Реферат по терапии панкреатит

Л е ч е н и е п а н к р е а т и т а

Лечение острого панкреатита представляется сложной задачей. Несмотря на ряд достижений в этой области, летальность до сих пор остаётся высокой. Сравнительная оценка консервативного и оперативного методов лечения указывает на то, что большинство хирургов отдают предпочтение консервативным методам лечения
. Только

20 — 25 % больных острым панкреатитом оперируются, а

70 — 75 % лечатся консервативно. При общей летальности в

9 — 10 % оперативное лечение сопровождается 26 % смертельных исходов, а конервативное — лишь 3 %. Однако эти данные не дискредитируют оперативный метод лечения, так как операции подвергаются наиболее тяжёлые больные, страдающие гнойно-некротическими формами острого панкреатита.

Консервативное лечение
острого панкреатита должно включать элементы патогенетической и симптоматической терапии.
Она должна быть направлена по следующим путям :

1) борьба с болью;

2) угнетение секреции поджелудочной железы;

3) инактивация ферментов, поступивших в кровь и окружающие ткани;

4) уменьшение спазма сфинктера Одди;

5) борьба с нарушениями гемодинамики;

6) коррекция гидроионных нарушений;

7) предупреждение и борьба с инфекцией.

Все больные острым панкреатитом нуждаются в срочной госпитализации.
Устанавливается строгий постельный режим, исключается ротовое питание.
Для борьбы с болью назначаются анальгетики (промедол, фентанил); морфий, являющийся мощным вагомиметиком, вводить не следует, так как он вызывает спазм сфинктера Одди. Рекомендуется внутривенное вливание новокаина ( 0,25% раствор 200 — 250 ml капельным путём) и паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому ( 0,25% новокаин по 100 — 120 ml на каждую сторону), антибиотики (пенициллин, стрептомицин). Назначаются инъекции атропина (0,1% раствор по 1ml 2 — 3 раза в день) и папаверина (2% 1 — 2 ml подкожно). При сильных болях, иррадиирующих в область сердца, положительный эффект даёт применение нитроглицерина (1% 2 — 3 капли под язык на кусок сахара), как при стенокардии.

В связи с парезом ЖКТ необходимо ввести постоянный зонд в желудок для аспирации желудочного содержимого. Доказано, что при снижении температуры ферментная функция поджелудочной железы заметно снижается. Всвязи с этим рекомендуется применение холода на живот, а также ряд авторов сообщают о хороших результатах применения метода локальной гипотермии желудка, которая достигается перфузией охлаждаемой до 2 — 4 0
С тепла жидкости через 2-х просветный желудочный зонд на протяжении 3 — 5 часов. Этот метод может быть применён у оперированных больных.

Учитывая значительные нарушения кислотно-щелочного, белкового и гидроионного состояния, показано парентеральное введение плазмозаменителей, плазмы и электролитов. С этой целью вводится в/в капельным путём от 3-х до 5 литров растворов (физиологический раствор поваренной соли, реополиглюкин, 5% глюкоза с инсулином, витамины С и В1
). При выраженном ацидозе показано вливание 5% раствора бикарбоната натрия, или трис-буфера.

Для коррекции электролитных нарушений вводится в/в хлористый калий ( 5% 10 — 20 ml на физиологическом растворе) и хлористый кальций ( 10% 5 — 10 ml ). Введение жидкости должно производиться под тщательным контролем функции почек. Положительный эффект получен от применения форсированного диуреза с помощью диуретиков

(маннитол, лазикс).

Лечение острого панкреатита стероидными гормонами требует осторожности. Известны случаи развития стероидного панкреатита, эффективность же препаратов коры надпочечников доказана недостаточно.

Для предупреждения инфекционных осложнений показано применение антибиотиков широкого спектра действия. Необходим также контроль за свертывающей системой крови. Склонность к тромбообразованию нередко сопровождает острый панкреатит. В этих случаях показано назначение антикоагулянтов.

Существенным сдвигом в консервативном лечении острого панкреатита явилось синтезирование ингибиторов ферментов поджелудочной железы.

В 1953 году Фрей синтезировал трасилол, который является мощным ингибитором трипсина и калликреина. Добывается трасилол из околоушных желёз рогатого скота. Кроме этого, Аструп синтезировал ингибитор трипсина — контрикал. Трасилол тормозит действие трипсина, калликреина, химотрипсина ( 1 ЕД инактивирует 0,8 мкг кристаллического трипсина ). Выпускается для в/в и местного применения.

