-лабораторных показателей;
- не менее 2-х УЗИ на 2-й неделе заболевания;
- в конце 2-й недели КТ зоны поджелудочной железы.
Возможные исходы к концу IВ фазы:
- рассасывание сроком до 4 недель;
- асептическая секвестрация панкреонекроза с формированием псевдокисты: стабилизация размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании ССВР на фоне гиперамилаземии;
- септическая секвестрация (гнойные осложнения).
Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы во II фазе заболевания в фазе асептической секвестрации
Постнекротическая псевдокиста формируется от 4 недель до 6 месяцев.
Критерии верификации кисты:
- стихание ССВР на фоне гиперамилаземии;
- на УЗИ/КТ к 5-й неделе в парапанкреальной клетчатке увеличение скопления жидкости с образованием стенок.
При отсутствии осложнений возможно амбулаторное лечение с УЗИ-мониторингом кисты каждые 2-4 недели.
Протокол диагностики гнойных осложнений во II фазе заболевания в фазе септической секвестрации
Инфицирование очага деструкции происходит в конце 2-й – начале 3-й недели.
При позднем поступлении, неадекватном лечении или слишком ранней операции, инфицирование может миновать период асептической деструкции («перекрест фаз»).
Инфицированный панкреонекроз:
- отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА);
- не отграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП).
Верификация гнойных осложнений:
- прогрессия клинико-лабораторных показателей острого воспаления на 3-й неделе;
- на МСКТА, МРТ, УЗИ нарастание девитализированных тканей и/или пузырьки газа;
- положительная бактериоскопия и бакпосев аспирированного при тонкоигольной пункции.
Осмотр хирурга на первом часу госпитализации.
2.1 Жалобы и анамнез
Подозрение на острый панкреатит:
- выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера;
- многократная рвота;
- напряжение мышц в верхней половине живота.
Часто симптомам предшествует обильный прием пищи или алкоголя, желчнокаменная болезнь.
Типичный болевой синдром обязателен, он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками.
Начало ОП — время появления абдоминального болевого синдрома.
При выраженном болевом синдроме допустима инъекция спазмолитических и НПВС.
2.2 Физикальное обследование
Оценка общего состояния пациента.
Для острого панкреатита характерны:
- олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
- кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
- САД менее 100 мм.рт.ст;
- энцефалопатия;
Пальпация живота с оценкой перитониальных симптомов:
- живот обычно мягкий во всех отделах;
- небольшая резистентность или умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области;
- положительный симптом Керте;
- симптом Щеткина—Блюмберга вначале отсутствует или слабо выражен.
2.3 Лабораторная диагностика
- Общий анализ крови (развернутый)
- Биохимический анализ крови (развернутый)
- Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам.
2.4 Инструментальная диагностика
Всем пациентам выполняют УЗИ органов брюшной полости.
Дополнительная визуализация в соответствии с протоколами диагностики ОП.
3. Лечение
Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания.
3.1 Консервативное лечение
Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания
Рекомендуется интенсивная консервативная терапия.
Лапаротомия показана лишь при развитии осложнений хирургического профиля, неустранимых минимально инвазивными технологиями.
I. Лечение ОП лёгкой степени
Госпитализация в хирургическое отделение.
Базисный лечебный комплекс:
- голод;
- зондирование и аспирация желудочного содержимого;
- местная гипотермия (холод на живот);
- анальгетики;
- спазмолитики;
- инфузионная терапия до 40 мл/1 кг веса с 24-48-часовым форсированным диурезом.
Базисную терапию усиливают ингибиторами панкреатической секреции.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов и, хотя бы ещё одном признаке шкалы экспресс оценки, констатируют среднетяжёлый (тяжелый) панкреатит.
При среднетяжелом (тяжелом) панкреатите лечение проводится в отделение реанимации и интенсивной терапии по протоколам III, IV.
II. Интенсивная терапия острого панкреатита средней степени
Госпитализация в ОРИТ, при отсутствии органной недостаточности и прогрессирования в течение суток возможен перевод в хирургическое отделение.
