Разрез по федорову при панкреатите

Для операции на теле и хвосте поджелудочной желе­зы и в области селезенки большинство авторов пользу­ются верхнесрединным разрезом от мечевидного от­ростка до пупка с обходом его слева, средним средин­ным разрезом с обходом пупка слева, левосторонним косым подреберным либо дугообразным разрезом. При локализации гнойника в области поджелудочной желе­зы при гнойных, некротических панкреатитах, при не­обходимости дренирования забрюшинного пространст­ва в зоне ложи поджелудочной железы разрез может быть произведен сзади, параллельно левому XII ребру справа (головка) или слева (тело, хвост).

При операциях у детей во всех случаях производят верхнесрединную лапаротомию.

Вторым, не менее важным, вопросом после лапаро- томии является вопрос о доступе к поджелудочной железе. Лежащая в забрюшинном пространстве под­желудочная железа лучше всего обнажается после рассечения желудочно-ободочной связки и после перевязки ее сосудов по всей длине от пилорического отдела желудка до ворот селезенки. Разрез проводят между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой, чтобы не повредить кровоснабжение желуд­ка. После этого желудок поднимают вверх, а попере­чную ободочную кишку смещают книзу — при этом широко открывается поджелудочная железа.

Обнажение поджелудочной железы будет более полным, если по­перечную ободочную кишку и брыжейку поддержи­вать кверху, разделить поперек нижний листок, отыс­кать среднюю ободочную артерию и затем, выделить попере­чным разрезом также верхнюю пластинку брыжейки от правой стороны нисходящей части двенадцатиперст­ной кишки до нижнего полюса селезенки.

Если осторожно пальпировать брыжейку вдоль ее корня между двумя пальцами руки, можно почувство­вать пульсацию крупного сосуда: это и есть средняя ободочная артерия. Подняв задний, париетальный лис­ток брюшины по правой стороне двенадцатиперстно-тощего изгиба, можно ощутить пульсацию верхней бры­жеечной артерии (и таким образом распознать топогра­фию интересующей нас средней ободочной артерии).

Обнажать поджелудочную железу другим спосо­бом более травматично и менее оправдано. Приподняв кверху большой сальник и отделив его острым путем от поперечной ободочной кишки, можно также выйти на переднюю поверхность поджелудочной железы, как и при вскрытии желудочно-ободочной связки.

Следу­ет всегда открывать сальниковую сумку, в которой, покрытая париетальной брюшиной, располагается поджелудочная железа. Ширина саль­никовой сумки от ворот селезенки до сальникового отверстия равна 11 — 20 см, высота ее — 8 —14 см. По­лость сумки делится на два отдела — верхний и ниж­ний, сообщающиеся между собой.

При малых размерах сумки удобнее проходить в нее ближе к левому изгибу ободочной кишки.

Поджелудочная железа чрезвы­чайно тонкую соединительнотканную капсулу, на ко­торой легко прорезываются швы. При обычных условиях брюшина проходит только над поджелудоч­ной железой, тесно не прилегая к ней. Вместе с тем воспалительная инфильтрация может легко распро­страниться на заднюю париетальную брюшину.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

В зависимости от локализации патологического процесса в поджелудочной железе и характера оперативного вмешательства используют различные разрезы передней брюшной стенки, которые можно разделить на две группы: трансабдоминальные и внебрюшинные.

Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, в то время, как для доступа к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно предполагают вмешательство на жёлчных путях, целесообразно применять разрезы Фёдорова, Черни или Рио-Бранко.

Поджелудочная железа, как уже указывалось, располагается на уровне тела L2, так что задние внебрюшинные доступы практически оказываются невозможными.

В тех же случаях, когда лапаротомия произведена как диагностическая или по ошибке, при отёчной и геморрагической форме острого панкреатита рассекать капсулу и дренировать поджелудочную железу не следует.

На схеме сагиттального распила видно, что передняя поверхность поджелудочной железы, выступает в сальниковую сумку, а на фронтальном показаны взаимоотношения поджелудочной железы с органами и связками верхнего этажа брюшной полости. Исходя из этого к поджелудочной железе могут быть использованы следующие доступы:

• через желудочно-ободочную связку;

• через печёночно-желудочную связку и малый сальник;

• через брыжейку поперечно-ободочной кишки слева от позвоночника;

• через поясничный внебрюшинный разрез.

Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку(lig. gastrocolicum) наиболее удобен для осмотра поджелудочной железы, манипуляций на ней (особенно в области хвоста и тела железы) и отгораживания от других органов брюшной полости. Суть доступа заключается в смещении большого сальника кверху и отделение его от сальникового тяжа между желудочно-сальниковой артерией (a. gastroepiploica) и поперечноободочной кишкой.

При рассечении желудочно-ободочной связки, особенно в правой её части, следует опасаться случайного пересечения средней ободочной артерии (a. colica media) с последующим развитием некроза поперечноободочной кишки. Вероятность такой ошибки связана с тем, что нередко в этом отделе брыжейка поперечноободочной кишки срастается с желудочно-ободочной связкой. Имеющаяся в брыжейке поперечноободочной кишки коллатераль средней ободочной артерии (a. colica media) с правой ободочной артерией (a. colica dextra), так называемая дуга Риолана, не в состоянии обеспечить достаточное кровоснабжение поперечной ободочной кишки.

Доступ к поджелудочной железе через брыжейку поперечноободочной кишкиобеспечивает более широкий доступ. Брыжейку поперечноободочной кишки вместе с самой кишкой оттягивают кверху и под ней проводят поперечный разрез брыжейки от наружного края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки до нижнего полюса селезенки. При этом способе имеется угроза распространения перитонита на нижний этаж брюшной полости.

Доступ к поджелудочной железе через малый сальникнеудобен тем, что при разрезе печёночно-желудочной связки (lig. hepatogastricum) становится доступной только небольшая часть поджелудочной железы, а дренажи и тампоны, подведенные к поджелудочной железе давят на малую кривизну желудка, вызывая неприятное ощущение.

Способ показан при гастроптозе.

Доступ к головке поджелудочной железы. Для этого используют дугообразный разрез париетальной брюшины вдоль правого края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (способ Кохера) c одновременным выделением элементов печёночно-дуоденальной связки (lig. hepatoduodenale) — общего жёлчного и поджелудочного протоков (ductus choledochus et ductus pancreaticus). Кроме того к головке поджелудочной железы можно подойти через сальниковое отверстие, прощупать головку и определить её консистенцию, а также выявить наличие выпота в сальниковой сумке.

Поясничные доступы(люмботомия) недостаточно эффективны. Только в редких случаях при обширном некрозе или флегмоне забрюшинной клетчатки, показана левосторонняя люмботомия (люмботомия по Русакову) с подходом к телу и хвосту поджелудочной железы для дренирования. Однако он недостаточен для проведения осмотра железы и манипуляций на ней.

Поясничные доступы (справа по нижнему краю XII ребра при локализации процесса в головке поджелудочной железы и слева — для обнажения тела и хвоста) обычно применяют в качестве дополнения к разрезу передней брюшной стенки, поскольку они имеют определённые преимущества:

• создают полноценное дренирование патологического очага;

• исключают возможность инфицирования брюшной полости;

• снижают вероятность развития кровотечения, пареза желудочно-кишечного тракта, интоксикации, пролежней и свищей;

• предупреждает образование послеоперационных сращений.

Недостатком является возможность возникновения флегмон поясничных мышц.

Рекомендуемые страницы: