Реферат на тему перфоративная язва желудка
Министерство
здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО Уральский
государственный медицинский университет
Кафедра хирургических
болезней
Реферат на тему
«Перфоративная язва»
Выполнила: студентка
лечебно-профилактического факультета
Группа ОЛД 616
Якимова К.И.
Преподаватель:
к.м.н. Овчинников В.И.
Екатеринбург,
2013г.
Перфорация
язвы желудка и 12-перстной кишки является
одним из тяжелейших осложнений язвенной
болезни. По сообщениям отечественных
и иностранных авторов, прободные язвы
составляют от 2 до 32% среди других
осложнений язвенной болезни. Частота
этого осложнения у больных язвенной
болезнью колеблется, по данным различных
авторов, от 2,6 до 53%.
В
последние годы в связи с улучшением
жизненного уровня населения и более
успешным лечением неосложненных форм
язвенной болезни число больных
прободной язвой уменьшилось. Если еще
два-три десятилетия назад среди причин
разлитого перитонита прободная язва
занимала второе место после деструктивного
аппендицита, то в последние годы
деструктивный холецистит отодвинул
язвенные перфорации на третью ступень.
Причины
перфорации при язвенной болезни
разнообразны. Главными из них можно
считать: прогрессирование деструктивного
процесса в развитии язвы, нарушение
пищевого режима и физическое напряжение,
которое ведет к увеличению внутрижелудочного
давления.
Многие
авторы отмечают наибольшее количество
перфораций в послеобеденные часы
(«Perforation
nach
mittag»,
по определению немецких авторов). Так,
по данным А.Н. Спиридонова (1957), после
обеда произошло 41,7% всех прободений.
Вместе с тем предположение, что после
обеда желудок переполнен пищей, стенки
его растянуты и прободение является
следствием этих механических условий,
разделяют не все. В послеобеденные часы
имеет место более сильное пептическое
действие желудочного сока.
Известную
роль в развитии перфораций может играть
злоупотребление алкоголем. Имеет
значение и токсико-аллергическое влияние
некоторых медикаментов (аспирина,
салицилатов, бутадиона), некоторых
гормональных препаратов (преднизолона,
кортизона, АКТГ). Поэтому назначение
этих препаратов при хроническом течении
язвенной болезни должно быть ограничено.
Большое
значение в возникновении этого осложнения
язвенной болезни имеют нервно-психические
факторы. Например, во время
сильных
бомбардировок Лондона в период второй
мировой войны количество язвенных
перфораций значительно увеличивалось.
Почти
все хирурги, изучавшие прободную язву
желудка и 12-перстной кишки, отмечают
зависимость частоты прободения от
времени года. Перфорации возникают
большей частью весной, осенью и зимой.
Так, по данным И.И. Неймарка, на весенний
и зимний периоды приходится наибольшее
количество больных — 59%.
Перфорация
язвы встречается в любом возрасте, но
максимальная частота отмечена между
20 и 50 годами.
Перфорация
желудка и двенадцатиперстной кишки
чаще возникает у мужчин. По данным
Г. Мондора, из 399 случаев перфораций 366
было у мужчин, а 33 -у женщин. Данные
современных статистик аналогичны. Так,
из 208 больных прободными язвами, лечившихся
в клинике госпитальной хирургии
Смоленского медицинского института с
1946 по 1962 г., мужчин было 190 (91,4%),
женщин-18(8,6%). Таким образом, соотношения
числа прободений у мужчин и женщин в
среднем составляет 10:1, в то время как
при неосложненных формах язвенной
болезни это соотношение выглядит как
5:1 или 4:1.
Данные
о локализации язвенных перфораций
противоречивы. По мнению С.С. Юдина,
главным образом перфорация наступает
дуоденальных язв. По сводной статистике
И.И. Неймарка, из 10771 прободения 56,2%
падает на желудок и 43,8% — на двенадцатиперстную
кишку. Подавляющее большинство перфораций
локализуется на передней стенке
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Встречаются и прободения язв задней
стенки; иногда последние сочетаются с
прободением язв передней стенки
(перфоративные «целующиеся язвы»).
