Реферат хирургическое лечение панкреатита

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Хирургическое лечение хронического панкреатита»

МИНСК, 2008

Общим показанием к хирургическому лечению ХП является неэффективность консервативного лечения, проводимого терапев­там — гастроэнтерологами.

В редких случаях показания могут рассматриваться как неотложные, например, при остром кровоте­чении в полость псевдокисты и/или в просвет желудочно-ки­шечного тракта, а также при разрыве крупной кисты. Операции по срочным показаниям выполняются значительно чаще.

Они показаны при обострении инфекционного процесса в поджелу­дочной железе и окружающих ее тканях, механической желтухе, а также декомпенсированной дуоденальной непроходимости. В большинстве же случаев лечение ХП осуществляется в пла­новом порядке после тщательного исследования больного.

На­стоятельность показаний к операциям по поводу ХП увеличива­ется при невозможности исключить злокачественную опухоль поджелудочной железы.

Хирургическое лечение ХП связано с двумя принципиальны­ми трудностями. Первая из них состоит в том, что патологичес­кие изменения в железе, пораженной ХП, бывают тяжелыми, рас­пространенными и малообратимыми.

В то же время, железа, даже у тяжелых больных, продолжает выполнять какую-то часть жиз­ненно важных для больного экзо- и эндокринной функций. По­этому радикальная в полном смысле этого слова операция в виде панкреатэктомии неизбежно подразумевает последующую слож­ную и крайне дорогостоящую заместительную терапию пищева­рительными ферментами и гормонами на протяжении всей жиз­ни, а, кроме того, связана с большими техническими трудностями, возможными осложнениями и непосредственной опасностью для больного.

Отсюда следует, что большинство методов хирурги­ческого лечения ХП являются если не паллиативными, то в ка­кой-то мере компромиссными, то есть предполагают сохранение и функционирование патологически измененной ткани железы или, во всяком случае, ее части.

Вторая принципиальная трудность состоит в том, что боль­шинство больных ХП являются хроническими алкоголиками, а результаты применения большинства хирургических методов в огромной степени зависят от того, насколько оперированный захочет и сможет справиться со своим пороком.

Если больные после операции продолжают употребление крепких напитков, улучше­ние их состояния чаще всего бывает временным, несмотря на корректно выполненные трудоемкие, нередко многоэтапные идорогостоящие вмешательства.

Поэтому следует согласиться с
мнением, соответственно которому лечение больных алкоголь­ным ХП должно осуществляться преемственно хирургами и нар­кологами.

При оперативном лечении ХП могут и должны решаться сле­дующие основные задачи.

1. Освобождение поджелудочной железы и парапанкреатичес
кой клетчатки
от неотторгшихся участков инфицированно­го панкреонекроза и его производных (тканевые секвест­ры, замазкообразный детрит, гной). Этот элемент вмеша­тельства, осуществляемый при наиболее часто встречающих­ся в хирургической практике полостных формах ХП, мо­жет рассматриваться как поздняя некрэктомия (секвест-
рэктомия).

2.
Устранение протоковой гипертензии
путем обеспечения беспрепятственного оттока секрета поджелудочной железы в просвет кишечника.

3. Санация желчевыводящих путей и обеспечение свобод­ного оттока желчи
при ХП, связанном с желчнокаменной болезнью, а также при вторичном стенозе холедоха, ослож­няющем другие формы ХП.

4. Резекция наиболее измененной части поджелудочной
железы
при относительно локализованных формах ХП (обычно вместе с двенадцатиперстной кишкой и пилори-ческим отделом желудка гастропанкреатодуоденальная ре­зекция или левосторонняя резекция ПЖ).

5. Осуществление специальных мер, направленных на лик­видацию крупных псевдокист и панкреатических свищей,
имеющих самостоятельное значение.

Предлагавшиеся в прошлом методы денервации поджелудоч­ной железы при «болевом» ХП (постганглионарная невротомия по Ишиока-Вакабаяши, а также пломбировка протоковой систе­мы железы жидкой быстро затвердевающей пластмассой с целью выключения экскреторной функции) почти не находят самосто­ятельного применения в последние годы.

Оперативные вмешательства по поводу ХП в принципе бы­вают одно- или двухэтапными. Двухэтапные операции плани­руются заранее в соответствии с особенностями патологии, вы­явленными при исследовании, или же вынуждаются неожи­данными обстоятельствами, обнаруженными в ходе вмешатель­ства.

Однако во многих случаях больным приходится перено­сить многократные операции по поводу ХП. Это бывает связа­но отчасти с тяжестью имеющейся патологии, отчасти с недоста­точностью специальной квалификации хирургов, берущихся за чрезмерно сложную для них задачу, отчасти с нарушением боль­ными предписанного им режима (прием спиртного и другие нарушения диеты).

Вернемся к выполнению сформулированных выше пяти ос­новных задач оперативного лечения ХП применительно к конк­ретным клиническим ситуациям.

В случае, если больной поступает по поводу ХП, текущего с периодическими обострениями или же во время обострения (что бывает весьма часто), и у него имеются клинические признаки инфекционного процесса (температурная реакция, усиление бо­лей в эпигастрии, острофазовая реакция белой крови), а при УЗИ или КТ поджелудочной железы выявляются крупноочаговые предположительно полостные образования, следует думать о по­лостной форме ХП с вялотекущим или обострившимся нагное­нием в зоне старых очагов панкреонекроза.

