Реферат на тему перфоративная язва желудка

Министерство
здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО Уральский
государственный медицинский университет

Кафедра хирургических
болезней

Реферат на тему
«Перфоративная язва»

Выполнила: студентка
лечебно-профилактического факультета

Группа ОЛД 616
Якимова К.И.

Преподаватель:
к.м.н. Овчинников В.И.

Екатеринбург,
2013г.

Перфорация
язвы желудка и 12-перстной кишки является
одним из тяжелейших осложнений язвенной
болезни. По сообщениям оте­чественных
и иностранных авторов, прободные язвы
составляют от 2 до 32% среди других
осложнений язвенной болезни. Частота
этого осложнения у больных язвенной
болезнью колеблется, по данным различных
авторов, от 2,6 до 53%.

В
последние годы в связи с улучшением
жизненного уровня на­селения и более
успешным лечением неосложненных форм
язвен­ной болезни число больных
прободной язвой уменьшилось. Если еще
два-три десятилетия назад среди причин
разлитого перитонита про­бодная язва
занимала второе место после деструктивного
аппенди­цита, то в последние годы
деструктивный холецистит отодвинул
яз­венные перфорации на третью ступень.

Причины
перфорации при язвенной болезни
разнообразны. Глав­ными из них можно
считать: прогрессирование деструктивного
про­цесса в развитии язвы, нарушение
пищевого режима и физическое напряжение,
которое ведет к увеличению внутрижелудочного
давле­ния.

Многие
авторы отмечают наибольшее количество
перфораций в послеобеденные часы
(«Perforation
nach
mittag»,
по определению немецких авторов). Так,
по данным А.Н. Спиридонова (1957), после
обеда произошло 41,7% всех прободений.
Вместе с тем предположе­ние, что после
обеда желудок переполнен пищей, стенки
его растяну­ты и прободение является
следствием этих механических условий,
разделяют не все. В послеобеденные часы
имеет место более силь­ное пептическое
действие желудочного сока.

Известную
роль в развитии перфораций может играть
злоупот­ребление алкоголем. Имеет
значение и токсико-аллергическое влияние
некоторых медикаментов (аспирина,
салицилатов, бутадиона), некоторых
гормональных препаратов (преднизолона,
кортизона, АКТГ). Поэтому назначение
этих препаратов при хроническом тече­нии
язвенной болезни должно быть ограничено.

Большое
значение в возникновении этого осложнения
язвенной болезни имеют нервно-психические
факторы. Например, во время

сильных
бомбардировок Лондона в период второй
мировой войны количество язвенных
перфораций значительно увеличивалось.

Почти
все хирурги, изучавшие прободную язву
желудка и 12-перстной кишки, отмечают
зависимость частоты прободения от
време­ни года. Перфорации возникают
большей частью весной, осенью и зимой.
Так, по данным И.И. Неймарка, на весенний
и зимний перио­ды приходится наибольшее
количество больных — 59%.

Перфорация
язвы встречается в любом возрасте, но
максималь­ная частота отмечена между
20 и 50 годами.

Перфорация
желудка и двенадцатиперстной кишки
чаще возни­кает у мужчин. По данным
Г. Мондора, из 399 случаев перфораций 366
было у мужчин, а 33 -у женщин. Данные
современных статистик аналогичны. Так,
из 208 больных прободными язвами, лечившихся
в клинике госпитальной хирургии
Смоленского медицинского института с
1946 по 1962 г., мужчин было 190 (91,4%),
женщин-18(8,6%). Таким образом, соотношения
числа прободений у мужчин и женщин в
среднем составляет 10:1, в то время как
при неосложненных фор­мах язвенной
болезни это соотношение выглядит как
5:1 или 4:1.

Данные
о локализации язвенных перфораций
противоречивы. По мнению С.С. Юдина,
главным образом перфорация наступает
дуоде­нальных язв. По сводной статистике
И.И. Неймарка, из 10771 пробо­дения 56,2%
падает на желудок и 43,8% — на двенадцатиперстную
кишку. Подавляющее большинство перфораций
локализуется на пе­редней стенке
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Встречаются и прободения язв задней
стенки; иногда последние сочетаются с
про­бодением язв передней стенки
(перфоративные «целующиеся язвы»).
Наиболее часто перфоративные язвы
располагаются в области луко­вицы
двенадцатиперстной кишки, в пилорическом
отделе и по ма­лой кривизне желудка,
реже — в препилорическом, кардинальном
от­делах и по большой кривизне желудка.