Наиболее часто перфоративные язвы
располагаются в области луковицы
двенадцатиперстной кишки, в пилорическом
отделе и по малой кривизне желудка,
реже — в препилорическом, кардинальном
отделах и по большой кривизне желудка.
Прободение
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
в настоящее время принято делить
натри основные группы:
открытое
прободение в свободную брюшную полость;прикрытое
прободение;атипичные
формы прободения.
В
подавляющем большинстве случаев
наблюдается открытое прободение в
свободную брюшную полость, которое
вызывает развитие диффузного
перитонита.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
(Б.Д. Комаров, 1976)
По
этиологии — язвенные и гормональные.
По
локализации:
язвы
желудка:
малой
кривизныпередней
стенкизадней
стенкибольшой
кривизныантральные
препилорические
пилорические
кардиальные
язвы
12-перстной кишки:
передней
стенкизадней
стенки
По
течению:
прободение
в свободную брюшную полость;прободение
прикрытое;прободение
атипичное.
После
перфорации язв условно выделяют три
периода:
шок;
мнимое
благополучие;перитонит.
ДИАГНОСТИКА
При
поступлении больного с подозрением на
перфорацию гастродуоденальной язвы
необходимо:
Тщательно
собрать жалобы и анамнез: обратить
внимание на симптомы заболевания в
момент перфорации (внезапная мучительная
боль в верхней половине живота типа
«удара кинжалом», ее иррадиация,
поведение больного, занимаемая поза,
наличие тошноты, рвоты, сухости во
рту, жажды и др.), язвенные и косвенные
признаки язвенной болезни, ее обострения
(время года), связь с приемом пищи,
алкоголя и лекарственных препаратов
(ацетилсалициловая кислота,
индометацин, фенилбутазон, напроксен,
ибупрофен, преднизолон и др.), погрешности
в диете, «малые симптомы» при раке
желудка, сопутствующие заболевания.
Провести
полное клиническое обследование
больного с тщательным исследованием
локального статуса: участие живота в
акте дыхания (неподвижность диафрагмы),
тип дыхания (грудной, брюшной,
смешанный, поверхностный), форма живота
(рельеф мышц передней стенки,
напряжение мышц, наличие деформации),
гиперестезия кожи живота, наличие
симптомов раздражения брюшины,
исчезновение печеночной тупости
(воздух в брюшной полости), притупление
в отлогих местах (жидкость), аускультивно
— резонирование шумов грудной клетки
до уровня пупка, шум трения плевры в
области реберной дуги и эпигастрии, а
также сухость языка, вздутие кишечника,
неотхождение газов и отсутствие стула,
а в первые часы — несоответствие
частоты пульса температуры тела и
общему состоянию больного.Экстренно
выполнить обзорную рентгенографию
органов брюшной полости стоя
(поддиафрагмальньгх пространств) или
лежа на левом боку (при тяжелом состоянии
больного). В сомнительных случаях
следует дать больному выпить 40-60 мл
водорастворимого контрастного вещества
(кардиотраст, урографин, гипак и др.) и
повторить рентгенографию органов
брюшной полости (определить наличие
выхода контраста за пределы контура
желудка) или через зонд ввести в желудок
300-500 cmiвоздуха
и сделать пневмограмму.
В
сомнительных случаях показана экстренная
эзофагофиброгастроскопия и лапароскопия.
Выполнить
дополнительные лабораторные исследования,
ЭКГ и консультации смежных специалистов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
Дифференциальную
диагностику следует проводить с острым
холециститом, острым панкреатитом
острым гастритом, флегмоной желудка,
острым аппендицитом, печеночной коликой,
кишечной непроходимостью, пневмонией,
диафрагмальным плевритом, инфарктом
миокарда, расслаивающейся аневризмой
брюшной аорты, тромбозом сосудов
брыжейки, внематочной беременностью.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ТАКТИКА
Перфоративная
язва желудка и 12-перстной кишки служит
абсолютным показанием для экстренной
операции. Необходимо выполнить
экстренную лапаротомию, удалить из
брюшной полости излившееся содержимое
желудка и 12- перстной кишки, обнаружить
место перфорации и определить объем
операции. Если операционная находка
не соответствует дооперационному
диагнозу, то провести ревизию верхнего
этажа брюшной полости, обратив внимание,
не поступает ли экссудат из Винслова
отверстия, вскрыть желудочно-ободочную
связку, осмотреть заднюю стенкужелудка
и поджелудочную железу.