У таких больных следует, возможно, раньше произвести вмешательство, имеющее главной целью вскрытие, опорожнение и дренирование панкреа­тических и парапанкреатических очагов хронической инфекции, то есть выполнить ту или иную форму поздней некрэктомии.
Одновременно при необходимости обычно осуществляется опе­рация и на желчных путях.

После верхней срединной лапаротомии оператор вначале оце­нивает состояние внепеченочных желчных путей и в случае вы­явления патологии осуществляет их хирургическую санацию.

При наличии калькулезного холецистита производится холецистэктомия, при холедохолитиазе — холедохотомия и удаление кам­ней, ревизия терминального отдела общего желчного протока, причем вмешательство на желчных путях, как правило, завершается дренированием холедоха Т-образным дренажем.

Если при отсутствии холелитиаза имеются признаки вторичной желчной гипертеизии (увеличение желчного пузыря, расширение холедоха), с целью декомпрессии накладывают холецистостому.

Основная часть операции начинается с широкого рассечения желудочно-ободочной связки и тщательной ревизии поджелудоч­ной железы, причем для доступа к задней поверхности головки приходится мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру.

Обнаруживаемые в железе и окружающей клетчатке воспа­лительные инфильтраты часто с признаками центрального раз­мягчения и даже флюктуации — пунктируют, а при получении мутной жидкости, гноя и крошковидного детрита — вскрывают по игле, удаляя из полостей полурасплавленные тканевые секве­стры и жидкий гной.

Сопоставляя операционную находку с данными УЗИ и КТ, следует убедиться, что найдены и опорожнены все очаги панкреонекроза. Вскрытые полости дренируются от­дельными трубками, которые фиксируются к окружающим тка­ням и выводятся на переднюю брюшную стенку.

Читайте также:  Блюда с сыром при панкреатите

Во многих случаях во время этого вмешательства осуществляется вскрытие и санация расширенного панкреатического прото­ка с наружным дренированием проксимального и дистального его отделов, или формируют панкреатоеюноанастомоз (ПЕА).

Наложение ПЕА на этом этапе хирургического лечения противопока­зано в случаях инфекционно-воспалительного процесса в железе или парапанкреатической клетчатке, обострении ХП. В этих слу­чаях всегда имеется опасность расхождения швов анастомоза.

В послеоперационном периоде в случае сообщения вскрытых; очагов с протоковои системой железы, а также после наружного дренирования протока обычно формируется панкреатический свищ (свищи), который при свободном оттоке панкреатического сока естественным путем заживает, а при наличии препятствия в проксимальном отделе протока продолжает функционировать до выполнения следующего этапа оперативного лечения — наложения ПЕА.

Операции, направленные на обеспечение свободного оттока секрета железы в кишечник, осуществляются у больных с признаками протоковои гипертеизии (расширение протока вследствие стриктуры его терминального отдела, протоковые конкременты, стойкий панкреатический свищ). Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке (эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)) и трансдуоденальные операции типа вирсунгопластики бывают малоэффективны из-за, как правило, продленного стеноза терминального отдела панкреатического протока, а также связаны с риском тяжелого обострения ХП.

Поэтому предпочтение отдается продольному панкреатоеюноанастомозу с выключенной по Ру начальной петлей тощей кишки по типу операции Пуэстоу-I (Puestow).

После верхнесрединной лапаротомии и разделения желудоч­но-ободочной связки осматривают железу и пальпаторно нахо­дят проток, проходящий под передней поверхностью железы на границе средней и нижней трети ее поперечника. На фоне уплот­ненной ткани расширенный проток оказывается более мягким и иногда даже флюктуирует.

В правильной идентификации прото­ка убеждаются путем пункции. Иногда нахождению протока спо­собствует пальпация находящейся в его просвете цепочки конк­рементов.

В трудных случаях для его нахождения приходится осторожно в поперечном направлении пересекать ткань передней поверхности железы.

Проток рассекают продольно на протяжении не менее 7-8 см. Из его просвета удаляют конкременты, иногда элементы панкре­онекроза в виде крошковидных или замазкообразных масс.

На­висающие над протоком края рассеченной ткани железы А. А. Ша­лимов рекомендует иссекать, чтобы они не мешали проходимости соустья. Затем накладывается анастомоз «бок в бок» между рас­сеченными краями поджелудочной железы и отключенной по Ру петлей тощей кишки.

По методике, принятой в клинике (Н. Н. Ар­темьева), проксимальный и дистальный участки протока железы предварительно дренируются отдельными трубками или Т-образным дренажем, которые проводятся через анастомоз в петлю кишки и через просвет последней выводятся на переднюю брюш­ную стенку (по Фелькеру).

Операция может включать элементы, направленные на сана­цию желчных путей, если они не выполнялись во время предше­ствующего вмешательства. При сдавлении терминального отде­ла холедоха поджелудочной железой, ранее наложенная разгру­зочная холецистостома заменяется на билиодигестивный анасто­моз того или иного типа.

У больных ХП с более или менее локализованными грубыми патологическими изменениями в железе (крупная псевдокиста или группа псевдокист, плотное объемное образование при не­возможности исключить опухоль и т. д.) показано удаление пораженных отделов: ампутация хвостовой части, резекция тела железы, панкреатодуоденальная резекция при преимущественно проксимальном поражении органа.

После ампутации хвостовой части стремятся ретроградно дренировать главный панкреати­ческий проток путем наложения термиполатералыюго анастомо­за поперечного среза железы с петлей тощей кишки, выключен­ной по Ру (операция Пуэстоу-II).

