Реферат хирургическое лечение панкреатита
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Хирургическое лечение хронического панкреатита»
МИНСК, 2008
Общим показанием к хирургическому лечению ХП является неэффективность консервативного лечения, проводимого терапевтам — гастроэнтерологами.
В редких случаях показания могут рассматриваться как неотложные, например, при остром кровотечении в полость псевдокисты и/или в просвет желудочно-кишечного тракта, а также при разрыве крупной кисты. Операции по срочным показаниям выполняются значительно чаще.
Они показаны при обострении инфекционного процесса в поджелудочной железе и окружающих ее тканях, механической желтухе, а также декомпенсированной дуоденальной непроходимости. В большинстве же случаев лечение ХП осуществляется в плановом порядке после тщательного исследования больного.
Настоятельность показаний к операциям по поводу ХП увеличивается при невозможности исключить злокачественную опухоль поджелудочной железы.
Хирургическое лечение ХП связано с двумя принципиальными трудностями. Первая из них состоит в том, что патологические изменения в железе, пораженной ХП, бывают тяжелыми, распространенными и малообратимыми.
В то же время, железа, даже у тяжелых больных, продолжает выполнять какую-то часть жизненно важных для больного экзо- и эндокринной функций. Поэтому радикальная в полном смысле этого слова операция в виде панкреатэктомии неизбежно подразумевает последующую сложную и крайне дорогостоящую заместительную терапию пищеварительными ферментами и гормонами на протяжении всей жизни, а, кроме того, связана с большими техническими трудностями, возможными осложнениями и непосредственной опасностью для больного.
Отсюда следует, что большинство методов хирургического лечения ХП являются если не паллиативными, то в какой-то мере компромиссными, то есть предполагают сохранение и функционирование патологически измененной ткани железы или, во всяком случае, ее части.
Вторая принципиальная трудность состоит в том, что большинство больных ХП являются хроническими алкоголиками, а результаты применения большинства хирургических методов в огромной степени зависят от того, насколько оперированный захочет и сможет справиться со своим пороком.
Если больные после операции продолжают употребление крепких напитков, улучшение их состояния чаще всего бывает временным, несмотря на корректно выполненные трудоемкие, нередко многоэтапные идорогостоящие вмешательства.
Поэтому следует согласиться с
мнением, соответственно которому лечение больных алкогольным ХП должно осуществляться преемственно хирургами и наркологами.
При оперативном лечении ХП могут и должны решаться следующие основные задачи.
1. Освобождение поджелудочной железы и парапанкреатичес
кой клетчатки
от неотторгшихся участков инфицированного панкреонекроза и его производных (тканевые секвестры, замазкообразный детрит, гной). Этот элемент вмешательства, осуществляемый при наиболее часто встречающихся в хирургической практике полостных формах ХП, может рассматриваться как поздняя некрэктомия (секвест-
рэктомия).
2.
Устранение протоковой гипертензии
путем обеспечения беспрепятственного оттока секрета поджелудочной железы в просвет кишечника.
3. Санация желчевыводящих путей и обеспечение свободного оттока желчи
при ХП, связанном с желчнокаменной болезнью, а также при вторичном стенозе холедоха, осложняющем другие формы ХП.
4. Резекция наиболее измененной части поджелудочной
железы
при относительно локализованных формах ХП (обычно вместе с двенадцатиперстной кишкой и пилори-ческим отделом желудка гастропанкреатодуоденальная резекция или левосторонняя резекция ПЖ).
5. Осуществление специальных мер, направленных на ликвидацию крупных псевдокист и панкреатических свищей,
имеющих самостоятельное значение.
Предлагавшиеся в прошлом методы денервации поджелудочной железы при «болевом» ХП (постганглионарная невротомия по Ишиока-Вакабаяши, а также пломбировка протоковой системы железы жидкой быстро затвердевающей пластмассой с целью выключения экскреторной функции) почти не находят самостоятельного применения в последние годы.
Оперативные вмешательства по поводу ХП в принципе бывают одно- или двухэтапными. Двухэтапные операции планируются заранее в соответствии с особенностями патологии, выявленными при исследовании, или же вынуждаются неожиданными обстоятельствами, обнаруженными в ходе вмешательства.
Однако во многих случаях больным приходится переносить многократные операции по поводу ХП. Это бывает связано отчасти с тяжестью имеющейся патологии, отчасти с недостаточностью специальной квалификации хирургов, берущихся за чрезмерно сложную для них задачу, отчасти с нарушением больными предписанного им режима (прием спиртного и другие нарушения диеты).
Вернемся к выполнению сформулированных выше пяти основных задач оперативного лечения ХП применительно к конкретным клиническим ситуациям.
В случае, если больной поступает по поводу ХП, текущего с периодическими обострениями или же во время обострения (что бывает весьма часто), и у него имеются клинические признаки инфекционного процесса (температурная реакция, усиление болей в эпигастрии, острофазовая реакция белой крови), а при УЗИ или КТ поджелудочной железы выявляются крупноочаговые предположительно полостные образования, следует думать о полостной форме ХП с вялотекущим или обострившимся нагноением в зоне старых очагов панкреонекроза.
У таких больных следует, возможно, раньше произвести вмешательство, имеющее главной целью вскрытие, опорожнение и дренирование панкреатических и парапанкреатических очагов хронической инфекции, то есть выполнить ту или иную форму поздней некрэктомии.
Одновременно при необходимости обычно осуществляется операция и на желчных путях.