Оптимальным
вариантом лечения прободной язвы в
условиях неотложной хирургии является
ушивание перфоративной язвы с обязательным
дренированием брюшной полости. Ушивание
может быть произведено через лапаротомию
или эндохирургическим путем, в
зависимости от обстоятельств.
Наряду
с общепринятыми методиками исследования
больных, перенесших ушивание прободной
язвы, таких как рентгеновские,
эндоскопические и др. методы, при
выборе тактики лечения больных, или
способа оперативного пособия обязательно
проводятся:
компьютерная
рН-метрия по модифицированной методике
Лея;компьютерное
исследование моторики желудка и
12-перстной кишки;исследование
реакции симпатической и парасимпатической
нервной системы с компьютерной
обработкой полученных данных.
Эти
исследования проводятся через 2 месяца
после ушивания прободной язвы. Они
позволяют выделить следующие группы
больных:
которые
могут успешно лечиться консервативно
(таких больных, перенесших ушивание
перфоративной язвы может быть от 20% до
65%);которым
показана селективная проксимальная
ваготомия с возможным сочетанием с
дренирующими операциями, или антрумэктомией
(таких больных, перенесших ушивание
прободной язвы может быть 3% — 5%);которым
показаны резекционные способы лечения,
дифференцировано, по показаниям
типа Бильрот — 1 или Бильрот — 2.
Тот
или иной способ лечения в экстренном
порядке может быть
выполнен,
если ранее больной прошел исследование
по предполагаемой схеме и у него был
ранее (до перфорации язвы) определен
способ лечения, или оперативного
пособия. Если этого не было сделано,
во всех случаях, независимо от квалификации
хирургов или наличия (отсутствия)
перитонита необходимо ушить язву. Через
2-3 месяца больного дообследовать и
дальше решать тактику его лечения.
При
отсутствии названных методов исследования,
объем и метод хирургического пособия
определяется следующими факторами:
квалификацией
хирургической бригады;сроками
доставки больного от начала перфорации;локализацией
и размерами язвенного дефекта;вариантом
клинического течения язвенной болезни
(длительность страдания, наличие
или отсутствие сочетанных осложнений
язвенной болезни);возрастом
больного;сопутствующими
заболеваниями;оснащенностью
современной лапароскопической
аппаратурой.
Ушивание
при этом следует выполнять при отсутствии
показаний или условий для резекции
желудка или ваготомии (у лиц молодого
возраста, при отсутствии язвенного
анамнеза и малигнизации язвы).
Ушивание
язвы показана также больным старческого
возраста с тяжелыми заболеваниями
сердечно-сосудистой, дыхательной систем,
другими сопутствующими заболеваниями,
когда тяжесть общего заболевания
диктует необходимость сокращения до
минимума объема и продолжительности
операции (в связи с высокой степенью
операционного риска).
Ушивание
целесообразно выполнять двухрядным
швом в поперечном направлении к
продольной оси желудка. Широкое
распространение получили методы
М.И. Островского, Д.П. Чухриенко, И.И.
Неймарка.
По
методу М.И. Островского швы накладывают
через все слои стенки желудка к поперечно
продольной оси органов. Поверх этажа
швов накладывают серозные швы, к которым
фиксируют сальник на ножке.
При
ушивании перфоративной язвы желудка
по методу Д.П. Чухриенко сальник на
ножке не подвязывают, а подшивают к
окружности ушитой язвы.
Метод
И.И. Неймарка заключается в наложении
швов вдоль продольной оси желудка в
пределах здоровых тканей со вколом и
выколом на одной и другой стороне от
язвы. Шов не должен проникать через
слизистую оболочку в просвет желудка.
