Реакция грегерсена при язве желудка

Общий вид и состояние больного не представляет собой ничего специально характерного.
Состояние нервной системы далеко не всегда бывает одинаковым у лиц, страдающих анализы для гастрита язвенной болезнью. Наблюдается угнетенность или, напротив, повышенная возбудимость и беспокойство в ожидании болей, если таковые имеют определенный, установленный ритм, связанный с приемом пищи. Тогда теряется и способность сосредоточиться на каком-либо занятии. Поведение больного язвенной болезнью определяется типом нервной системы и индивидуальными особенностями личности.
Нередко обнаруживаются признаки дистонии вегетативного отдела нервной системы, усиленное потоотделение, резкая влажность ладоней, выраженный красный, реже белый дермографизм («сосудистая игра»).
Питание больных нередко оказывается нормальным (в отдельных случаях даже избыточным), но чаще пониженным. Потеря в весе связана с целым рядом причин: 1) самоограничение в диете, 2) длительно продолжающиеся боли, 3) потеря сна при ночных болях, 4) стойкая тошнота и рвота, 5) цитофобия.
При осмотре живота не определяется отклонение от нормы, если не считать анализы при гастрите следов от длительного применения грелок в виде обильной коричневой пигментации кожи.
При поверхностной пальпации (концами вытянутых пальцев) следует производить нежные надавливания, не отнимая пальцев от брюшной стенки — можно определить далеко не всегда поверхностную болезненность в подложечной области или участие мышечного напряжения (defense musculaire — французских авторов). И то, и другое рассматривается как висцеромоторный рефлекс, идущий от соответствующего внутреннего участка раздражения к мышцам брюшного пресса. Мышечное напряжение обычно возникает как следствие вовлечения в патологический процесс анализ на кислотность гастрита брюшинного покрова. Однако это наблюдается и при различных перипроцессах, развивающихся в связи с формированием пептической язвы, а также при обычной неосложненной форме язвенной болезни. Все сказанное объясняется, если учесть экспериментальные данные Э. Айрапетяна с соавторами (1943) и В. Н. Черниговского (1963). Эти исследования показали, что раздражения интерорецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта воздействуют не только на органы, иннервируемые вегетативной нервной системой, но и на органы, находящиеся в сфере влияния анимальной нервной системы, в том анализы крови при гастрите числе и на скелетные мышцы. Отсюда следует, что определение мышечного напряжения делает необходимым (путем сопоставления с другими клиническими признаками) установление по возможности причины его возникновения.
При поверхностной пальпации нужно искать небольшие брюшные грыжи, которые могут вызывать боли. Находка таких грыж имеет значение в тех случаях, когда характер болей вызывает сомнение в наличии язвенной болезни.
Глубокая методическая пальпация брюшных органов дает для установления диагноза язвенной болезни относительно мало. Обычно определяемая (при использовании данного метода исследования) болезненность в эпигастральной области часто анализы кала гастрит является следствием болезненности задней брюшной стенки или солярита. Брюшная стенка обычно бывает повышенно чувствительной у больных язвенной болезнью, но это может обусловливаться и наличием воспалительного процесса в соседних органах, а также возникать при самых разнообразных патологических состояниях в брюшной полости.
Большее значение принадлежит перкуторной болезненности, предложенной Менделем. При поколачивании, собственно легкой перкуссии, воспроизводимой молоточком или проще и лучше выпрямленным пальцем, устанавливается ограниченная локальная болезненность, не изменяющаяся при прямом положении тела (И. О. Неймарк, 1969). Эти болевые зоны имеют относительно симптомы поверхностного антрального гастрита точное расположение, а именно: для язв двенадцатиперстной кишки и пилорических язв желудка — в правой половине подложечной области, справа от средней линии с распространением до правого подреберья (пилоро-дуоденальная перкуторная зона болезненности); для язв малой кривизны желудка — по средней линии и несколько влево от нее (желудочная перкуторная зона болезненности); при кардиальных язвах (не всегда) — у мечевидного отростка. Величина указанной зоны не одинакова и колеблется в пределах от точечной до окружности 20—50-копеечной монеты.