После верхней срединной лапаротомии оператор вначале оценивает состояние внепеченочных желчных путей и в случае выявления патологии осуществляет их хирургическую санацию.
При наличии калькулезного холецистита производится холецистэктомия, при холедохолитиазе — холедохотомия и удаление камней, ревизия терминального отдела общего желчного протока, причем вмешательство на желчных путях, как правило, завершается дренированием холедоха Т-образным дренажем.
Если при отсутствии холелитиаза имеются признаки вторичной желчной гипертеизии (увеличение желчного пузыря, расширение холедоха), с целью декомпрессии накладывают холецистостому.
Основная часть операции начинается с широкого рассечения желудочно-ободочной связки и тщательной ревизии поджелудочной железы, причем для доступа к задней поверхности головки приходится мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру.
Обнаруживаемые в железе и окружающей клетчатке воспалительные инфильтраты часто с признаками центрального размягчения и даже флюктуации — пунктируют, а при получении мутной жидкости, гноя и крошковидного детрита — вскрывают по игле, удаляя из полостей полурасплавленные тканевые секвестры и жидкий гной.
Сопоставляя операционную находку с данными УЗИ и КТ, следует убедиться, что найдены и опорожнены все очаги панкреонекроза. Вскрытые полости дренируются отдельными трубками, которые фиксируются к окружающим тканям и выводятся на переднюю брюшную стенку.
Во многих случаях во время этого вмешательства осуществляется вскрытие и санация расширенного панкреатического протока с наружным дренированием проксимального и дистального его отделов, или формируют панкреатоеюноанастомоз (ПЕА).
Наложение ПЕА на этом этапе хирургического лечения противопоказано в случаях инфекционно-воспалительного процесса в железе или парапанкреатической клетчатке, обострении ХП. В этих случаях всегда имеется опасность расхождения швов анастомоза.
В послеоперационном периоде в случае сообщения вскрытых; очагов с протоковои системой железы, а также после наружного дренирования протока обычно формируется панкреатический свищ (свищи), который при свободном оттоке панкреатического сока естественным путем заживает, а при наличии препятствия в проксимальном отделе протока продолжает функционировать до выполнения следующего этапа оперативного лечения — наложения ПЕА.
Операции, направленные на обеспечение свободного оттока секрета железы в кишечник, осуществляются у больных с признаками протоковои гипертеизии (расширение протока вследствие стриктуры его терминального отдела, протоковые конкременты, стойкий панкреатический свищ). Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке (эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)) и трансдуоденальные операции типа вирсунгопластики бывают малоэффективны из-за, как правило, продленного стеноза терминального отдела панкреатического протока, а также связаны с риском тяжелого обострения ХП.
Поэтому предпочтение отдается продольному панкреатоеюноанастомозу с выключенной по Ру начальной петлей тощей кишки по типу операции Пуэстоу-I (Puestow).
После верхнесрединной лапаротомии и разделения желудочно-ободочной связки осматривают железу и пальпаторно находят проток, проходящий под передней поверхностью железы на границе средней и нижней трети ее поперечника. На фоне уплотненной ткани расширенный проток оказывается более мягким и иногда даже флюктуирует.
В правильной идентификации протока убеждаются путем пункции. Иногда нахождению протока способствует пальпация находящейся в его просвете цепочки конкрементов.
В трудных случаях для его нахождения приходится осторожно в поперечном направлении пересекать ткань передней поверхности железы.
Проток рассекают продольно на протяжении не менее 7-8 см. Из его просвета удаляют конкременты, иногда элементы панкреонекроза в виде крошковидных или замазкообразных масс.
Нависающие над протоком края рассеченной ткани железы А. А. Шалимов рекомендует иссекать, чтобы они не мешали проходимости соустья. Затем накладывается анастомоз «бок в бок» между рассеченными краями поджелудочной железы и отключенной по Ру петлей тощей кишки.
По методике, принятой в клинике (Н. Н. Артемьева), проксимальный и дистальный участки протока железы предварительно дренируются отдельными трубками или Т-образным дренажем, которые проводятся через анастомоз в петлю кишки и через просвет последней выводятся на переднюю брюшную стенку (по Фелькеру).
Операция может включать элементы, направленные на санацию желчных путей, если они не выполнялись во время предшествующего вмешательства. При сдавлении терминального отдела холедоха поджелудочной железой, ранее наложенная разгрузочная холецистостома заменяется на билиодигестивный анастомоз того или иного типа.
У больных ХП с более или менее локализованными грубыми патологическими изменениями в железе (крупная псевдокиста или группа псевдокист, плотное объемное образование при невозможности исключить опухоль и т. д.) показано удаление пораженных отделов: ампутация хвостовой части, резекция тела железы, панкреатодуоденальная резекция при преимущественно проксимальном поражении органа.
После ампутации хвостовой части стремятся ретроградно дренировать главный панкреатический проток путем наложения термиполатералыюго анастомоза поперечного среза железы с петлей тощей кишки, выключенной по Ру (операция Пуэстоу-II).
Некоторые авторы, считающие такой анастомоз недостаточным, дополнительно рассекают проток продольно и соединяют его с кишкой, как бы комбинируя методы Пуэстоу-I и Пуэстоу-II.
При резекции среднего отдела (тела) железы выключенная по Ру петля кишки анастомозируется с торцами остающихся проксимальной и дисталыюй части железы.