Второй ряд швов не накладывается. По
окружности язвы фиксируется сальник.
Швы должны быть из капроновых или
лавсановых нитей. При наличии большого
инфильтрата вокруг язвы в связи с
опасностью прорезывания швов применяют
тампонаду перфорации по методу В.И.
Оппеля -И.Н. Поликарпова (рис.2).
Радикальными
операциями при перфоративных желудочных
язвах являются резекции желудка, а
при дуоденальных возможны различные
виды ваготомии с дренирующими операциями.
Условия их выполнения следующие: ранние
сроки доставки больных после перфорации
(первые 6 часов, когда нет разлитого
фибринозно-гнойного перитонита) тяжесть
состояния больного позволяет выполнить
операцию, наличие хирурга высокой
квалификации, обеспеченность
инструментами, аппаратурой и
подготовленными ассистентами.
Показанием
к резекции желудка при перфоративной
язве желудка следует считать:
длительный
язвенный анамнез;наличие
сочетания нескольких осложнений
язвенной болезни;пилородуоденальный
стеноз II
— IV степени;недавно
проведенный полноценный курс
консервативной противоязвенной
терапии (6 месяцев);большие
размеры язвы (более 2 см);полный
или неполный отрыв желудка от 12-перстной
кишки при перфорации язвы.
При
выполнении операции резекции желудка
по Бильрот — 2 при гигантских язвах задней
стенки 12-перстной кишки (3 см и больше)
для ушивания ее культи следует применять
методы, Юдина, Ниссена, Магяшина, Русанова,
Чернова-Таранова.
У
больных с перфоративной язвой возможно
выполнение органосохраняющих операций
— селективной проксимальной ваготомии
с иссечением язвы и пилоропластикой.
При сочетании перфоративной язвы
12-перстной кишки с кровотечением,
пенетрацией или стенозом операцией
выбора следует считать резекцию 2/3
желудка или антрумэктомию с селективной
проксимальной ваготомией.
При
выполнении селективной проксимальной
ваготомии целесообразно использовать
интраоперационную рН-метрию для контроля
полноты ваготомии.
Перед
ушиванием раны брюшной стенки необходимо
выполнить санацию брюшной полости,
особенно подпеченочного и поддиафрагмальных
пространств, и полость малого таза.
В
настоящее время широко внедряется в
клиническую практику лапароскопическое
ушивание перфоративных язв. Показано
лицам
молодой
возрастной группы, когда отсутствует
невыраженный язвенный анамнез и
происходит перфорация так называемой
«немой» язвы, при отсутствии других
сочетанных осложнений язвенной болезни.
В
заключение вопросов лечения прободной
язвы желудка и 12-перстной кишки следует
еще отметить, что оптимальным вариантом
является ушивание прободной язвы, а
затем через 2-3 месяца тщательное
исследование по предлагаемой схеме.
Далее больные делятся на две группы:
1) кто может успешно лечиться консервативно;
2) кому показан тот или иной метод
оперативного лечения. Такая тактика
позволяет значительно улучшить результаты
лечения больных язвенной болезнью
желудка и 12-перстной кишки.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Основные понятия.
Прободна́я я́зва (перфоративная)
— это возникновение сквозного дефекта
в стенке желудка или двенадцатиперстной
кишки и вытекание содержимого в брюшную
полость.
Язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки —
наиболее часто встречающееся заболевание
внутренних органов, которое, по данным
мировой статистики, распространено
примерно у 10% взрослого населения.
Перфорация язвы – нарушение
целостности стенки желудка, двенадцатиперстной
кишки и истечение содержимого
желудка или двенадцатиперстной
кишки в свободную брюшную
полость, сальниковую сумку или
забрюшинное пространство.
Данное осложнение возникает
чаще всего в период обострения язвенной
болезни. У некоторых больных
перед перфорацией усиливаются
боли, учащается рвота, после которой
наблюдавшееся ранее улучшение
состояния не наступает, наблюдается
отсутствие эффекта от лекарственной
терапии, появляются ознобы. Прободение
язвы может быть связано с переполнением
желудка и физическим напряжением.
