Реабилитация при панкреатите у детей

Панкреатит (ПН) – воспалительно-дегенеративное поражение поджелудочной железы, которое вызывается различными причинами, и в остром периоде проявляется обдоминальным синдромом, диспептическими явлениями на фоне общей интоксикации организма, морфологически -отеком межуточной ткани, сосудистым поражением, некрозом, фиброзом.

Этиология

Определенную роль играет травма — даже незначительная или легкая эпигастральной области (падение на игрушку, руль).

Играет роль также обструкция панкреатобилиарного тракта врожденного или приобретенного характера, бактериальная или вирусная инфекция, метаболический и аллергический факторы, хронический гастрит, язвенная болезнь, функциональное перенапряжение, медикаментозная терапия (передозировка витамина Д, глюкокортикоидная терапия). В последние годы исследования указывают на аутоиммунный фактор.

В 30% случаев этиологический фактор остается невыясненным.

Следовательно, панкреатит — полиэтиологическое заболевание, пусковым механизмом которого могут быть различные факторы, ведущие к повреждению ацинарных клеток поджелудочной железы, нарушений микроциркуляции с последующим аутолизмом тканей поджелудочной железы.

Клинические проявления

Клиническая картина ХП у детей очень вариабельна и во многом определяется тяжестью процесса, периодом заболевания, выраженностью гиперферментемии, осложнений и сопутствующих заболеваний, особенно органов пищеварения.

При субклинической стадии отмечается ухудшение общего состояния, аппетита, появляются боли в животе различной интенсивности, признаки нарушения микроциркуляции – акроциноз, экхимозы, иногда петехиальная сыпь вокруг пупка, ягодиц. Меняется окраска кожи (желто-ционотичная окраска в области пупка, фиолетовые пятна на лице и туловище).

Таблица 14. – Классификация хронического панкреатита у детей

Этиология	Первичный, вторичный
Клинический вариант	Рецидивирующий, болевой, латентный
Период заболевания	Обострение, стихание обострения, ремиссия
Тяжесть заболевания	Легкая, средняя, тяжелая
Тип панкреатической секреции	Гиперсекреторный, гипосекреторный, обструктивный
Морфологический вариант	Отечный, паренхиматозный, кистозный
Осложнения	Псевдокисты, асцит, плевральный выпот, желтуха

На этом фоне характерный, доминирующий и постоянный симптом хронического панкреатита – боль в верхнем отделе живота, которая прогрессивно нарастает, усиливается после физической нагрузки, приема пищи.

Провоцирующим фактором боли являются: вирусно-бактериальные инфекции, злоупотребление фруктами, консервированными продуктами.

Боли могут быть тупые, ноющие, колющие, приступообразные, упорные. У значительной части детей боли иррадиируют в поясницу, левую руку и ногу, грудную клетку, повторяются несколько раз в день. Длительность приступов составляет от 30 минут до 4 часов. Чаще тупая боль. Иногда изолированная в левом подреберьи длительностью от 2-3 дней до 10 дней.

При поверхностной пальпации определяется синдром Керта — поперечно располагающая мышечная резистентность над пупком; точка Кача – напряжение наружного края левой прямой мышцы на 4-7 см выше пупка; точка Мейо-Робсона – на границе наружной и средней трети линии соединяющей пупок и середину левой реберной дуги; симптом косо идущего тяжа — дефанс наружной косой мышцы, синдром Воскресенского – припухлость и тестовотость в левом подреберьи, а также положительный синдром Шаффара.

На высоте болевого синдрома ребенок очень беспокоен, корчится, изменяет положение в постели, успокаивается на животе или левом боку. Лицо бледное, синева под глазами, губы сухие или запекшие. Из-за сильных болей возможно развитие коллоптоидного или шокового состояний.

Болевой синдром при ХП протекает обычно на фоне диспептических явлений: тошнота, рвота, резкое снижение аппетита, сухость во рту, изжога, отвращение к жирной пище, развитие синдрома нарушенного всасывания с диареей (жирный блестящий кал, пенистый, с гнилостным запахом, трудно смываемый со стенок унитаза), метеоризм.