Наиболее распространенной точкой зрения на происхождение перкуторной болезненности является представление о ней как о патологическом висцеросенсорном рефлексе, связанном с очагом раздражения, не выходящим за пределы слизистой и мышечной оболочек желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом происходит повышение болевой чувствительности париетального анализ крови при гастрите листка брюшины, выявляемое при расслаблении брюшного пресса и исчезающее при мышечном напряжении (И. М. Флекель, 1958; И. О. Неймарк, 1969).
Что касается отдельных болевых точек на уровне тел и отростков грудных и поясничных позвонков, предложенных Оппенховским и В. В. Гербстом, Boas, или анализ крови на гастрит дуоденит по линии остистых отростков (Bockus, Jones), даже в фазу обострения заболевания, то все они мало специфичны и не имеют диагностического значения.
Зоны гиперестезии Захарьина-Геда нередко встречаются при язвенной болезни. Расположение этих зон соответствует корешковому распределению кожной чувствительности. С помощью методики обкалывания зоны Захарьина — Геда определяются соответственно сегментам Д5 — Д9 и могут обнаруживаться по передней боковой и задней поверхности туловища.
Эти зоны могут быть общими при патологии желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, что уменьшает их диагностическое значение.
Пальпаторная перкуссия желудка по Образцову натощак имеет значение для определения наличия или отсутствия содержимого в желудке. Получаемый при пальпаторной перкуссии шум плеска может свидетельствовать об имеющейся гиперсекреции. Последняя обусловливается или повышенной деятельностью желудочных желез или задержкой пищи в результате развивающегося анализ крови на выявление признаков гастрита пилорического стеноза. Сопоставление с другими клиническими симптомами дает возможность решить этот вопрос.
Основные особенности нарушений желудочной секреции при язвенной болезни уже излагались в разделе этиологии и патогенеза, посвященном кислотно-пептическому фактору. Существенно, что при разных локализациях язвы желудочная секреция изменяется неодинаково. Так, при язве двенадцатиперстной кишки желудочная секреция в течение суток носит непрерывный характер, при этом выделение соляной кислоты и пепсина и натощак и в пищеварительную фазу оказывается намного выше нормы. По данным Rune (1966), протеолитическая активность желудочного сока у больных с язвой двенадцатиперстной кишки оказалась в 2 раза выше анализ на гастрит и язву по выдыхаемому воздуху в с-петербурге нормы. Следует подчеркнуть диагностическое значение высокой базальной (межпищеварительной) секреции при язве двенадцатиперстной кишки. По мнению Sparberg и Kirsner (1964), нулевые показатели кислотности хотя бы в одной из проб часовой базальной секреции исключают язву двенадцатиперстной кишки. При этой локализации язвы количество уропепсиногена в моче оказывается значительно повышенным (В. Н. Туголуков, 1965).
Высокие показатели желудочной секреции имеют место и при пилорических язвах, а также при двойной локализации — в желудке и в двенадцатиперстной кишке.
В то же время при язве тела желудка в большинстве случаев показатели желудочной секреции ананас при гастрите не отличаются от нормы либо понижены, и лишь у отдельных больных имеет место умеренная гиперсекреция (Marcussen и др. 1970). Содержание уропепсиногена у данной группы больных не отличается анализ на гастрит и язву по выдыхаемому воздуху в спб от нормы или понижается.
Количественная оценка белковых фракций желудочного сока производится методом электрофореза на бумаге или других средах (агар, крахмал). При язве желудка электрофореграммы почти не отклоняются от нормы, в то время как при язве двенадцатиперстной кишки значительно нарастает величина пиков быстро распространяющихся фракций (пепсин, гастромукопротеин), а величина пиков медленно распространяющихся белковых фракций — уменьшается.
В последние годы показатели кислотности при язвенной болезни были оценены с помощью максимальной гистаминовой и пентагастриновой проб (МГП и ПГП), причем большинство исследователей считает необходимым сопоставлять полученные величины с базальным выделением соляной кислоты (БВК). Изменения показателей МГП и ПГП отражают массу обкладочных клеток и степень симптомы поверхностного гастрита их функциональной активности, в то время как БВК характеризует деятельность желудочных желез в межпищеварительный период, а также ее изменения под влиянием слабого механического раздражителя (желудочный зонд). В целом создаются возможности для развернутой оценки степени напряжения секреторного процесса. По данным А. А. Фишера и Н. X. Фокичевой (1969), БВК выше 7 мэкв/час у мужчин и 5 мэкв/час у женщин свидетельствует о язве двенадцатиперстной кишки с вероятностью 95,9%. Близкие величины приводит и Baron (1970). По-видимому, для получения целостного представления о характере желудочной секреции у больных язвенной болезнью необходимо сопоставлять результаты изучения базальной желудочной секреции после введения обычных физиологических раздражителей, близких к пище (мясной бульон, капустный отвар анализы на гастрит в с петербурге и др.), а также после проведения МГП и ПГП. В недавнее время доказана физиологичность максимальной гистаминовой пробы, эффект которой на железистый аппарат желудка был количественно равен таковому на сильный пищевой раздражитель (Rune, 1967; И. А. Шевченко и Б. В. Монахов, 1968). Введение пентагастрина больным, как правило, не сопровождается никакими проявлениями побочного действия, и поэтому ПГП должна широко войти в клиническую практику анализы для определения гастрита у животных.
Весьма важным в диагностическом отношении является обнаружение нарушения физиологических соотношений между базальным выделением соляной кислоты (ВАО) и максимальным ее выделением (МАО) при проведении максимальной гистаминовой и пентагастриновой проб. Если имеет место резкое увеличение базальной секреции (более 20 мэкв/час) и ВАО составляет 60% и более от МАО, то диагноз синдрома Золлингера—Эллисона представляется наиболее вероятным (Sparbergu Kirsner, 1965; Ruppert и др. 1967). Указанные нарушения вызваны постоянной стимуляцией обкладочных клеток гастриноподобным веществом (гастрином?), вырабатываемым клеточными элементами аденомы поджелудочной железы у подобных больных.
Моторная деятельность желудка в клинических условиях изучается с помощью электрогастрографа М. А. Собакина. При язве желудка на электрогастрограмме наблюдается снижение биопотенциалов перистальтических движений желудка, что симптомы перехода атрофического гастрита в рак соответствует мнению некоторых исследователей (Bockus, 1963) о замедлении эвакуации пищевого химуса при указанной локализации язвы (рис. 27). Напротив, при язве двенадцатиперстной кишки происходит повышение биопотенциалов перистальтических движений желудка, учащение перистальтических волн, и появляются симптомы пойкило-перистальтики (разная частота и амплитуда перистальтических волн). С помощью дуоденографии было установлено (Е. И. Самсон и Н. К. Мигован, 1966), что у большинства больных язвой двенадцатиперстной кишки отмечается гиперкинетический тип двигательной функции двенадцатиперстной кишки, однако у некоторых больных наблюдался гипокинез и даже акинез. О. Л. Колосова (1966) проследила определенный параллелизм между симптомы при гастритах и язвах нарушениями моторной активности двенадцатиперстной кишки и выраженностью болевых ощущений.
При неосложненной форме язвенной болезни имеют значение скрытые кровотечения. При исключении всех других источников скрытого кровотечения (разрыхленные десны, геморрой, эрозии кишечника) и строгой 3-дневной диете без мяса и рыбы положительная реакция Грегерсена является показателем активности язвенной болезни. Обострение язвенной болезни свыше чем у половины анализ на гастрит и язву по выдыхаемому воздуху больных дает скрытое кровотечение. При язве желудка реакция Грегерсена чаще бывает положительной и отличается большей стойкостью, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Прямые определения объема потерянной крови с помощью радиоактивного Cr51 свидетельствовали о том, что скрытое кровотечение носит прерывистый характер и больные теряют от 20 до 57 мл крови в сутки (Г. А. Толкачева, 1968). При раке желудка оккультные кровотечения, однажды начавшись, являются постоянными, что имеет дифференциально-диагностическое значение.