Основной вид лечения – консервативная терапия.
Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.
Специализированное лечение:
- ингибиторы секреции поджелудочной железы, оптимально первые трое суток;
- активная реологическая терапия;
- инфузионная терапия не менее 40 мл/1 кг массы тела с форсированием диуреза при органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний);
- антиоксидантная и антигипоксантная терапия;
- эвакуация токсических экссудатов по показаниям;
- при ферментативном перитоните – санационная лапароскопия, допускается чрескожное дренирование под УЗ-наведением или лапароцентез.
Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью.
III. Интенсивная терапия острого панкреатита тяжёлой степени
Госпитализация в ОРИТ.
Основной вид лечения – интенсивная терапия.
Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.
Рекомендуются:
- экстакорпоральные методы детоксикации: плазмаферез; гемофильтрация
- назогастральное зондирование для декомпрессии;
- при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки;
- коррекция гиповолемических нарушений;
- эпидуральная блокада;
- дезагрегантная антитромботическая терапия.
Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью в первые трое суток заболевания.
Лечение IВ фазы, т.е. перипанкреатического инфильтрата
У большинства пациентов лечение консервативное.
Лапаротомия на 2-й неделе ОП только при неустранимых минимально инвазивными технологиями осложнениями хирургического профиля: деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.
Состав лечебного комплекса:
- продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии;
- лечебное питание стол № 5 (среднетяжёлый ОП);
- нутриционная поддержка: пероральная, энтеральная или парентеральная (тяжёлый ОП);
- системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва — карбапенемы);
- иммунотерапия (коррекция клеточного и гуморального иммунитета).
Поздняя (II) фаза (секвестрации)
Лечение ОП в фазе асептической секвестрации, т.е. лечения псевдокисты поджелудочной железы.
Не рекомендуется оперировать псевдокисты небольшого размера — менее 5см, динамическое наблюдение хирурга.
Псевдокисты большого размера — более 5см оперируют в плановом порядке при отсутствии осложнений.
Операция выбора незрелой псевдокисты (менее 6 мес.) — наружное дренирование.
Зрелая псевдокиста (более 6 мес.) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.
Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:
- инфицирование;
- кровотечение в полость кисты;
- перфорация с прорывом в брюшную полость с развитием перитонита.
- сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.
3.2 Хирургическое лечение
Ранняя (I) фаза
Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания.
Показание к лапароскопии:
- перитонеальный синдром;
- необходимость дифференциальной диагностики;
- удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.
Лапароскопические признаки ОП:
- отёк корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
- выпот с высокой активностью амилазы — в 2-3 раза больше амилазы крови;
- стеатонекрозы.
Лапароскопические признаки тяжёлого ОП:
- геморрагический характер ферментативного выпота;
- распространённые очаги стеатонекрозов;
- обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки за пределами железы;
Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания не исключает тяжёлый ОП.
Поздняя (II) фаза (секвестрации)
Лечение ОП в фазе септической секвестрации, т.е. лечение гнойных осложнений.
Рекомендуется хирургическое вмешательств для санации поражённой забрюшинной клетчатки.
Основной метод санации гнойно-некротических очагов – некрсеквестрэктомия одномоментная или многоэтапная, минимально инвазивная или традиционная.
Предпочтительны минимально инвазивные вмешательства:
- дренирование под УЗ-наведением;
- ретроперитонеоскопия;
- минилапаротомия с набором «Мини-ассистент» и др.
При неэффективности минимально инвазивного дренирования операция выбора — санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией.
Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами.
Оптимальный срок первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией — 4-5 недели заболевания.
При развитии осложнений, не купируемых минимально инвазивным вмешательством, выполняют открытую операцию, в том числе из мини-доступа.
После операции у большинства формируется наружный панкреатический свищ, который лечится консервативно и самостоятельно закрывается за 2-4 месяца.
При панкреатическом свище, не закрывающемся более 6 месяцев, рекомендуется плановое оперативное лечение.
В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:
- парентеральная или зондовая энтеральная нутриционная поддержка при невозможности