На фоне болевого и диспептического синдромов всегда отличаются, признаки хронической интоксикации: эмоциональная лабильность, раздражительность, негативизм, агрессия, головная боль, головокружение, слабость, понижение упитанности, шелушение кожи, трещины в углах рта.

На высоте обострения может развиваться плюривисцеральный синдром – токсическое поражение почек, печени, сердечно–сосудистой системы, слизистых (конъюнктивиты, фарингиты, артралгии).

Диагноз ХП основывается на данных анамнеза, характерных клинических симптомах, лабораторных исследований функции поджелудочной железы и инструментальных, подтверждающих наличие структурных изменений органа.

Для диагностики обострения ХП важное значение имеет определение активности ферментов – амилазы, липазы, трипсина в крови, а также амилазы и липазы в моче, особенно при применении «провокационного» теста, при котором определяется активность ферментов до и после стимуляции. В последние годы придается значимость определению эластазы – 1 в кале (в норме составляет более 200 мкг/г кала). Снижение концентрации эластазы свидетельствует о панкреатической недостаточности.

Для оценки внутрисекреторной функции ПЖ имеет значимость определение гликимической кривой с двойной нагрузкой глюкозы.

Инструментальная диагностика: УЗИ – определение размеров ПЖ, степень эхогенности паренхимы в динамике; рентгенологиски – наличие конкрементов в панкреатических протоках, обызвестление ткани ПЖ, расширение дуодельной петли, антиперестальтические движения, атопия, деформация желудка и смещение кверху и кпереди, деформация ободочной кишки.

При необходимости делается компьютерная томография.

Исследование кала при микроскопии непереваренные мышечные волокна (креаторея), наличие нейтрального жира (стеаторея) в большом количестве.

Анализ крови – гипохромная анемия, тромбоцитопения, эозинофилия, ускоренная СОЭ, нейтрофилез.

Диспансеризация

Непременным условием лечения больных детей с панкреатитом является длительное, активное диспансерное наблюдение и реабилитация детей врачами на поликлиническом и санаторном этапах, а также специалистами – гастроэнтерологами специализированного центра.

Объем реабилитационных мероприятий предусматривает применение лечебного питания, медикаментозных средств, минеральных вод и фитотерапии, физиотерапевтических процедур.

В фазе ремиссии после выписки из стационара ребенка переводят под наблюдение гастроэнтеролога.

Основным средством поддержания стабильного состояния больного является обязательное соблюдение диетического режима (диета 5-П в течение 6-12 месяцев, а иногда и более) после обострения.

В первый год после начала заболевания или обострения больной должен наблюдаться ежемесячно. Ежеквартально следует проводить биохимический анализ крови (содержание амилазы, трансфераз, щелочной фосфотазы), определение амилазы в моче, копрограмма, УЗИ поджелудочной железы 2 раза в год, сахарная кривая по показаниям.

На втором году — наблюдается ежеквартально, биохимический анализ крови – 2 раза в год, УЗИ поджелудочной железы – 1 раз в год.

В последующие годы 2 раза в год, только при средней тяжести и с тяжелым течением 3-4 раза в год.

Гастроэнтерологом ребенок наблюдается на первом году после начала заболевания или после обострения 2 раза в год, а затем 1 раз в год.

На первом и втором году наблюдения необходимо продлить назначенную терапию после выписки из стационара 3-4 месяца.

Противорецидивное лечение 2 раза в год – в конце зимы и лета, в дальнейшем 1 раз в год в конце зимы.

Реабилитация (медицинский, физический, психологический аспекты)

Клинические реабилитационные группы:

КРГ-1.2 — дети в состоянии неполной и полной клинико-лабораторной ремиссии;

КРГ-2 – дети с нарушением функции поджелудочной железы,

КРГ-3 – дети, имеющие группу инвалидности.

Критерии ограничения жизнедеятельности

КРГ 1.2	КРГ-2	КРГ-3
Самообслуживание	ФК 0	ФК-0	ФК-0
Мобильность	ФК-0	ФК-0	ФК-1-2
Общение	ФК-0	ФК-0	ФК-1-2
Обучение	ФК-0	ФК-1	ФК-1-2
Ориентация	ФК-0	ФК-0	ФК-0
Контроль поведения	ФК-0	ФК-0	ФК-1
Игра	ФК-0	ФК-1	ФК-1-2

Медицинский аспект

КРГ -1.2, 2

1. Соблюдать диету № 5П.