Прободение
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
в насто­ящее время принято делить
натри основные группы:

  • открытое
    прободение в свободную брюшную полость;

  • прикрытое
    прободение;

  • атипичные
    формы прободения.

В
подавляющем большинстве случаев
наблюдается открытое прободение в
свободную брюшную полость, которое
вызывает раз­витие диффузного
перитонита.

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
(Б.Д. Комаров, 1976)

По
этиологии — язвенные и гормональные.

По
локализации:

  1. язвы
    желудка:

  • малой
    кривизны

  • передней
    стенки

  • задней
    стенки

  • большой
    кривизны

  • антральные

  • препилорические

  • пилорические

  • кардиальные

  1. язвы
    12-перстной кишки:

  • передней
    стенки

  • задней
    стенки

По
течению:

  • прободение
    в свободную брюшную полость;

  • прободение
    прикрытое;

  • прободение
    атипичное.

После
перфорации язв условно выделяют три
периода:

  • шок;

  • мнимое
    благополучие;

  • перитонит.

ДИАГНОСТИКА

При
поступлении больного с подозрением на
перфорацию гастродуоденальной язвы
необходимо:

  1. Тщательно
    собрать жалобы и анамнез: обратить
    внимание на симптомы заболевания в
    момент перфорации (внезапная мучи­тельная
    боль в верхней половине живота типа
    «удара кинжалом», ее иррадиация,
    поведение больного, занимаемая поза,
    наличие тошно­ты, рвоты, сухости во
    рту, жажды и др.), язвенные и косвенные
    признаки язвенной болезни, ее обострения
    (время года), связь с приемом пищи,
    алкоголя и лекарственных препаратов
    (ацетилсалициловая кис­лота,
    индометацин, фенилбутазон, напроксен,
    ибупрофен, преднизолон и др.), погрешности
    в диете, «малые симптомы» при раке
    желуд­ка, сопутствующие заболевания.

  1. Провести
    полное клиническое обследование
    больного с тща­тельным исследованием
    локального статуса: участие живота в
    акте дыхания (неподвижность диафрагмы),
    тип дыхания (грудной, брюш­ной,
    смешанный, поверхностный), форма живота
    (рельеф мышц пе­редней стенки,
    напряжение мышц, наличие деформации),
    гипересте­зия кожи живота, наличие
    симптомов раздражения брюшины,
    исчез­новение печеночной тупости
    (воздух в брюшной полости), притуп­ление
    в отлогих местах (жидкость), аускультивно
    — резонирование шу­мов грудной клетки
    до уровня пупка, шум трения плевры в
    области реберной дуги и эпигастрии, а
    также сухость языка, вздутие кишеч­ника,
    неотхождение газов и отсутствие стула,
    а в первые часы — несо­ответствие
    частоты пульса температуры тела и
    общему состоянию больного.

  2. Экстренно
    выполнить обзорную рентгенографию
    органов брюшной полости стоя
    (поддиафрагмальньгх пространств) или
    лежа на левом боку (при тяжелом состоянии
    больного). В сомнительных случаях
    следует дать больному выпить 40-60 мл
    водорастворимого контрастного вещества
    (кардиотраст, урографин, гипак и др.) и
    по­вторить рентгенографию органов
    брюшной полости (определить наличие
    выхода контраста за пределы контура
    желудка) или через зонд ввести в желудок
    300-500 cmiвоздуха
    и сделать пневмограмму.

  1. В
    сомнительных случаях показана экстренная
    эзофагофиброгастроскопия и лапароскопия.

  1. Выполнить
    дополнительные лабораторные исследования,
    ЭКГ и консультации смежных специалистов.

