Реактивный панкреатит стандарт лечения

в) биохимическое исследование крови:

— декстроза выше 10 ммоль/л;

— мочевина выше 10 ммоль/л;

г) ЭКГ – ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.

Наличие хотя бы двух признаков позволяет диагностировать тяжелый острый панкреатит.

2.1.6. Больные с тяжелым острым панкреатитом должны госпитализироваться в отделения реанимации и интенсивной терапии (!), с легким – в хирургические отделения.

2.1.7. Больные с вклиненным камнем большого дуоденального сосочка нуждаются в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Оптимальным методом лечения таких больных является эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Использованные источники:studfiles.net

Реактивный панкреатит

Поражение паренхимы поджелудочной железы может наступать по причине негативного воздействия на её клетки патогенных факторов. Первичная форма всегда является реактивным проявлениям адекватного ответа на раздражение.

Реактивный панкреатит у детей чаще развивается по причинам неправильного питания, употребления в пищу большого количества искусственных консервантов и ароматизаторов. По своей сути это состояние — реакций на попадание в организм патогенного провокационного фактора. Если при начальной стадии не предпринять соответствующих мер лечения, то постепенно патологический процесс перейдет в хроническую форму. Она характеризуется периодами ремиссии и частыми обострениями при малейших нарушениях диеты.

Первые признаки могут иметь стертую клиническую картину. Диагностика на ранней стадии затруднена в виду схожести картины с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В связи с этим медицинская ассоциация педиатров настоятельно рекомендует при первичном обращении малышей с болями в верхней половине живота проводить биохимический анализ крови с выявлением уровнем панкреатической амилазы.

У взрослого человека вызвать приступ реактивного панкреатита может прием некоторых лекарственных средств, погрешности в рационе питания, употребление крепких алкогольных напитков и злоупотребление курением табака. Физические нагрузки без предварительной подготовки также могут стать провокационным фактором в виду выброса в крови клетками поджелудочной железы большого количества гормона глюкагона.

Причины развития заболевания

Основные патологические причины развития реактивного панкреатита заключаются в нарушении оттока секреторной жидкости с высоким содержанием пищеварительных ферментов из внутренних полостей железы. Нарушение формируется вследствие спазма или закупорки общего панкреатического протока. Во взрослом состоянии это может быть следствием наличия хронической патологии желчевыводящих путей. У детей реактивный панкреатит часто развивается по причине спазмирования протоков во время приступа дискинезии желчевыводящих путей.

Но это относится к так называемому «истинному» панкреатиту с застойными явлениями. А мы рассмотрим механизм развития реактивной реакции.

В её основе лежит погрешность питания или употребление каких-либо веществ, которые стимулируют повышенную продукцию пищеварительных ферментов. Количество желудочного сока увеличивается. Панкреатический проток не в состоянии пропустить своевременно все выработанное содержимое. Развивается застой, в результате которого начинает формироваться патогенная микрофлора. Воспалительные явления приводят к отечности слизистых оболочек протока. Дальнейшее отведение желудочного сока блокируется. Начинается процесс самопроизвольного переваривания тканей поджелудочной железы.

К такому состоянию могут привести такие причины, как:

нарушение режима питания,

употребление в пищу жирных, соленых, острых блюд,

использование антибактериальных лекарственных средств без контроля со стороны лечащего врача,

употребление большого количества кофе, чая, шоколада и сладостей с искусственными красителями и подсластителями,

использование сильногазированной сладкой воды,

употребление алкогольных напитков, пива, энергетических напитков и коктейлей.

Исключение всех факторов риска способствует быстрому восстановлению пораженных тканей поджелудочной железы. Возможно обратное развитие патологического процесса на ранней стадии его возникновения.

Симптомы реактивного панкреатита и первые признаки

Первые признаки реактивного панкреатита не всегда типичны для классических симптомов этого заболевания. Человек начинает ощущать неявное жжение в верхней части брюшной полости, ближе к солнечному сплетению. При этом общее состояние не страдает, повышения температуры тела не наблюдается.

В дальнейшем симптоматика нарастает. Появляются:

сильнейшие опоясывающие боли в верхней части живота,

боль облегчается только в положении сидя со спущенными на пол ногами и наклоненным вперед себя туловищем,

тошнота и редкая рвота, которая приносит лишь временное облегчение,

повышение температуры тела до 37,5 — 38 градусов по Цельсию.