2. Прокинетики на 10-14 дней.

3.При симптомах панкреатической недостаточности — ферментная терапия на 3-4 недели перемежающимися курсами. В начале дают препараты, содержащие высокие дозы трипсина и химотрипсина, а при внешнесекреторной недостаточности – высокие дозы липазы.

4. Симптоматическая терапия, нормализирующая моторику двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря.

5. Фитотерапия. Растения, обладающие спазмолитическим (плоды аниса, листья мяты, плоды укропа), противовоспалительным (трава зверобоя, цветы ромашки, травы чистотела) и стимулирующим действием секреторного аппарата эффектом (корень одуванчика, цветы бессмертника) и сборы:

1) трава зверобоя, плоды аниса обыкновенного, кукурузные рыльца, корень одуванчика – по 10,0; плоды кориандра – 5,0. Одну столовую ложку смеси залить стаканом кипятка, нагреть на водяной бане 30 минут, охладить 10 минут, процедить. Принимать по 1/3 стакана за 30 минут до еды 3 раза в день;

2) листья мяты перечной, плоды укропа пахучего – по 30,0; цветки ромашки – 20,0; цветки бессмертника – 20,0. Одну столовую ложку смеси залить стаканом кипятка, кипятить на водяной бане 15 минут, охладить. Принимать по 1/3 стакана через 30 минут после еды 3 раза в день;

3) плоды тмина, листья крапивы – по 30,0; корневище аира, цветки тысячелистника – по 10,0. Принимать по ½ стакана через 1 час после еды 3 раза в день. Дозировка сборов рассчитана на детей старше 12 лет. Детям младшего возраста объем готовой формы соответственно уменьшают. Курс лечения лекарственными растениями обычно составляет 3 месяца (по 2 недели каждого месяца), причем лекарственные сборы последовательно меняют.

6. Физиотерапия: синусоидальные модулированные токи на эпигастальную область, микроволновая терапия, озокеритовые аппликации. Минеральные воды 1-1,5 месяца 2-3 раза в год за 1-1,5 часа до еды при повышенной кислотообразующей функции и за 40-60 минут до еды при сохранной кислотообразующей функции желудка.

7. Поливитамины.

КРГ-3

1. Дополнительно проводится противорецидивная терапия, а при известной цикличности — за 2–3 дня до обострения. Частота курсов противорецидивной терапии зависит от тяжести и цикличности процесса и составляет от 2 до 4 раз в год.

2. Препараты улучшающие микроциркуляцию, препараты, стимулирующие восстановительные процессы в поджелудочной железе (метилурацил, пентоксил), антигистаминные.

Физический аспект

КРГ -1.2

1. Ограничение физических нагрузок.

2. ЛФК, массаж.

3.Физиотерапия.

КРГ- 2

То же самое

КРГ -3

Массаж.

Психологический аспект

КРГ -3

1. Психокоррекция.

2.Обучение на дому, освобождение от экзаменов.

Санаторно-курортный этап реабилитации

КРГ 1.2

В стадии ремиссии при нормализации показателей экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы

КРГ 2

Диета, закаливающие процедуры, ЛФК, массаж. Физиотерапия.

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Развитием острого панкреатита называется воспалительный процесс в поджелудочной железе, образующийся под воздействием неправильного питания, злоупотребления алкогольной продукцией, развития патологических нарушений в зоне желчного пузыря и желчегонных протоков, наследственного фактора или других негативных воздействий. Данная патология формируется на фоне интенсивной секреции панкреатических ферментов, необходимых в нормальных условиях для обеспечения пищеварительных процессов и расщепления белков и углеводов.

При нарушении функциональности в паренхиматозном органе происходит активное накопление данных ферментативных веществ в самой поджелудочной, а активация их активности ведет к процессу саморазрушения органа. Это может закончиться как тяжелейшим осложнением, так и летальным исходом. В данном материале рассмотрим подробнее, что представляет собой острый панкреатит, причины и симптоматические его проявления, а также методы лечения после приступа панкреатита и то, как проходит реабилитация при остром панкреатите.