Читайте также:  Можно ли пенталгин при язве желудка

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ

Дифференциальную
диагностику следует проводить с острым
холециститом, острым панкреатитом
острым гастритом, флегмоной желудка,
острым аппендицитом, печеночной коликой,
кишечной не­проходимостью, пневмонией,
диафрагмальным плевритом, инфарк­том
миокарда, расслаивающейся аневризмой
брюшной аорты, тром­бозом сосудов
брыжейки, внематочной беременностью.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ТАКТИКА

Перфоративная
язва желудка и 12-перстной кишки служит
абсо­лютным показанием для экстренной
операции. Необходимо выпол­нить
экстренную лапаротомию, удалить из
брюшной полости из­лившееся содержимое
желудка и 12- перстной кишки, обнаружить
место перфорации и определить объем
операции. Если операцион­ная находка
не соответствует дооперационному
диагнозу, то провес­ти ревизию верхнего
этажа брюшной полости, обратив внимание,
не поступает ли экссудат из Винслова
отверстия, вскрыть желудочно-ободочную
связку, осмотреть заднюю стенкужелудка
и поджелудоч­ную железу.

Оптимальным
вариантом лечения прободной язвы в
условиях неотложной хирургии является
ушивание перфоративной язвы с обязательным
дренированием брюшной полости. Ушивание
может быть произведено через лапаротомию
или эндохирургическим пу­тем, в
зависимости от обстоятельств.

Наряду
с общепринятыми методиками исследования
больных, перенесших ушивание прободной
язвы, таких как рентгеновские,
эн­доскопические и др. методы, при
выборе тактики лечения больных, или
способа оперативного пособия обязательно
проводятся:

  • компьютерная
    рН-метрия по модифицированной методике
    Лея;

  • компьютерное
    исследование моторики желудка и
    12-перстной кишки;

  • исследование
    реакции симпатической и парасимпатической
    не­рвной системы с компьютерной
    обработкой полученных данных.

Эти
исследования проводятся через 2 месяца
после ушивания прободной язвы. Они
позволяют выделить следующие группы
боль­ных:

  • которые
    могут успешно лечиться консервативно
    (таких больных, перенесших ушивание
    перфоративной язвы может быть от 20% до
    65%);

  • которым
    показана селективная проксимальная
    ваготомия с воз­можным сочетанием с
    дренирующими операциями, или антрумэктомией
    (таких больных, перенесших ушивание
    прободной язвы может быть 3% — 5%);

  • которым
    показаны резекционные способы лечения,
    дифферен­цировано, по показаниям
    типа Бильрот — 1 или Бильрот — 2.

Тот
или иной способ лечения в экстренном
порядке может быть

выполнен,
если ранее больной прошел исследование
по предполага­емой схеме и у него был
ранее (до перфорации язвы) определен
спо­соб лечения, или оперативного
пособия. Если этого не было сдела­но,
во всех случаях, независимо от квалификации
хирургов или нали­чия (отсутствия)
перитонита необходимо ушить язву. Через
2-3 меся­ца больного дообследовать и
дальше решать тактику его лечения.

При
отсутствии названных методов исследования,
объем и ме­тод хирургического пособия
определяется следующими факторами:

  • квалификацией
    хирургической бригады;

  • сроками
    доставки больного от начала перфорации;

  • локализацией
    и размерами язвенного дефекта;

  • вариантом
    клинического течения язвенной болезни
    (длитель­ность страдания, наличие
    или отсутствие сочетанных осложне­ний
    язвенной болезни);

  • возрастом
    больного;

  • сопутствующими
    заболеваниями;

  • оснащенностью
    современной лапароскопической
    аппаратурой.

Ушивание
при этом следует выполнять при отсутствии
показа­ний или условий для резекции
желудка или ваготомии (у лиц молодо­го
возраста, при отсутствии язвенного
анамнеза и малигнизации язвы).

Ушивание
язвы показана также больным старческого
возраста с тяжелыми заболеваниями
сердечно-сосудистой, дыхательной систем,
другими сопутствующими заболеваниями,
когда тяжесть общего за­болевания
диктует необходимость сокращения до
минимума объема и продолжительности
операции (в связи с высокой степенью
опера­ционного риска).

Ушивание
целесообразно выполнять двухрядным
швом в попе­речном направлении к
продольной оси желудка. Широкое
распрост­ранение получили методы
М.И. Островского, Д.П. Чухриенко, И.И.
Неймарка.

По
методу М.И. Островского швы накладывают
через все слои стенки желудка к поперечно
продольной оси органов. Поверх этажа
швов накладывают серозные швы, к которым
фиксируют саль­ник на ножке.