Некоторые авторы, считающие такой анастомоз недостаточ­ным, дополнительно рассекают проток продольно и соединяют его с кишкой, как бы комбинируя методы Пуэстоу-I и Пуэстоу-II.

При резекции среднего отдела (тела) железы выключенная по Ру петля кишки анастомозируется с торцами остающихся про­ксимальной и дисталыюй части железы.

Предлагалась также упоминавшаяся выше пломбировка остающегося хвоста железы для ликвидации его экзокринной функции при сохранении дея­тельности островкового аппарата, большая часть которого лока­лизуется в дистальной части органа.

Это позволяет ограничить­ся наложением одного панкреатикоеюноанастомоза, хотя метод нельзя считать достаточно апробированным.

Панкреатодуоденальная резекция производится, как правило, по хорошо разработанной методике Уиппла (Whipple). Ее особен­ностью при ХП являются трудности, связанные с обширным Руб­цовым перипанкреатитом, особенно при выделении задней повер­хности головки и крючковидного отростка, между которыми располагается воротная с притоками и верхняя брыжеечная вены.

В отличие от классической методики Уиппла, рассчитанной на опухоли головки ПЖ, у больных ХП вполне допустимо сохране­ние пилорического отдела желудка и соответствующего жома, что имеет определенное функциональной значение (порционное опо­рожнение желудка, профилактика демпинг-синдрома).

Вмешательства на внепеченочных желчных путях по поводу; желчнокаменной болезни имеют самостоятельное значение, глав­ным образом, у больных с более легкими формами хронического холецистопанкреатита, при которых обычно отсутствуют тяже­лые морфологические изменения в железе, а обострения холецистита или отхождение конкрементов через фатерову ампулу сопровождается преходящим отеком железы и соответствующей комбинированной симптоматикой.

Определенное значение в лечении ХП имеют операции, направленные на лечение патологии двенадцатиперстной кишки, имеющей, уже упоминалось, значение в патогенезе заболевания (дуоденостаз, дуоденальные, перинаниллярные дивертикулы).

ЛИТЕРАТУРА

1. Данилов М. В., Федоров В. Д.
Хирургия поджелудочной железы. — М.: Медицина, 1995.

2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др.
Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. — М.: Медицина, 2000. — 640 с: ил.

3. Милонов О. Б., Соколов В. И.
Хронический панкреа­тит. — М.: Медицина, 1976. — 188 с.

4. Филин В. И., Костюченко А. Л.
Неотложная панкреатология. Справочник для врачей. — СПб.: Питер, 2004.

5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. — М.: Медицина, 1995.

6. Шалимов А. А., Радзиховский А. П., Нечитайло М. Е.
Острый панкреатит и его осложнения. — Киев, 1990. — 272 с.

Источник

Îñâîáîæäåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé êëåò÷àòêè. Óñòðàíåíèå ïðîòîêîâîé ãèïåðòåíçèè. Ñàíàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé è îáåñïå÷åíèå ñâîáîäíîãî îòòîêà æåë÷è ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå. Ëèêâèäàöÿ êðóïíûõ ïñåâäîêèñò è ïàíêðåàòè÷åñêèõ ñâèùåé.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Читайте также:  Можно ли кушать огурцы при хроническом панкреатите

ÁÅËÎÐÓÑÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ

ÐÅÔÅÐÀÒ

Íà òåìó:

«Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà»

ÌÈÍÑÊ, 2008

Îáùèì ïîêàçàíèåì ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ÕÏ ÿâëÿåòñÿ íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ïðîâîäèìîãî òåðàïåâ-òàì — ãàñòðîýíòåðîëîãàìè.

 ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíèÿ ìîãóò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê íåîòëîæíûå, íàïðèìåð, ïðè îñòðîì êðîâîòå-÷åíèè â ïîëîñòü ïñåâäîêèñòû è/èëè â ïðîñâåò æåëóäî÷íî-êè-øå÷íîãî òðàêòà, à òàêæå ïðè ðàçðûâå êðóïíîé êèñòû. Îïåðàöèè ïî ñðî÷íûì ïîêàçàíèÿì âûïîëíÿþòñÿ çíà÷èòåëüíî ÷àùå.

Îíè ïîêàçàíû ïðè îáîñòðåíèè èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà â ïîäæåëó-äî÷íîé æåëåçå è îêðóæàþùèõ åå òêàíÿõ, ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå, à òàêæå äåêîìïåíñèðîâàííîé äóîäåíàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè.  áîëüøèíñòâå æå ñëó÷àåâ ëå÷åíèå ÕÏ îñóùåñòâëÿåòñÿ â ïëà-íîâîì ïîðÿäêå ïîñëå òùàòåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî.

Íà-ñòîÿòåëüíîñòü ïîêàçàíèé ê îïåðàöèÿì ïî ïîâîäó ÕÏ óâåëè÷èâà-åòñÿ ïðè íåâîçìîæíîñòè èñêëþ÷èòü çëîêà÷åñòâåííóþ îïóõîëü ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ÕÏ ñâÿçàíî ñ äâóìÿ ïðèíöèïèàëüíû-ìè òðóäíîñòÿìè. Ïåðâàÿ èç íèõ ñîñòîèò â òîì, ÷òî ïàòîëîãè÷åñ-êèå èçìåíåíèÿ â æåëåçå, ïîðàæåííîé ÕÏ, áûâàþò òÿæåëûìè, ðàñ-ïðîñòðàíåííûìè è ìàëîîáðàòèìûìè.