Если на этом этапе не оказывается медицинская помощь, то в дальнейшем у больного человека начинает развиваться некроз поджелудочной железы, сепсис и может наступить смерть.

Реактивный панкреатит лечение требует начинать незамедлительно. Чем раньше будет восстановлен нормальный отток желудочного сока в полость двенадцатиперстной кишки, тем выше шансы на быстрое выздоровление без перехода болезни в хроническую форму.

Лечение в острой фазе желательно проводить в хирургическом стационаре. При отсутствии результативности консервативной терапии может быть произведено хирургическое вмешательство с целью устранения препятствий для оттока желудочного сока.

Стандарт лечения реактивного панкреатита включает в себя:

полное голодание в первые 36 часов с момента появления симптомов,

внутривенное вливание физиологического раствора с добавлением расчетного количества единиц контрикала (препарат улучшает деятельность поджелудочной железы без стимуляции выработки избыточного количества панкреатических ферментов),

введение спазмолитических препаратов внутримышечно и внутривенно в экстренных случаях.

В области расположения поджелудочной железы прикладывается пузырь со льдом с целью сокращения ферментативной активности. Запрещается использовать любые препараты, в состав которых входят ферментные вещества (панзинорм, пензитал, креон, мезим).

Нужна ли специальная диета?

В практике терапии реактивного панкреатита диета имеет решающее значение. Необходимо на длительный срок до 1 года полностью исключить алкогольные напитки и газированные воды, кофе, шоколад и крепкий чай. С осторожностью употреблять пищу сладости и тяжелые углеводы. Это может спровоцировать развитие сахарного диабета.

Соленые и острые блюда запрещены. Стремитесь к тому, чтобы включать в рацион как можно больше свежих овощей и фруктов. При этом необходимо полностью отказаться от пакетированных соков. Допускается употребление только свежеприготовленных соков из ягод, овощей и фруктов.

Использованные источники:novtehmed.ru

Как лечить реактивный панкреатит у взрослых и детей

Реактивный панкреатит — патология воспалительного характера с острым течением, поражающая поджелудочную железу. Важная особенность, отличающаяся недуг от прочих панкреатитов в том, что реактивное воспаление всегда возникает на фоне других болезней органов пищеварения. Провоцируют развитие реактивного панкреатита дисфункции печени, желудка, кишечника, желчного пузыря. Возникновение болезни неожиданное, резкое, но после начала лечения симптомы быстро исчезают. В хроническую форму заболевание не переходит.

Патогенез

Поджелудочная железа играет важную роль среди прочих органов пищеварительной системы. Ее назначение заключается в секреции панкреатического сока, необходимого для полноценного переваривания пищи. Панкреатический сок с входящими в состав ферментами по протокам поступает в кишечник, где и начинает расщеплять пищу. При наличии причин, вызывающих заброс кишечного содержимого в протоки поджелудочной, происходит преждевременная активизация ферментов — железа переваривает саму себя, приводя к развитию процессов реактивной направленности.

Реактивный панкреатит в виде ответной реакции на сбои в работе ЖКТ возникает на фоне дисфункции протоков, отвечающих за поступление ферментов в двенадцатиперстную и тонкую кишку. Воспаление начинается после нарушения проходимости протоков (полного, частичного), или в результате заброса кишечных масс. Факторы, провоцирующие реактивное воспаление железы, многообразны, но первостепенное значение отводится болезням ЖКТ:

хронические и инфекционные патологии желудка, включая гастриты, язвенную болезнь желудка и ДПК, острые кишечные инфекции;
патологии печени — цирроз, вирусные гепатиты;
дисфункции желчного пузыря и желчевыводящих путей — холецистит, ДЖВП, наличие камней.

Прочие факторы риска:

ожирение, лишний вес;
регулярный прием спиртного;
самолечение, длительное бесконтрольное употребление медикаментов;
нерациональное питание с обилием пряной, жирной, жареной пищи;
частые стрессы и переживания;
травмы брюшной полости.