Рис. 27. Электрогастрограммы больных язвенной болезнью
1 — при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке; 2 — при локализации язвы в желудке.

Рентгеновское исследование симптомы поверхностный гастрит (см. соответствующую главу).
Гастроскопия является весьма важным вспомогательным диагностическим методом при язвенной болезни и служит существенным дополнением к рентгеновскому методу исследования. В Японии был разработан фиброскоп в сочетании с миниатюрной фотокамерой (гастрокамера), позволяющей более точно распознавать патологические процессы в желудке. В Советском Союзе наибольшим опытом в фиброскопии располагает Всесоюзный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии в Москве (В. X. Василенко, Л. К. Соколов, 1968, 1969). Процент выявления язв желудка при фиброскопии колеблется от 75 до 90%. Гастрокамера имеет большие преимущества при распознавании кардиальных язв, являющихся «слепым пятном» при обычной гастроскопии.
Исследование фиброскопом двенадцатиперстной кишки не всегда удается и требует анализы при хроническом гастрите большого опыта.
В чем значение эндоскопических методов при язвенной болезни? Прежде всего с помощью гастроскопии в ряде случаев обнаруживаются язвы, не видимые при рентгеновском исследовании. Кроме того, гастроскопия позволяет более четко охарактеризовать динамику процесса заживления язвы. Этот метод позволяет оценить состояние слизистой оболочки, окружающей язву, что имеет большое значение при дифференциальном диагнозе доброкачественной и злокачественной язвы. Гастроскопия является единственным методом распознавания эрозий слизистой оболочки желудка. Гастроскопическая характеристика доброкачественной язвы желудка подробно описана в специальных руководствах или разделах монографий (Н. С. Смирнов, 1960; Palmer, 1949; Schindler, 1953, и др.).
Классическая картина хронической язвы желудка представляет собой пробоину с «грязным дном» (некротические массы). Язвы чаще анамнез гастрита имеют закругленную, овальную и эллипсоидную форму с неровными краями (рис. 28). Слизистая вокруг язвы может быть нормальной, но обычно видны отек и воспалительные изменения. Последние в сочетании со спастическими сокращениями tunica muscularis mucosae и t. propriae образуют кольцевой или язвенный вал. Дно язвы бывает чистым, гладким или неровным. Подчас на дне язвы симптомы повышенной кислотности гастрит видны обрывки ткани, сгустки крови, а при заживлении — грануляции. Величина язв, определяемая при гастроскопии, не всегда соответствует истинным размерам дефекта.

Рис. 28. Пептическая язва желудка при гастроскопии.

Наряду с известными общими противопоказаниями к эндоскопическому исследованию (возраст, нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем), следует считать опасным проведение гастроскопии при больших язвах кардиального отдела, дивертикулах пищевода, варикозно расширенных венах пищевода.
В настоящее время аспирационная биопсия слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки широко применяется при заболеваниях пищеварительной системы. У больных язвенной болезнью метод не имеет той диагностической ценности, как при хронических гастритах или дуоденитах, но с его помощью удается охарактеризовать тот морфологический фон, на котором протекает основной патологический процесс.
У больных язвой двенадцатиперстной кишки слизистая тела желудка часто имеет нормальное строение, либо встречаются симптомы гипоацидный гастрит поверхностные формы гастрита, в то же время устанавливается антральный гастрит. При аспирационной биопсии двенадцатиперстной кишки обнаруживают разные стадии хронического дуоденита. Последний оказывает влияние на клиническую картину язвенной болезни, обусловливая ее более тяжелое течение с выраженным болевым синдромом симптомы гипоацидного гастрита, менее очерченной цикличностью обострений.
При язвах тела желудка часто описываются различные формы хронического гастрита, включая атрофические формы с перестройкой и атрофически-гиперпластические формы, которые относятся к факультативно предраковым состояниям (Ц. Г. Масевич, 1969).
Подробные описания морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки изложены в монографиях Ц. Г. Масевича (1967, 1969). На рис. 29, 30, 31 представлены разные формы хронического дуоденита, встречающиеся при язвенной болезни.

Рис. 29. Нормальная слизистая оболочка двенадцатиперстной симптомы гипертрофического зернистого гастрита кишки.
1 — ворсинки; 2 — крипты; 3 — клетки поверхностного эпителия; 4 — бокаловидные клетки; 5 — собственный слой слизистой оболочки.
Рис. 30. Поверхностный дуоденит.
1 — складчатость поверхностного эпителия; 2 — бокаловидные клетки; 3 — отек (подэпителиальный).
Рис. 31. А трофический дуоденит (тотальный). 1 — поверхностный эпителий, 2 — крипты; 3 — бруннеровские железы.

До настоящего времени продолжают обсуждаться некоторые важные аспекты патогенетической роли морфологических изменений слизистых оболочек гастродуоденальной системы. Что возникает первично: дуоденит или пептическая язва? Создаются ли при дуодените благоприятные условия для образования последней? Всегда ли язва тела желудка развивается на фоне хронического гастрита? Пока на эти вопросы ответить невозможно.