 òî æå âðåìÿ, æåëåçà, äàæå ó òÿæåëûõ áîëüíûõ, ïðîäîëæàåò âûïîëíÿòü êàêóþ-òî ÷àñòü æèç-íåííî âàæíûõ äëÿ áîëüíîãî ýêçî- è ýíäîêðèííîé ôóíêöèé. Ïî-ýòîìó ðàäèêàëüíàÿ â ïîëíîì ñìûñëå ýòîãî ñëîâà îïåðàöèÿ â âèäå ïàíêðåàòýêòîìèè íåèçáåæíî ïîäðàçóìåâàåò ïîñëåäóþùóþ ñëîæ-íóþ è êðàéíå äîðîãîñòîÿùóþ çàìåñòèòåëüíóþ òåðàïèþ ïèùåâà-ðèòåëüíûìè ôåðìåíòàìè è ãîðìîíàìè íà ïðîòÿæåíèè âñåé æèç-íè, à, êðîìå òîãî, ñâÿçàíà ñ áîëüøèìè òåõíè÷åñêèìè òðóäíîñòÿìè, âîçìîæíûìè îñëîæíåíèÿìè è íåïîñðåäñòâåííîé îïàñíîñòüþ äëÿ áîëüíîãî.

Îòñþäà ñëåäóåò, ÷òî áîëüøèíñòâî ìåòîäîâ õèðóðãè-÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÕÏ ÿâëÿþòñÿ åñëè íå ïàëëèàòèâíûìè, òî â êà-êîé-òî ìåðå êîìïðîìèññíûìè, òî åñòü ïðåäïîëàãàþò ñîõðàíåíèå è ôóíêöèîíèðîâàíèå ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîé òêàíè æåëåçû èëè, âî âñÿêîì ñëó÷àå, åå ÷àñòè.

Âòîðàÿ ïðèíöèïèàëüíàÿ òðóäíîñòü ñîñòîèò â òîì, ÷òî áîëü-øèíñòâî áîëüíûõ ÕÏ ÿâëÿþòñÿ õðîíè÷åñêèìè àëêîãîëèêàìè, à ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ áîëüøèíñòâà õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ â îãðîìíîé ñòåïåíè çàâèñÿò îò òîãî, íàñêîëüêî îïåðèðîâàííûé çàõî÷åò è ñìîæåò ñïðàâèòüñÿ ñî ñâîèì ïîðîêîì.

Åñëè áîëüíûå ïîñëå îïåðàöèè ïðîäîëæàþò óïîòðåáëåíèå êðåïêèõ íàïèòêîâ, óëó÷øå-íèå èõ ñîñòîÿíèÿ ÷àùå âñåãî áûâàåò âðåìåííûì, íåñìîòðÿ íà êîððåêòíî âûïîëíåííûå òðóäîåìêèå, íåðåäêî ìíîãîýòàïíûå èäîðîãîñòîÿùèå âìåøàòåëüñòâà.

Ïîýòîìó ñëåäóåò ñîãëàñèòüñÿ ñ ìíåíèåì, ñîîòâåòñòâåííî êîòîðîìó ëå÷åíèå áîëüíûõ àëêîãîëü-íûì ÕÏ äîëæíî îñóùåñòâëÿòüñÿ ïðååìñòâåííî õèðóðãàìè è íàð-êîëîãàìè.

Ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè ÕÏ ìîãóò è äîëæíû ðåøàòüñÿ ñëå-äóþùèå îñíîâíûå çàäà÷è.

1. Îñâîáîæäåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé êëåò÷àòêè îò íåîòòîðãøèõñÿ ó÷àñòêîâ èíôèöèðîâàííî-ãî ïàíêðåîíåêðîçà è åãî ïðîèçâîäíûõ (òêàíåâûå ñåêâåñò-ðû, çàìàçêîîáðàçíûé äåòðèò, ãíîé). Ýòîò ýëåìåíò âìåøà-òåëüñòâà, îñóùåñòâëÿåìûé ïðè íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõ-ñÿ â õèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå ïîëîñòíûõ ôîðìàõ ÕÏ, ìî-æåò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ïîçäíÿÿ íåêðýêòîìèÿ (ñåêâåñò-ðýêòîìèÿ).

2. Óñòðàíåíèå ïðîòîêîâîé ãèïåðòåíçèè ïóòåì îáåñïå÷åíèÿ áåñïðåïÿòñòâåííîãî îòòîêà ñåêðåòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â ïðîñâåò êèøå÷íèêà.

3. Ñàíàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé è îáåñïå÷åíèå ñâîáîä-íîãî îòòîêà æåë÷è ïðè ÕÏ, ñâÿçàííîì ñ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíüþ, à òàêæå ïðè âòîðè÷íîì ñòåíîçå õîëåäîõà, îñëîæ-íÿþùåì äðóãèå ôîðìû ÕÏ.

4. Ðåçåêöèÿ íàèáîëåå èçìåíåííîé ÷àñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðè îòíîñèòåëüíî ëîêàëèçîâàííûõ ôîðìàõ ÕÏ (îáû÷íî âìåñòå ñ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé è ïèëîðè-÷åñêèì îòäåëîì æåëóäêà ãàñòðîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíàÿ ðå-çåêöèÿ èëè ëåâîñòîðîííÿÿ ðåçåêöèÿ ÏÆ).

5. Îñóùåñòâëåíèå ñïåöèàëüíûõ ìåð, íàïðàâëåííûõ íà ëèê-âèäàöèþ êðóïíûõ ïñåâäîêèñò è ïàíêðåàòè÷åñêèõ ñâèùåé,èìåþùèõ ñàìîñòîÿòåëüíîå çíà÷åíèå.