Предлагалась также упоминавшаяся выше пломбировка остающегося хвоста железы для ликвидации его экзокринной функции при сохранении деятельности островкового аппарата, большая часть которого локализуется в дистальной части органа.
Это позволяет ограничиться наложением одного панкреатикоеюноанастомоза, хотя метод нельзя считать достаточно апробированным.
Панкреатодуоденальная резекция производится, как правило, по хорошо разработанной методике Уиппла (Whipple). Ее особенностью при ХП являются трудности, связанные с обширным Рубцовым перипанкреатитом, особенно при выделении задней поверхности головки и крючковидного отростка, между которыми располагается воротная с притоками и верхняя брыжеечная вены.
В отличие от классической методики Уиппла, рассчитанной на опухоли головки ПЖ, у больных ХП вполне допустимо сохранение пилорического отдела желудка и соответствующего жома, что имеет определенное функциональной значение (порционное опорожнение желудка, профилактика демпинг-синдрома).
Вмешательства на внепеченочных желчных путях по поводу; желчнокаменной болезни имеют самостоятельное значение, главным образом, у больных с более легкими формами хронического холецистопанкреатита, при которых обычно отсутствуют тяжелые морфологические изменения в железе, а обострения холецистита или отхождение конкрементов через фатерову ампулу сопровождается преходящим отеком железы и соответствующей комбинированной симптоматикой.
Определенное значение в лечении ХП имеют операции, направленные на лечение патологии двенадцатиперстной кишки, имеющей, уже упоминалось, значение в патогенезе заболевания (дуоденостаз, дуоденальные, перинаниллярные дивертикулы).
ЛИТЕРАТУРА
1. Данилов М. В., Федоров В. Д.
Хирургия поджелудочной железы. — М.: Медицина, 1995.
2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др.
Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. — М.: Медицина, 2000. — 640 с: ил.
3. Милонов О. Б., Соколов В. И.
Хронический панкреатит. — М.: Медицина, 1976. — 188 с.
4. Филин В. И., Костюченко А. Л.
Неотложная панкреатология. Справочник для врачей. — СПб.: Питер, 2004.
5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. — М.: Медицина, 1995.
6. Шалимов А. А., Радзиховский А. П., Нечитайло М. Е.
Острый панкреатит и его осложнения. — Киев, 1990. — 272 с.
Источник
Îñâîáîæäåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé êëåò÷àòêè. Óñòðàíåíèå ïðîòîêîâîé ãèïåðòåíçèè. Ñàíàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé è îáåñïå÷åíèå ñâîáîäíîãî îòòîêà æåë÷è ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå. Ëèêâèäàöÿ êðóïíûõ ïñåâäîêèñò è ïàíêðåàòè÷åñêèõ ñâèùåé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
ÁÅËÎÐÓÑÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÐÅÔÅÐÀÒ
Íà òåìó:
«Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà»
ÌÈÍÑÊ, 2008
Îáùèì ïîêàçàíèåì ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ÕÏ ÿâëÿåòñÿ íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ïðîâîäèìîãî òåðàïåâ-òàì — ãàñòðîýíòåðîëîãàìè.
 ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíèÿ ìîãóò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê íåîòëîæíûå, íàïðèìåð, ïðè îñòðîì êðîâîòå-÷åíèè â ïîëîñòü ïñåâäîêèñòû è/èëè â ïðîñâåò æåëóäî÷íî-êè-øå÷íîãî òðàêòà, à òàêæå ïðè ðàçðûâå êðóïíîé êèñòû. Îïåðàöèè ïî ñðî÷íûì ïîêàçàíèÿì âûïîëíÿþòñÿ çíà÷èòåëüíî ÷àùå.
Îíè ïîêàçàíû ïðè îáîñòðåíèè èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà â ïîäæåëó-äî÷íîé æåëåçå è îêðóæàþùèõ åå òêàíÿõ, ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå, à òàêæå äåêîìïåíñèðîâàííîé äóîäåíàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè.  áîëüøèíñòâå æå ñëó÷àåâ ëå÷åíèå ÕÏ îñóùåñòâëÿåòñÿ â ïëà-íîâîì ïîðÿäêå ïîñëå òùàòåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî.
Íà-ñòîÿòåëüíîñòü ïîêàçàíèé ê îïåðàöèÿì ïî ïîâîäó ÕÏ óâåëè÷èâà-åòñÿ ïðè íåâîçìîæíîñòè èñêëþ÷èòü çëîêà÷åñòâåííóþ îïóõîëü ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ÕÏ ñâÿçàíî ñ äâóìÿ ïðèíöèïèàëüíû-ìè òðóäíîñòÿìè. Ïåðâàÿ èç íèõ ñîñòîèò â òîì, ÷òî ïàòîëîãè÷åñ-êèå èçìåíåíèÿ â æåëåçå, ïîðàæåííîé ÕÏ, áûâàþò òÿæåëûìè, ðàñ-ïðîñòðàíåííûìè è ìàëîîáðàòèìûìè.
 òî æå âðåìÿ, æåëåçà, äàæå ó òÿæåëûõ áîëüíûõ, ïðîäîëæàåò âûïîëíÿòü êàêóþ-òî ÷àñòü æèç-íåííî âàæíûõ äëÿ áîëüíîãî ýêçî- è ýíäîêðèííîé ôóíêöèé. Ïî-ýòîìó ðàäèêàëüíàÿ â ïîëíîì ñìûñëå ýòîãî ñëîâà îïåðàöèÿ â âèäå ïàíêðåàòýêòîìèè íåèçáåæíî ïîäðàçóìåâàåò ïîñëåäóþùóþ ñëîæ-íóþ è êðàéíå äîðîãîñòîÿùóþ çàìåñòèòåëüíóþ òåðàïèþ ïèùåâà-ðèòåëüíûìè ôåðìåíòàìè è ãîðìîíàìè íà ïðîòÿæåíèè âñåé æèç-íè, à, êðîìå òîãî, ñâÿçàíà ñ áîëüøèìè òåõíè÷åñêèìè òðóäíîñòÿìè, âîçìîæíûìè îñëîæíåíèÿìè è íåïîñðåäñòâåííîé îïàñíîñòüþ äëÿ áîëüíîãî.
Îòñþäà ñëåäóåò, ÷òî áîëüøèíñòâî ìåòîäîâ õèðóðãè-÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÕÏ ÿâëÿþòñÿ åñëè íå ïàëëèàòèâíûìè, òî â êà-êîé-òî ìåðå êîìïðîìèññíûìè, òî åñòü ïðåäïîëàãàþò ñîõðàíåíèå è ôóíêöèîíèðîâàíèå ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîé òêàíè æåëåçû èëè, âî âñÿêîì ñëó÷àå, åå ÷àñòè.
Âòîðàÿ ïðèíöèïèàëüíàÿ òðóäíîñòü ñîñòîèò â òîì, ÷òî áîëü-øèíñòâî áîëüíûõ ÕÏ ÿâëÿþòñÿ õðîíè÷åñêèìè àëêîãîëèêàìè, à ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ áîëüøèíñòâà õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ â îãðîìíîé ñòåïåíè çàâèñÿò îò òîãî, íàñêîëüêî îïåðèðîâàííûé çàõî÷åò è ñìîæåò ñïðàâèòüñÿ ñî ñâîèì ïîðîêîì.
Åñëè áîëüíûå ïîñëå îïåðàöèè ïðîäîëæàþò óïîòðåáëåíèå êðåïêèõ íàïèòêîâ, óëó÷øå-íèå èõ ñîñòîÿíèÿ ÷àùå âñåãî áûâàåò âðåìåííûì, íåñìîòðÿ íà êîððåêòíî âûïîëíåííûå òðóäîåìêèå, íåðåäêî ìíîãîýòàïíûå èäîðîãîñòîÿùèå âìåøàòåëüñòâà.
Ïîýòîìó ñëåäóåò ñîãëàñèòüñÿ ñ ìíåíèåì, ñîîòâåòñòâåííî êîòîðîìó ëå÷åíèå áîëüíûõ àëêîãîëü-íûì ÕÏ äîëæíî îñóùåñòâëÿòüñÿ ïðååìñòâåííî õèðóðãàìè è íàð-êîëîãàìè.
Ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè ÕÏ ìîãóò è äîëæíû ðåøàòüñÿ ñëå-äóþùèå îñíîâíûå çàäà÷è.
1. Îñâîáîæäåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé êëåò÷àòêè îò íåîòòîðãøèõñÿ ó÷àñòêîâ èíôèöèðîâàííî-ãî ïàíêðåîíåêðîçà è åãî ïðîèçâîäíûõ (òêàíåâûå ñåêâåñò-ðû, çàìàçêîîáðàçíûé äåòðèò, ãíîé). Ýòîò ýëåìåíò âìåøà-òåëüñòâà, îñóùåñòâëÿåìûé ïðè íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõ-ñÿ â õèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå ïîëîñòíûõ ôîðìàõ ÕÏ, ìî-æåò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ïîçäíÿÿ íåêðýêòîìèÿ (ñåêâåñò-ðýêòîìèÿ).
2. Óñòðàíåíèå ïðîòîêîâîé ãèïåðòåíçèè ïóòåì îáåñïå÷åíèÿ áåñïðåïÿòñòâåííîãî îòòîêà ñåêðåòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â ïðîñâåò êèøå÷íèêà.
3. Ñàíàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé è îáåñïå÷åíèå ñâîáîä-íîãî îòòîêà æåë÷è ïðè ÕÏ, ñâÿçàííîì ñ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíüþ, à òàêæå ïðè âòîðè÷íîì ñòåíîçå õîëåäîõà, îñëîæ-íÿþùåì äðóãèå ôîðìû ÕÏ.
4. Ðåçåêöèÿ íàèáîëåå èçìåíåííîé ÷àñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðè îòíîñèòåëüíî ëîêàëèçîâàííûõ ôîðìàõ ÕÏ (îáû÷íî âìåñòå ñ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé è ïèëîðè-÷åñêèì îòäåëîì æåëóäêà ãàñòðîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíàÿ ðå-çåêöèÿ èëè ëåâîñòîðîííÿÿ ðåçåêöèÿ ÏÆ).
5. Îñóùåñòâëåíèå ñïåöèàëüíûõ ìåð, íàïðàâëåííûõ íà ëèê-âèäàöèþ êðóïíûõ ïñåâäîêèñò è ïàíêðåàòè÷åñêèõ ñâèùåé,èìåþùèõ ñàìîñòîÿòåëüíîå çíà÷åíèå.