При
ушивании перфоративной язвы желудка
по методу Д.П. Чух­риенко сальник на
ножке не подвязывают, а подшивают к
окружнос­ти ушитой язвы.

Метод
И.И. Неймарка заключается в наложении
швов вдоль про­дольной оси желудка в
пределах здоровых тканей со вколом и
выколом на одной и другой стороне от
язвы. Шов не должен проникать через
слизистую оболочку в просвет желудка.
Второй ряд швов не накладывается. По
окружности язвы фиксируется сальник.
Швы дол­жны быть из капроновых или
лавсановых нитей. При наличии боль­шого
инфильтрата вокруг язвы в связи с
опасностью прорезывания швов применяют
тампонаду перфорации по методу В.И.
Оппеля -И.Н. Поликарпова (рис.2).

Радикальными
операциями при перфоративных желудочных
яз­вах являются резекции желудка, а
при дуоденальных возможны раз­личные
виды ваготомии с дренирующими операциями.
Условия их выполнения следующие: ранние
сроки доставки больных после пер­форации
(первые 6 часов, когда нет разлитого
фибринозно-гнойного перитонита) тяжесть
состояния больного позволяет выполнить
опе­рацию, наличие хирурга высокой
квалификации, обеспеченность
ин­струментами, аппаратурой и
подготовленными ассистентами.

Реферат на тему перфоративная язва желудка

Показанием
к резекции желудка при перфоративной
язве желуд­ка следует считать:

  • длительный
    язвенный анамнез;

  • наличие
    сочетания нескольких осложнений
    язвенной болезни;

  • пилородуоденальный
    стеноз II
    — IV степени;

  • недавно
    проведенный полноценный курс
    консервативной про­тивоязвенной
    терапии (6 месяцев);

  • большие
    размеры язвы (более 2 см);

  • полный
    или неполный отрыв желудка от 12-перстной
    кишки при перфорации язвы.

Читайте также:  Какие продукты на язву желудка

При
выполнении операции резекции желудка
по Бильрот — 2 при гигантских язвах задней
стенки 12-перстной кишки (3 см и больше)
для ушивания ее культи следует применять
методы, Юдина, Ниссена, Магяшина, Русанова,
Чернова-Таранова.

У
больных с перфоративной язвой возможно
выполнение органосохраняющих операций
— селективной проксимальной ваготомии
с иссечением язвы и пилоропластикой.
При сочетании перфо­ративной язвы
12-перстной кишки с кровотечением,
пенетрацией или стенозом операцией
выбора следует считать резекцию 2/3
желудка или антрумэктомию с селективной
проксимальной ваготомией.

При
выполнении селективной проксимальной
ваготомии целесообразно использовать
интраоперационную рН-метрию для конт­роля
полноты ваготомии.

Перед
ушиванием раны брюшной стенки необходимо
выполнить санацию брюшной полости,
особенно подпеченочного и поддиафрагмальных
пространств, и полость малого таза.

В
настоящее время широко внедряется в
клиническую практику лапароскопическое
ушивание перфоративных язв. Показано
лицам

молодой
возрастной группы, когда отсутствует
невыраженный язвен­ный анамнез и
происходит перфорация так называемой
«немой» язвы, при отсутствии других
сочетанных осложнений язвенной болезни.

В
заключение вопросов лечения прободной
язвы желудка и 12-перстной кишки следует
еще отметить, что оптимальным вариантом
является ушивание прободной язвы, а
затем через 2-3 месяца тща­тельное
исследование по предлагаемой схеме.
Далее больные делят­ся на две группы:
1) кто может успешно лечиться консервативно;
2) кому показан тот или иной метод
оперативного лечения. Такая такти­ка
позволяет значительно улучшить результаты
лечения больных яз­венной болезнью
желудка и 12-перстной кишки.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Основные понятия.

Прободна́я я́зва (перфоративная)
— это возникновение сквозного дефекта
в стенке желудка или двенадцатиперстной
кишки и вытекание содержимого в брюшную
полость.

Язвенная болезнь желудка 
и двенадцатиперстной кишки — 
наиболее часто встречающееся заболевание 
внутренних органов, которое, по данным
мировой статистики, распространено
примерно у 10% взрослого населения.