Ïðåäëàãàâøèåñÿ â ïðîøëîì ìåòîäû äåíåðâàöèè ïîäæåëóäî÷-íîé æåëåçû ïðè «áîëåâîì» ÕÏ (ïîñòãàíãëèîíàðíàÿ íåâðîòîìèÿ ïî Èøèîêà-Âàêàáàÿøè, à òàêæå ïëîìáèðîâêà ïðîòîêîâîé ñèñòå-ìû æåëåçû æèäêîé áûñòðî çàòâåðäåâàþùåé ïëàñòìàññîé ñ öåëüþ âûêëþ÷åíèÿ ýêñêðåòîðíîé ôóíêöèè) ïî÷òè íå íàõîäÿò ñàìîñòî-ÿòåëüíîãî ïðèìåíåíèÿ â ïîñëåäíèå ãîäû.

Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäó ÕÏ â ïðèíöèïå áû-âàþò îäíî- èëè äâóõýòàïíûìè. Äâóõýòàïíûå îïåðàöèè ïëàíè-ðóþòñÿ çàðàíåå â ñîîòâåòñòâèè ñ îñîáåííîñòÿìè ïàòîëîãèè, âû-ÿâëåííûìè ïðè èññëåäîâàíèè, èëè æå âûíóæäàþòñÿ íåîæè-äàííûìè îáñòîÿòåëüñòâàìè, îáíàðóæåííûìè â õîäå âìåøàòåëü-ñòâà.

Îäíàêî âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ áîëüíûì ïðèõîäèòñÿ ïåðåíî-ñèòü ìíîãîêðàòíûå îïåðàöèè ïî ïîâîäó ÕÏ. Ýòî áûâàåò ñâÿçà-íî îò÷àñòè ñ òÿæåñòüþ èìåþùåéñÿ ïàòîëîãèè, îò÷àñòè ñ íåäîñòà-òî÷íîñòüþ ñïåöèàëüíîé êâàëèôèêàöèè õèðóðãîâ, áåðóùèõñÿ çà ÷ðåçìåðíî ñëîæíóþ äëÿ íèõ çàäà÷ó, îò÷àñòè ñ íàðóøåíèåì áîëü-íûìè ïðåäïèñàííîãî èì ðåæèìà (ïðèåì ñïèðòíîãî è äðóãèå íàðóøåíèÿ äèåòû).

Âåðíåìñÿ ê âûïîëíåíèþ ñôîðìóëèðîâàííûõ âûøå ïÿòè îñ-íîâíûõ çàäà÷ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÕÏ ïðèìåíèòåëüíî ê êîíê-ðåòíûì êëèíè÷åñêèì ñèòóàöèÿì.

 ñëó÷àå, åñëè áîëüíîé ïîñòóïàåò ïî ïîâîäó ÕÏ, òåêóùåãî ñ ïåðèîäè÷åñêèìè îáîñòðåíèÿìè èëè æå âî âðåìÿ îáîñòðåíèÿ (÷òî áûâàåò âåñüìà ÷àñòî), è ó íåãî èìåþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà (òåìïåðàòóðíàÿ ðåàêöèÿ, óñèëåíèå áî-ëåé â ýïèãàñòðèè, îñòðîôàçîâàÿ ðåàêöèÿ áåëîé êðîâè), à ïðè ÓÇÈ èëè ÊÒ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âûÿâëÿþòñÿ êðóïíîî÷àãîâûå ïðåäïîëîæèòåëüíî ïîëîñòíûå îáðàçîâàíèÿ, ñëåäóåò äóìàòü î ïî-ëîñòíîé ôîðìå ÕÏ ñ âÿëîòåêóùèì èëè îáîñòðèâøèìñÿ íàãíîå-íèåì â çîíå ñòàðûõ î÷àãîâ ïàíêðåîíåêðîçà.

Ó òàêèõ áîëüíûõ ñëåäóåò, âîçìîæíî, ðàíüøå ïðîèçâåñòè âìåøàòåëüñòâî, èìåþùåå ãëàâíîé öåëüþ âñêðûòèå, îïîðîæíåíèå è äðåíèðîâàíèå ïàíêðåà-òè÷åñêèõ è ïàðàïàíêðåàòè÷åñêèõ î÷àãîâ õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè, òî åñòü âûïîëíèòü òó èëè èíóþ ôîðìó ïîçäíåé íåêðýêòîìèè. Îäíîâðåìåííî ïðè íåîáõîäèìîñòè îáû÷íî îñóùåñòâëÿåòñÿ îïå-ðàöèÿ è íà æåë÷íûõ ïóòÿõ.

Ïîñëå âåðõíåé ñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè îïåðàòîð âíà÷àëå îöå-íèâàåò ñîñòîÿíèå âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïóòåé è â ñëó÷àå âû-ÿâëåíèÿ ïàòîëîãèè îñóùåñòâëÿåò èõ õèðóðãè÷åñêóþ ñàíàöèþ.

Ïðè íàëè÷èè êàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà ïðîèçâîäèòñÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ, ïðè õîëåäîõîëèòèàçå — õîëåäîõîòîìèÿ è óäàëåíèå êàì-íåé, ðåâèçèÿ òåðìèíàëüíîãî îòäåëà îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, ïðè÷åì âìåøàòåëüñòâî íà æåë÷íûõ ïóòÿõ, êàê ïðàâèëî, çàâåðøàåòñÿ äðåíèðîâàíèåì õîëåäîõà Ò-îáðàçíûì äðåíàæåì.