Ïðåäëàãàâøèåñÿ â ïðîøëîì ìåòîäû äåíåðâàöèè ïîäæåëóäî÷-íîé æåëåçû ïðè «áîëåâîì» ÕÏ (ïîñòãàíãëèîíàðíàÿ íåâðîòîìèÿ ïî Èøèîêà-Âàêàáàÿøè, à òàêæå ïëîìáèðîâêà ïðîòîêîâîé ñèñòå-ìû æåëåçû æèäêîé áûñòðî çàòâåðäåâàþùåé ïëàñòìàññîé ñ öåëüþ âûêëþ÷åíèÿ ýêñêðåòîðíîé ôóíêöèè) ïî÷òè íå íàõîäÿò ñàìîñòî-ÿòåëüíîãî ïðèìåíåíèÿ â ïîñëåäíèå ãîäû.
Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäó ÕÏ â ïðèíöèïå áû-âàþò îäíî- èëè äâóõýòàïíûìè. Äâóõýòàïíûå îïåðàöèè ïëàíè-ðóþòñÿ çàðàíåå â ñîîòâåòñòâèè ñ îñîáåííîñòÿìè ïàòîëîãèè, âû-ÿâëåííûìè ïðè èññëåäîâàíèè, èëè æå âûíóæäàþòñÿ íåîæè-äàííûìè îáñòîÿòåëüñòâàìè, îáíàðóæåííûìè â õîäå âìåøàòåëü-ñòâà.
Îäíàêî âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ áîëüíûì ïðèõîäèòñÿ ïåðåíî-ñèòü ìíîãîêðàòíûå îïåðàöèè ïî ïîâîäó ÕÏ. Ýòî áûâàåò ñâÿçà-íî îò÷àñòè ñ òÿæåñòüþ èìåþùåéñÿ ïàòîëîãèè, îò÷àñòè ñ íåäîñòà-òî÷íîñòüþ ñïåöèàëüíîé êâàëèôèêàöèè õèðóðãîâ, áåðóùèõñÿ çà ÷ðåçìåðíî ñëîæíóþ äëÿ íèõ çàäà÷ó, îò÷àñòè ñ íàðóøåíèåì áîëü-íûìè ïðåäïèñàííîãî èì ðåæèìà (ïðèåì ñïèðòíîãî è äðóãèå íàðóøåíèÿ äèåòû).
Âåðíåìñÿ ê âûïîëíåíèþ ñôîðìóëèðîâàííûõ âûøå ïÿòè îñ-íîâíûõ çàäà÷ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÕÏ ïðèìåíèòåëüíî ê êîíê-ðåòíûì êëèíè÷åñêèì ñèòóàöèÿì.
 ñëó÷àå, åñëè áîëüíîé ïîñòóïàåò ïî ïîâîäó ÕÏ, òåêóùåãî ñ ïåðèîäè÷åñêèìè îáîñòðåíèÿìè èëè æå âî âðåìÿ îáîñòðåíèÿ (÷òî áûâàåò âåñüìà ÷àñòî), è ó íåãî èìåþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà (òåìïåðàòóðíàÿ ðåàêöèÿ, óñèëåíèå áî-ëåé â ýïèãàñòðèè, îñòðîôàçîâàÿ ðåàêöèÿ áåëîé êðîâè), à ïðè ÓÇÈ èëè ÊÒ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âûÿâëÿþòñÿ êðóïíîî÷àãîâûå ïðåäïîëîæèòåëüíî ïîëîñòíûå îáðàçîâàíèÿ, ñëåäóåò äóìàòü î ïî-ëîñòíîé ôîðìå ÕÏ ñ âÿëîòåêóùèì èëè îáîñòðèâøèìñÿ íàãíîå-íèåì â çîíå ñòàðûõ î÷àãîâ ïàíêðåîíåêðîçà.
Ó òàêèõ áîëüíûõ ñëåäóåò, âîçìîæíî, ðàíüøå ïðîèçâåñòè âìåøàòåëüñòâî, èìåþùåå ãëàâíîé öåëüþ âñêðûòèå, îïîðîæíåíèå è äðåíèðîâàíèå ïàíêðåà-òè÷åñêèõ è ïàðàïàíêðåàòè÷åñêèõ î÷àãîâ õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè, òî åñòü âûïîëíèòü òó èëè èíóþ ôîðìó ïîçäíåé íåêðýêòîìèè. Îäíîâðåìåííî ïðè íåîáõîäèìîñòè îáû÷íî îñóùåñòâëÿåòñÿ îïå-ðàöèÿ è íà æåë÷íûõ ïóòÿõ.
Ïîñëå âåðõíåé ñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè îïåðàòîð âíà÷àëå îöå-íèâàåò ñîñòîÿíèå âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïóòåé è â ñëó÷àå âû-ÿâëåíèÿ ïàòîëîãèè îñóùåñòâëÿåò èõ õèðóðãè÷åñêóþ ñàíàöèþ.
Ïðè íàëè÷èè êàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà ïðîèçâîäèòñÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ, ïðè õîëåäîõîëèòèàçå — õîëåäîõîòîìèÿ è óäàëåíèå êàì-íåé, ðåâèçèÿ òåðìèíàëüíîãî îòäåëà îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, ïðè÷åì âìåøàòåëüñòâî íà æåë÷íûõ ïóòÿõ, êàê ïðàâèëî, çàâåðøàåòñÿ äðåíèðîâàíèåì õîëåäîõà Ò-îáðàçíûì äðåíàæåì.