Перфорация язвы – нарушение 
целостности стенки желудка, двенадцатиперстной
кишки и истечение содержимого 
желудка или двенадцатиперстной
кишки в свободную брюшную 
полость, сальниковую сумку или 
забрюшинное пространство.

Данное осложнение возникает 
чаще всего в период обострения язвенной
болезни. У некоторых больных 
перед перфорацией усиливаются 
боли, учащается рвота, после которой 
наблюдавшееся ранее улучшение 
состояния не наступает, наблюдается 
отсутствие эффекта от лекарственной 
терапии, появляются ознобы. Прободение
язвы может быть связано с переполнением 
желудка и физическим напряжением.

Причины заболевания.
Механизмы возникновения и развития
заболевания (Патогенез)

Наиболее частой причиной
ЯБ в настоящее время считается 
хеликобактерная инфекция. Helicobacter pylori
(НР) индуцирует воспалительную реакцию
и повреждение слизистой оболочки желудка.
Кроме того, она нарушает систему межклеточных
взаимоотношений, регулирующих систему
гастрина, так как при образовании вокруг
нее «щелочного облака» из ионов аммония
снимается существующее в норме торможение
в кислой среде секреции гастрина G-клетками.
В то же время, воздействие на слизистую
оболочку гастродуоденальной зоны факторов
агрессии и снижение функционирования
факторов защиты является основной патофизиологической
детерминантой в развитии язвенной болезни.

Перфорация хронической 
и острой язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки происходит вследствие нарушения 
динамического равновесия между 
«агрессивными» пищеварительными соками
и механизмом защиты слизистой оболочки
органа. Высокий уровень и постоянный
тип секреции соляной кислоты 
и пепсина, нарушение моторно-эвакуаторной
деятельности желудка, тканевая ишемия,
снижение клеточной регенерации, недостаточная 
выработка муцина ведут к изъязвлению
слизистой оболочки. В случае присоединения
местного аутоиммунного процесса, тромбоза
прилежащих вен, сосудистой реакции гиперергического
типа, местной инфекции происходят перфорации
язвы и истечение содержимого желудка
или двенадцатиперстной кишки в свободную
брюшную полость, сальниковую сумку или
забрюшинное пространство.

Поступление в брюшную 
полость гастродуоденального содержимого
вызывает ожог брюшинного покрова. Развивается
перитонит, распространенность которого
зависит от количества излившегося содержимого,
его агрессивности и времени, прошедшего
с момента перфорации.

Клиническая картина 
заболевания (симптомы и синдромы)

Клиническая картина наиболее
часто встречающейся перфорации
в свободную брюшную полость 
неоднородна по времени и разделяется 
на 3 периода:  1) ранний, или шоковый;
2) мнимого благополучия; 3) период бактериального
перитонита.                                   

Перфоративные язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки классифицируют:

1) по этиологии:

а) перфорация хронической 
язвы;

б) перфорация острой язвы;

2) по локализации:

а) язвы желудка: малой кривизны
(кардиальная, антральная, препилорическая,
пилорическая), передней стенки (антральная,
препилорическая, пилорическая), задней
стенки;

б) язвы двенадцатиперстной
кишки: передней стенки, задней стенки;

3) по течению:

а) прободение в свободную 
брюшную полость;

б) прикрытое прободение;

в) атипичное прободение.

Период начального шока,
длящийся в среднем до 6 ч, начинается
с внезапных резчайших болей, от
которых больные кричат, а некоторые теряют
сознание. Эти боли определяются как «кинжальные»,
«удар ножа», «резкий ожог кишок кипятком»,
«резкое вытягивание кишок» и т. д. Кислое
содержимое желудка или двенадцатиперстной
кишки, попадая на брюшину, вызывает в
ней очень сильную реакцию в форме воспалительного
процесса, т.е. перитонита. В этот период
в связи с бактерицидным действием Желудочного
сока перитонит носит характер небактериального,
«химического» раздражения. Боли
интенсивные, постоянные, имеют наклонность
к иррадиации. В первые 2 ч при язве в пилорическом
отделе желудка и в двенадцатиперстной
кишке они иррадиируют в правые плечо,
лопатку, ключицу, а при расположении ее
в области тела и дна желудка — в левые
плечо, лопатку и ключицу. Впоследствии
боли ощущаются в нижней части живота.