Клинические проявления

Симптомы реактивного панкреатита дают о себе знать через несколько часов после влияния негативного фактора. Начальный этап течения болезни включает совокупность признаков по характеру диспепсии: больного мучает вздутие и метеоризм, появляется отрыжка с неприятным привкусом, приступы тошноты и изжоги. По мере прогрессирования основной патологии усугубляется течение реактивного панкреатита — возникает болевой синдром.

Боль при реактивном воспалении сильная, по характеру опоясывающая. Место локализации — верхняя область живота с переходом в левое подреберье. Боль часто отдает в спину, лопатки. Точная локализация зависит от размера воспаленного участка поджелудочной железы. Для реактивного панкреатита характерно усиление болей после еды, что связано с избыточным выбросом ферментов.

При отсутствии лечения состояние больного резко ухудшается по причине попадания протеолитических ферментов в кровь — развиваются признаки отравления организма, повышается температура (субфебрильные показатели 37°-37,3°), падает артериальное давление, пульс учащается. Клинические проявления реактивного панкреатита могут дополняться совокупностью симптомов первичной патологии — резкие боли в правом боку при камнях в желчном, лихорадка и диарея при кишечной инфекции, увеличение печени при циррозе.

Течение патологии у детей

Реактивный панкреатит у детей может возникнуть в любом возрасте, включая грудничков до года. Причины разнообразны и банальны — обычные респираторные инфекции могут стать отправной точкой для реактивных процессов в поджелудочной железе. У грудных детей болезнь часто развивается из-за врожденных патологий строения органа и его протоков. Неправильное питание, ранее приобщение к взрослой пище, отсутствие режима провоцирует воспаление поджелудочной.

Течение недуга у детей по клинике напоминает реактивный панкреатит у взрослых — сильная боль, диспепсия, признаки интоксикации. Дополнительно у больного ребенка возникает:

расстройство стула — запоры, диарея, кал становится желтым, появляется слизь, часто развивается стеаторея;
урина становится насыщенно темного цвета;
кожные покровы могут пожелтеть;
у новорожденных и грудничков возникают периоды резкого плача и крика.

При малейших жалобах ребенка на боли в верхней части живота и левом боку, эпизодах ночного беспокойства (в период с 3 до 5 часов утра) родители должны обратиться к врачу. Течение реактивного панкреатита у детей тяжелое и требует неотложной помощи.

Диагностика

Обследование при подозрении на реактивный панкреатит комплексное. На первом этапе гастроэнтеролог проводит сбор анамнеза путем опроса относительно жалоб, наличия прочих болезней ЖКТ, образа жизни и характера питания. Визуальный осмотр больного основывается на изучении характерных признаков — бледная кожа и слизистые, частый пульс. При пальцевом исследовании — живот вздут, но не жесткий; болезненность в районе реберно-позвоночного угла слева (симптом Мейо-Робсона).

В перечень обязательных диагностических мероприятий входят:

анализ крови на биохимию и иммунологию позволяет определить выраженность воспаления, у больных реактивным панкреатитом повышается лейкоцитоз, СОЭ, концентрация ферментов ПЖ;
эхография органов брюшной полости — достоверный метод выявления патологии, позволяющий выявить отечность и увеличение органа, наличие камней в желчевыводящих протоках;
проведение КТ и обзорной рентгенограммы брюшной полости — золотой стандарт в подтверждении диагноза; проведение процедур позволяет достоверно определить размеры и точную локализацию воспаленных участков;
эндоскопическая холангиопанкреатография производится по строгим показаниям (подтвержденный факт закупорки протоков поджелудочной конкрементами);
лапароскопия осуществляется при осложненном течении, когда проведение прочих методов затруднено в силу состояния больного.

После подтверждения диагноза к лечению реактивного панкреатита приступают незамедлительно.

Лечение

Тактика лечения зависит от интенсивности воспалительного процесса в поджелудочной железе. При незначительных проявлениях первостепенное значение в восстановлении органа отводится организации диетического питания. При умеренном и тяжелом течении лечение комплексное и направлено на снятие отечности, восстановление адекватной секреторной функции и ликвидацию признаков интоксикации.