Åñëè ïðè îòñóòñòâèè õîëåëèòèàçà èìåþòñÿ ïðèçíàêè âòîðè÷íîé æåë÷íîé ãèïåðòåèçèè (óâåëè÷åíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ðàñøèðåíèå õîëåäîõà), ñ öåëüþ äåêîìïðåññèè íàêëàäûâàþò õîëåöèñòîñòîìó.
Îñíîâíàÿ ÷àñòü îïåðàöèè íà÷èíàåòñÿ ñ øèðîêîãî ðàññå÷åíèÿ æåëóäî÷íî-îáîäî÷íîé ñâÿçêè è òùàòåëüíîé ðåâèçèè ïîäæåëóäî÷-íîé æåëåçû, ïðè÷åì äëÿ äîñòóïà ê çàäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëîâêè ïðèõîäèòñÿ ìîáèëèçîâàòü äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ïî Êîõåðó.
Îáíàðóæèâàåìûå â æåëåçå è îêðóæàþùåé êëåò÷àòêå âîñïà-ëèòåëüíûå èíôèëüòðàòû ÷àñòî ñ ïðèçíàêàìè öåíòðàëüíîãî ðàç-ìÿã÷åíèÿ è äàæå ôëþêòóàöèè — ïóíêòèðóþò, à ïðè ïîëó÷åíèè ìóòíîé æèäêîñòè, ãíîÿ è êðîøêîâèäíîãî äåòðèòà — âñêðûâàþò ïî èãëå, óäàëÿÿ èç ïîëîñòåé ïîëóðàñïëàâëåííûå òêàíåâûå ñåêâå-ñòðû è æèäêèé ãíîé.
Ñîïîñòàâëÿÿ îïåðàöèîííóþ íàõîäêó ñ äàííûìè ÓÇÈ è ÊÒ, ñëåäóåò óáåäèòüñÿ, ÷òî íàéäåíû è îïîðîæíåíû âñå î÷àãè ïàíêðåîíåêðîçà. Âñêðûòûå ïîëîñòè äðåíèðóþòñÿ îò-äåëüíûìè òðóáêàìè, êîòîðûå ôèêñèðóþòñÿ ê îêðóæàþùèì òêà-íÿì è âûâîäÿòñÿ íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó.
Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ âî âðåìÿ ýòîãî âìåøàòåëüñòâà îñóùåñòâëÿåòñÿ âñêðûòèå è ñàíàöèÿ ðàñøèðåííîãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòî-êà ñ íàðóæíûì äðåíèðîâàíèåì ïðîêñèìàëüíîãî è äèñòàëüíîãî åãî îòäåëîâ, èëè ôîðìèðóþò ïàíêðåàòîåþíîàíàñòîìîç (ÏÅÀ).
Íàëîæåíèå ÏÅÀ íà ýòîì ýòàïå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïðîòèâîïîêà-çàíî â ñëó÷àÿõ èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â æåëåçå èëè ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé êëåò÷àòêå, îáîñòðåíèè ÕÏ.  ýòèõ ñëó-÷àÿõ âñåãäà èìååòñÿ îïàñíîñòü ðàñõîæäåíèÿ øâîâ àíàñòîìîçà.
 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â ñëó÷àå ñîîáùåíèÿ âñêðûòûõ; î÷àãîâ ñ ïðîòîêîâîè ñèñòåìîé æåëåçû, à òàêæå ïîñëå íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ ïðîòîêà îáû÷íî ôîðìèðóåòñÿ ïàíêðåàòè÷åñêèé ñâèù (ñâèùè), êîòîðûé ïðè ñâîáîäíîì îòòîêå ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà åñòåñòâåííûì ïóòåì çàæèâàåò, à ïðè íàëè÷èè ïðåïÿòñòâèÿ â ïðîêñèìàëüíîì îòäåëå ïðîòîêà ïðîäîëæàåò ôóíêöèîíèðîâàòü äî âûïîëíåíèÿ ñëåäóþùåãî ýòàïà îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ — íàëîæåíèÿ ÏÅÀ.
Îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà îáåñïå÷åíèå ñâîáîäíîãî îòòîêà ñåêðåòà æåëåçû â êèøå÷íèê, îñóùåñòâëÿþòñÿ ó áîëüíûõ ñ ïðèçíàêàìè ïðîòîêîâîè ãèïåðòåèçèè (ðàñøèðåíèå ïðîòîêà âñëåäñòâèå ñòðèêòóðû åãî òåðìèíàëüíîãî îòäåëà, ïðîòîêîâûå êîíêðåìåíòû, ñòîéêèé ïàíêðåàòè÷åñêèé ñâèù). Ýíäîñêîïè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà íà áîëüøîì äóîäåíàëüíîì ñîñî÷êå (ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ (ÝÏÑÒ)) è òðàíñäóîäåíàëüíûå îïåðàöèè òèïà âèðñóíãîïëàñòèêè áûâàþò ìàëîýôôåêòèâíû èç-çà, êàê ïðàâèëî, ïðîäëåííîãî ñòåíîçà òåðìèíàëüíîãî îòäåëà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà, à òàêæå ñâÿçàíû ñ ðèñêîì òÿæåëîãî îáîñòðåíèÿ ÕÏ.
Ïîýòîìó ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ïðîäîëüíîìó ïàíêðåàòîåþíîàíàñòîìîçó ñ âûêëþ÷åííîé ïî Ðó íà÷àëüíîé ïåòëåé òîùåé êèøêè ïî òèïó îïåðàöèè Ïóýñòîó-I (Puestow).