Причины заболевания.
Механизмы возникновения и развития
заболевания (Патогенез)
Наиболее частой причиной
ЯБ в настоящее время считается
хеликобактерная инфекция. Helicobacter pylori
(НР) индуцирует воспалительную реакцию
и повреждение слизистой оболочки желудка.
Кроме того, она нарушает систему межклеточных
взаимоотношений, регулирующих систему
гастрина, так как при образовании вокруг
нее «щелочного облака» из ионов аммония
снимается существующее в норме торможение
в кислой среде секреции гастрина G-клетками.
В то же время, воздействие на слизистую
оболочку гастродуоденальной зоны факторов
агрессии и снижение функционирования
факторов защиты является основной патофизиологической
детерминантой в развитии язвенной болезни.
Перфорация хронической
и острой язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки происходит вследствие нарушения
динамического равновесия между
«агрессивными» пищеварительными соками
и механизмом защиты слизистой оболочки
органа. Высокий уровень и постоянный
тип секреции соляной кислоты
и пепсина, нарушение моторно-эвакуаторной
деятельности желудка, тканевая ишемия,
снижение клеточной регенерации, недостаточная
выработка муцина ведут к изъязвлению
слизистой оболочки. В случае присоединения
местного аутоиммунного процесса, тромбоза
прилежащих вен, сосудистой реакции гиперергического
типа, местной инфекции происходят перфорации
язвы и истечение содержимого желудка
или двенадцатиперстной кишки в свободную
брюшную полость, сальниковую сумку или
забрюшинное пространство.
Поступление в брюшную
полость гастродуоденального содержимого
вызывает ожог брюшинного покрова. Развивается
перитонит, распространенность которого
зависит от количества излившегося содержимого,
его агрессивности и времени, прошедшего
с момента перфорации.
Клиническая картина
заболевания (симптомы и синдромы)
Клиническая картина наиболее
часто встречающейся перфорации
в свободную брюшную полость
неоднородна по времени и разделяется
на 3 периода: 1) ранний, или шоковый;
2) мнимого благополучия; 3) период бактериального
перитонита.
Перфоративные язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки классифицируют:
1) по этиологии:
а) перфорация хронической
язвы;
б) перфорация острой язвы;
2) по локализации:
а) язвы желудка: малой кривизны
(кардиальная, антральная, препилорическая,
пилорическая), передней стенки (антральная,
препилорическая, пилорическая), задней
стенки;
б) язвы двенадцатиперстной
кишки: передней стенки, задней стенки;
3) по течению:
а) прободение в свободную
брюшную полость;
б) прикрытое прободение;
в) атипичное прободение.
Период начального шока,
длящийся в среднем до 6 ч, начинается
с внезапных резчайших болей, от
которых больные кричат, а некоторые теряют
сознание. Эти боли определяются как «кинжальные»,
«удар ножа», «резкий ожог кишок кипятком»,
«резкое вытягивание кишок» и т. д. Кислое
содержимое желудка или двенадцатиперстной
кишки, попадая на брюшину, вызывает в
ней очень сильную реакцию в форме воспалительного
процесса, т.е. перитонита. В этот период
в связи с бактерицидным действием Желудочного
сока перитонит носит характер небактериального,
«химического» раздражения. Боли
интенсивные, постоянные, имеют наклонность
к иррадиации. В первые 2 ч при язве в пилорическом
отделе желудка и в двенадцатиперстной
кишке они иррадиируют в правые плечо,
лопатку, ключицу, а при расположении ее
в области тела и дна желудка — в левые
плечо, лопатку и ключицу. Впоследствии
боли ощущаются в нижней части живота.
Имеются характерные анатомически
обоснованные пути распространения
содержимого желудка и двенадцатиперстной
кишки, истекающего из прободного отверстия.
Чаще всего оно распространяется
по правому латеральному каналу —
между восходящим отделом толстого
кишечника и правой боковой стенкой
живота.