Комплексная терапия при реактивном воспалении ПЖ:

лечебное голодание на 24–48 часов показано всем больным в острой стадии, разрешается только вода и травяные чаи;
заместительная терапия включает прием ферментов (панкреатина) в виде капсул и таблеток (Мезим, Креон);
обезболивающие средства спазмолитического и анальгезирующего действия (Дротаверин, Найз);
антибиотики (Гентамицин) показаны при вторичном присоединении инфекции;
препараты с ветрогонным эффектом при вздутии (Эспумизан);
строгая диета с минимальным количеством жира.

Питание для больных

Диета при реактивном панкреатите необходима с первых дней лечения. Главная цель диетического питания — снятие избыточной нагрузки с органа, снижение активности секреторных процессов. Для достижения цели используют принцип дробного питания — прием пищи малыми объемами через равные временные интервалы (3–3,5 часа). Обязателен прием большого количества жидкости.

Читайте также: Панкреатит и его формы

Рацион питания при реактивном воспалении ПЖ включает:

супы крупяные;
отварное постное мясо, белая рыба, птица;
белый хлеб в виде сухариков;
протертые молочные каши;
белковые паровые омлеты;
овощи с малым содержанием клетчатки (картофель, брокколи, кабачок) в отварном, запеченном виде;
масла — сливочное (до 15 г за сутки), подсолнечное (до 30 г);
нежирная кисломолочная продукция;
компот, чай, кисель без сахара.

Продолжительность диеты зависит от индивидуальных особенностей больного, степени поражения органа, общего самочувствия и основного диагноза. В определенных ситуациях диетическое питание требуется пожизненно. Алкоголь и курение для лиц, перенесших реактивный панкреатит, под строгим запретом.

Народная медицина против недуга

Существует масса народных способов борьбы с реактивным воспалением ПЖ. Терапия народными средствами направлена на купирование негативных симптомов и восстановление нормального функционирования органа. Но перед лечением народными рецептами консультация гастроэнтеролога необходима.

фитосбор № 1 — перемешивают сырье ромашки, ягоды боярышника, лист мяты и семя укропа в пропорциях 1:2:3:3, 10 г сбора запаривают стаканом кипятка, подогревают на пару в течение 30 минут, оставляют до остывания, процеживают и пьют по 100 мл дважды в сутки, за час до приема пищи;
фитосбор № 2 — перемешивают траву зверобоя, спорыша, лист березы и кукурузные рыльца в соотношении 1:1:2:2, 20 г фитосбора заливают 400 мл кипятка, держат на пару 25 минут, дают остыть и вливают нужное количество воды до первоначального объема; пьют по 100 мл 4 раза в день, до еды;
сокотерапия — смесь из свежевыжатых соков моркови и картофеля в равных объемах смешивают с 5 мл оливкового масла, пьют сразу после приготовления, периодичность приема — до 4-х раз в день.

Продолжительность приема лечебных настоев и соков при реактивном панкреатите зависит от состояния больного. Если лечение народными средствами приносит облегчение, его можно периодически повторять в целях профилактики и поддержания адекватной работы ПЖ.

Реактивный панкреатит — заболевание, которое всегда указывает на неполадки в работе ЖКТ. При первых тревожных признаках (боль, ухудшение аппетита, ненормальный стул) важно сразу обращаться к врачу. Ранняя диагностика и адекватное лечение позволяют быстро побороть воспаление и полностью восстановить функции поджелудочной железы.

Использованные источники:kiwka.ru

загрузка…

Источник

Существует значительная разница между острым и хроническим панкреатитом. Эти заболевания имеют различную клиническую картину, и различный стандарт лечения. Можно подумать, что хронический панкреатит протекает как вялотекущий острый процесс, а острый панкреатит — это обострение хронического. Но это совсем не так.

Разберем симптомы и признаки острого и хронического панкреатита.

В то время как острый панкреатит — это избыток ферментов, это их агрессия, это химический ожог поджелудочной железы, приводящий к расплавлению ее тканей и панкреонекрозу, то хронический панкреатит — это недостаточность секреции органа, которая приводит к плохому перевариванию пищи и недостаточности всасывания. Отсюда и различные схемы терапии. Стандарт лечения хронического панкреатита подразумевает постоянную коррекцию ферментативной недостаточности, и функцию улучшения пищеварения. Лечение острого же процесса требует неотложного прекращения разрушения тканей поджелудочной железы, вызванного аутолизом, и хирургическую ликвидацию этих последствий во избежание инфицирования и развитие вторичных гнойно-септических осложнений самой железы и брюшной полости.