Антиферментная терапия снижает интоксикацию, уменьшает явления сосудистой недостатаочности и в комплексе лечебных мер играет существенную роль. Наилучшие результаты антиферментная терапия даёт при отёке поджелудочной железы, несколько худшие — при геморрагических формах и мало эффективна при некротических и гнойных формах острого панкреатита.

Хирургическое лечение

Показаниями для оперативного лечения острого панкреатита служит отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастание явлений интоксикации, прогрессирующее увеличение содержания амилазы мочи и крови или, напротив, резкое падение этих показателей при нарастании лейкоцитоза, нейтрофиллёза, гипокалиемии (признаки некроза), нарастание сахара крови ( некроз хвоста железы). Появление выраженных признаков раздражения брюшины свидетельствует о выходе процесса за пределы сальниковой сумки.

Операция производится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Срединная верхняя лапаротомия, вскрытие сальниковой сумки ( чаще всего через желудочно-ободочную связку), введение новокаина с антибиотиками и трасилолом под париетальную брюшину вокруг всей поджелудочной железы. При обнаружении участков некроза — рассечение брюшины над железой по её длинной оси, подведение тампонов и микроирригаторов для введения ингибиторов и антибиотиков. Целесообразнно также ввести в сальниковую сумку 1 — 2 флакона сухой плазмы, которая частично примет на себя переваривающее действие ферментов. С целью ограничения очага поражения от остальной полости брюшины целесообразно края сальниковой сумки фиксировать к париетальной брюшине у краёв раны

( марсупиализация).

Во время операции следует осмотреть и желчный пузырь, так как нередко панкреатит сочетается с холециститом, а в ряде случаев является следствием его. Если желчный пузырь напряжён, увеличен, содержит конкременты, или выражены явления острого холецистита, показана разгрузочная холецистотомия и дренирование желчного пузыря через отдельный разрез в правом подреберье. Удаления желчного пузыря на фоне острого панкреатита следует избегать.

В послеоперационном периоде проводится весь комплекс консервативных лечебных мер, изложенный выше. Через дренаж 2 — 3 раза в сутки вводятся антибиотики и ингибиторы.

Если во время операции обнаружены выраженные явления перитонита, показано применение перитонеальной перфузии. С этой целью через отдельные небольшие разрезы вводятся полиэтиленовые трубки и через них проводится орошение полости брюшины раствором Рингера с добавлением антибиотиков и трасилола.

В связи с тем, что операция при остром панкреатите должна носить максимально щадящий характер, а у многих больных имеется сопутствующая патология со стороны желчевыводящих путей , желательно в остром периоде избежать оперативного вмешательства, а оперировать больных в “холодном” периоде, когда появляется возможность устранить нарушение дренажной функции желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

План:

Введение
• 1 Классификация
• 2 Этиология
• 3 Клинические проявления
• 4 Диагностика
• 5 Лечение
  • 5.1 Тактика
  • 5.2 Хронический панкреатит

Введение

Панкреатит (лат. pancreatitis, от др.-греч. πάγκρεας — поджелудочная железа + -itis — воспаление) — группа заболеваний и синдромов, при которых наблюдается воспаление поджелудочной железы. При воспалении поджелудочной железы ферменты, выделяемые железой, не выбрасываются в двенадцатиперстную кишку, а активизируются в самой железе и начинают разрушать её (самопереваривание). Ферменты и токсины, которые при этом выделяются, могут попасть в кровоток и серьёзно повредить другие органы, такие, как сердце, почки и печень. Острый панкреатит — это очень серьёзное состояние организма, которое требует незамедлительного лечения. Причём, как правило, в случае острого панкреатита обязательно требуется лечение в больнице под наблюдением врачей.

1. Классификация

По характеру течения различают:

1. острый панкреатит
2. острый рецидивирующий панкреатит
3. хронический панкреатит
4. обострение хронического панкреатита

Чаще всего хронический панкреатит является результатом перенесенного острого панкреатита. Градация между острым рецидивирующим и обострением хронического панкреатита весьма условны. Проявление панкреатического синдрома (амилаземия, липаземия болевой синдром) менее чем через 6 месяцев от начала заболевания считается рецидивом острого панкреатита, а более 6 месяцев — обострением хронического.

По характеру поражения железы (объём поражения железы — размер участка некроза железы), различают:

1. Отечная форма (некроз единичных панкреатоцитов без образования островков некроза).