Åñëè ïðè îòñóòñòâèè õîëåëèòèàçà èìåþòñÿ ïðèçíàêè âòîðè÷íîé æåë÷íîé ãèïåðòåèçèè (óâåëè÷åíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ðàñøèðåíèå õîëåäîõà), ñ öåëüþ äåêîìïðåññèè íàêëàäûâàþò õîëåöèñòîñòîìó.

Îñíîâíàÿ ÷àñòü îïåðàöèè íà÷èíàåòñÿ ñ øèðîêîãî ðàññå÷åíèÿ æåëóäî÷íî-îáîäî÷íîé ñâÿçêè è òùàòåëüíîé ðåâèçèè ïîäæåëóäî÷-íîé æåëåçû, ïðè÷åì äëÿ äîñòóïà ê çàäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëîâêè ïðèõîäèòñÿ ìîáèëèçîâàòü äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ïî Êîõåðó.

Îáíàðóæèâàåìûå â æåëåçå è îêðóæàþùåé êëåò÷àòêå âîñïà-ëèòåëüíûå èíôèëüòðàòû ÷àñòî ñ ïðèçíàêàìè öåíòðàëüíîãî ðàç-ìÿã÷åíèÿ è äàæå ôëþêòóàöèè — ïóíêòèðóþò, à ïðè ïîëó÷åíèè ìóòíîé æèäêîñòè, ãíîÿ è êðîøêîâèäíîãî äåòðèòà — âñêðûâàþò ïî èãëå, óäàëÿÿ èç ïîëîñòåé ïîëóðàñïëàâëåííûå òêàíåâûå ñåêâå-ñòðû è æèäêèé ãíîé.

Читайте также:  Питание при воспалении панкреатита

Ñîïîñòàâëÿÿ îïåðàöèîííóþ íàõîäêó ñ äàííûìè ÓÇÈ è ÊÒ, ñëåäóåò óáåäèòüñÿ, ÷òî íàéäåíû è îïîðîæíåíû âñå î÷àãè ïàíêðåîíåêðîçà. Âñêðûòûå ïîëîñòè äðåíèðóþòñÿ îò-äåëüíûìè òðóáêàìè, êîòîðûå ôèêñèðóþòñÿ ê îêðóæàþùèì òêà-íÿì è âûâîäÿòñÿ íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó.

Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ âî âðåìÿ ýòîãî âìåøàòåëüñòâà îñóùåñòâëÿåòñÿ âñêðûòèå è ñàíàöèÿ ðàñøèðåííîãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòî-êà ñ íàðóæíûì äðåíèðîâàíèåì ïðîêñèìàëüíîãî è äèñòàëüíîãî åãî îòäåëîâ, èëè ôîðìèðóþò ïàíêðåàòîåþíîàíàñòîìîç (ÏÅÀ).

Íàëîæåíèå ÏÅÀ íà ýòîì ýòàïå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïðîòèâîïîêà-çàíî â ñëó÷àÿõ èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â æåëåçå èëè ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé êëåò÷àòêå, îáîñòðåíèè ÕÏ.  ýòèõ ñëó-÷àÿõ âñåãäà èìååòñÿ îïàñíîñòü ðàñõîæäåíèÿ øâîâ àíàñòîìîçà.

 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â ñëó÷àå ñîîáùåíèÿ âñêðûòûõ; î÷àãîâ ñ ïðîòîêîâîè ñèñòåìîé æåëåçû, à òàêæå ïîñëå íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ ïðîòîêà îáû÷íî ôîðìèðóåòñÿ ïàíêðåàòè÷åñêèé ñâèù (ñâèùè), êîòîðûé ïðè ñâîáîäíîì îòòîêå ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà åñòåñòâåííûì ïóòåì çàæèâàåò, à ïðè íàëè÷èè ïðåïÿòñòâèÿ â ïðîêñèìàëüíîì îòäåëå ïðîòîêà ïðîäîëæàåò ôóíêöèîíèðîâàòü äî âûïîëíåíèÿ ñëåäóþùåãî ýòàïà îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ — íàëîæåíèÿ ÏÅÀ.

Îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà îáåñïå÷åíèå ñâîáîäíîãî îòòîêà ñåêðåòà æåëåçû â êèøå÷íèê, îñóùåñòâëÿþòñÿ ó áîëüíûõ ñ ïðèçíàêàìè ïðîòîêîâîè ãèïåðòåèçèè (ðàñøèðåíèå ïðîòîêà âñëåäñòâèå ñòðèêòóðû åãî òåðìèíàëüíîãî îòäåëà, ïðîòîêîâûå êîíêðåìåíòû, ñòîéêèé ïàíêðåàòè÷åñêèé ñâèù). Ýíäîñêîïè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà íà áîëüøîì äóîäåíàëüíîì ñîñî÷êå (ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ (ÝÏÑÒ)) è òðàíñäóîäåíàëüíûå îïåðàöèè òèïà âèðñóíãîïëàñòèêè áûâàþò ìàëîýôôåêòèâíû èç-çà, êàê ïðàâèëî, ïðîäëåííîãî ñòåíîçà òåðìèíàëüíîãî îòäåëà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà, à òàêæå ñâÿçàíû ñ ðèñêîì òÿæåëîãî îáîñòðåíèÿ ÕÏ.

Ïîýòîìó ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ïðîäîëüíîìó ïàíêðåàòîåþíîàíàñòîìîçó ñ âûêëþ÷åííîé ïî Ðó íà÷àëüíîé ïåòëåé òîùåé êèøêè ïî òèïó îïåðàöèè Ïóýñòîó-I (Puestow).