Причины появления болезни

Образованию панкреатического нарушения функциональности поджелудочной железы острой формы проявления может предшествовать наличие следующих факторов:

чрезмерный уровень потребления алкогольсодержащей продукции;
регулярное употребление жареных и жирных продуктов питания, а также копченостей и соленых блюд;
большое количество лишних килограммов;
развитие желчекаменного заболевания, холецистита, гепатита;
проникновение в организм вирусных инфекций, в виде эпидемического паротита либо гепатита В;
язвенные поражения 12-типерстной кишки и желудка, а также гастрит и прогрессирующая стадия опухолевидной патологии;
наличие гиперпаратиреоза;
инвазия гельминтными представителями;
аномальное сужение прохода в панкреатических протоках;
сбой на гормональном уровне;
тупая травматизация брюшной полости, а также оперативные вмешательства;
развитие пищевой аллергии тяжелой формы;
прогрессирование муковисцидоза;
табакокурение;
наследственная предрасположенность.

анатомические особенности внутреннего органа

Симптоматика

Существует две формы данного заболевания – это острая и хроническая.

При развитии острой стадии панкреатического заболевания нарушается свободный отток ферментативного сока, который при активации ферментов способствует началу процессов по самоперевариванию железы. Одним из множества симптоматических проявлений этого заболевания является резкая и острая болезненность. Данный симптом имеет опоясывающий характер с локализацией в области верхней части живота с постепенной иррадиацией в зону лопаток, ключицы, нижней челюсти и грудины.

Более того, при острой форме панкреатита, в большинстве случаев, проявляется еще и изнуряющее, мучительное и интенсивное отхождение рвотных масс, возникающее при первом приступе, а также при появлениях панкреатической колики и осложнениях патологии.

Также у пациента наблюдается:

повышенный уровень пульсации;
развитие тахикардии;
появление озноба и лихорадки на фоне развития интоксикационного процесса;
нарушения гипотензивного характера;
появление отдышки;
кислородное голодание.

Визуальный осмотр больного предоставляет возможность выявления вздутия живота, возникающего на фоне нарушения стула и образования метеоризма. При помощи пальпаторного обследования пациент указывает на возникновение болезненных ощущений в области подложечной части живота с левой стороны и в зоне подреберья. При тяжелом патологическом поражении поджелудочной железы могут выявиться признаки развития такого заболевания, как перитонит.

На пятые сутки развития болезни в области эпигастрия методом пальпации может обнаружиться инфильтрат, вызывающий малоболезненные ощущения. Более того, могут появиться на кожных покровах в области поджелудочной железы и боковой стороны живота проявления желто-синюшного оттенка, а также пятна от расходившегося кровоизлияния в области паренхиматозного органа и забрюшинном пространстве. Это свидетельствует о развитии геморрагического панкреатита острой формы течения, который был описан гениальным ученым Греем Тернером. Те же проявления на коже могут образоваться в пупочной области, что называется синдром Кулена.

Прогрессирующая стадия интоксикационного процесса может стать причиной резкого ухудшения общего состояния пациента и привести к обезвоживанию на фоне интенсивной непрекращающейся рвоты. Притом уровень артериального давления резко снижается, что ведет к нарушению сознания. Возможно образование коллапса и шокового состояния на фоне интенсивного болевого синдрома.

При тяжелейшем течении острого воспалительного процесса могут возникать ответные симптоматические проявления системного характера в виде:

общего нарушения работоспособности всех жизненно-важных систем внутренних органов в человеческом организме;
появления недостаточности дыхательного акта;
накопления в полости плевры транссудатных веществ;
недостаточности сердца, печени и почек;
нарушения психоэмоционального состояния и отделов ЦНС.

Приступ острого панкреатита является патологией неотложного характера, требующей немедленной госпитализации и проведения необходимых лечебных мероприятий.

Формы острого панкреатита

Развитие столь серьезнейшего патологического процесса в области паренхиматозного органа может протекать и развиваться в следующих формах:

Форма отека, представленная развитием отечности и уплотнения в поджелудочной железе, но не влекущая за собой структурное нарушение ее дольчатого строения.
Форма геморрагического поражения, представленная кровоизлиянием в полость данного органа, развитием отечности либо некротического процесса.
Серозная форма патологии представляет собой деструктивное, некротическое поражение отдельных участков паренхиматозного органа.
Гнойная форма течения является наиболее опасной из всех имеющихся разновидностей острого панкреатита, которая характеризуется образованием гнойных экссудатов при некротическом поражении поджелудочной, что может стать причиной летального исхода при выходе гнойных масс в полость брюшины.