2. Деструктивная форма (панкреатонекроз), который может быть:

• Мелкоочаговый панкреонекроз.
• Среднеочаговый панкреонекроз.
• Крупноочаговый панкреонекроз.
• Тотально-субтотальный панкреонекроз.

Термин «Панкреатонекроз» является скорее патологоанатомическим, нежели клиническим, ввиду чего использовать его в качестве диагноза не совсем верно. Под термином тотально-субтотальным панкреонекрозом понимается деструкция железы с поражением всех отделов (головка, тело, хвост). Абсолютно тотальный панкреонекроз не встречается.

Согласно классификации острого панкреатита, предложенной В. И. Филиным в 1979 г., различают следующие фазы:

1. Ферментативная фаза (3-5 суток).

2. Реактивная фаза (6-14 суток).

3. Фаза секвестрации (с 15х суток).

4. Фаза исходов (6 месяцев и более от начала заболевания).

За основу взяты клинические проявления острого панкреатита.

А. Д. Толстой несколько изменил данную классификацию с морфологической классификацией, в результате получилась клинико-морфологическая классификация острого панкреатита, которая будет приведена позже.

По летальности различают:

1. Раннюю летальность (в результате полиорганной недостаточности).

2. Позднюю летальность (в результате гнойно-септических осложнений деструктивного панкреатита — гнойно-некротического парапанкреатита).

2. Этиология

Наиболее частыми причинами панкреатита являются желчекаменная болезнь. Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Большие дозы витаминов А и Е могут так же стать причиной обострения хронического панкреатита. Врожденный панкреатит.

3. Клинические проявления

Клинические проявления острого и хронического панкреатита различаются. Часто после перенесенного острого панкреатита образуются псевдокисты поджелудочной железы, которые относят к хроническому панкреатиту. На фоне хронического панкреатита возможно возникновение острого панкреатита, что не эквивалентно обострению хронического панкреатита.

Среди типичных признаков острого панкреатита: интенсивная боль в эпигастрии, боль внезапная, сильная, постоянная в верхней половине живота. Иррадиация в левую половину туловища. Рвота — неукротимая, с примесью желчи и не приносящая облегчения.

При увеличении головки поджелудочной железы — возможна механическая желтуха (нарушение оттока желчи, приводящее к накоплению желчных пигментов в крови и тканях организма), сопровождающаяся желтизной кожи, окраской мочи в тёмный цвет и осветлением кала.

4. Диагностика

Диагностика острого и хронического панкреатита значительно различаются. См. основные статьи, посвященные этим заболеваниям.

Узи, ФГС и лапароскопия.

5. Лечение

5.1. Тактика

Лечение зависит от степени тяжести заболевания. Если не развиваются осложнения, в виде поражения почек или легких, то острый панкреатит проходит. Лечение направлено на поддержание жизненных функций организма и предотвращение осложнений. Пребывание в больнице может быть необходимым, так как требуется внутривенное введение препаратов.

Если формируются ложные кисты поджелудочной железы, их можно удалить хирургическим путем.

Если проток поджелудочной железы или желчный проток блокируются желчным камнем, то острый приступ обычно продолжается только несколько дней. В серьезных случаях, человеку может потребоваться внутривенное питание (парентеральное питание) от 3 до 6 недель, пока поджелудочная железа восстанавливается. В легких случаях болезни парентеральное питание не применяется.

После пребывания в больнице пациенту рекомендуется не употреблять алкоголь и соблюдать щадящую диету. Когда острый панкреатит проходит, врач определяет причину, что может предотвратить приступы в будущем. У некоторых людей причина приступа ясна, но у других нужно проводить исследования.

5.2. Хронический панкреатит

Облегчить боль — это первый шаг при лечении хронического панкреатита. Следующий шаг: это планирование диеты, которая ограничивает содержание углеводов и жиров, поступающих с едой.

Врач может назначить принимать панкреатические ферменты с едой, если поджелудочная железа не выделяет их достаточно. Иногда необходимы инсулин или другие препараты, чтобы контролировать уровень глюкозы в крови.

Люди с панкреатитом должны прекратить употреблять спиртные напитки, придерживаться специальной диеты и регулярно принимать лекарственные препараты в соответствии с назначениями врача.

скачать
Данный реферат составлен на основе статьи из русской Википедии.
Синхронизация выполнена 11.07.11 00:20:34
Похожие рефераты: Острый панкреатит, Хронический панкреатит.

Категории: Заболевания по алфавиту, Заболевания жёлчного пузыря желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Текст доступен по лицензии Creative Commons Attribution-ShareAlike.