Имеются характерные анатомически
обоснованные пути распространения 
содержимого желудка и двенадцатиперстной
кишки, истекающего из прободного отверстия.
Чаще всего оно распространяется
по правому латеральному каналу — 
между восходящим отделом толстого
кишечника и правой боковой стенкой 
живота.

При появлении болей пациент 
принимает вынужденное положение 
— лежит или сидит с приведенными
к животу коленями. При попытке 
вывести его из этого положения 
больной стонет, движения его скованы.
При перфорации двенадцатиперстной кишки
боли бывают более сильные и чаще локализуются
в области правого подреберья. Рвота в
первый период — симптом непостоянный,
ибо возникшая боль парализует рвотный
рефлекс.

Диагностика заболевания

Диагностика перфорации язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки 
должна базироваться на данных тщательно 
собранного анамнеза, анализа жалоб 
больного, объективных данных с учетом
времени, прошедшего с момента заболевания,
фонового состояния пациента и наличия 
сопутствующей патологии. На догоспитальном
этапе следует провести дифференциальную
диагностику перфорации язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки, в первую
очередь с такими заболеваниями, нижнедолевая
пневмония и базальный плеврит, почечная
колика, а также с острыми хирургическими
заболеваниями органов брюшной полости:
панкреатитом, холециститом, аппендицитом,
тромбозом брыжеечных сосудов, острой
непроходимостью кишечника.

Читайте также:  Прободная перфоративная язва желудка

Многое дает внимательный
осмотр. Недопустимо осматривать 
больного в плохо освещенной или 
темной комнате — требуется хорошее 
боковое освещение. При осмотре 
можно отметить, что живот втянут,
верхняя часть его не участвует в
дыхании, и только нижняя часть слегка
двигается. Дыхание ускорено, оно грудного
типа. Больные покрыты холодным потом,
конечности холодные на ощупь.

Для 1 стадии характерен феномен 
активной запасной фазы экспирации. Он
заключается в том, что здоровый
человек в нормальных условиях после 
обычного выдоха может произвести дополнительный
выдох. При остром животе эта дополнительная
фаза отсутствует — она невозможна
из-за напряжения мышц. Этот признак 
надежный, и его можно определить
в любых условиях.

У больных перфоративной
язвой в шоковый период падает
артериальное давление, учащается пульс,
температура остается нормальной или
снижается.

В среднем через 6 ч от
начала перфорации начинается второй
период, который определяется как 
«период мнимого благополучия»,
«эйфорический период», «светлый промежуток» 
или «период заблуждения и 
иллюзии». Все эти многочисленные
определения, известные в литературе,
выражают одно — имеет место несоответствие
между выраженным тяжелым состоянием
больного и его неадекватно удовлетворительным
состоянием. В период эйфории развитие
перитонита продолжается, но вследствие
токсического паралича чувствительных
нервных окончаний в брюшине 
боли вначале в эпигастральной, а
затем и в правой подвздошной области
ослабевают, а иногда прекращаются. Больной
успокаивается, у него улучшается общее
самочувствие, улучшаются пульс, дыхание,
поднимается АД, напряжение брюшной стенки
становится меньше, уменьшается ее болезненность.
Внешний вид больного тоже становится
лучше. Если фельдшер или врач видят больного
в этот период, не узнав подробностей предшествующего
состояния, они легко впадают в ошибку
и не распознают истинное заболевание.
Больные в период эйфории отказываются
не только от операции, но и от госпитализации.
Этот период длится примерно 12 ч с момента
перфорации язвы.

Однако и в этот период
наблюдается ряд объективных 
симптомов и признаков, свидетельствующих 
о неблагополучном состоянии 
больного. Положение больного остается
вынужденным, дыхание поверхностное,
глаза впалые, с блеском, напряжение
мышц живота сохраняется, появляется симптом 
Блюмберга — Щеткина. Характерно несоответствие
пульса и температуры: температура тела
повышается незначительно, а пульс резко
учащен. В этот период появляются 2 новых
симптома: исчезает печеночная тупость
и в свободной брюшной полости образуется
жидкость. Исчезновение печеночной тупости
— очень характерный симптом, и его наличие
всегда свидетельствует о перфорации
какого-либо полого органа. Однако отсутствие
данного симптома не может служить основанием
для снятия диагноза перфорации язвы желудка
или двенадцатиперстной кишки. Появляется
этот симптом в среднем через 4 ч после
перфорации и наблюдается у 75— 80 % больных.
Его механизм заключается в том, что над
печенью появляется свободный газ, вышедший
из перфорированного органа, который и
маскирует тупой звук над печенью при
перкуссии. Для выявления этого ценного
для диагностики симптома больного следует
перкутировать в положении на левом боку,
по средней подмышечной линии. Исследование
больного, лежащего на спине, иногда вообще
не дает положительного результата или
приводи к диагностическим ошибкам.