разновидности заболевания

Поэтапное развитие патологии

Острая форма панкреатического процесса в поджелудочной железе имеет 4 стадии своего развития, каждая из которых отличается по своим симптоматическим проявлениям и интенсивности. Рассмотрим их подробнее:

Первоначальная стадия развития патологии – ферментативная. Характеризуется появлением отечности железы, возникшей на фоне скопления ферментативного сока. Продолжительность ее не превышает недели. При осложнении патологии, поражение распространяется на рядом расположенные органы. Увеличивается риск развития такой патологии, как перитонит. При отсутствии квалифицированной помощи и медикаментозной терапии, есть возможность смертельного исхода.
Следующая стадия развития панкреатита – реактивная, протекающая на протяжении последующих 4-х дней с формированием панкреатического инфильтрата.
Вторая неделя прогрессирующей стадии заболевания характеризуется гнойной стадией, при которой начинают гноиться определенные участки некротического поражения органа.
Исход – является последней стадией панкреатической патологии, которая может закончиться полным выздоровлением либо переходом в хроническую форму течения с чередованием периодов ремиссии и обострения, что и случается в большинстве случаев.

Разновидности осложнений

Тяжелое течение панкреатического заболевания характеризуется прогрессированием интоксикационных процессов в комбинации с активностью трипсина.

Запомните, что ферментативный компонент трипсин обладает очень интенсивным спектром воздействия на организм человека, аналогичным с воздействием змеиного яда. Он способствует образованию отечности в области головного мозга и развитию недостаточности функциональных способностей почек.

Наибольшей опасностью обладают следующие разновидности осложнений острого панкреатита:

заражение крови, или сепсис;
уменьшение диаметра прохода в 12-ти перстной кишке;
перитонит;
образование кровотечений;
возникновение почечной недостаточности;
кистозное поражение либо образование гематом;
гиповолемический шок.

острая боль в области почек

После снятия приступа острого воспалительного заболевания в поджелудочной, на ее поверхности может начать развиваться кистозное поражение, а также могут появиться свищи.

Последовательность лечения

Лечение острого панкреатита заключается в полном отказе от употребления алкогольсодержащих напитков, соблюдении диетического рациона питания, заключающегося в употреблении продуктов с низким уровнем концентрации животных жиров. Также необходимо исключение всех медикаментозных препаратов, способных оказать раздражающее воздействие на и без того пораженную железу.

Основная задача лечебных мероприятий заключается в ликвидации болезненности, корректировочных процедур по восстановлению ее функциональности, а также в предупреждении и лечении возможных осложнений.

Для того, чтобы устранить боль, назначаются препараты анельгитирующего спектра действия, и дозировку определяет лишь опытный специалист. Для этих целей чаще всего применяются такие препараты, как:

Но-Шпа, или отечественный Дротаверин;
Спазмалгон;
Мебеверин.

Если консервативные методы лечения не дают должного эффекта, то поднимается вопрос о проведении хирургического вмешательства. Оперативное лечение заболевания способно максимально продлить жизненный цикл пациентов, улучшив качество их жизнедеятельности.

Важно помнить, что при приступе острого панкреатического заболевания ни в коем случае нельзя принимать лекарства ферментативного спектра действия такие, как Фестал или Мезим. Они способны увеличить интенсивность перистальтики кишечника и вызвать развитие диареи, что поспособствует значительному ухудшению состояния больного.

Более того, препараты желчегонного спектра действия, а также различные травы и отвары народных целителей не рекомендуется употреблять, не посоветовавшись с опытным квалифицированным специалистом гастроэнтерологического профиля.

После острого панкреатита лечение пациента должно заключаться в дальнейшем проведении реабилитационных мероприятий.