Известно, что острый панкреатит начинает лечить скорая помощь, а затем лечение продолжается в хирургическом стационаре, поэтому пациент чаще всего и не заботится о том, что именно предпринимать. Но не так обстоит дело с хроническим панкреатитом: почти всегда процесс контролирует сам пациент, периодически консультируясь с врачом гастроэнтерологом, и именно от пациента зависит соблюдение диеты, и профилактика погрешностей и нарушений в питании. Сам пациент в значительной степени определяет течение болезни.

Именно поэтому пациентам необходимо понимать стандарт лечения панкреатита хотя бы в общих чертах, ведь не всегда лечащий врач имеет время и возможности объяснить больному, как правильно ему поступать, что делать и что не делать в хроническом периоде болезни, для того, чтобы нормализовать функцию такого сложного органа, как поджелудочная железа. Поэтому приводим здесь краткую схему лечения хронического панкреатита для ясного понимания пациентов.

Общий стандарт лечения хронического панкреатита

Прежде, чем по пунктам перечислять общие принципы лечения, необходимо сказать, каковы будут цели этого лечения. Ведь если не знать, к чему стремиться, то будет неясным, и как это сделать. Целью лечения хронического панкреатита будет являться:

борьба с болью;

ликвидация нарушений пищеварения и дефицита ферментов поджелудочной железы;

устранение или уменьшение воспалительного процесса в железе и в других органах (в желудке, двенадцатиперстной кишке);

предотвращение осложнений заболевания.

Именно эти опорные пункты будут являться главными, и всё остальное лечение должно быть призвано к их выполнению. Прежде всего, мы рассмотрим не медикаментозные методы лечения заболевания.

Не лекарственное лечение хронического панкреатита

Главными принципами лечебного режима является отказ от вредных привычек, периодическая голодание и диета. Рассмотрим подробнее эти положения:

у пациента с алкогольным панкреатитом полный отказ от спиртного уменьшает боль, или совсем приводит к ее исчезновению. У лиц, которые не употребляли алкоголь, в процессе лечения возникает хороший ответ на терапию. Если пациент полностью отказался от спиртного во время лечения, то у него не будет угнетения внешнесекреторной активности железы;

желательно пациентам перейти к снижению количества выкуриваемых сигарет, если пациент курит, но можно и совсем отказаться от курения.

Отказ от курения приводит к тому, что агрессивная слюна, содержащая компоненты табачного дыма, не попадает в двенадцатиперстную кишку. В результате снижается частота приступов боли. Кроме того, отказ от курения является хорошей профилактикой осложнений этого заболевания;

не секрет, что хронический панкреатит может при погрешностях в режиме перейти в острый процесс. Поэтому в случае выраженного обострения и усиления болевого синдрома, профилактически пациентам рекомендуется голод в течение суток или двух, с употреблением щелочных минеральных вод. Это нужно для уменьшения ферментной агрессии и нейтрализации кислотности желудочного сока;

диета является краеугольным камнем в лечении хронического панкреатита. Это стол № 5 по Певзнеру. Вся пища должна быть низкокалорийной, не более 2200 килокалорий в сутки. Приниматься она должна дробно, пять-шесть раз и более в день.

Пациент должен прикладывать все усилия, чтобы помогать ферментам обрабатывать пищу, исходя из их недостаточного количества. Для этого мясо и рыба берется нежирное, его проваривают и перекручивают. Каши протирают так же, как и овощи в супе. Обычные овощи и фрукты употребляются вареными или запеченными. Сырая клетчатка является слишком грубой, и может вызывать боль. Требуется ограничить жир, экстрактивные вещества, например, наваристые бульоны, крепкий чай, кофе и какао, газированные напитки и прочее.

Во время ремиссии, или стихания обострения, диета расширяется, и в действие вступает второй вариант стола номер 5. Пациенту разрешается увеличить количество белка, и меньше термически и механически обрабатывать продукты. Также повышается энергетический компонент, до 3000 килокалорий в сутки, но перечень продуктов, которые запрещены, остаётся прежним.

Но в любом случае пациент должен придерживаться следующих принципов:

пища никогда не должна употребляться всухомятку, поскольку ферменты всегда работают только в жидкой среде;

перерыв между приемами пищи никогда не должен превышать 5-6 часов и более;

Во избежание развития обострений, никогда не нужно наедаться на ночь, даже диетической пищи.