Обычно через 10—12 ч от
момента перфорации развивается III
стадия процесса, когда бактерицидное 
действие желудочного содержимого 
прекращается и начинается бактериальный 
перитонит, вызываемый в основном кишечной
палочкой и стрептококками. Если во
II стадии экссудат зелено-желтый, то в 
этот период он приобретает фибринозно-гнойный 
характер, распространяется по всему 
животу, но в первую очередь проникает 
в подчревную и в поддиафрагмальную
область. Через 36—48 ч уже развивается
паралитическая непроходимость кишечника.
Для этой стадии характерны частая рвота,
икота, головные боли, постоянные боли
в животе, болезненность при пальпации,
жажда, сухость кожи, языка, губ. Дыхание
поверхностное, ускоренное, пульс частый,
слабого наполнения и напряжения, напряжение
мышц в терминальной стадии сменяется
парезом и вздутием живота. Характерный
признак перитонита — «лицо Гиппоктрата»
(безучастное выражение, втянутые щеки,
запавшие глаза, бледно-серая, покрытая
каплями пота кожа). Выраженная интоксикация
приводит к значительным изменениям в
почках, миокарде, печени, мышцах.

Лечение заболевания

Неотложная 
помощь

В отношении больных перфаративной
язвой на догоспитальном этапе должна
быть ограничена инъекцией сердечных
средств, дачей кислорода. Показана экстренная
госпитализация в хирургическое отделение.

Консервативное 
лечение

Противоязвенная терапия в
послеоперационном периоде должна включать
как антисекреторные препараты, так и
препараты, предназначенные для эрадикации
НР. Стандартная эрадикационная терапия
представляет собой комбинацию ингибитора
протонной помпы (Н+/К+-АТФазы), двух антибактериальных
препаратов и субцитрата висмута (см подробнее
статью «Язвенная болезнь»).

Хирургическое лечение

Выделяют абсолютные и 
относительные показания к хирургическому
лечению. Абсолютными показаниями 
являются срочные: перфорация язвы, профузное 
кровотечение, не купирующееся консервативно,
и отсроченные: декомпенсированный стеноз
выходного отдела желудка, нестойкий гемостаз
или рецидивирующее кровотечение. Относительные
показания — язвы рефрактерные к консервативной
терапии или часто рецидивирующие (более
2 раз в год при проведении комплексного
лечения), с наличием осложнений в анамнезе,
а также язвы в области кардии, большой
кривизны и в привратниковой части желудка,
не поддающиеся консервативному лечению
в течение 8 недель.

Следует отметить, что главная 
цель ургентного оперативного вмешательства 
при перфоративной язве желудка или
двенадцатиперстной кишки — спасение
жизни больного. Выбор метода оперативного
пособия и его радикальность во многом
зависят от конкретной клинической ситуации
— возраста больного, сопутствующей патологии,
степени операционного риска.

Список литературы

1. Неотложная скорая медицинская 
помощь: Руководство для врача Под
общей ред. проф. В.В.Никонова Электронная
версия: Харьков, 2007. Подготовлена кафедрой
медицины неотложных состояний, медицины
катастроф и военной медицины ХМАПО

2. https://health-ua.com/articles/54.html

3. Неотложная абдоминальная хирургия
(справочное пособие для врачей) / Под редакцией
А.А. Гринберга. — М.: Триада-Х, 2000. — 496 с.

4. Хирургические болезни / Под
редакцией М.И. Кузина. — 3-е изд. — М.: Медицина,
2005. — 784 с.

5.https://oldmedik.ru/neotlojka/70-perforativnaya-yazva-jeludka-i-dvenadcatiperstnoi-kishki.html

Источник