Реабилитационный период

Реабилитация после острого панкреатита является довольно длительным и кропотливым процессом, в ходе которого необходимо беспрекословное соблюдение всех наставлений лечащего специалиста. Более того, назначаются регулярные процедуры обследования и каждые полгода прохождение лечения в санаторно-курортных условиях. Рекомендуется посещение бальнеологических курортов, где основной достопримечательностью являются гидрокарбонатные воды со средним и малым уровнем минерализации. Среди наиболее популярных курортов такого типа, являются:

Боржоми;
Ессентуки;
Моршин;
Трускавец.

санатории Баржоми

Проведение физиотерапевтических процедур возможно лишь в период стойкой ремиссии, когда на протяжении длительного периода времени просто отсутствуют какие-либо симптоматические проявления панкреатической патологии.

Весь реабилитационный период подразделяется на три основных этапа, которые рассмотрим немного ниже.

Помимо всего прочего, пациент совместно со своим лечащим врачом составляет меню индивидуального рациона питания со всеми его (пациента) кулинарными предпочтениями.

Устранение панкреатической патологии на первом этапе реабилитации основывается на воздержании от употребления жареных и жирных продуктов питания, а также от сладких и соленых блюд для обеспечения максимального отдыха паренхиматозного органа.

Медикаментозные препараты на протяжении реабилитационного периода могут вводиться как внутримышечным, так и внутривенным путем.

По истечении 2-3 месяцев соблюдения строгого диетического рациона питания, пациенту, в зависимости от состояния его поджелудочной железы, может быть разрешено употребление постных разновидностей мяса и рыбы, свежие фруктовые культуры и пр.

Следующим этапом реабилитационного периода после панкреатического заболевания острой формы течения является соблюдение упрощенного диетического рациона питания, в который уже может включаться внушительное количество белковых продуктов питания и жиров.

Под строгим запретом в реабилитационном периоде находится употребление спиртосодержащих напитков и табакокурение, даже в небольших дозах.

Последним реабилитационным этапом является полный переход на правильное питание с употреблением только здоровых продуктов в комбинации с ежегодным посещением кабинета гастроэнтеролога и прохождения детального обследования.

Запомните, что острый панкреатит может стать причиной затяжного периода нетрудоспособности. А после нормализации общего состояния пациента, трудоустройство должно производиться в те условия, где будут исключены:

физическое напряжение;
травматизация зоны живота;
различные сотрясения тела;
контактирование с ядовитыми веществами.

Затяжная разновидность острой формы панкреатического заболевания без проведения оперативного своевременного лечения может привести к длительной нетрудоспособности и инвалидности II и III группы.

Профилактические методы

Цель профилактических мероприятий заключается в приостановке прогрессирующей стадии воспалительного процесса, а также в предупреждении образования и развития разнообразных осложнений. Для этого необходимо каждые полгода проходить диспансеризацию. Провести конкретные модификационные изменения в образе жизнедеятельности, а именно:

сохранять оптимальный уровень активности;
соблюдать правильный рацион питания;
отказаться от табакокурения;
исключить употребление спиртных напитков;
отдыхать не менее 7 часов в сутки;
физические нагрузки должны чередоваться с умеренным отдыхом, не стоит изнурять свой организм.

Профилактические мероприятия заключаются также в проведении своевременного устранения патологических нарушений функциональности желудка, 12-типерстной кишки, желчного пузыря и желчевыводящих протоков и, в особенности, желчекаменного заболевания. При течении хронической формы панкреатической патологии проведение данных мероприятий будет способствовать продолжительному периоду ремиссии и предупреждению обострения.

Список литературы

Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Гребенева Л.С. Диагностика и дифференцированное этапное лечение больных хроническим панкреатитом. Методические рекомендации М. 2002 г. стр. 31.
Полторанов В.В. Курортное лечение хронических заболеваний органов пищеварения Москва: ВЦСПС Профиздат, 1979 г. стр. 304.
Соколова, Т.В. Соколова. Физиотерапия: Учебник Ростов-на-Дону: Феникс, 2013 г.
Калинин А.В. Нарушение полостного пищеварения и его медикаментозная коррекция. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001 г. №3, стр.21–25.
Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. М.: «ТриадаХ» 2002 г. стр. 223.
Кучерявый Ю. А., Маев И. В. Болезни поджелудочной железы. В 2 томах (комплект из 2 книг) Медицина, Шико М. 2008 г.

Источник