Ïîñëå âåðõíåñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè è ðàçäåëåíèÿ æåëóäî÷-íî-îáîäî÷íîé ñâÿçêè îñìàòðèâàþò æåëåçó è ïàëüïàòîðíî íàõî-äÿò ïðîòîê, ïðîõîäÿùèé ïîä ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòüþ æåëåçû íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íèæíåé òðåòè åå ïîïåðå÷íèêà. Íà ôîíå óïëîò-íåííîé òêàíè ðàñøèðåííûé ïðîòîê îêàçûâàåòñÿ áîëåå ìÿãêèì è èíîãäà äàæå ôëþêòóèðóåò.
 ïðàâèëüíîé èäåíòèôèêàöèè ïðîòî-êà óáåæäàþòñÿ ïóòåì ïóíêöèè. Èíîãäà íàõîæäåíèþ ïðîòîêà ñïî-ñîáñòâóåò ïàëüïàöèÿ íàõîäÿùåéñÿ â åãî ïðîñâåòå öåïî÷êè êîíê-ðåìåíòîâ.
 òðóäíûõ ñëó÷àÿõ äëÿ åãî íàõîæäåíèÿ ïðèõîäèòñÿ îñòîðîæíî â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè ïåðåñåêàòü òêàíü ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè æåëåçû.
Ïðîòîê ðàññåêàþò ïðîäîëüíî íà ïðîòÿæåíèè íå ìåíåå 7-8 ñì. Èç åãî ïðîñâåòà óäàëÿþò êîíêðåìåíòû, èíîãäà ýëåìåíòû ïàíêðå-îíåêðîçà â âèäå êðîøêîâèäíûõ èëè çàìàçêîîáðàçíûõ ìàññ.
Íà-âèñàþùèå íàä ïðîòîêîì êðàÿ ðàññå÷åííîé òêàíè æåëåçû À. À. Øà-ëèìîâ ðåêîìåíäóåò èññåêàòü, ÷òîáû îíè íå ìåøàëè ïðîõîäèìîñòè ñîóñòüÿ. Çàòåì íàêëàäûâàåòñÿ àíàñòîìîç «áîê â áîê» ìåæäó ðàñ-ñå÷åííûìè êðàÿìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è îòêëþ÷åííîé ïî Ðó ïåòëåé òîùåé êèøêè.
Ïî ìåòîäèêå, ïðèíÿòîé â êëèíèêå (Í. Í. Àð-òåìüåâà), ïðîêñèìàëüíûé è äèñòàëüíûé ó÷àñòêè ïðîòîêà æåëåçû ïðåäâàðèòåëüíî äðåíèðóþòñÿ îòäåëüíûìè òðóáêàìè èëè Ò-îáðàçíûì äðåíàæåì, êîòîðûå ïðîâîäÿòñÿ ÷åðåç àíàñòîìîç â ïåòëþ êèøêè è ÷åðåç ïðîñâåò ïîñëåäíåé âûâîäÿòñÿ íà ïåðåäíþþ áðþø-íóþ ñòåíêó (ïî Ôåëüêåðó).
Îïåðàöèÿ ìîæåò âêëþ÷àòü ýëåìåíòû, íàïðàâëåííûå íà ñàíà-öèþ æåë÷íûõ ïóòåé, åñëè îíè íå âûïîëíÿëèñü âî âðåìÿ ïðåäøå-ñòâóþùåãî âìåøàòåëüñòâà. Ïðè ñäàâëåíèè òåðìèíàëüíîãî îòäå-ëà õîëåäîõà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé, ðàíåå íàëîæåííàÿ ðàçãðó-çî÷íàÿ õîëåöèñòîñòîìà çàìåíÿåòñÿ íà áèëèîäèãåñòèâíûé àíàñòî-ìîç òîãî èëè èíîãî òèïà.
Ó áîëüíûõ ÕÏ ñ áîëåå èëè ìåíåå ëîêàëèçîâàííûìè ãðóáûìè ïàòîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè â æåëåçå (êðóïíàÿ ïñåâäîêèñòà èëè ãðóïïà ïñåâäîêèñò, ïëîòíîå îáúåìíîå îáðàçîâàíèå ïðè íå-âîçìîæíîñòè èñêëþ÷èòü îïóõîëü è ò. ä.) ïîêàçàíî óäàëåíèå ïîðàæåííûõ îòäåëîâ: àìïóòàöèÿ õâîñòîâîé ÷àñòè, ðåçåêöèÿ òåëà æåëåçû, ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíàÿ ðåçåêöèÿ ïðè ïðåèìóùåñòâåííî ïðîêñèìàëüíîì ïîðàæåíèè îðãàíà.
Ïîñëå àìïóòàöèè õâîñòîâîé ÷àñòè ñòðåìÿòñÿ ðåòðîãðàäíî äðåíèðîâàòü ãëàâíûé ïàíêðåàòè-÷åñêèé ïðîòîê ïóòåì íàëîæåíèÿ òåðìèïîëàòåðàëûþãî àíàñòîìî-çà ïîïåðå÷íîãî ñðåçà æåëåçû ñ ïåòëåé òîùåé êèøêè, âûêëþ÷åí-íîé ïî Ðó (îïåðàöèÿ Ïóýñòîó-II).