При появлении болей пациент
принимает вынужденное положение
— лежит или сидит с приведенными
к животу коленями. При попытке
вывести его из этого положения
больной стонет, движения его скованы.
При перфорации двенадцатиперстной кишки
боли бывают более сильные и чаще локализуются
в области правого подреберья. Рвота в
первый период — симптом непостоянный,
ибо возникшая боль парализует рвотный
рефлекс.
Диагностика заболевания
Диагностика перфорации язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки
должна базироваться на данных тщательно
собранного анамнеза, анализа жалоб
больного, объективных данных с учетом
времени, прошедшего с момента заболевания,
фонового состояния пациента и наличия
сопутствующей патологии. На догоспитальном
этапе следует провести дифференциальную
диагностику перфорации язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки, в первую
очередь с такими заболеваниями, нижнедолевая
пневмония и базальный плеврит, почечная
колика, а также с острыми хирургическими
заболеваниями органов брюшной полости:
панкреатитом, холециститом, аппендицитом,
тромбозом брыжеечных сосудов, острой
непроходимостью кишечника.
Многое дает внимательный
осмотр. Недопустимо осматривать
больного в плохо освещенной или
темной комнате — требуется хорошее
боковое освещение. При осмотре
можно отметить, что живот втянут,
верхняя часть его не участвует в
дыхании, и только нижняя часть слегка
двигается. Дыхание ускорено, оно грудного
типа. Больные покрыты холодным потом,
конечности холодные на ощупь.
Для 1 стадии характерен феномен
активной запасной фазы экспирации. Он
заключается в том, что здоровый
человек в нормальных условиях после
обычного выдоха может произвести дополнительный
выдох. При остром животе эта дополнительная
фаза отсутствует — она невозможна
из-за напряжения мышц. Этот признак
надежный, и его можно определить
в любых условиях.
У больных перфоративной
язвой в шоковый период падает
артериальное давление, учащается пульс,
температура остается нормальной или
снижается.
В среднем через 6 ч от
начала перфорации начинается второй
период, который определяется как
«период мнимого благополучия»,
«эйфорический период», «светлый промежуток»
или «период заблуждения и
иллюзии». Все эти многочисленные
определения, известные в литературе,
выражают одно — имеет место несоответствие
между выраженным тяжелым состоянием
больного и его неадекватно удовлетворительным
состоянием. В период эйфории развитие
перитонита продолжается, но вследствие
токсического паралича чувствительных
нервных окончаний в брюшине
боли вначале в эпигастральной, а
затем и в правой подвздошной области
ослабевают, а иногда прекращаются. Больной
успокаивается, у него улучшается общее
самочувствие, улучшаются пульс, дыхание,
поднимается АД, напряжение брюшной стенки
становится меньше, уменьшается ее болезненность.
Внешний вид больного тоже становится
лучше. Если фельдшер или врач видят больного
в этот период, не узнав подробностей предшествующего
состояния, они легко впадают в ошибку
и не распознают истинное заболевание.
Больные в период эйфории отказываются
не только от операции, но и от госпитализации.
Этот период длится примерно 12 ч с момента
перфорации язвы.
Однако и в этот период
наблюдается ряд объективных
симптомов и признаков, свидетельствующих
о неблагополучном состоянии
больного. Положение больного остается
вынужденным, дыхание поверхностное,
глаза впалые, с блеском, напряжение
мышц живота сохраняется, появляется симптом
Блюмберга — Щеткина. Характерно несоответствие
пульса и температуры: температура тела
повышается незначительно, а пульс резко
учащен. В этот период появляются 2 новых
симптома: исчезает печеночная тупость
и в свободной брюшной полости образуется
жидкость. Исчезновение печеночной тупости
— очень характерный симптом, и его наличие
всегда свидетельствует о перфорации
какого-либо полого органа. Однако отсутствие
данного симптома не может служить основанием
для снятия диагноза перфорации язвы желудка
или двенадцатиперстной кишки. Появляется
этот симптом в среднем через 4 ч после
перфорации и наблюдается у 75— 80 % больных.