Ïîñëå âåðõíåñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè è ðàçäåëåíèÿ æåëóäî÷-íî-îáîäî÷íîé ñâÿçêè îñìàòðèâàþò æåëåçó è ïàëüïàòîðíî íàõî-äÿò ïðîòîê, ïðîõîäÿùèé ïîä ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòüþ æåëåçû íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íèæíåé òðåòè åå ïîïåðå÷íèêà. Íà ôîíå óïëîò-íåííîé òêàíè ðàñøèðåííûé ïðîòîê îêàçûâàåòñÿ áîëåå ìÿãêèì è èíîãäà äàæå ôëþêòóèðóåò.

 ïðàâèëüíîé èäåíòèôèêàöèè ïðîòî-êà óáåæäàþòñÿ ïóòåì ïóíêöèè. Èíîãäà íàõîæäåíèþ ïðîòîêà ñïî-ñîáñòâóåò ïàëüïàöèÿ íàõîäÿùåéñÿ â åãî ïðîñâåòå öåïî÷êè êîíê-ðåìåíòîâ.

 òðóäíûõ ñëó÷àÿõ äëÿ åãî íàõîæäåíèÿ ïðèõîäèòñÿ îñòîðîæíî â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè ïåðåñåêàòü òêàíü ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè æåëåçû.

Ïðîòîê ðàññåêàþò ïðîäîëüíî íà ïðîòÿæåíèè íå ìåíåå 7-8 ñì. Èç åãî ïðîñâåòà óäàëÿþò êîíêðåìåíòû, èíîãäà ýëåìåíòû ïàíêðå-îíåêðîçà â âèäå êðîøêîâèäíûõ èëè çàìàçêîîáðàçíûõ ìàññ.

Íà-âèñàþùèå íàä ïðîòîêîì êðàÿ ðàññå÷åííîé òêàíè æåëåçû À. À. Øà-ëèìîâ ðåêîìåíäóåò èññåêàòü, ÷òîáû îíè íå ìåøàëè ïðîõîäèìîñòè ñîóñòüÿ. Çàòåì íàêëàäûâàåòñÿ àíàñòîìîç «áîê â áîê» ìåæäó ðàñ-ñå÷åííûìè êðàÿìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è îòêëþ÷åííîé ïî Ðó ïåòëåé òîùåé êèøêè.

Ïî ìåòîäèêå, ïðèíÿòîé â êëèíèêå (Í. Í. Àð-òåìüåâà), ïðîêñèìàëüíûé è äèñòàëüíûé ó÷àñòêè ïðîòîêà æåëåçû ïðåäâàðèòåëüíî äðåíèðóþòñÿ îòäåëüíûìè òðóáêàìè èëè Ò-îáðàçíûì äðåíàæåì, êîòîðûå ïðîâîäÿòñÿ ÷åðåç àíàñòîìîç â ïåòëþ êèøêè è ÷åðåç ïðîñâåò ïîñëåäíåé âûâîäÿòñÿ íà ïåðåäíþþ áðþø-íóþ ñòåíêó (ïî Ôåëüêåðó).

Îïåðàöèÿ ìîæåò âêëþ÷àòü ýëåìåíòû, íàïðàâëåííûå íà ñàíà-öèþ æåë÷íûõ ïóòåé, åñëè îíè íå âûïîëíÿëèñü âî âðåìÿ ïðåäøå-ñòâóþùåãî âìåøàòåëüñòâà. Ïðè ñäàâëåíèè òåðìèíàëüíîãî îòäå-ëà õîëåäîõà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé, ðàíåå íàëîæåííàÿ ðàçãðó-çî÷íàÿ õîëåöèñòîñòîìà çàìåíÿåòñÿ íà áèëèîäèãåñòèâíûé àíàñòî-ìîç òîãî èëè èíîãî òèïà.

Ó áîëüíûõ ÕÏ ñ áîëåå èëè ìåíåå ëîêàëèçîâàííûìè ãðóáûìè ïàòîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè â æåëåçå (êðóïíàÿ ïñåâäîêèñòà èëè ãðóïïà ïñåâäîêèñò, ïëîòíîå îáúåìíîå îáðàçîâàíèå ïðè íå-âîçìîæíîñòè èñêëþ÷èòü îïóõîëü è ò. ä.) ïîêàçàíî óäàëåíèå ïîðàæåííûõ îòäåëîâ: àìïóòàöèÿ õâîñòîâîé ÷àñòè, ðåçåêöèÿ òåëà æåëåçû, ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíàÿ ðåçåêöèÿ ïðè ïðåèìóùåñòâåííî ïðîêñèìàëüíîì ïîðàæåíèè îðãàíà.

Ïîñëå àìïóòàöèè õâîñòîâîé ÷àñòè ñòðåìÿòñÿ ðåòðîãðàäíî äðåíèðîâàòü ãëàâíûé ïàíêðåàòè-÷åñêèé ïðîòîê ïóòåì íàëîæåíèÿ òåðìèïîëàòåðàëûþãî àíàñòîìî-çà ïîïåðå÷íîãî ñðåçà æåëåçû ñ ïåòëåé òîùåé êèøêè, âûêëþ÷åí-íîé ïî Ðó (îïåðàöèÿ Ïóýñòîó-II).