Íåêîòîðûå àâòîðû, ñ÷èòàþùèå òàêîé àíàñòîìîç íåäîñòàòî÷-íûì, äîïîëíèòåëüíî ðàññåêàþò ïðîòîê ïðîäîëüíî è ñîåäèíÿþò åãî ñ êèøêîé, êàê áû êîìáèíèðóÿ ìåòîäû Ïóýñòîó-I è Ïóýñòîó-II.
Ïðè ðåçåêöèè ñðåäíåãî îòäåëà (òåëà) æåëåçû âûêëþ÷åííàÿ ïî Ðó ïåòëÿ êèøêè àíàñòîìîçèðóåòñÿ ñ òîðöàìè îñòàþùèõñÿ ïðî-êñèìàëüíîé è äèñòàëûþé ÷àñòè æåëåçû.
Ïðåäëàãàëàñü òàêæå óïîìèíàâøàÿñÿ âûøå ïëîìáèðîâêà îñòàþùåãîñÿ õâîñòà æåëåçû äëÿ ëèêâèäàöèè åãî ýêçîêðèííîé ôóíêöèè ïðè ñîõðàíåíèè äåÿ-òåëüíîñòè îñòðîâêîâîãî àïïàðàòà, áîëüøàÿ ÷àñòü êîòîðîãî ëîêà-ëèçóåòñÿ â äèñòàëüíîé ÷àñòè îðãàíà.
Ýòî ïîçâîëÿåò îãðàíè÷èòü-ñÿ íàëîæåíèåì îäíîãî ïàíêðåàòèêîåþíîàíàñòîìîçà, õîòÿ ìåòîä íåëüçÿ ñ÷èòàòü äîñòàòî÷íî àïðîáèðîâàííûì.
Ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíàÿ ðåçåêöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ, êàê ïðàâèëî, ïî õîðîøî ðàçðàáîòàííîé ìåòîäèêå Óèïïëà (Whipple). Åå îñîáåí-íîñòüþ ïðè ÕÏ ÿâëÿþòñÿ òðóäíîñòè, ñâÿçàííûå ñ îáøèðíûì Ðóá-öîâûì ïåðèïàíêðåàòèòîì, îñîáåííî ïðè âûäåëåíèè çàäíåé ïîâåð-õíîñòè ãîëîâêè è êðþ÷êîâèäíîãî îòðîñòêà, ìåæäó êîòîðûìè ðàñïîëàãàåòñÿ âîðîòíàÿ ñ ïðèòîêàìè è âåðõíÿÿ áðûæåå÷íàÿ âåíû.
 îòëè÷èå îò êëàññè÷åñêîé ìåòîäèêè Óèïïëà, ðàññ÷èòàííîé íà îïóõîëè ãîëîâêè ÏÆ, ó áîëüíûõ ÕÏ âïîëíå äîïóñòèìî ñîõðàíå-íèå ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà è ñîîòâåòñòâóþùåãî æîìà, ÷òî èìååò îïðåäåëåííîå ôóíêöèîíàëüíîé çíà÷åíèå (ïîðöèîííîå îïî-ðîæíåíèå æåëóäêà, ïðîôèëàêòèêà äåìïèíã-ñèíäðîìà).
Âìåøàòåëüñòâà íà âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïóòÿõ ïî ïîâîäó; æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè èìåþò ñàìîñòîÿòåëüíîå çíà÷åíèå, ãëàâ-íûì îáðàçîì, ó áîëüíûõ ñ áîëåå ëåãêèìè ôîðìàìè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòîïàíêðåàòèòà, ïðè êîòîðûõ îáû÷íî îòñóòñòâóþò òÿæå-ëûå ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â æåëåçå, à îáîñòðåíèÿ õîëåöèñòèòà èëè îòõîæäåíèå êîíêðåìåíòîâ ÷åðåç ôàòåðîâó àìïóëó ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðåõîäÿùèì îòåêîì æåëåçû è ñîîòâåòñòâóþùåé êîìáèíèðîâàííîé ñèìïòîìàòèêîé.
Îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå â ëå÷åíèè ÕÏ èìåþò îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà ëå÷åíèå ïàòîëîãèè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, èìåþùåé, óæå óïîìèíàëîñü, çíà÷åíèå â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ (äóîäåíîñòàç, äóîäåíàëüíûå, ïåðèíàíèëëÿðíûå äèâåðòèêóëû).
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Äàíèëîâ Ì. Â., Ôåäîðîâ Â. Ä. Õèðóðãèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1995.
2. Àíçèìèðîâ Â. Ë., Áàæåíîâà À. Ï., Áóõàðèí Â. À. è äð. Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ: Ñïðàâî÷íîå ðóêîâîäñòâî / Ïîä ðåä. Þ. Ì. Ïàíöèðåâà. — Ì.: Ìåäèöèíà, 2000. — 640 ñ: èë.
3. Ìèëîíîâ Î. Á., Ñîêîëîâ Â. È. Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåà-òèò. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1976. — 188 ñ.
4. Ôèëèí Â. È., Êîñòþ÷åíêî À. Ë. Íåîòëîæíàÿ ïàíêðåàòîëîãèÿ. Ñïðàâî÷íèê äëÿ âðà÷åé. — ÑÏá.: Ïèòåð, 2004.
5. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè / Ïîä ðåä. Êóçèíà Ì.È. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1995.
6. Øàëèìîâ À. À., Ðàäçèõîâñêèé À. Ï., Íå÷èòàéëî Ì. Å. Îñòðûé ïàíêðåàòèò è åãî îñëîæíåíèÿ. — Êèåâ, 1990. — 272 ñ.
Источник