Его механизм заключается в том, что над
печенью появляется свободный газ, вышедший
из перфорированного органа, который и
маскирует тупой звук над печенью при
перкуссии. Для выявления этого ценного
для диагностики симптома больного следует
перкутировать в положении на левом боку,
по средней подмышечной линии. Исследование
больного, лежащего на спине, иногда вообще
не дает положительного результата или
приводи к диагностическим ошибкам.
Обычно через 10—12 ч от
момента перфорации развивается III
стадия процесса, когда бактерицидное
действие желудочного содержимого
прекращается и начинается бактериальный
перитонит, вызываемый в основном кишечной
палочкой и стрептококками. Если во
II стадии экссудат зелено-желтый, то в
этот период он приобретает фибринозно-гнойный
характер, распространяется по всему
животу, но в первую очередь проникает
в подчревную и в поддиафрагмальную
область. Через 36—48 ч уже развивается
паралитическая непроходимость кишечника.
Для этой стадии характерны частая рвота,
икота, головные боли, постоянные боли
в животе, болезненность при пальпации,
жажда, сухость кожи, языка, губ. Дыхание
поверхностное, ускоренное, пульс частый,
слабого наполнения и напряжения, напряжение
мышц в терминальной стадии сменяется
парезом и вздутием живота. Характерный
признак перитонита — «лицо Гиппоктрата»
(безучастное выражение, втянутые щеки,
запавшие глаза, бледно-серая, покрытая
каплями пота кожа). Выраженная интоксикация
приводит к значительным изменениям в
почках, миокарде, печени, мышцах.
Лечение заболевания
Неотложная
помощь
В отношении больных перфаративной
язвой на догоспитальном этапе должна
быть ограничена инъекцией сердечных
средств, дачей кислорода. Показана экстренная
госпитализация в хирургическое отделение.
Консервативное
лечение
Противоязвенная терапия в
послеоперационном периоде должна включать
как антисекреторные препараты, так и
препараты, предназначенные для эрадикации
НР. Стандартная эрадикационная терапия
представляет собой комбинацию ингибитора
протонной помпы (Н+/К+-АТФазы), двух антибактериальных
препаратов и субцитрата висмута (см подробнее
статью «Язвенная болезнь»).
Хирургическое лечение
Выделяют абсолютные и
относительные показания к хирургическому
лечению. Абсолютными показаниями
являются срочные: перфорация язвы, профузное
кровотечение, не купирующееся консервативно,
и отсроченные: декомпенсированный стеноз
выходного отдела желудка, нестойкий гемостаз
или рецидивирующее кровотечение. Относительные
показания — язвы рефрактерные к консервативной
терапии или часто рецидивирующие (более
2 раз в год при проведении комплексного
лечения), с наличием осложнений в анамнезе,
а также язвы в области кардии, большой
кривизны и в привратниковой части желудка,
не поддающиеся консервативному лечению
в течение 8 недель.
Следует отметить, что главная
цель ургентного оперативного вмешательства
при перфоративной язве желудка или
двенадцатиперстной кишки — спасение
жизни больного. Выбор метода оперативного
пособия и его радикальность во многом
зависят от конкретной клинической ситуации
— возраста больного, сопутствующей патологии,
степени операционного риска.
Список литературы
1. Неотложная скорая медицинская
помощь: Руководство для врача Под
общей ред. проф. В.В.Никонова Электронная
версия: Харьков, 2007. Подготовлена кафедрой
медицины неотложных состояний, медицины
катастроф и военной медицины ХМАПО
2. https://health-ua.com/articles/54.html
3. Неотложная абдоминальная хирургия
(справочное пособие для врачей) / Под редакцией
А.А. Гринберга. — М.: Триада-Х, 2000. — 496 с.
4. Хирургические болезни / Под
редакцией М.И. Кузина. — 3-е изд. — М.: Медицина,
2005. — 784 с.
5.https://oldmedik.ru/neotlojka/70-perforativnaya-yazva-jeludka-i-dvenadcatiperstnoi-kishki.html
Источник