Íåêîòîðûå àâòîðû, ñ÷èòàþùèå òàêîé àíàñòîìîç íåäîñòàòî÷-íûì, äîïîëíèòåëüíî ðàññåêàþò ïðîòîê ïðîäîëüíî è ñîåäèíÿþò åãî ñ êèøêîé, êàê áû êîìáèíèðóÿ ìåòîäû Ïóýñòîó-I è Ïóýñòîó-II.

Ïðè ðåçåêöèè ñðåäíåãî îòäåëà (òåëà) æåëåçû âûêëþ÷åííàÿ ïî Ðó ïåòëÿ êèøêè àíàñòîìîçèðóåòñÿ ñ òîðöàìè îñòàþùèõñÿ ïðî-êñèìàëüíîé è äèñòàëûþé ÷àñòè æåëåçû.

Ïðåäëàãàëàñü òàêæå óïîìèíàâøàÿñÿ âûøå ïëîìáèðîâêà îñòàþùåãîñÿ õâîñòà æåëåçû äëÿ ëèêâèäàöèè åãî ýêçîêðèííîé ôóíêöèè ïðè ñîõðàíåíèè äåÿ-òåëüíîñòè îñòðîâêîâîãî àïïàðàòà, áîëüøàÿ ÷àñòü êîòîðîãî ëîêà-ëèçóåòñÿ â äèñòàëüíîé ÷àñòè îðãàíà.

Ýòî ïîçâîëÿåò îãðàíè÷èòü-ñÿ íàëîæåíèåì îäíîãî ïàíêðåàòèêîåþíîàíàñòîìîçà, õîòÿ ìåòîä íåëüçÿ ñ÷èòàòü äîñòàòî÷íî àïðîáèðîâàííûì.

Ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíàÿ ðåçåêöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ, êàê ïðàâèëî, ïî õîðîøî ðàçðàáîòàííîé ìåòîäèêå Óèïïëà (Whipple). Åå îñîáåí-íîñòüþ ïðè ÕÏ ÿâëÿþòñÿ òðóäíîñòè, ñâÿçàííûå ñ îáøèðíûì Ðóá-öîâûì ïåðèïàíêðåàòèòîì, îñîáåííî ïðè âûäåëåíèè çàäíåé ïîâåð-õíîñòè ãîëîâêè è êðþ÷êîâèäíîãî îòðîñòêà, ìåæäó êîòîðûìè ðàñïîëàãàåòñÿ âîðîòíàÿ ñ ïðèòîêàìè è âåðõíÿÿ áðûæåå÷íàÿ âåíû.

 îòëè÷èå îò êëàññè÷åñêîé ìåòîäèêè Óèïïëà, ðàññ÷èòàííîé íà îïóõîëè ãîëîâêè ÏÆ, ó áîëüíûõ ÕÏ âïîëíå äîïóñòèìî ñîõðàíå-íèå ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà è ñîîòâåòñòâóþùåãî æîìà, ÷òî èìååò îïðåäåëåííîå ôóíêöèîíàëüíîé çíà÷åíèå (ïîðöèîííîå îïî-ðîæíåíèå æåëóäêà, ïðîôèëàêòèêà äåìïèíã-ñèíäðîìà).

Âìåøàòåëüñòâà íà âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïóòÿõ ïî ïîâîäó; æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè èìåþò ñàìîñòîÿòåëüíîå çíà÷åíèå, ãëàâ-íûì îáðàçîì, ó áîëüíûõ ñ áîëåå ëåãêèìè ôîðìàìè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòîïàíêðåàòèòà, ïðè êîòîðûõ îáû÷íî îòñóòñòâóþò òÿæå-ëûå ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â æåëåçå, à îáîñòðåíèÿ õîëåöèñòèòà èëè îòõîæäåíèå êîíêðåìåíòîâ ÷åðåç ôàòåðîâó àìïóëó ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðåõîäÿùèì îòåêîì æåëåçû è ñîîòâåòñòâóþùåé êîìáèíèðîâàííîé ñèìïòîìàòèêîé.

Îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå â ëå÷åíèè ÕÏ èìåþò îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà ëå÷åíèå ïàòîëîãèè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, èìåþùåé, óæå óïîìèíàëîñü, çíà÷åíèå â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ (äóîäåíîñòàç, äóîäåíàëüíûå, ïåðèíàíèëëÿðíûå äèâåðòèêóëû).

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

1. Äàíèëîâ Ì. Â., Ôåäîðîâ Â. Ä. Õèðóðãèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1995.

2. Àíçèìèðîâ Â. Ë., Áàæåíîâà À. Ï., Áóõàðèí Â. À. è äð. Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ: Ñïðàâî÷íîå ðóêîâîäñòâî / Ïîä ðåä. Þ. Ì. Ïàíöèðåâà. — Ì.: Ìåäèöèíà, 2000. — 640 ñ: èë.

3. Ìèëîíîâ Î. Á., Ñîêîëîâ Â. È. Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåà-òèò. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1976. — 188 ñ.

4. Ôèëèí Â. È., Êîñòþ÷åíêî À. Ë. Íåîòëîæíàÿ ïàíêðåàòîëîãèÿ. Ñïðàâî÷íèê äëÿ âðà÷åé. — ÑÏá.: Ïèòåð, 2004.

5. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè / Ïîä ðåä. Êóçèíà Ì.È. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1995.

6. Øàëèìîâ À. À., Ðàäçèõîâñêèé À. Ï., Íå÷èòàéëî Ì. Å. Îñòðûé ïàíêðåàòèò è åãî îñëîæíåíèÿ. — Êèåâ, 1990. — 272 ñ.

Источник