Теперь следует обозначить основные принципы терапии панкреатита с помощью препаратов.

Лекарственное лечение

Схема лечения панкреатита лекарствами может варьироваться в значительной степени, и средства могут использоваться самые разные, как современные препараты, так те, что известны уже много лет. Лекарства используют для купирования болевого синдрома, для лечения ферментативной недостаточности и избытка секреции желудочного сока, а также для вспомогательных целей. Рассмотрим основные группы этих препаратов:

Болевой синдром

Развитие болевого синдрома является очень нежелательным при хроническом панкреатите. Дело в том, что именно боль лежит в основе хронического спазма, а спазм приводят к увеличению ферментативной агрессии внутри железы. Поэтому поэтапное купирование болевого синдрома при хроническом панкреатите играет первостепенную роль.

Чаще всего, применяются спазмолитики миотропного действия, которые способны расслаблять гладкую мускулатуру протоков и сфинктеров. Применяется дротаверина гидрохлорид, или Но-шпа. Этот препарат может быть использован как внутрь, так и внутримышечно или даже внутривенно.

При обострении препарат назначают постоянно, курсом. А во время ремиссии препарат используется эпизодически, при возможной погрешности в диете. Он способен мягко ликвидировать несильную боль.

Также может эпизодически использоваться в терапии такой препарат, как кетопрофен. Вообще нестероидные противовоспалительные препараты могут применяться для купирования умеренного болевого синдрома только в случае отсутствия хронических заболеваний печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. По разрешению врача препаратом выбора могут являться и другие средства из этой группы. В тяжелых случаях при обострении может вводиться внутримышечно Трамадол, но это ситуация уже будет требовать экстренной госпитализации.

Антисекреторные средства

Схема лечения хронического панкреатита предусматривает прием ингибиторов протонной помпы, и здесь речь идет не столько о подавлении секреции желудочного сока, сколько как о защитном влиянии ингибиторов протонной помпы при панкреатите. Известно, что инъекционное и назначение этих препаратов подавляет хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, а это способствует уменьшению воспаления. Речь идёт о внутримышечном введении пантопразола, или эзомепразола.

Также пациенту назначается блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, например Фамотидин короткими курсами.

Ферментативная недостаточность

После того, как купирована острая фаза панкреатита, пациенту назначают ферменты и ферментные препараты, желательно с кишечнорастворимыми сферами и высоким содержанием липазы. Обычно доза липазы на один прием пищи для взрослых составляет около 30000 единиц. Нужно рассчитывать заместительную терапию, исходя из этого количества. Также, при приёме таких препаратов как Панкреатин, Фестал, Панзинорм, Энзистал, Креон, нужно соблюдать следующие правила:

в том случае, если пациент полностью соблюдает диету, количество ферментных препаратов рассчитываться единожды и не увеличивается, А если он регулярно совершает погрешности в диете, то можно увеличить количество препарата;

В том случае, если пациент употребляет легкие закуски, то доза ферментов уменьшается на 50%;

прием ферментов должен быть обязательно вместе с едой, или сразу после неё.

Пациент должен быть готов к тому, что эти препараты нужно принимать не менее нескольких лет, а то и всю оставшуюся жизнь.

Вспомогательные препараты

Из вспомогательной терапии пациентам чаще всего назначают витамины жиро растворимой группы (А, D, Е). Они нужны в том случае, если у пациента существует выраженная стеаторея, и потеря жиров через кишечник. Если ферментные препараты недостаточно справляются со стеатореей, то потерю жиров, в том числе и витаминов нужно компенсировать. Нехватка витаминов в крови у пациента может приводить к вторичным осложнениям, непосредственно не связанным с заболеванием.

В заключение нужно сказать, что пациентам с хроническим панкреатитом вовсе не обязательно держать у себя дома полный набор лекарственных препаратов, от Трамадола до Октреотида. Гораздо более эффективным будет лечение, с полным соблюдением диеты, отказом от всех вредных привычек и контролем над своими желаниями. Как показывает практика, наибольшее число обострений случается не на фоне соблюдения лечебного режима, а вследствие погрешностей.

Источник